Persalinan Tanggal Jam Usia Kehamilan

Kala I aktif Usia HPHT

Kala II Keadaan IBU
Bayi Lahir Keadaan Bayi
Plasenta Lahir berat Bayi
Perdarahan Kala IV 2 jam Postpartum CC
puncak Kepala belakang kepala Lintang /Oblique menumbung
presentasi
bokong dahi Muka Kaki campuran
Tempat : Rumah Polindes pustu puskesmas RB
Penolong : Keluarga dukun bidan dr.spesialis lainnya
Cara persalinan : Normal Vakum Forceps
Manajemen aktif kala III : Injeksi Oksitosin Peregangan tali puMasase funbdus Uteri
Pelayanan : IMD : < 1 jam / > 1 jam menggunakan PartCatat di buku KIA
Intrgari program : ARV profilaksis*** : Obat anti Malaria Obat anti TB ***:
Komplikasi : Distosia HDK PPP infeksi
Di rujuk Ke : Puskesmas RB RSIA RS lainnya tidak di rujuk
Kadaan tiba : hidup Keadaan pulang : hidup / mati
Alamat bersalin
Pemeriksaan PNC
Tanggal Hari ke / KF Tanda Vital Pelayanan Integrasi program
TD ( mmhg ) Suhu © Catat di buku KCDA(kopl

kunjungan Nifas (KF ) Pelaksanaan

KF 1 : 6 jam- 3 hari 27
KF 2 : 8-14 hari
KF 3 : 36-42 hari
*:
√ jika/ ya dilakukan
X Jika tidak
**:
Tulis √ pada salah satu kolom
***:
Tulis nama obat yang di berikan
 menumbung
campuran
RSIA
tidak ada
sectio Caesaria

Integrasi program Komplikasi Dirujuk Ke***

Anti malaria *** Anti TB***Foto Troraxs(+/-) PPP Infesi HDK Lainnya PKM

Pelaksanaan
Dirujuk Ke*** Keadaan
RB RSAI/RSB RS Lainnya Tiba (H/M)Pulang( H/M)