Lampiran

PEMBINAAN KELUARGA

NAMA PUSKESMAS: PUSKESMAS PARONGPONG

NAMA KK : Ny. Eros nendaningsih

ALAMAT : KARYAWANGI NO 86 RT/RW:02/06

68 I Modul Pelatihan Nursing Center

 BUKTI KUNJUNGAN KEGIATAN PUSKESMAS

NAMA PUSKESMAS : PUSKESMAS PARONGPONG

NAMA KK : Eros nendaningsih No. REG : ..............................
NAMA PASIEN/UMUR : Eros nendaningsih KASUS : HIPERTENSI
ALAMAT : KARYAWANGI NO 86 RT/RW:02/06 PERAWAT :FREDERIK SIMARE
MARE

NO TANGGAL KM KEGIATAN KM TTD

KUNJUNGAN AWAL AKHIR KELUARGA
 Perkenalan dengan klien
 Menjelaskan maksud dan tujuan
kedatangan/Pertemuan
1 15 JULI 2022 II  Memeriksa Vital Sign II
 Menanyakan kegiatan sehari2
 Kontrak waktu dan kunjungan
selanjutnya

 Memeriksa Vital Sign Pre

 Memberikan Intervensi Hipertensi
 Melakukan Pengkajian pada Klien
2 18 JULI 2022 III III
 Memberikan Penyuluhan tentang
Pola Hidup Sehat dan Hipertensi
 Memeriksa Vital Sign Post

 Memeriksa Vital Sign Pre

3 19 JULI 2022 III  Memberikan Intervensi Hipertensi III
 Memeriksa Vital Sign Post

69 I Modul Pelatihan Nursing

Center
6

69 I Modul Pelatihan Nursing

Center
FORM : PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA
Fasilitas Yankes No. Register
Nama Perawat yang mengkaji Frederik simare mare Tanggal Pengkajian 18 Juli 2022
1. DATA KELUARGA
Nama Kepala Keluarga Eros nendaningsih Bahasa sehari-hari Sunda / Indonesia
Alamat Rumah & Telp - Jarak yankes terdekat Puskesmas Parongpong

Agama & Suku Islam / Sunda Alat Transportasi Kendaraan Umum

DATA ANGGOTA KELUARGA

NO Nama HUB dengan Umur JK Suhu Pendidikan Pekerjaan Status TTV Status Alat
KK Terakhir Saat Ini Gizi (TD, N, S, Imunisasi Bantu
P)
(TB, BB,
BMI)

1 Eros - 68 P - SD - - 150/90 - -
nendan 88x/m
ingsih
2

LANJUTAN
NO Nama Penampilan Status Kesehatan Saat Ini Riwayat Analisis Masalah
Umum Penyakit/Alergi Kesehatan
1 Eros
Hipertensi
nendanin Rapi, Bersih Sehat
gsih
2

2. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT (Terlampir)

3. DATA PENUNJANG KELUARGA
Sanitasi Lingkungan
 Tipe Rumah :
Permanen/tidak permanen
RUMAH PRIBADI....
 Ventilasi : Cukup/Kurang*
MEMILIKI CUKUP
VENTILASI
 Pencahayaan Rumah :
Baik/Tidak* MEMILIKI
PENCAHAYAAN YANG SANGAT
BAIK DAN CUKUP
PHBS Di Rumah Tangga
 Persalinan ditolong oleh tenaga
Kesehatan :
Ya/Tidak*.................................................
................................................................
 Memberi ASI Ekslusif :
Ya/Tidak*.................................................
................................................................
 Menimbang balita tiap bln :
69 I Modul Pelatihan Nursing
Center
 .................................................................. Ya/Tidak*.................................................
 Saluran Buang Limbah : ................................................................
Baik/Cukup/Kurang*MEMBAYAR BUAT  Menggunakan air bersih untuk makan &
ANGKUT SAMPAH minum: Ya/Tidak*KLIEN MEMBELI AIR
MINUM UNTUK KEBUTUHAN SEHARI
 Sumber Air Bersih :
HARI
Sehat/Tidak Sehat*AIR PAM DAN AIR
GUNUNG  Menggunakan air bersih untuk
kebersihan diri : Ya/Tidak*.YA AIR PAM
 Jamban Memenuhi Syarat :
 Mencuci tangan dengan air bersih &
Ya/Tidak* TERDAPAT KLOSET DALAM
sabun: Ya/Tidak*MENCUCI TANGAN
KAMAR MANDI
DENGAN SABUN BATANG/ SABUN
 Tempat Sampah Tertutup : CAIR MANDI
Ya/Tidak* TEMPAT SAMPAH  Tersedia tempat pembuangan sampah :
DIKUMPULKAN DI PLASTIK HITAM Ya/Tidak*PEMBUANGAN SAMPAH
 Rasio Luas Bangunan Rumah dengan TERSEDIA DIRUMAH DAN DILUAR
luas buat keluarga dengan anak anak  Menjaga lingkungan rumah tampak
: bersih : Ya/Tidak*KLIEN
MEMBERSIHKAN RUMAH 2x SEHARI
Ya/Tidak*KLIEN TINGGAL SENDIRI NYAPU DAN MENGEPEL
DIRUMAH TERKADANG ANAK ANAK SUKA  Mengkonsumsi lauk dan pauk tiap hari :
DATANG UNTUK MENEMANI Ya/Tidak*YA KLIEN MAKAN DENGAN
SEHAT DAN TERATUR
 Menggunakan jamban sehat :
Ya/Tidak*.YA JAMBAN BERADA DI
DALAM RUMAH
 Memberantas jentik di rumah sekali
seminggu: Ya/Tidak*YA KLIEN
MEMBERSIHKAN RUMAH SETIAP HARI
 Makan buah dan sayur setiap hari :
Ya/Tidak*. KLIEN DAN KELUARGA
MAKAN SAYUR DAN BUAH
 Melakukan aktivitas fisik setiap hari :
Ya/Tidak*KLIEN MELAKUKAN
PEKERJAAN RUMAH SETIAP HARI
 Tidak merokok di dalam rumah :
Ya/Tidak*YA KLIEN TIDAK MEROKOK

4. KEMAMPUAN KELUARGA MELAKUKAN TUGAS PEMELIHARAAN KESEHATAN

ANGGOTA KELUARGANYA
 Adakah anggota keluarga yang mengalami masalah kesehatan atau sakit saat ini :
□√ Tidak □ Ada, yaitu.........hanya klien saja yang memiliki riwayat
hipertensi............................................................................................................
 Apakah ada anggota keluarga yang pernah terkena masalah kesehatan yang sama dengan
pasien sebelumnya :

69 I Modul Pelatihan Nursing

Center
 □√ Tidak □Ya
..................................................................................................................................
 Siapa yang membantu jika ada anggota keluarga yang menderita sakit :
□ Semua Anggota □ Hanya Ibu □√ Lainnya, yaitu TETANGGA DEPAN
RUMAH.........................................................
 Adakah perhatian keluarga kepada anggota keluarga yang menderita sakit :
□√ Ada □ Tidak ada, sebab ..........anak anak yang jauh di
perantauan..................................................................................................
 Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang dialami pasien :
□ Ya □√ Tidak, sebab ANGGOTA KELUARGA BELUM MENGETAHUI KARENA KLIEN MERASA
DIRINYA SEHAT ...........................................................................................
 Apakah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami pasien :
□ Ya □√ Tidak, sebab SIBUK
BEKERJA ................................................................................................
 Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala masalah kesehatan yang dialami pasien :
□ √ Ya □ Tidak, sebab KLIEN MENGETAHUI RESIKO BILA TIDAK KONTROL KE PUSKESMAS
..................................................................................................
 Apakah keluarga mengetahui akibat masalah kesehatan yang dialami pasien bila
tidak diobati/dirawat :
□ Ya □√ Tidak, KARENA ANAK ANAK SIBUK BEKERJA SEMUA
................................................................................................
 Pada siapa keluarga biasa menggali informasi tentang masalah kesehatan keluarganya:
□ Keluarga □ Tetangga □ Kader □√ Tenaga Kesehatan, yaitu.....KARENA TENAGA KESEHATAN
YANG MENGERTI...................................................
 Keyakinan keluarga tentang masalah kesehatan tersebut :
□√ Perlu berobat ke fasilitas yankes □ Tidak berpikir, sebab
.......................................................
 Apakah keluarga melakukan upaya peningkatan kesehatan anggota secara aktif :
□√ Ya □ Tidak, jelaskan MENGANJURKAN KLIEN UNTUK MAKAN DAN MINUMAN SEHAT DAN
KONTROL RUTIN UNTUK BEROBAT KE PUSKESMAS JIKA
SAKIT ............................................................................
 Apakah keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan masalah kesehatan yang
dialami pasien:
□√ Ya □Tidak, ...KARENA KLIEN MENGIKUTI PENGOBATAN KONTROL RUTIN KE PUSKESMAS
.............................................................................................................................
 Apakah keluarga dapat melakukan cara merawat anggota keluarga dengan masalah
kesehatan yang dialami pasien :
□√ Ya □ Tidak, yaitu ..KARENA SEBELUMNYA KLIEN KONSUL KE PUSAT KESEHATAN
TERDEKAT.....................................................................................................................
 Apakah keluarga dapat melakukan pencegahan masalah kesehatan yang dialami pasien :
□√ Ya □ Tidak, sebab .....KARENA KLIEN DAN KELUARGA TELAH DIBERIKAN
PENKES................................................................................................................
 Apakah keluarga mampu memelihara atau memodifikasi lingkungan yang
mendukung kesehatan anggota keluarga yang mengalami masalah kesehatan :
□√ Ya □Tidak, sebab .....KLIEN MEMELIHARA LINGKUNGAN DENGAN SANGAT BAIK
................................................................................................................
 Apakah keluarga mampu menggali dan memanfaatkan sumber di masyarakat

69 I Modul Pelatihan Nursing

Center
untuk mengatasi masalah kesehatan pada anggota keluarganya:
□ √ Ya □Tidak, sebab .....................................................................................................................
KRITERIA KEMANDIRIAN KELUARGA :
1. Menerima Petugas Puskesmas
2. Menerima yankes sesuai rencana
3. Menyatakan masalah kesehatan secara benar
4. Memanfaatkan faskes sesuai anjuran
5. Melaksanakan perawatan sederhana sesuai anjuran
6. Melakukan tindakan pencegahan secara aktif
7. Melaksanakan tindakan promotif secara aktif
Kesimpulan:
1. Kemandirian I : Jika memenuhi kriteria 1 & 2
2. Kemandirian II : Jika memenuhi kriteria 1 s.d 5
3. Kemandirian III : Jika memenuhi kriteria 1 s.d 6
4. Kemandirian IV : Jika memenuhi kriteria 1 s.d 7

69 I Modul Pelatihan Nursing

Center
 DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT
Nama Individu yang sakit : ANIH Diagnosa Medik :HIPERTENSI
Sumber Dana Kesehatan : BPJS/PEMERINTAH Rujukan Dokter/Rumah Sakit :
Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan
Kesadaran : □ Edema □ Bunyi jantung □ Pola BAK 7-8x/hr, □ Sianosis
GCS : 15 □ Asites □ Akral dingin Vol - ml/hr □ Sekret/slym
TD : 150/90 .................................................... □ Hematuria □ Irama ireguler
P : 20x/m .................................................... □ Oliguria □ Wheezing
S :- Tanda Perdarahan: □ Inkontinensia □ Ronki...........
N : 88x/m Purpura/hematom/petekie/ □ Poliuria □ Otot bantu
□ Takikardi hematemesis/melena/epitaksis* □ Disuria napas..............
□ Bradikardi .................................................... □ Retensi □ Alat bantu
□ Tubuh terasa .................................................... □ Nyeri saat BAK napas..............
hangat Tanda Anemia: Pucat/ Kemampuan BAK: □ Dispnea
□ Menggigil Konjungtiva pucat/Lidah □ □√ Mandiri □ Sesak
pucat/Bibir pucat/Akral pucat* □ Bantuan □ Stidor
.................................................... sebagian □ Krepitasi
*
.................................................... □ Tergantung
Tanda Dehidrasi : Alat Bantu
Mata cekung/turgor kulit □ Ya □
berkurang/bibir kering* Tidak*...........
□ Pusing □ Kesemutan Gunakan Obat
□ Berkeringat □ Rasa Haus □ Ya □
□ Pengisian kapiler >3 detik Tidak*...........
.................................................... Kemampuan BAB
.................................................... □ □√ Mandiri
.................................................... □ Bantuan
sebagian
□ Tergantung*
Alat Bantu
□ Ya □
Tidak*...........
Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori
□ Mual □ Muntah □ Tonus Otot Fungsi Penglihatan: Fungsi Peraba:
□ Kembung □ Kontraktur □ Buram □ Kesemutan pada
Nafsu makan: □ Fraktur □ Tidak ...............................
□ Berkurang/Tidak* □ Nyeri otot/tulang* bisa □ Kebas pada
□ Sulit menelan □ Drop Foot, Lokasi.................... melihat ...............................
□ Disphagia □ Tremor, Jenis.......................... □ Alat bantu □ Disorientasi
□ Bau Nafas □ Malaise/fatigue □ Visus □ Halusinasi
□ Kerusakan □ Atropi Fungsi □ Parese
gigi/gusi/lidah/ □ Kekuatan otot......................... Pendengaran: □ Disartatria
geraham/rahang/ □ □ Postur tidak normal □ Kurang jelas □ Paralisis
palatum* BADAN MEMBUNGKUK □ Tuli □ Refleks patologis
□ Distensi Abdomen □ RPS Atas: bebas/ □ Alat bantu ................................
□ Bising terbatas/ kelemahan/ □ Tinnitus □ Kejang : Sifat
usus.....x/mnt kelumpuhan (kanan/kiri)* Fungsi Perasa: ......., lama
□ Konstipasi □ RPS Bawah: bebas/ terbatas/ □ √ Mampu .......................,
□ Diare........x/mnt kelemahan/ kelumpuhan □ Terganggu frekuensi.................
□ Hemoroid,grade.... (kanan/kiri)* Fungsi Penciuman:

69 I Modul Pelatihan Nursing

Center
 PERENCANAAN KEPERAWATAN
□ Teraba Masa □ □√ Berdiri : √ Mandiri □ Mampu
abdomen............. □ □√ Berjalan : √ Mandiri □ Terganggu
□ Stomatitis, □ Alat Bantu : √ Tidak/ Ya*............
warna...... □ Nyeri : Tidak/ Ya*
□ Riwayat obat ....................................................
pencahar.............. Kulit
□ Maag □ Jaringan Parut □ Memar □ Laserasi
Konsistensi......x □ Ulserasi □ Pus .......................................
□ Diet Khusus □ Bulae/lepuh □ Perdarahan bawah □
Tidak Krustae □ Luka bakar kulit..............derajat
Kebiasaan makan- ............. perubahan warna..............□
minum: Dekubitus: grade......................
□ □√ Mandiri Lokasi..........................
□ Bantuan sebagian Tidur dan Istirahat
□ Tergantung* □ Susah Tidur
□ Alergi makanan- □ Waktu Tidur 20.00/21.00-05.00
minuman: Tidak □ Bantuan obat, .........................................
□ Alat Bantu ....................................................................
Tidak/Ya*...............

Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri Perawatan Diri

□ Cemas □ Denial □ Interaksi dengan keluarga: □ Gigi-Mulut Kotor Sehari-hari
Marah □ Takut □ terhambat :BAIK TIDAK □ Mata Kotor □ Mandi : √
Putus Asa □ Depresi TERHAMBAT KLIEN MAMPU □ Kulit Kotor Mandiri
□ Rendah diri BERINTERAKSI DENGAN □ Perineal/ □ Berpakaian :
□ Menarik diri TETANGGA ANAK DATANG 2-3x genitalia Kotor √ Mandiri
□ Agresif SEMINGGU □ Hidung Kotor □ Menyisir
□ Perilaku Kekerasan □ Berkomunikasi : terhambat □ Telinga Kotor Rambut: √ Mandiri
□ Respon Pasca LANCAR KLIEN DARI SUKU □ Kuku Kotor
Trauma............ SUNDA TAPI MENGERTI □ Rambut-Kepala
□ Tidak mau melihat MENGGUNAKAN BAHASA Kotor
bagian tubuh yang INDONESIA DENGAN BAIK
rusak. □ Kegiatan sosial sehari-hari:
KLIEN SELALU MENGIKUTI
KEGIATAN PROLANIS DARI
PUSKESMAS DAN SELALU
NGOBROL DENGAN TETANGGA
DEPAN
Keterangan Tambahan terkait Individu
KLIEN TINGGAL SENDIRI DIRUMAHNYA, MELAKUKAN SEMUA AKTIVITAS SENDIRI. ANAK TINGGAL
JAUH DARI KLIEN . ANAK ANAK DATANG 2-3x SEMINGGU UNTUK MENEMANI.

DATA PENUNJANG MEDIS INDIVIDU YANG SAKIT

DIAGNOSA KEPERAWATAN
KURANG PENGETAHUAN TENTANG PENYAKIT b/d KETIDAKMAMPUAN KELUARGA MENGENAL
MASALAH KESEHATAN (HIPERTENSI)

69 I Modul Pelatihan Nursing

Center
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

Fasilitas Yankes No. Register

Nama Perawat yang FREDERIK SIMAREMARE Nama Penanggung EROS
mengkaji Jawab/KK
Nama Individu/ EROS Alamat
keluarga/kelompok Ds.
Penyakit/ masalah HIPERTENSI KARYAWANGI
kesehatan

Tgl/No Diagnosa Tujuan Rencana Tindakan

Keperawatan

69 I Modul Pelatihan Nursing

Center
 PERENCANAAN KEPERAWATAN
18 JULI KURANG SETELAH  KAJI TINGKAT PENGETAHUAN
2022 PENGETAHUAN MELAKUKAN KELUARGA/KLIEN TENTANG
TENTANG PENYAKIT INTERVENSI PENYAKIT YANG DIALAMI
b/d KELUARGA SELAMA 40  MENJELASKAN TENTANG PENYAKIT
MENGENAL MASALAH MENIT YANG DIALAMI
KESEHATAN SEBANYAK 3x ( HIPERTENSI )
( HIPERTENSI ) PERTEMUAN 1. PENGERTIAN
DIHARAPKAN : 2. TANDA DAN GEJALA
KELUARGA/ 3. PENYEBAB DAN FAKTOR
RESIKO PENYAKIT
KLIEN MAMPU
4. PENCEGAHAN
MENGETAHUI
5. PENGOBATAN
TENTANG 6. MENGAJARKAN SENAM
PENTINGNYA  BERIKAN PENJELASAN TENTANG
PENGETAHUAN PENTINGNYA KERJASAMA DENGAN
HIPERTENSI PETUGAS KESEHATAN ATAU
DAN LAYANAN KESEHATAN DALAM
PERAWATAN/ PENGOBATAN UNTUK MENCEGAH
PENANGANAN KEKAMBUHAN
HIPERTENSI

69 I Modul Pelatihan Nursing

Center
 PERENCANAAN KEPERAWATAN
Fasilitas Yankes No. Register
Nama Perawat yang FREDERIK SIMAREMARE Nama Penanggung EROS
mengkaji Jawab/KK
Nama Individu/ EROS Alamat
keluarga/kelompok Ds.
Penyakit/ masalah HIPERTENSI KARYAWANGI
kesehatan

Tgl/No Diagnosa Implementasi Evaluasi

Keperawatan
18 JULI KURANG 15.00 TELAH MENGKAJI 15.30
2022 PENGETAHUAN TINGKAT PENGETAHUAN S : KLIEN
TENTANG KELUARGA/KLIEN TENTANG MENGATAKAN
PENYAKIT b/d PENYAKIT HIPERTENSI SUDAH MENGERTI
KELUARGA 15.05 TELAH MENJELASKAN DAN PAHAM
MENGENAL TENTANG PENYAKIT TENTANG
MASALAH HIPERTENSI : PENYAKIT
1. PENGERTIAN HIPERTENSI
KESEHATAN
2. TANDA DAN GEJALA
( HIPERTENSI )
3. PENYEBAB DAN FAKTOR O : KLIEN DAPAT
4. PENCEGAHAN MENYEBUTKAN
5. PENGOBATAN CARA MENCEGAH
6. MENGAJARKAN SENAM TERJADINYA
HIPERTENSI KEKAMBUHAN
15.15 TELAH MENJELASKAN HIPERTENSI
PENTINGNYA KERJASAMA
DENGAN PETUGAS A : TUJUAN
KESEHATAN DALAM TERCAPAI
PENGOBATAN UNTUK SEBAGIAN
MENCEGAH KEKAMBUHAN
P : LANJUTKAN
INTERVENSI

69 I Modul Pelatihan Nursing

Center
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

Fasilitas Yankes No. Register

Nama Perawat yang FREDERIK SIMAREMARE Nama Penanggung EROS
mengkaji Jawab/KK
Nama Individu/ EROS Alamat
keluarga/kelompok Ds.
Penyakit/ masalah HIPERTENSI KARYAWANGI
kesehatan

Tgl/No Diagnosa Tujuan Rencana Tindakan

Keperawatan
19 JULI KURANG SETELAH  KAJI TINGKAT PENGETAHUAN
2022 PENGETAHUAN MELAKUKAN KELUARGA/KLIEN TENTANG
TENTANG PENYAKIT INTERVENSI PENYAKIT YANG DIALAMI
b/d KELUARGA SELAMA 40  MENJELASKAN TENTANG PENYAKIT
MENGENAL MASALAH MENIT YANG DIALAMI
KESEHATAN SEBANYAK 3x ( HIPERTENSI )
( HIPERTENSI ) PERTEMUAN 7. PENGERTIAN
DIHARAPKAN : 8. TANDA DAN GEJALA
KELUARGA/ 9. PENYEBAB DAN FAKTOR
RESIKO PENYAKIT
KLIEN MAMPU
10. PENCEGAHAN
MENGETAHUI
11. PENGOBATAN
TENTANG 12. MENGAJARKAN SENAM
PENTINGNYA  BERIKAN PENJELASAN TENTANG
PENGETAHUA PENTINGNYA KERJASAMA DENGAN
N HIPERTENSI PETUGAS KESEHATAN ATAU
DAN LAYANAN KESEHATAN DALAM
PERAWATAN/ PENGOBATAN UNTUK MENCEGAH
PENANGANAN KEKAMBUHAN
HIPERTENSI

69 I Modul Pelatihan Nursing

Center
 PERENCANAAN KEPERAWATAN
Fasilitas Yankes No. Register
Nama Perawat yang FREDERIK SIMAREMARE Nama Penanggung EROS
mengkaji Jawab/KK
Nama Individu/ EROS Alamat
keluarga/kelompok Ds.
Penyakit/ masalah HIPERTENSI KARYAWANGI
kesehatan

Tgl/No Diagnosa Implementasi Evaluasi

Keperawatan
19 JULI KURANG 15.00 TELAH MENGKAJI 15.30
2022 PENGETAHUAN TINGKAT PENGETAHUAN S : KLIEN
TENTANG KELUARGA/KLIEN TENTANG MENGATAKAN
PENYAKIT b/d PENYAKIT HIPERTENSI SUDAH MENGERTI
KELUARGA 15.05 TELAH MENJELASKAN DAN PAHAM
MENGENAL TENTANG PENYAKIT TENTANG
MASALAH HIPERTENSI : PENYAKIT
1. PENGERTIAN HIPERTENSI
KESEHATAN
2. TANDA DAN GEJALA
( HIPERTENSI )
3. PENYEBAB DAN FAKTOR O : KLIEN DAPAT
4. PENCEGAHAN MENYEBUTKAN
5. PENGOBATAN CARA MENCEGAH
6. MENGAJARKAN SENAM TERJADINYA
HIPERTENSI KEKAMBUHAN
15.15 TELAH MENJELASKAN HIPERTENSI
PENTINGNYA KERJASAMA
DENGAN PETUGAS A : TUJUAN
KESEHATAN DALAM TERCAPAI
PENGOBATAN UNTUK
MENCEGAH KEKAMBUHAN P : INTERVENSI
DIHENTIKAN

69 I Modul Pelatihan Nursing

Center