Buku Acuan

INFORMED CONSEND

PERSETUJUAN TINDAKAN KEBIDANAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Pasien:..........................................................................Umur:............................................

SURAT PERNYATAAN
Atau

Nama suami / Orang tua / Keluarga : Pasien : .......................................................

Umur :........................................................

Alamat :...................................................

Setelah mendapatkan penjelasan secara rinci dan jelas tentang tindakan ............................................

.................................................................................................................................................................

Serta efek sampingnya dengan ini saya menyatakan setuju diberikan tindakan tersebut dan tindakan lanjutan
yang diperlukan bila mana tidak berhasil.

Demikian surat pernyataan persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa tekanan dan paksaan pihak
mana pun .

Lombu Jaya,..............................................2016

Yang Memberi Tindakan

VENNY MARDIANA,Am.Keb

Pasien

Atau
Suami / Orang Tua / Keluarga Pasien
 SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN RUJUKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :..............................................................

Umur :.............................................................

Pekerjaan :...............................................................

Alamat :.............................................................

Hubungan dengan pasien :..............................................................

Nama :.............................................................

Umur :............................................................

Pekerjaan :.............................................................

Alamat :.............................................................

Setelah kami jelaskan tentang resiko-resiko yang akan terjadi ternyata pasien tidak bersedia untuk di tindak

lanjuti ke fasilitas ( dirujuk ) yang lebih lengkap dengan alasan : .....................................................................

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sadar tanpa adanya

paksaan dan tekanan dari pihak manapun juga , untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Lombu Jaya, 2016

TTD SUAMI / KELUARGA YANG MEMBUAT PERNYATAAN

................................. .....................................................

Mengetahui :

Kepala Desa Lombu Jaya Kepala Puskesmas Kampobalano

LA ADA,SKM
NIP.19661231 198703 1 096
 PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .............................................................................

Umur / Jenis Kelamin : tahun ,laki-laki / Perempuan

Alamat :..............................................................................

Bukti diri / KTP :..............................................................................

Hubungan Keluarga :.............................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PENOLAKAN
Untuk dilakukan tindakan medis berupa ...................................................................

Terhadap diri saya sendiri , istri / Suami / Ayah / Ibu / Keluarga , dengan

Nama :..............................................................

Umur / Kelamin :..................................................................tahun, Laki- laki / perempuan

Alamat :.................................................................

Bukti diri / KTP :..................................................................

Dirawat DI :.................................................................

Nomor RM :..................................................................

Saya juga telah menyatakan dengan sesungguhnya dengan tanpa paksaan bahwa saya

a. Telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya , resiko serta kemungkinan –
kemungkinan yang timbul apabila tidak dilakukan tindakan medis
berupa................................................................................................................................................
b. Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan dokter/ bidan
c. Atas tanggung jawab dan resiko saya sendiri tetep menolak untuk dilakukan tindakan medis yang di
anjurkan dokter.

Lombu jaya, 2016

Saksi-saksi Dokter/ bidan yang membuat pernyataan

(........................) (..............................) (.....................................)

Keluarga pasien

(........................) Mengetahui :

Kepala Desa Lombu Jaya Kepala Puskesmas Kampobalano

LA ADA,SKM
NIP.19661231 198703 1 096