KARTU IBU

Lembar KIA-2
PUSKESMAS : _____________________________________
NO. IBU : _____________________________________
NAMA LENGKAP : _____________________________________
NAMA SUAMI : _____________________________________
TANGGAL LAHIR : _________________________ UMUR ____________
ALAMAT DOMISILI : _________________________ RT/RW ____________
DESA : _________________________ KEC. ____________
KABUPATEN : _________________________ PROP. ____________
PENDIDIKAN : _________________________ AGAMA ____________
PEKERJAAN : _________________________ TGL. REGISTER ____________

Posyandu : Jamkesmas : Ya/Tidak

Nama Kader : Gol. Darah : A/B/AB/O
Nama Dukun : Telp/HP :

RIWAYAT OBSTETRIK PEMERIKSAAN BIDAN

Gravida : Tanggal Periksa BB sblm hamil Kg
Partus : Tanggal HPHT TB Cm
Abortus : Taksiran Persalinan Buku KIA Memiliki
Hidup : Persalinan Sebelumnya Tdk Memiliki
Riwayat Komplikasi Kebidanan
Penyakit Kronis dan Alergi

RENCANA PERSALINAN
Tanggal Penolong Tempat Pendamping Transportasi Pendonor

Penolong : Tempat : Pendamping : Transportasi : Calon Donor Darah :

1. Keluarga 6. Lain-Lain 1. Rumah 6. RSIA 1. Suami 1. Suami 1. Suami
2. Dukun 7. Tidak ada 2. Poskesdes 7. RS 2. Keluarga 2. Keluarga 2. Keluarga
3. Bidan 3. Pustu 8. RS Odha 3. Teman 3. Teman 3. Teman
4. dr. Umum 4. Puskesmas 4. Tetangga 4. Lain-lain 4. Lain-lain
5. dr. Spesialis 5. RB 5. Lain-lain 5. Tidak ada 5. Tidak ada
6. Tidak ada
 PERSALINAN TANGGAL JAM Usia Kehamilan : Minggu
Kala I Aktif Usia HPHT : Minggu
Kala II keadaan Ibu : Hidup / Mati
Bayi Lahir Keadaan Bayi : Hidup / Mati
Plasenta Lahir Berat Bayi : Gram
Perdarahan Kala IV 2 jam Pospartum : cc
Puncak Kepala Belakang Kepala Lintang/Oblique Menumbung
Presentasi
Bokong Dahi Muka Kaki Campuran
Tempat : Rumah Polindes Pustu Puskesmas RB RSIA RS RS ODHA
Penolong : Keluarga Dukun Bidan dr. spesialis dr Lainnya Tidak ada
Cara Persalinan : Normal Vacum Forceps Sectio Caesaria
Manajemen Aktif Kala III : Infeksi Oksitosin Peregangan Tali Pusat Masase Fundus Uteri
Pelayanan : IMD : <1 jam/> 1jam Menggunakan Partograf Catat di Buku KIA
Integrasi Program : ARV Profilaksis*** Obat Anti Malaria***: Obat Anti TB ***:
Komplikasi : Distosia HDK PPP Infeksi Lainnya
Dirujuk : Puskesmas RB RSIA RSIA Lainnya Tidak dirujuk
Keadaan Tiba : Hidup/Mati Keadaan Pulang : Hidup/Mati
Alat Bersalin :

PEMERIKSAAN PNC
Tanda
Pelayanan Integrasi Program Komplikasi** Dirujuk ke** Keadaan
Vital
Catat di Buku KIA*

Foto Thorax(+/-)
Anti Malaria***
CD4 (kopi/The)
Fe (Tab/Botol)

Pulang (H/M)
TD (mmHg)

Hari
Anti TB***

Tiba (H/M)
RSIA/RSB
Tanggal

Lainnya

Lainnya
Suhu ©

Ke/KF
Infeksi
Vit A*

HDK

PKM
PPP

RB

RS
1 2/3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

KUNJUNGAN NIFAS (KF) : METODE KONTRASEPSI PERENCANAAN PELAKSANAAN

KF 1 : 6 Jam - 3 Hari 24 25 26
KF 2 : 8 - 14 Hari MAL
KF 3 : 36 - 42 Hari KONDOM
PIL
SUNTIK
IMPLANT
MOW
MOP
 REGISTER ANTE NATAL CARE
PUSKESMAS : ___________________________ PROPINSI : ___________________________ BULAN : ___________________________ Lembar KIA - 5
ALAMAT : ___________________________ KABUPATEN : ___________________________
TELP/FAX : ___________________________ KECAMATAN : ___________________________ TAHUN : ___________________________

Kepemi FE TT PMTCT Malaria TB Sphilis Deteksi Komplikasi Kegiatan Rujukan

likan Protein Gula Faktor
K1 K4 Anemia KEK Keadaa
Buku Urin Darah Resiko / Keadaan

Kelambu Berinsektisida
KIA Fe 1 Fe 3 Status TT LAB Lab LAB LAB Komplikasi Fasilitas Kesehatan n
Tiba
Pulang

ARV Profileksis

Diberikan Obat

Diberikan Obat

Diberikan Obat
Sasaran

Perdarahan
Injeksi TT
Desa/Kel

Lain-lain
Diperiksa Oleh

Abortus
> 140 gr/dl (+)

Infeksi
Bamil

HDK

KPD
VCT

Serologis +

Non Nakes

RSIA/RSB

Meninggal

Meninggal
Puskesmas

Lain-Lain
Malaria +
Diperiksa

Diperiksa

Diperiksa

Diperiksa

Diperiksa

Diperiksa

Diperiksa
Sphilis +
Absolut

Absolut

Absolut

Absolut

Absolut
Anemia

BTA +

Hidup
Nakes

Hidup
KEK

RB

RS
TO T1 T2 T3 T4 T5
%

%
+
 REGISTER PERSALINAN
PUSKESMAS : ___________________________ PROPINSI : ___________________________ BULAN : ___________________________ Lembar KIA - 6
ALAMAT : ___________________________ KABUPATEN : ___________________________
TELP/FAX : ___________________________ KECAMATAN : ___________________________ TAHUN : ___________________________

Tempat Usia Pelayanan Keadaan Integrasi Program Kegiatan Rujukan

Manajemen Kemi-
PN Cara Persalinan Presentasi Penolong Persalina Kehamil
Aktif Kala III Keadaan traan
n an Komplikasi
Bidan-

Menggunakan Partograf
IMD Ibu Bayi PMTCT Malaria + TB Fasilitas Kesehatan
Dukun

Catat di Buku KIA

Tiba Pulang

Peregangan Tali Pusat

Masase Fundus Uteri

Kelambu Berinsektisida
Belakang Kepala

Injeksi Oksitosin
Desa/ Kelu Sasaran
Puncak Kepala

>= 36 Minggu
Non Fasilitas

< 36 Minggu

ARV Profilaksis
rahan Bulin

Lain-lain

Fasilitas
Perawat
Absolut

Bokong
Forceps

Lintang
Normal
Vacum

Anti Malaria
Dokter

Dukun
SpOG

Bidan
Muka

R. Bersalin

RSIA/RSB
Meninggal

Meninggal

Meninggal

Meninggal
Dahi

Kaki

Puskesmas
Lain-Lain

Lain-Lain
Malaria +

Bermitra
SC

Anti TB

Distosia
< 1 Jam
> 1 Jam
%

Injeksi

Dukun
HIV +
Hidup

Hidup

Hidup

Hidup
HDK
TB +

PPP

RS
 REGISTER IBU NIFAS
PUSKESMAS : ___________________________ PROPINSI : ___________________________ BULAN : ___________________________ Lembar KIA - 7
ALAMAT : ___________________________ KABUPATEN : ___________________________
TELP/FAX : ___________________________ KECAMATAN : ___________________________ TAHUN : ___________________________

KF Integrasi Program
Pelayanan Keadaan
KF 1 KF 2 KF 3 PMCT Malaria TB + Pelayanan KB Komplikasi Dirujuk Ke

Catat di Buku KIA

Pemeriksaan CD4
Foto Thorax Tiba Pulang

Berinsektisida
Anti Malaria
Desa/ Kelu rahan

Vit A. Ibu

Malaria +

Diperiksa
Kelambu
Absolut

Absolut

Absolut

MAL

R. Bersalin

RSIA/RSB
Puskesmas

Meninggal

Meninggal
Lain-Lain

Lain-Lain
Obat Anti
%

Kondom

Infeksi
Suntik

MOW

Hidup

Hidup
MOP

HDK
TB +

IUD

PPP
PIL
TB

RS
KF 1 : Jumlah Ibu Nifas yang mendapatkan pelayanan nifas oleh tenaga kesehatan pada 6 jam - 3 hari setelah bersalin
KF 2 : Jumlah Ibu Nifas yang mendapatkan pelayanan nifas oleh tenaga kesehatan pada masa 6 jam - 3 hari dan 8 - 14 hari setelah bersalin
KF 3 : Jumlah Ibu Nifas yang mendapatkan pelayanan nifas oleh tenaga kesehatan pada masa 6 jam - 3 hari dan 8 - 14 hari dan 36 - 42 hari setelah bersalin
 KARTU BAYI Lembar KIA - 8
PEMERIKSAAN NEONATUS (6 Jam - 28 Hari) KN-1 : 6-48 Jam KN-2 : 3-7 Hari KN-3 : 8-14 Hari

Integrasi Keadaan
Pemeriksaan Pencegahan Diagnosis Klasifikasi MTBM Dirujuk ke Keadaan
Puskesmas : ____________________________________________ Program Pulang

KBBR & MP ASI

Bidan : ____________________________________________

Pemberian Susu
Kontrimoksasol

Tdk Ditemukan
Nakes (D/B/P)

Tdk Diperiksa
ASI Eksklusif
Umur (Hari)

Hematologi

Pulang (H/)
Tiba (H/M)
R. Bersalin
RSIA/RSB
Puskesmas
Profilaksis
NO. BAYI : _________________ - ____________ - _________

Hipotermi
Pneumoni
Lain-Lain

Lain-Lain

Lain-Lain
No Tanggal

KPSB/IB
Formula

Tetanus

Dirujuk
Vit. K1
Hep. B

Infeksi
Ikterus

Ikterus

Hidup
Diare

Diare
BCG

Mati
KN

RS
Nama : ____________________________________________
Nama Ibu : ____________________________________________
Nama Ayah : ____________________________________________
Alamat : ____________________________________________ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
Desa : ____________________________________________ 1
Kecamatan : ____________________________________________ 2
Kabupaten : ____________________________________________ 3
Propinsi : ____________________________________________ 4
5
6
7
a. Tanggal Lahir : ____ / _____ / ____ j. Komplikasi : 1. Asfiksi 8
b. Jam Lahir : ____ : _____ : ____ 2. Hipotermi D/B/P : Dokter/Bidan/Perawat KPSB/IB : Kemungkinan penyakit sangat berat atau infeksi bakteri
3. Infeksi KBBR & / MP ASI : Kemungkinan berat badan rendah dan atau masalah pemberian air susu ibu
c. Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan 4. Tetanus
d. Berat Badan : Gram 5. BBLR
e. Panjang : Cm 6. Lain-lain PEMERIKSAAN BAYI (29 Hari - 1 Tahun)
Pemeriksaan Gizi Integrasi Program

ASI Ekeklusif

Tinggi Badan
Berat Badan

DPTB HB 2
Umur (He)

DBT HB 3
Umur (Th)

DPT HB 1
Umur (BI)

Mendapat
SDI DTK

Kelambu
Serologi HIV
Campak
MP ASI

Polio 1
Polio 2
Polio 3
Polio 4
No Tanggal Keterangan

Vit. A

CDA
BCG
f. Golongan darah : A / B / AB / O k. Resusitasi : Ya / Tidak Status
g. Buku KIA/KMS : Memiliki / tdk memiliki l. IMD : < 1 jam / > 1 jam
i. Keadaan lahir : Hidup / Mati m. Pencegahan : Vit. K1
Hep. B0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
Salep Mata 1
h. Keadaan Pulang : Hidup / Mati / Dirujuk 2
Dirujuk ke : 1. Puskesmas n. Keadaan Tiba : Hidup / Mati 3
2. Rumah bersalin 4
3. RSIA/RSB o. Keadaan Pulang : Hidup / Mati 5
4. Rumah Sakit 6
5. Lain-lain 7
8
9
10
PEMERIKSAAN BALITA (> 1-5 TAHUN)

Umur Pemeriksaan Gizi Integrasi Program

Berat Badan (Gram)

Mendapat Kelambu
Tinggi Badan (Cm)

Status (L, B, S, K)

Serologi HIV
Vit. A Anak
SDI DTK
MP ASI
No Tanggal Periksa Keterangan

Tahun

Bulan

Hari

ASI

CD
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
REGISTER KOHORT BAYI

Dusun / RW : Desa/Kelurahan : Kecamatan : Lembar KIA-9

Masa Neonatal
Kunjungan Bayi Imunisasi
Punya Berat Saat Kunjungan Neonatus Kematian
No. No. Tgl. Alamat Vit. A 6 HB BCG DPT/HB(1) DPT/HB(2) DPT/HB(3)
Nama Bayi L/P Nama Ortu Buku Lahir Lahir (Pertama) (Kedua) (Ketiga) Post Ket
Urut Index Lahir RT/RW Bulan

Nop

Nop
Sep

Sep
Des

Des
Mar

Mar
Feb

Feb
Ags

Ags
KIA (Grm) Neonatal

Jan

Jun

Jan

Jun
Mei

Mei
Okt

Okt
s/d 5 6 s/d 48 hari ke 3 hari ke 8

Apr

Apr
Campak

Jul

Jul
jam jam s/d 7 s/d 28 0-7 hr Polio 1 Polio 2 Polio 3 Polio 4

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46

Keterangan Definisi Operasional (di cover)

: Diisi klasifikasi/diagnosis jika lahir dengan komplikasi (asfiksia, trauma lahir, infeksi, kelainan kongenital, hipotermi, dll)
: Diisi jenis pelayanan yang diberikan saat lahir (IMD, injeksivit K1, Salep mata)
: Diisi jika meninggal dan tulis penyebab kematian
REGISTER KOHORT ANAK BALITA DAN PRASEKOLAH

Dusun / RW : Desa/KelurahaKecamatan :

PELAYANAN ANAK BALITA DAN PRASEKOLAH

Punya
No. No. Tgl. Alamat

(Tahun IV)
(Tahun II)

(Tahun III)
Nama L/P Nama Ortu Buku

(Tahun V)
(Tahun. I)
Urut Index Lahir RT/RW

Nop

Nop

Nop

Nop
Sep

Sep

Sep

Sep
Des

Des

Des

Des
Mar

Mar

Mar

Mar

Mar
Feb

Feb

Feb

Feb

Feb
Ags

Ags

Ags

Ags
KIA

Jan

Jun

Jan

Jun

Jun

Jan

Jun

Jan
Mei

Mei

Mei

Mei
Okt

Okt

Okt

Okt
Jan
Apr

Apr

Apr

Apr
Jul

Jul

Jul

Jul
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59

Keterangan Definisi Operasional (di cover)

7. : Diisi dengan tanda rumput (ü) jika memiliki buku KIA dan tanda (-) jika tidak memiliki buku KIA
9-56 : Diisi tanggal diperiksa

Diisi N jika berat badan naik sesuai garis pertumbuhan

Diisi T jika tidak naik berat badannya, tetap atau kenaikan berat badannya tidak dapat mengikuti garis pertumbuhannya
Diisi O jika tidak ditimbang pada bulan lalu
Diisi B Jika baru pertama kali di timbang
Disi D jika berat badan menurut tinggi badan (BB/TB)nya di bawah minus dua standar deviasi (-2SD)
 Diisi Ds jika dilakukan KPSP dan hasilnya sesuai
Diisi Dm jika dilakukan KPSP dan hasilnya meragukan
Diisi Dp jika dilakukan KPSP dan hasilnya penyimpangan

Diisi A bila diberi Vit. A pada bulan Februari

Diisi A bila di beri Vit. A pada bulan Agustus

Diisi M bila balita sakit di MTBS

Diisi R bila di rujuk

57. : Diisi tanggal dan penyebab kematian (Pneumonia, Diare, DBD, Tb, NEC, Meningitis/Ensefalitis, Campak, Malaria, Leukemia, Tenggelam, dll)

58. : Diisi keterangan baru atau pindah domisili

 Lembar KIA-10

Meninggal

Tgl. Dan Ket

Nop
Sep

Des
Ags
Jun
Mei

Okt
Apr

Penyebab
Jul

Kematian

60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70
 REKAPITULASI KOHORT BAYI
BULAN ………………………….. TAHUN …………………………..

DUSUN/RW : ……………………………………………… Lembar KIA-11

DESA/KELURAHAN : ………………………………………………
JUMLAH SELURUH SASARAN BAYI DALAM SATU TAHUN : ………………………………………………

TEMPAT PELAYANAN
NO DATA RS Pemerintah/ TOTAL
Rumah Pasien Posyandu Polindes Pustu PKM PKM PONED BPS/DPS RB
Swasta
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Jumlah bayi lahir hidup
2 Jumlah bayi lahir mati
3 Jumlah bayi lahir prematur < 37 minggu (259 hari)
4 Jumlah bayi berat lahir rendah < 2500 gram
5 Jumlah bayi mempunyai buku KIA
6 Jumlah bayi mendapat vitamin K1
7 Jumlah bayi melaksanakan Inisiasi Menyusu Dini
8 Jumlah Kunjungan Neonatal I (6 - 48 jam)
9 Jumlah kunjungan neonatal (meliputi KN I, II dan II)
10 Jumlah neonatus (0-28) dengan komplikasi yang di tangani
11 Jumlah kunjungan bayi (meliputi I, II, III dan IV)
12 Kematian Neonatal 0-28 hari
a. Trauma lahir
b. Asfiksia
c. BBLR <2500 gram
d. Prematur <37 minggu (259 hari)
e. Infeksi
f. Tetanus Neonatorum
g. Ikterus/kelainan darah
h. Kelainan bawaan
i. ……………..
13 Kematian Bayi 29 hari - 11 bulan
a. Diare
b. Pneumonia
c. Meningitis/Encephalitis
d. Sepsis
e. Kelainan Jantung
f. Kelainan Pencernaan
 REKAPITULASI KOHORT BALITA
BULAN ………………………….. TAHUN …………………………..

DUSUN/RW : ……………………………………………… Lembar KIA-12

DESA/KELURAHAN : ………………………………………………
JUMLAH SELURUH SASARAN BAYI DALAM SATU TAHUN : ………………………………………………

TEMPAT PELAYANAN
NO DATA RS Pemerintah/
Rumah Pasien Posyandu Polindes Pustu PKM PKM PONED BPS/DPS RB
Swasta
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Jumlah Kunjungan Balita
2 Jumlah Kunjungan Balita yang di tangani dengan MTBS
3 Jumlah Balita mempunyai buku KIA
4 Jumlah Balita yang mendapat Pemantauan Pertumbuhan Min 8x/th
5 Jumlah Balita yang mendapat Pemantauan Pertumbuhan Min 2x/th
6 Jumlah balita yang mendapat Vitamin A 2x/th
7 Jumlah Kematian Balita
a. Infeksi Saluran Nafas (Pneumonia)
b. Diare
c. Malaria
d. Campak
e. DBD
f. Meningitis/Ensephalitis
g. Kelainan Bawaan
h. Sepsis
i. Lain-lain
8 Jumlah Kematian Balita diaudit
TOTAL

12
LAPORAN KEMATIAN IBU

PUSKESMAS : PROPINSI : DESA : Lembar KIA-4

ALAMAT : KABUPATEN : BIDAN :
TELP/FAX : KECAMATAN : BULAN : TAHUN :

Pemeriksaan Kematian Persalinan Tempat Kematian Penolong

dimulai (Kala
Hamil <20 Mg Hamil >20 I Aktif)
Saat Nifas

Umur (Thn/Bln)
(Abortus) Minggu

Puskesmas

Lain-Lain
No No. Ibu Nama Lengkap Nama Suami

RS Odha
Polindes

Perawat
Rumah

Dokter

Dukun
SpOG

Bidan
RSIA
Pustu
Serviks (cm)

Jalan

RSU
Pembukaan
Perdarahan

Perdarahan
>6 minggu

RB
Tanggal Jam

Lain-Lain

Lain-Lain
Spontan

Tanggal
Distosia
Buatan

Infeksi

Infeksi
HDK

HDK

Jam
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
 KOHORT IBU NIFAS
PUSKESMAS : PROPINSI : DESA : Lembar KIA-3C
ALAMAT : KABUPATEN : BIDAN :
TELP/FAX : KECAMATAN : BULAN : TAHUN :

Registrasi Tanda Vital Pelayanan Integrasi Program Pelayanan KB Komplikasi** Dirujuk ke** Keadaan

Obat Anti malaria**

Waktu Pelaksanaan
Catat di Buku KIA

Pemeriksaan CD4

Komplikasi/Efek
Obat Anti TB**
Fe (Tab/Botol)

Pulang (H/M)
Foto Thorax*
TD (mm/Hg)
Tanggal Alamat

Tiba (H/M)
Vit. A Ibu*

R. Bersalin
RSIA/RSB
Puskesmas
Lain-Lain

Lain-Lain

Ket
(kopi/ml)

Metode2)

Samping
No No. Ibu Nama Ibu

Suhu ©

Infeksi
Periksa Dusun/Desa Tgl. Hari

HDK
PPP

RS
KF1)
Persalinan Ke

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32

1) KF : 2) : Metode KB *: ** : *** : Obat TB :

KF 1 : 6 jam - 3 hari 1. MAL 6. IUD Tulis ü jika ya/dilakukan Tulis ü pada salah satu kolom Tulis nama obat yang diberikan R : Rifampisin
KF 2 : 8 hari - 14 hari 2. Kondom 7. MOW Tulis X bila tidak H : INH
KF 3 : 36 hari - 42 hari 3. Pil 8. MOP Z : Pyrazynamid
4. Suntik 9. Cara Lain E : Ethambutol
5. Implant
 KOHORT IBU BERSALIN
PUSKESMAS : PROPINSI : DESA : Lembar KIA-3B
ALAMAT : KABUPATEN : BIDAN :
TELP/FAX : KECAMATAN : BULAN : TAHUN :

Manajemen
Waktu Persalinan Persalinan Pelayanan Kegiatan Rujukan
Aktif Kala III** Integrasi
Keadaan Komplikasi*
Kala I Bayi Plasenta Program ***

Catat di Buku KIA**

Masase Fundus Uteri
Kala II IMD* Fasilitas Kesehatan Keadaan

Peregangan Tali
Usia Kehamilan
Aktif Lahir Lahir

Cara Persalinan

Ijeksi Oksitosin

Menggunakan
Pertoongan**
Usia HPHT
Presentasi1)

Penolong3)
No No. IBU Nama Ibu

Tempat2)

Pulang (H/M)
Obat Anti TB
Pusat

Bayi (H/M)

Tiba (H/M)
R. Bersalin
RSIA/RSB
Puskesmas
Ibu (H/M)

ARV Prof
Alamat

Lain-Lain

Lain-Lain
Obat Anti
Tanggal

Tanggal

Tanggal

Tanggal

Distosia
malaria
>1 jam

Injeksi
<1jam

HDK
PPP
Jam

Jam

Jam

Jam

RS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42

1) PRESENTASI 2) TEMPAT PERSALINAN : 3) PENOLONG : *: ** : *** :

BK : Belakang Kepala MK : Muka 1. Rumah 4. Pustu 7. RS 1. Keluarga 4. Dr. Umum Tulis ü Jika ya/dilakukan Tulis ü pada salah satu kolom Ditulis nama obat
PK : Puncak Kepala BG : Bokong 2. Poskesdes 5. RB 8. RS ODHA 2. Dukun 5. Dr. Spesialis Tulis X bila tidak Obat TB
DH : Dahi KK : Kaki 3. Pustu 6. RSIA 9. Lain-lain 3. Bidan 6. Lain-lain R : Rifampisin Z : Pyrazinamid
LLO : Letak Lintang/Obligue H : INH E : Ethambutol
 KOHORT ANTENATAL
PUSKESMAS : PROPINSI : DESA : Lembar KIA-3A
ALAMAT : KABUPATEN : BIDAN :
TELP/FAX : KECAMATAN : BULAN : TAHUN :

Pemeriksaan Integrasi Program Resiko Kegiatan Rujukan

Register Pelayanan Laboratorium Terdeteksi Komplikasi ***

Status Imunisasi TT*

Ibu Bayi PMTCT TB (+/-) Oleh** Fasilitas Kesehatan***

Keadaan Pulang (H/M)

Keadaan Tiba (H/M)
Konseling
Refleks Patella (+/-)

Catat di Buku KIA*

Tinggi Badan (Cm)

Jumlah Janin (T/G)

ARV Profilaksis**
Status Gizi (M/N)

Protein Urin (+/-)

Gula Darah (+/-)
Thalasemia (+/-)
Usia Kehamilan

Kepala thd PAP

Berinsektisida*
DJJ (x/menit)

Fe (tab/botol)

Serologi (+/-)
HBcAG (+/-)

Malaria (+/-)
Trimester ke

TD (mmHg)

Injeksi TT*
Jamkesmas

Presentasi1)

Perdarahan
Non Nakes
Sifilis (+/-)
Anamnesis

LILA (cm)

RSIA/RSB
Puskesmas
TFU (cm)

Hb (gr/dl)

Lain-Lain

Lain-Lain
Kelambu
BB (Kg)

TBJ (gr)
(M/BM)

TB (+/-)

Abortus
Obat**

Obat**

Infeksi
Nakes
VCT*

HDK

KPD

RB

RS
Tanggal No. Ibu Nama Ibu

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53

1) Presentasi : 2) Status Imunisasi : *: ** : *** : Obat TB :

: Kepala T0, T1, T2, T3, T4, T5 ü : Jika ya/dilakukan Tulis ü pada salah satu kolom Tulis nama obat yang diberikan R : Rifampisin Z : Pyrazinamid
: Bokong/Sungsang X : Jika tidak H : INH E : Ethambutol
: Letak lintang/obligue
ANTENATAL CARE

Pemeriksaan Laboratorium Integrasi Program

Register Pelayanan

Status Imunisasi TT6)

Ibu Bayi Periksa Hb PMTCT MALARIA TB

Pretein Uria (+/-)

Thalasemia (+/-)
Kepala thd PAP3)

Gula Darah7)

HBsAg (+/-)

Periksa Dahak*
Berinsektisida*
Sifilis (+/-)

Periksa Darah*

Periksa Darah*
Refleks Patelia

Profilaksis***
Jumlah Janin5)

Catat di Buku

Serologi (+/-)
Fe (tab/botol)
Cara Masuk1)

Anemia (+/-)

Malaria (+/-)
DJJ (x/menit
Status Gizi 2)
Trimester ke

TD (mmHg)
Jamkesmas*

Hasil (gr/dl)
Injeksi TT*

Dilakukan*
Presentasi4)
Usia Klinis

LILA (cm)
No

TBJ (gram
TFU (cm)

TBC (+/-)
Kelambu
BB (Kg)

Obat***

Obat***
VCT&
KIA*

ARV
(+/-)
Tanggal Anamnesis

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

*: ** : *** : Risiko Terdeteksi Pertama Kali Oleh** Komplikasi** Dirujuk ke** Keadaan

Pulang (H/M)
ü : Jika ya/dilakukan Tulis üpada Tulis nama obat

Masyarakat

Tiba (H/M)
Perdarahan

RSIA/RSB
Puskesmas
Keluarga

Lain-lain

Lain-lain
Abortus
Perawat

Dokter
Dukun

DSOG
No. Tanggal Keterangan

Pasien

Infeksi
Kader

Bidan

HDK
x : Jika tidak salah satu kolom yang diberikan

KPD

RB

RS
1) Cara Masuk : 3) Kepala terhadap PAP :
APS : Atas permintaan sendiri Masuk :M 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64
Dr : Rujukan Dokter Belum Masuk : BM 1
Bd : Rujukan Bidan 2
Dn : Rujukan Dukun 4) Presentasi : 3
Pol : Rujukan Polindes KP : Kepala 4
Pst : Rujukan Pustu BS : Bokong/sungsang 5
Pks : Rujukan Puskesmas LLO : Letak lintang/obligue 6
RB : Rujukan Rumah Bersalin 7
RSIA : Rujukan RS Ibu dan Anak 5) Status Imunisasi : 8
T0, T1, T2, T3, T4, T5 9
2) Status Gizi 10
LILA < 23,5 cm : KEK (K) 7) Gula darah Puasa : Obat TB : Obat ARV : Obat MALARIA :
LILA >23,5 cm : Normal (N) + : > 140 mg/dl R : Rifampisin Z : Pyrazinamid ZDV: TC : ART : Artesunat KIN : Kina
- : < 140 mg/dl H : INH E : Etahmbutol NVP: AMO : Amodiakuin