LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN By. Ny.D

DENGAN DIAGNOSA MEDIS BBLNCB-SMK
DI RUANG RAWAT INAP DAHLIA
RSUD KABUPATEN BINTAN
TANGGAL 06 Februari s/d 11 Februari 2023

Oleh

YANI LISANDARI, S.Kep

NIM : 2022149001029

PRESEPTOR AKADEMIK PRESEPTOR KLINIK

(Ns. UTARI CHRISTYA WARDHANI, M.Kep) (Ns. MEITA WITRI ARTATY, S.Kep)
NIDN. 1005128602 NIP. 19840506 200803 2 002

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS AWAL BROS
TAHUN AKADEMIK 2022/2023
 FORMAT PENGKAJIAN

A. IDENTITAS DATA
1. Identitas Klien : By. Ny.D
Umur : 3 hari (09 Februari 2023)
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat/ Tanggal Lahir : Kijang/ 06 Februari 2023
Inisial Ayah : Tn. E
Inisial Ibu : Ny.D
Pekerjaan Ayah : Swasta
Pekerjaan Ibu : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl. Nusantara Km.17 RT 004/ RW 001 Kelurahan
Gunung Lengkuas Kijang
Suku :
Agama : Islam
Pendidikan :-
Tanggal Masuk RS : 06 Februari 2023
Tanggal Pengkajian : 09 Februari 2023
Dianosa Medis Saat Masuk : BBLNCB-SMK Post Partum Spontan

B. RIWAYAT PENYAKIT
1. Keluhan Utama
Klien mengalami demam tinggi selama 2 hari.
2. Keluhan Tambahan Saat diKaji
Refleks isap lemah, ASI ibu lancar.
3. Riwayat Penyakit Saat Ini
Pada tanggal 09 Februari 2023 klien di pindahkan ke Ruang Dahlia (Perinatologi)
dikarena demam sudah 2 hari, ibu klien mengatakan bayinya malas menyusu, rewel.
Ibu klien (Ny.D) melahirkan secara spontan dengan usia kehamilan 32-39 minggu di
Ruang Bersalin RSUD Kabupaten Bintan.
Pada saat pengkajian tanggal 09 Februari 2023, klien tampak lemah saat digendong
oleh ibunya. Hasil pemeriksaan TTV Nadi 140x/menit, Pernafasan 40 x/menit, Suhu
38,10C, Saturasi 98%.

C. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

1. Prenatal
Ny.D mengatakan rutin memeriksa kandungan setiap bulannya. Ny.D mengatakan
selama hamil makan 2-3 kali sehari dengan porsi sedang.
 a. Penyulit kehamilan : Tidak ada
b. Penyakit yang menyertai kehamilan : Tidak ada
2. Intranatal
a. Usia kehamilan : 32 – 39 minggu (cukup bulan).
b. Jenis persalinan : Partus Spontan.
c. Penyulit persalinan : Tidak ada
d. Komplikasi persalinan : Tidak ada.
3. Postnatal
a. BBL : 3415 gram LD : 32 cm
PB : 50 cm LLA : 11 cm
LK : 34 cm LP : 31 cm
b. Trauma lahir : Tidak ada
c. Apgar score : Menit I = 8 Menit V = 8 Menit VII = 9
d. Lahir secara spontan, bayi menangis kuat, ketuban jernih, lahir cukup bulan, bayi
demam di usia 2 hari.

D. RIWAYAT MASA LALU

1. Penyakit Waktu Kecil : Keluarga klien tidak mempunyai riwayat
penyakit bawaan waktu kecil.
2. Pernah di rawat di Rumah Sakit : Keluarga klien sebelumnya tidak pernah
dirawat di Rumah Sakit.
3. Obat-obatan yang digunakan : Keluarga klien tidak mengkonsumsi obat-
obatan rutin.
4. Tindakan (operasi) : Klien lahir secara normal.
5. Alergi : Keluarga klien tidak memiliki riwayat
alergi.
6. Kecelakaan : Keluarga klien tidak pernah mengalami
kecelakaan yang serius.
7. Imunisasi : Ayah dan Ibu Klien memiliki riwayat
imunisasi lengkap.

E. RIWAYAT KELUARGA
 Genogram :

A I

KETERANGAN :

= LAKI-LAKI

= PEREMPUAN
A = AYAH
B = IBU
K = KLIEN

F. RIWAYAT SOSIAL
1. Yang mengasuh :-
2. Hubungan dengan anggota keluarga : -
3. Hubungan dengan teman sebaya :-
4. Pembawaan secara umum :-
5. Lingkungan rumah :-

G. KEBUTUHAN DASAR
1. Makanan : Klien minum ASI, tidak ada bantuan SUFOR.
2. Pola tidur : Bayi tampak aktif dan sering tidur.
3. Mandi : Bayi mandi secara sponge bath setiap pagi hari dan
perawatan tali pusat. Popok diganti setiap selesai mandi dan setiap selesai BAB serta
BAK . Bayi tampak bersih dan tidak tampak iritasi.
4. Aktivitas bermain : Bayi tampak aktif.
5. Eliminasi : Bayi dapat BAK dan BAB tanpa ada masalah.

H. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI

 1. Diagnosa Medis : BBLNCB - SMK
2. Tindakan Operasi : Tidak ada
3. Status Cairan :-
4. Status Nutrisi : ASI full.
5. Obat-obatan
NAMA OBAT DOSIS CARA FUNGSI
PEMBERIAN
Hb 0 0,5 IM Untuk mencegah penyakit Hepatitis B
(extra) (infeksi hati yang dapat menimbulkan
komplikasi berbahaya, seperti sirosis
dan kanker hati).
Vitamin K 1 cc IV Untuk membantu proses pembekuan
(extra) darah dan mencegah perdarahan yang
bisa terjadi pada bayi.
Salep Mata extra Oles Untuk menghindari terjadinya infeksi
mata yang ditandai dengan mata
kemerahan dan nanah.
Cefadroxil 2 x 35 mg Oral Untuk mencegah masuknya bakteri ke
dalam tubuh.

6. Alergi :-
7. Hasil Laboratorium
 8. Foto Rontgen :-
9. Lain-Lain :-

I. PEMERIKSAAN FISIK
1. Antropometri
a. Berat Badan (BB) : 3415 gram
b. Tinggi Badan (TB) : 50 cm
c. Lingkar Kepala (LK) : 34 cm
d. Lingkar Dada (LD) : 32 cm
e. Lingkar Pinggang (LP) : 31 cm
f. Lingkar Lengan Atas (LLA) : 11 cm
2. Kepala
a. Bentuk : Normal
b. Sutura : Tepat
c. Fontanela : Menonjol
d. Kelainan bawaan : Tida ada
3. Mata
a. Konjungtiva : Merah muda
b. Bentuk : Simetris
c. Sklera : Normal
d. Pupil : Isokor
e. Strabismus : Tidak ada
4. Leher
a. Gerakan : Bebas
b. Trauma : Tidak ada
c. Pembengkakan : Tidak ada
5. Telinga : Bentuk telinga simetris, kartilago tampak belum
sempurna, tidak ada cairan abnormal.
6. Hidung : Lubang hidung simestris, tidak tampak pernafasan cuping
hidung.
7. Mulut : Bentuk mulut simestris, mukosa tampak kering, refleks
menghisap dan menelan baik.
8. Dada : Bentuk dada simetris , tidak tampak menggunakan otot-
otot pernafasan tambahan, tidak terdapat retraksi dada.
9. Sistem Pernafasan
a. Usaha nafas : Spontan
b. Frekuensi nafas : 40 x/menit, reguler
c. Tipe nafas : Normal
 d. Inspeksi : Tidak ada
e. Palpasi : Simetris
f. Perkusi : Simetris
g. Auskultasi : Vesikuler semua lapang paru.
h. Lendir : Tidak banyak
10. Jantung
a. Bunyi jantung : Normal
b. Nadi : 140 x/menit, reguler, kuat
c. Suhu : 38,10C
d. Akral : Hangat
e. Capilary refill : < 3 detik
11. Perut
a. Bentuk : Normal, tidak tampak adanya distensi abdomen.
b. Tali pusat : Segar
12. Punggung : Normal
13. Genetalia : Normal, tidak tampak adanya iritasi, berjenis kelamin laki-
laki.
14. Ekstremitas
g. Ekstremitas Atas : Sama panjang, bentuk normal, ROM bebas, akral
teraba hangat.
h. Ekstremitas Bawah : Sama panjang, bentuk normal, ROM bebas, akral
teraba hangat.
15. Tanda – Tanda Vital
a. RR : 40 x/menit
b. HR : 140 x/menit
c. Suhu : 38,10 C
d. Saturasi : 98 %

ANALISA DATA
NO DATA MASALAH ETIOLOGI
1. DS : Ibu klien mengatakan sudah 2 Hipertermia Bayi lahir cukup bulan
hari ini suhu tubuh anaknya tinggi. (SDKI D.0130)
DO : Adaptasi BBL
- Klien tampak lemah
- Pergerakan tampak tidak aktif. Permukaan tubuh luas

- Akral teraba hangat. (terutama bagian

- Kulit klien tampak merah. kepala)

- Pemeriksaan TTV Klien :

Mudah kehilangan suhu
 Suhu = 38,1 0C tubuh normal
Nadi = 140 x/menit
RR = 40 x/menit Fluktuasi temperatus
SpO2 = 98 % tanpa oksigen tubuh

Terjadi perubahan suhu

tubuh (hipotermi/
hipertermia)
2. DO : - Risiko Infeksi Faktor lingkungan dan
DS : (SDKI D.0142) Tali pusat basah
 Bayi lahir di usia kehamilan 32 –
37 minggu secara spontan. Bakteri mudah

 Tali pusat tampak masih basah dan menempel dan

rapuh. berkembang biak

 Pemeriksaan TTV Klien :

Resiko terjadinya
Suhu = 38,1 0C
infeksi
Nadi = 140 x/menit
RR = 40 x/menit
SpO2 = 98 % tanpa oksigen
 Hasil pemeriksaan laboratorium :
Leukosit = 22.8 3/µl (usia 3 hari)
3. DS : - Risiko Defisit BBL
DO : Nutrisi
 Kesadaran compos mentis. (SDKI D0032) Refleks menghisap

 BB = 3415 gram. belum terlatih dan

 Reflek isap belum kuat dan belum imaturitas saluran cerna

terlatih.
Intake dan output
nutrisi

Resiko defisit nutrisi

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Hipertermi (SDKI D.0130) berhubungan dengan Terpapar Lingkungan Panas (adaptasi
BBL) ditandai dengan Suhu : 38,10 C.
2. Risiko Infeksi (SDKI D.0142) berhubungan dengan Peningkatan Paparan Organisme
 Patogen Lingkungan.
3. Risiko Defisit Nutrisi (SDKI D.0032) berhubungan dengan Ketidakmampuan
Mengabsorbsi Nutrien (refleks menghisap belum sempurna).
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA SLKI SIKI RASIONAL
KEPERAWATA
N
1. Hipertermi (SDKI Setelah dilakukan tindakan Manajemen Hipertermi (SIKI I.15506) Manajemen Hipertermia
D.0130) keperawatan selama 3 x 4 jam Observasi Observasi
berhubungan diharapkan Suhu Tubuh 1. Identifikasi penyebab hipertermia. 1. Dengan mengetahui penyebab terjadinya
dengan Terpapar Neonatus Dalam Rentang hipertermi diharapkan kedepannya
Lingkungan Panas Normal dengan Kriteria Hasil : menjadi lebih aware terhadap faktor
(adaptasi BBL) Termoregulasi Neonatus risiko terjadinya hipertermia.
ditandai dengan (SLKI L14135) 2. Monitor suhu tubuh. 2. Peningkatan suhu tubuh secara tiba-tiba
Suhu 38,1 0C. INDIKATOR A T akan menyebabkan kejang.
3. Monitor kadar elektrolit.
Suhu tubuh 2 4 3. Mengetahui jika terjadi kekurangan
Suhu kulit 2 4 kadar elektrolit.
Nursing Treatment
Keterangan Nursing Treatment
1. Longgarkan atau lepaskan pakaian klien.
1 : meningkat 1. Tindakan tersebut meningkatkan
2 : cukup meningkat kenyamanan dan menurunkan suhu
3 : sedang tubuh.
2. Berikan cairan oral (ASI).
4 : cukup menurun 2. Untuk mengganti proses cairan yang
5 : menurun hilang selama evaporasi.
3. Berikan kompres hangat, jika perlu.
3. Tindakan memberikan kompres dapat
menyebabkan terjadi proses induksi
perpindahan panas dari tubuh ke
 Kolaborasi kompres.
1. Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit, Kolaborasi
jika perlu. 1. Untuk memenuhi kebutuhan cairan dan
2. Kolaborasi pemberian antipiretik, jika perlu. elektrolit.
2. Untuk menurunkan demam.
2. Risiko Infeksi Setelah dilakukan tindakan Pencegahan Infeksi (SIKI I.14539) Pencegahan Infeksi
(SDKI D.0142) keperawatan selama 3 x 4 jam 1. Monitor tanda dan gejala infeksi. 1. Mengetahui kondisi klien agar tidak
berhubungan diharapkan Tingkat Infeksi terjadi komplikasi lebih lanjut.
dengan Menurun dengan kriteria hasil : 2. Batasi jumlah pengunjung. 2. Mencegah terjadinya infeksi.
Peningkatan Tingkat Infeksi (SLKI 3. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan 3. Mencegah jalan masuknya bakteri dan
Paparan L.14137) pasien dan lingkungan pasien. mencegah terjadinya infeksi nosokomial.
Organisme 4. Pertahankan teknik aseptik. 4. Mencegah jalan masuknya bakteri.
INDIKATOR A T
Patogen 5. Edukasi ke ibu klien untuk menjaga kebersihan 5. Keluarga klien tinggal dilingkungan luar
Kebersihan tangan 2 4
selama berkunjung ke klien.
Lingkungan. Keterangan : yang memungkinkan ketika menemui
1 : menurun klien membawa bakteri sehingga penting
2 : cukup menurun dalam menjaga kebersihan.
3 : sedang 6. Untuk mencegah terjadinya infeksi.
6. Lakukan perawatan tali pusat secara rutin dengan
4 : cukup meningkat prinsip asertif.
5 : meningkat 7. Untuk mencegah terjadinya infeksi.
7. Kolaborasi dalam pemberian antibiotik, jika perlu.
INDIKATOR A T
Demam 2 4
Keterangan :
1 : meningkat
 2 : cukup meningkat
3 : sedang
4 : cukup menurun
5 : menurun

3. Risiko Defisit Setelah ilakukan tindakan Manajemen Nutrisi (SIKI I.03119) Manajemen Nutrisi
Nutrisi (SDKI keperawatan selama 6 x 4 jam 1. Ajarkan ibu klien posisi dan cara menyusui 1. Mencegah terjadinya aspirasi.
D.0032) diharapkan masalah Risiko dengan benar.
berhubungan Defisit Nutrisi dapat teratasi 2. Kaji kemampuan ibu untuk memberikan ASI 2. Mengetahui perkembangan status nutrisi
dengan dengan kriteria hasil : eksklusif. pada bayi.
Ketidakmampuan Status Nutrisi Bayi (L.03031) 3. Monitor berat badan bayi. 3. Mengetahui perkembangan berat badan
Mengabsorbsi INDIKATOR A T bayi.
Nutrien (refleks Kekuatan otot 2 4 4. Edukasi ke ibu klien tentang manfaat ASI. 4. Zat-zat pada ASI memberikan kekebalan
menghisap belum menelan terhadap tubuh bayi.
sempurna). Berat badan 2 4 5. Observasi reflek hisap dan menelan. 5. Reflek hisap dan menelan pada bayi

Keterangan menandakan bayi sudah dapat diberi

1 : menurun asupan peroral.

6. Beri ASI sesuai program.
 2 : cukup menurun 6. Untuk meningkatkan nutisi bayi.
3 : sedang
4 : cukup meningkat
5 : meningkat

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

HARI 1
NO DIAGNOSA TANGGAL IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN DAN JAM
1. Hipertermi (SDKI 09 Feb 2023 S:-
D.0130) berhubungan 15.03 wib 1. Mengidentifikasi penyebab terjadinya hipertermi. O:
dengan Terpapar R/ Klien di masukkan ke dalam incubator dengan suhu  Kesadaran Composmentis
Lingkungan Panas 300C.  Klien tampak didalam incubator dengan suhu
(adaptasi BBL) 15.10 wib 2. Memonitor suhu tubuh klien dan melakukan pemeriksaan 30 0C.
ditandai dengan Suhu TTV.  Klien tampak dipakaikan pakaian bayi yang
38,1 C.
0 R/ Suhu : 38 C.
0
tipis dan menyerap keringat.
Nadi : 142 x/menit
 Ibu klien tampak tiap hari datang ke Ruang
RR : 50 x/menit
Dahlia untuk memberikan ASI secara langsung
 SpO2 : 98% ke klien.
15.15 wib 3. Melonggarkan atau melepaskan pakaian klien.  Pemeriksaan TTV :
R/ Klien dipakaian pakaian bayi yang tipis dan menyerap Nadi : 142 x/menit
keringat. Suhu : 38 0C
17.00 wib 4. Memberikan cairan oral (ASI). RR : 50 x/menit
R/ Ibu klien tiap hari datang ke Ruang Dahlia untuk SpO2 : 98 % tanpa oksigen
memberikan ASI ke klien. A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan, sambil pantau suhu tubuh

klien.
2. Risiko Infeksi (SDKI 09 Feb 2023 S:-
D.0142) berhubungan 15.00 wib 1. Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan klien
dengan Peningkatan dan lingkungan klien. O:
Paparan Organisme R/ Petugas jaga selalu patuh melakukan kebersihan tangan  Tali pusat klien tampak masih basah dan bersih.
Patogen Lingkungan sebelum dan sesudah kontak dengan klien dan lingkungan  Ibu klien patuh melakukan kebersihan tangan
disekitar klien. sebelum kontak dengan klien.
16.00 wib 2. Melakukan perawatan tali pusat dengan teknik aseptik.  Klien mendaptkan terapi antibiotik :
R/ Tali pusat tampak masih basah dan bersih. CCefadroxil 2 x 35 mg (PO).
16.10 wib
3. Memonitor tanda dan gejala infeksi.  Hasil pemeriksaan laboratorium dalam batas
R/ Tidak tampak adanya tanda dan gejala infeksi. normal, Leukosit = 22.8 103/µl.
17.05 wib
4. Membatasi jumlah pengunjung.
R/ Klien hanya boleh dikunjungi oleh Ibunya saat akan A : Masalah teratasi sebagian.
memberikan ASI secara langsung.
17.10 wib
 5. Mengedukasi ke ibu klien untuk selalu menjaga P : Intervensi tetap dilanjutkan dengan
kebersihan selama berkunjung ke klien. mempertahankan teknik aseptik.
R/ Ibu klien patuh melakukan kebersihan tangan sebelum
18.00 wib kontak dengan klien.
6. Mengkolaborasi dalam pemberian antibiotik.
R/ Klien diberikan terapi antibiotik Cefadroxil 2 x 35mg
(PO).

3. Risiko Defisit Nutrisi 09 Feb 2023 S:

(SDKI D.0032) 16.50 wib 1. Mengajarkan ibu klien posisi dan cara menyusui dengan  Ibu klien mengatakan ASI nya lancar.
berhubungan dengan benar. O:
Ketidakmampuan R/ Ibu klien dapat memberikan posisi yang aman dalam 
Mengabsorbsi Nutrien pemberian ASI.  Ibu klien tampak memberikan posisi yang aman
(refleks menghisap 17.10 wib 2. Mengkaji kemampuan ibu klien untuk memberikan ASI dalam pemberian ASI.
belum sempurna). eksklusif.  Klien tampak menyusu dengan kuat dan refleks
R/ Ibu klien mengatakan ASI nya lancar, klien tampak menghisap kuat.
menyusu dengan kuat.
17. 20 wib  Ibu klien terlihat memperhatikan edukasi/
3. Mengedukasi ibu klien tentang manfaat ASI.
penkes yang diberikan dan sesekali bertanya
R/ Ibu klien terlihat memperhatikan edukasi/ penkes yang
ketika ada yang belum jelas.
diberikan dan sesekali bertanya ketika ada yang belum
 Stok ASI cukup banyak, petugas akan
jelas.
17.30 wib memberikan ASI dengan menggunakan botol
4. Mengobservasi refleks menghisap/ menyusu klien.
 R/ Klien tampak menyusu dengan kuat dan refleks apabila ibu klien tidak bisa datang untuk
mengisap klien kuat. memberikan ASI secara langsung.
19.00 wib 5. Memberikan ASI sesuai program.
R/ Stok ASI cukup banyak, petugas akan memberikan ASI A : Masalah teratasi sebagian.
dengan menggunakan botol apabila ibu klien tidak bisa
datang untuk memberikan ASI secara langsung. P : Intervensi tetap dilanjutkan.

HARI 2
NO DIAGNOSA TANGGAL IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN DAN JAM
1. Hipertermi (SDKI 10 Feb 2023 S:-
D.0130) berhubungan 15.05 wib 1. Memonitor suhu tubuh klien dan melakukan pemeriksaan O :
dengan Terpapar TTV.  Kesadaran Composmentis
Lingkungan Panas R/ Suhu : 37,9 0C.  Klien tampak didalam incubator dengan suhu
(adaptasi BBL) Nadi : 138 x/menit 30 0C.
ditandai dengan Suhu RR : 44 x/menit  Klien tampak dipakaikan pakaian bayi yang
38,1 C.
0 SpO2 : 98% tipis dan menyerap keringat.
15.10 wib
2. Melonggarkan atau melepaskan pakaian klien.
 Demam pada klien sudah mulai turun, akral
R/ Klien dipakaian pakaian bayi yang tipis dan menyerap
hangat.
keringat.
19.00 wib  Pemeriksaan TTV :
3. Memberikan cairan oral (ASI).
Nadi : 138 x/menit
R/ Ibu klien tiap hari datang ke Ruang Dahlia untuk
Suhu : 37,9 0C
memberikan ASI ke klien.
RR : 44 x/menit
SpO2 : 98 % tanpa oksigen
A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan, sambil pantau suhu tubuh

klien.

2. Risiko Infeksi (SDKI 10 Feb 2023 S:-

D.0142) berhubungan 15.05 wib 1. Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan klien
dengan Peningkatan dan lingkungan klien. O:
Paparan Organisme R/ Petugas jaga selalu patuh melakukan kebersihan tangan  Ibu klien patuh melakukan kebersihan tangan
Patogen Lingkungan sebelum dan sesudah kontak dengan klien dan lingkungan sebelum kontak dengan klien.
disekitar klien.  Tidak ada yang berkunjung kecuali orang tua
16.00 wib 2. Membatasi jumlah pengunjung. klien.
R/ Klien hanya boleh dikunjungi oleh Ibunya saat akan  Klien mendaptkan terapi antibiotik :
memberikan ASI secara langsung. CCefadroxil 2 x 35 mg (PO).
18.00 wib
3. Mengganti popok klien yang basah karena BAK.  Hasil pemeriksaan laboratorium dalam batas
R/ Tidak tampak tanda-tanda iritasi/ infeksi di daerah normal, Leukosit = 22.8 103/µl.
genetalia klien.
19.15 wib
4. Mengkolaborasi dalam pemberian antibiotik. A : Masalah teratasi sebagian.
R/ Klien diberikan terapi antibiotik Cefadroxil 2 x 35mg
(PO). P : Intervensi tetap dilanjutkan dengan
5. Selalu mengedukasi ke ibu klien untuk selalu menjaga mempertahankan teknik aseptik.
kebersihan selama berkunjung ke klien.
R/ Ibu klien patuh melakukan kebersihan tangan sebelum
kontak dengan klien.
3. Risiko Defisit Nutrisi 10 Feb 2023 S:
(SDKI D.0032) 15.15 wib 1. Memberikan ASI sesuai program.  Ibu klien mengatakan ASI nya lancar.
berhubungan dengan R/ Stok ASI cukup banyak, petugas akan memberikan ASI  Ibu klien mengatakan sudah sangat paham
Ketidakmampuan dengan menggunakan botol apabila ibu klien tidak bisa tentang manfaat ASI eksklusif (penkes yang
Mengabsorbsi Nutrien datang untuk memberikan ASI secara langsung. diberikan oleh perawat/mahasiswa dihari ke 2).
(refleks menghisap 19.10 wib 2. Selalu mengajarkan ibu klien posisi dan cara menyusui O :
belum sempurna). dengan benar.  Ibu klien tampak memberikan posisi yang aman
R/ Ibu klien dapat memberikan posisi yang aman dalam dalam pemberian ASI.
pemberian ASI.  Klien tampak menyusu dengan kuat dan refleks
19. 20 wib
3. Mengkaji kemampuan ibu klien untuk memberikan ASI menghisap kuat.
eksklusif.
 Ibu klien terlihat memperhatikan edukasi/
R/ Ibu klien mengatakan ASI nya lancar, klien tampak
penkes yang diberikan oleh mahasiswa perawat.
menyusu dengan kuat.
19.25 wib  Stok ASI cukup banyak, petugas akan
4. Mengedukasi ibu klien tentang manfaat ASI.
memberikan ASI dengan menggunakan botol
R/ Ibu klien terlihat memperhatikan edukasi/ penkes yang
apabila ibu klien tidak bisa datang untuk
diberikan oleh perawat di hari ke 2, ibu klien mengatakan
memberikan ASI secara langsung.
19.30wib sudah sangat paham manfaat ASI untuk bayinya.
5. Mengobservasi refleks menghisap/ menyusu klien. A : Masalah teratasi sebagian.
R/ Klien tampak menyusu dengan kuat dan refleks
mengisap klien kuat. P : Intervensi tetap dilanjutkan.
HARI KE 3
NO DIAGNOSA TANGGAL IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN DAN JAM
1. Hipertermi (SDKI 11 Feb 2023 S:-
D.0130) berhubungan 14.05 wib 1. Memonitor suhu tubuh klien dan melakukan pemeriksaan O :
dengan Terpapar TTV.  Kesadaran Composmentis
Lingkungan Panas R/ Suhu : 37,5 C.
0
 Klien tampak didalam incubator dengan suhu
(adaptasi BBL) Nadi : 138 x/menit 30 0C.
ditandai dengan Suhu RR : 40 x/menit  Klien tampak dipakaikan pakaian bayi yang
38,1 C.
0 SpO2 : 98% tipis dan menyerap keringat.
15.00 wib
2. Memberikan cairan oral (ASI).
 Ibu klien tampak tiap hari datang ke Ruang
R/ Ibu klien tiap hari datang ke Ruang Dahlia untuk
Dahlia untuk memberikan ASI secara langsung
memberikan ASI ke klien.
ke klien.
 Pemeriksaan TTV :
Nadi : 138 x/menit
Suhu : 37,5 0C
RR : 40 x/menit
SpO2 : 98 % tanpa oksigen
 A : Masalah teratasi sebagian (demam klien sudah
turun).
P : Intervensi dilanjutkan, sambil pantau suhu tubuh
klien.

2. Risiko Infeksi (SDKI 11 Feb 2023 S:-

D.0142) berhubungan 14.00 wib 1. Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan klien
dengan Peningkatan dan lingkungan klien. O:
Paparan Organisme R/ Petugas jaga selalu patuh melakukan kebersihan tangan  Tali pusat klien tampak sudah mulai kering dan
Patogen Lingkungan sebelum dan sesudah kontak dengan klien dan lingkungan bersih, tidak ada tanda-tanda infeksi.
disekitar klien.  Ibu klien patuh melakukan kebersihan tangan
14.10 wib 2. Melakukan perawatan tali pusat dengan teknik aseptik. sebelum kontak dengan klien.
R/ Tali pusat tampak masih basah dan bersih.  Klien mendaptkan terapi antibiotik :
14.15 wib
3. Memonitor tanda dan gejala infeksi. CCefadroxil 2 x 35 mg (PO).
R/ Tidak tampak adanya tanda dan gejala infeksi.  Hasil pemeriksaan laboratorium dalam batas
14.55 wib
4. Mengedukasi ke ibu klien untuk selalu menjaga normal, Leukosit = 22.8 103/µl.
kebersihan selama berkunjung ke klien.
R/ Ibu klien patuh melakukan kebersihan tangan sebelum A : Masalah teratasi sebagian.
kontak dengan klien
18.00 wib
5. Mengkolaborasi dalam pemberian antibiotik. P : Intervensi tetap dilanjutkan dengan
R/ Klien diberikan terapi antibiotik Cefadroxil 2 x 35mg mempertahankan teknik aseptik.
18.10 wib (PO).
6. Mengganti popok klien yang basah karena BAK
 R/ Tidak ada tanda ruam/ infeksi di daerah genetalia klien.
3. Risiko Defisit Nutrisi 11 Feb 2023 S:
(SDKI D.0032) 15.05 wib 1. Mengajarkan ibu klien posisi dan cara menyusui dengan  Ibu klien mengatakan ASI nya lancar dan
berhubungan dengan benar. banyak.
Ketidakmampuan R/ Ibu klien sudah sangat paham posisi yang aman dalam O :
Mengabsorbsi Nutrien pemberian ASI.  Ibu klien sudah sangat paham memberikan
(refleks menghisap 15.15 wib 2. Mengkaji kemampuan ibu klien untuk memberikan ASI posisi yang aman dalam pemberian ASI.
belum sempurna). eksklusif.  Klien tampak menyusu dengan kuat dan refleks
R/ Ibu klien mengatakan ASI nya lancar, klien tampak menghisap kuat.
menyusu dengan kuat.  Stok ASI cukup banyak, petugas akan
15. 20 wib
3. Mengobservasi refleks menghisap/ menyusu klien. memberikan ASI dengan menggunakan botol
R/ Klien tampak menyusu dengan kuat dan refleks apabila ibu klien tidak bisa datang untuk
mengisap klien kuat. memberikan ASI secara langsung.
17.45 wib
4. Memberikan ASI sesuai program.
R/ Klien bisa menghabiskan ASI 20 ml, Stok ASI cukup A : Masalah teratasi.
banyak, petugas akan memberikan ASI dengan
menggunakan botol apabila ibu klien tidak bisa datang P : Intervensi tetap dilanjutkan.
untuk memberikan ASI secara langsung.