BPM Bd. Hj. DASINAH, A.Md.

Keb
No : 446/Bd.124/DPMPTSP/2017
Jl. MH Thamrin 002/002 No. 10 Kel. Cikokol, Kota Tangerang. 15517.
Telp: 081298216781

SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN RUJUKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ........................................................................ Umur: ............. th
Alamat : ...............................................................................................................
Adalah bertindak sebagai Diri saya sendiri/Orang tua/ Suami/ Keluarga dari penderita :
Nama : ...............................................................................................................
Alamat : ...............................................................................................................
Diagnosa : ...............................................................................................................
Setelah mendapatkan penjelasana dan pengertian tentang penyakit atau kelainan dari
......................................................................................., maka kami menolak untuk di rujuk ke
........................................................................................ .
Segala akibat dan resiko yang akan terjadi menjadi tanggung jawab kami (keluarga) dan kami
tidak akan memberikan tuntutan sesuai hukum yang berlaku akibat dari resiko yang terjadi
tersebut.
Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan TIDAK ADA PAKSAAN dari pihak
manapun.
Demikian pernyataan ini kami buat agar dapat dipergunakan dengan semestinya.

Tangerang, ...................................
Pukul : .............................. WIB
Yang memberi penjelasan,

Bidan Penderita

(.................................) (.................................)

Keluarga/Saksi

(.................................)