ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. Identitas Pasien
a. Bayi/anak
Nama : An. Y
Tanggal Lahir : 19 Mei 2020
Umur : 9 Bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Anak ke :1
Alamat : Asrama Batalyon Infantri 142/Ksatria Jaya
Tanggal kunjungan : 10 April 2021
No.RM : 0521674
b. Orang tua
Nama : Ny.N
Umur : 26 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMA/SLTA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku Bangsa : Melayu
Alamat : Asrama Batalyon Infantri 142/Ksatria Jaya

2. Keluhan Utama
Mendapatkan Kekebalan Campak, anak timbul gejala-gejala demam, malaise, coryza,
konjungtivitis, dan batuk.

3. Riwayat Penyakit Klien

a. Riwayat penyakit masa lalu
Klien berusia 9 bulan belum pernah menderita penyakit kronis ataupun menular
 b. Riwayat penyakit sekarang
Klien berusia 9 bulan dibawa oleh ibunya ke poliklinik anak rumah sakit sayang
Jambi, Klien tidak menderita penyakit apapun sehingga ibu klien membawa ke
poliklinik untuk mendapatkan imunisasi campak. Imunisasi ini merupakan
imunisasi yang keempat untuk klien. Dengan diberikan imunisasi ini berarti
mendapat kekebalan dan penyembuhan.
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien tidak pernah terkena penyakit kronis ataupun menular.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Orang tua klien tidak menderita penyakit keturunan, tidak sedang menderita penyakit
menular dan berat, orang tua klien dalam keadaan sehat.

5. Riwayat Kehamilan
a. Prenatal
1) Kehamilan : G1 P1 A0
2) Penerimaan kehamilan : kehamilannya adalah yang pertama dan sangat
dinantikannya.
3) Gizi ibu selama mengandung : baik, ibu menyukai sayuran dan buah-buahan.
4) Kesehatan ibu selama hamil : selama hamil, ibu tidak pernah menderita
penyakit yang berat dan tidak mengalami pengobatan.
5) Makanan yang dipantang : makanan pedas dan asam.
6) Pertumbuhan / kenaikan BB selama hamil :
a) Trisemester I : 1 kg
b) Trisemester II : 5 kg
c) Trisemester III : 4 kg
7) Keluhan selama hamil muda : mual-mual, terutama bila makan nasi dan
berlangsung sampai + 3 bulan.
8) Obat-obatan yang pernah diminum : tablet fe dari bidan.
9) Penyakit kehamilan : tidak ada.
10) Imunisasi TFT :
a) TFT umur kehamilan + 16 minggu
b) TFT umur kehamilan + 20 minggu
b. Natal
 1) Bayi waktu lahir ditolong oleh bidan di RS Sayang Cianjur
2) Jenis persalinan normal.
3) Keadaan waktu bersalin sehat.
4) APGAR. Ibu menyatakan bahwa waktu lahir bayi langsung menangis kuat,
tidak ada APGAR Score dan riwayat persalinan.
c. Postnatal
1) Kesehatan ibu : baik
2) Kesehatan bayi : baik
3) Nutrisi (colustrum) : colustrum sudah keluar setelah persalinan meskipun baru
sedikit-sedikit. Cara pemberian : beberapa jam setelah lahir.
4) Redlek fiiologis
a) Reflek moro : ada
b) Reflek sucking : ada
c) Reflek grosping : ada
d) Reflek roothing : ada
e) Reflek tonik-neck : ada
f) Reflek babinsky : ada

6. Pola Kebutuhan Sehari-hari

a. Nutrisi
1) Jenis susu yang diberikan : ASI
2) Cara pemberian : langsung
3) Umur mendapat makanan tambahan : klien belum mendapatkan tambahan
makanan
4) Reaksi waktu mendapatkan ASI : bayi menghisap dengan baik/kuat
b. Eliminasi
1) Bak : + 13 x/24 jam warna kuning bau khas.
2) Bab : 2 - 3 x/hari konsistensi lembek warna kuning.
c. Istirahat dan tidur
1) Tidur malam + 11 jam : hampir sepanjang malam tidur klien terbangun jika
popoknya basah saat bak/bab dan akan tidur setelah minum asi.
2) Tidur siang + 10 jam : klien tidur sepanjang hari, akan bangun bila lapar dan
popoknya basah.
d. Kebersihan
 Bayi dimandikan oleh ibunya 2 x/hari dengan menggunakan air hangat dan sabun
bayi yaitu pagi jam 08.00 dan sore jam 14.00 dan ibu selalu membersihkan secara
langsung jika bayi bak/bab mengganti popoknya dengan yang bersih.

7. Tumbuh Kembang/post
a. Motorik kasar : belum tampak
b. Motorik halus : belum tampak
c. Perkembangan bicara dan bahasa : klien akan menangis untuk mengungkapkan
rasa tidak nyaman.
d. Perkembangan emosi dan hubungan social : klien sesekali memandang orang
yang menggendongnya/menatapnya.

8. Riwayat Imunisasi
Bayi belum mendapatkan imunisasi dasar.

9. Kepribadian dan Riwayat Sosial

a. Yang mengasuh/merawat anak : ibunya.
b. Hubungan antar teman bermain : belum ada.
c. Hubungan antar keluarga : belum tampak.
d. Watak dasar anak : belum tampak.

10. Pemeriksaan Fisik

a. Antropometri
1) BB : 3000 gr
2) TB : 34 cm
3) LK : 30 cm
4) Lila : 13 cm
5) LD : 30 cm
6) LK : 33 cm
b. Tanda-tanda vital
1) Suhu : 36,5 0C
2) Nadi : 132 x/m
3) Respirasi : 46 x/m
c. Pemeriksaan umum
 1) Kepala
Bentuk : Bulat oval
Ubun kecil : Belum menutup
Rambut tipis halus
Lesi tidak ada
2) Mata : Bentuk simetris, konjungtiva anaremis, sclera anikterik,
cornea transparan jernih, pupil isokar, lensa jernih, kelopak mata dapat
membuka dan menutup dengan baik.
3) Hidung : Mukosa lembab, septum simetris, bulu hidung ada tampak,
secret tidak ada.
4) Mulut : Warna bibir merah muda, lidah merah muda bersih, grai
belum tampak pharinx tidak diperiksa.
5) Telinga : Bentuk dan besarnya simetris dan normal, daun telinga
membuka keluar, tidak nampak benjolan, serumen tidak ada fungsi, klien akan
menengok kearah tepukan bila di lakukan tepukan.
6) Leher : Gerakan leher dapat bergerak ke ka-ki/menoleh tidak ada
pembesaran vena jugulonis oedema/lesi tidak ada.
7) Dada : Gerakan baru, tidak ada retraksi dada, bentuk simetris.
8) Paru-paru : Gerakan pernafasan tidak menggunakan alat ekrasi, pola
teratur, frekwensi : 46 x/m, suara nafas varikuler.
9) Abdoment : Bentuk simetris warna sama dengan seluruh tubuh,
permukaan cembung, tali pusat sudah lepas, skatnik tidak ada, permukaan
sanpel tidak ada massa, bunyi redup, bising usus (+) 7 x/m.
10) Kulit : Warna putih kemerahan, terdapat rambut halus pada muka.
11) Kuku :Bentuk agak cembung, kuku pendek.
12) Aktremitas
Atas :Simetris, gerakan normal.
Bawah : Bentuk simetris, pergerakan baik.
13) Genetalia : Tidak ada kelainan, bentuk normal.
14) Anus : Tidak ada kelainan, normal.

11. Reaksi Hospitalisasi

Klien berusia 9 bulan, sehingga hanya menurut ibunya, klien menangis saat di
timbang.
 12. Struktur Keluarga

Keterangan : Laki-laki
K
Perempuan
K Klien
Meninggal
Tinggal satu rumah