PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GONDANGLEGI
Jln. Diponegoro 62  (0341) 879223
website: puskesmas-gondanglegi.malangkab.go.id email : vct_gdl@yahoo.co.id
GONDANGLEGI – 65174

LAPORAN HASIL KEGIATAN

1. Dasar : Surat tugas nomor : 094/ /UKM/35.07.103.126/2023

2. Desa :
3. Kegiatan : Kunjungan Rumah KK Rawan (JIWA)
4. Pelaksanaan dan hasil kegiatan :
a. Penjelasan maksud kedatangan oleh petugas
b. Kesepakatan waktu oleh sasaran dan petugas
c. Melakukan pengkajian keperawatan dan menganalisa, menentukan diagnose keperawatan berdasarkan
hasil pemeriksaan
d. Melaksanakan kegiatan implementasi keperawatan
e. Pencatatan dan pelaporan

N
tgl Tujuan Kegiatan Target Hasil / Capaian
O

1 Meningkatan derajat kesehatan Iks awal : Nama KK :

masyarakat dengan memadukan
Nama pasien :
ilmu/ praktik keperawatan dengan
kesehatan masyarakat lewat NIK: :
dukungan peran serta aktif
Usia :
masyarakat mengutamakan
pelayanan promotif dan preventif Alamat :
secara berkesinambungan tanpa
JKN
mengabaikan pelayanan kuratif
dan rehabilitatif secara menyuluh
dan terpadu, ditujukan kepada Keluhan :
individu, keluarga, kelompok dan Hasil Pemeriksaan
masyarakat untuk ikut k/u : baik Kes : CM
meningkatkan fungsi kehidupan BB : Kg TB : Cm
0
TD mmHg N : x/mnt S: C
manusia secara optimal sehingga
RR : x/mnt
mandiri dalam upaya
kesehatannya. Riwayat Penyakit :
Riwayat Penyakit keluarga :

PASUNG :
Minum obat :
-
Iks akhir :

KONDISI LINGKUNGAN RUMAH

1. Kecukupan ruang : baik/cukup/kurang
2. Ventilasi/pencahayaan : baik/cukup/kurang
3. Kebersihan ruangan/halaman : bersih/tidak bersih
4. Tempat Sampah : ada/tidak
5. Saluran Limbah : Sapitank/selokan/sungai/lain2
6. WC/Kakus : Leherangsa/jumbeng/lain2
7. Sarana Air Bersih : sumur/PDAM/Weslick

PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT

1. Bayi : pertolongan di tolong nakes : ya / tdk
2. Bayi : mendapat ASI esklusif : ya / tdk
3. Balita : ditimbang setiap bulan : ya / tdk
4. Cuci tangan sebelum makan : ya / tdk
5. Menggunakan air bersih untuk mandi/ minum : ya / tdk
6. BAB dijamban/kakus : ya / tdk
7. Memberantas sarang nyamuk : ya / tdk
8. Diet sayur dan buah : ya / tdk
9. Melakukan aktifitas olahraga teratur : ya / tdk
10. Tidak merokok didalam rumah : ya / tdk
11. Tidak merokok : ya / tdk
5. Masalah, rencana tindak lanjut tindak lanjut dan evaluasi

No Masalah / Hambatan Penyebab RTL TL Evaluasi

6. Saran inovatif / perbaikan :

……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

Gondanglegi,

Pelaksana : 1 ………………