ASUHAN KEPERAWATAN PADA An.

DENGAN GANGGUAN SISTEM NEUROLOGI : KEJANG DEMAM

DI RUANG ALAMANDA RS OMNI CIKARANG

Disusun oleh:

Isnaini
18200100019

PROGRAM STUDI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU

JAKARTA

2021
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

I. Biodata
A. Identitas Klien
1. Nama/Nama panggilan : An. A
2. Tempat tgl lahir/usia : 8 Maret 2017 / 48 bulan
3. Jenis kelamin : Laki - laki
4. A g a m a : Islam
5. Pendidikan : Belum sekolah
6. Alamat : Cikarang - Bekasi
7. Tgl masuk : 9 Maret 2021 (jam 03.00)
8. Tgl pengkajian : 9 Maret 2021 Jam : 09.00
9. Diagnosis medik : Kejang Demam
B. Identitas Orang tua
1. Ayah
a. N a m a : Tn. B
b. U s i a : 20 th
c. Pendidikan : SMA
d. Pekerjaan : Security
e. A g a m a : Islam
f. Alamat : Cikarang - Bekasi

2. Ibu
a. N a m a : Ny. W
b. U s i a : 19 th
c. Pendidikan : SMA
d. Pekerjaan : IRT
e. Agama : Islam
f. Alamat : Cikarang – Bekasi
C. Identitas Saudara Kandung (Jika Ada)

NO NAMA USIA HUBUNGAN STATUS

KESEHAAN

II. Riwayat Kesehatan

A. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

1. Keluhan utama :
Ibu pasien mengatakan An. A demam sejak tadi pagi dan mengalami kejang 1 kali selama
± 10 menit.
2. Riwayat penyakit sekarang :
Pada tanggal 09 maret 2021 jam 03.00 klien di bawa ke IGD RS Omni Cikarang dengan
keluhan badan panas dan ada kejang saat dirumah, kejang berlangsung ± 10 menit, muntah
± 5 kali. Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 09 Maret 2021 pukul 09.00 ibu
mengatakan panas badan anaknya naik turun, ibu mengatakan anaknya tidak mau makan,
dan malas minum air putih. Ibu mengatakan cemas dengan kondisi anaknya saat ini. Ibu
mengatakan anak muntah saat makan. Ibu mengatakan anak kejang 1 kali (±10 menit)
pada saat kejang badan anak kaku dan tidak sadar, lalu saat kejang berhenti anak sadar
kembali. Ibu mengatakan saat dirawat anak tidak ada mengalami kejang lagi.
B. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN
1. Prenatal care
An. A merupakan anak pertama selama hamil ibu klien melakukan pemeriksaan rutin ke
bidan kurang lebih 4 × (kali). Ibu mengatakan selama hamil tidak pernah sakit, obat yang
diminum ibu selama hamil yaitu tablet penambah darah dan calcium dari bidan. Ibu
mengatakan tidak mempunyai riwayat hipertensi dan penyakit DM. Ibu klien mengatakan
selama kehamilan berat badan naik ± 13 kg dan Ibu mengatakan melakukan imunisasi TT
2 × selama kehamilan. Pada usia kehamilan 4 bulan mendapatakan TT 1 (Pertama), TT 2
(dua) pada kehamilan 5 bulan. ibu mengatakan sangat senang dengan kehamilan An.A,
saat hamil ibu mengatakan tidak merokok dan tidak minum alkohol.
2. Natal care
 Tanggal persalinan 8 Maret 2017, Berat badan lahir 3100 gr, Panjang 48 cm, usia gestasi
saat lahir 38 mg, tempat persalinan di rumah bersalin, penolong persalinan bidan, jenis
persalinan spontan, penyulit tidak ada
3. Post natal
Reflek hisap bagus,tidak ada masalah menyusui, diakukan inisiasi menyusui dini,tidak ada
kelainan kongenital, ibu tidak tahu di suntik vit k atau tidak setelah lahir, sebelum klien
dirawat tidak pernah mengalami penyakit berat dan hanya sakit batuk pilek biasa.
C. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU
1. Riwayat Penyakit dahulu
a. Pernah Dirawat : Tidak pernah
b. Pernah Di Operasi : Tidak pernah
c. Masih dalam Pengobatan : Tidak ada
d. Kecelakaan :Tidak pernah
e. Riwayat Alergi :Tidak ada
2. Riwayat Penyakit Keluarga :
Orang tua klien mengatakan dalam keluarga Tidak pernah ada yang mengalami sakit kejang ,
ini yang pertama yang dialami dalam keluarga.
3. Genogram

keterangan :

= laki-laki = perempuan = garis keturunan

= tinggal dalam 1 rumah = pasien = garis pernikahan

4. Riwayat Immunisasi (imunisasi lengkap)

N Jenis Imunisasi Waktu Frekuensi Reaksi setelah Frekkuensi

O pemberian pemberian
1 BCG 1 bln 1x Membentuk
abses
2 DPT(1,2,3) 2,3,4 bln 3x Febris
3 POLIO ( 1,2,34) 0,2,3,4 bln 4x Tidak ada
4 Campak Umur 9 bulan 1x Tidak ada
5 Hepatitis 0,2,3,4 bln 4x Tidak ada

D. RIWAYAT TUMBUH KEMBANG

I. Usia anak saat
a. Berguling : 3 bulan
b. Duduk : 7 bulan
c. Merangkak : 8 bulan
d. Berdiri : 11 bulan
e. Berjalan : 12 bulan
f. Senyum kepada orang lain pertama kali : 4 bln
g. Bicara pertama kali : 8 bln dengan menyebutkan : menyebutkan kata maa
h. Berpakaian tanpa bantuan : 36 bulan
II. Riwayat Nutrisi
a) Pemberian ASI : ASI di berikan setelah lahir sampai usia 24 bulan
b) Pemberian susu formula : susu formula di berikan saat umur 24 bulan
c) Cara pemberian :
- Alasan pemberian :
Anaknya masih suka menangis kurang kenyang
- Jumlah pemberian : 4 x 100 ccc
- Menggunakan dot
• Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini
Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian

0- 6 bulan ASI ASI Adlib,

7- 22 bulan ASI dan bubur ASI Adlib, bubur 3 kali (pagi 1 kali, siang 1
kali, sore 1 kali)
22 bulan s/d
Susu Formula 3-4 kali ( pagi 1x, siang 1x, sore 1x, malam
sekarang sebelum tidur 1 x)

Makan Nasi 3 kali ( pagi 1x, siang 1x, sore 1x)

Snack/buah buahan 3 kali ( pagi 1x, siang 1x, sore 1x)

III. Riwayat Psikososial

1. Anak tinggal bersama : orang tua
2. Hubungan antar anggota keluarga : baik
3. Lingkungan Rumah : Jumlah anggota keluarga 3 orang, terdiri dari ayah, ibu dan
klien, di rumah memelihara seekor kucing dan bapak
mempunyai kebiasaan merokok, wc ada di dalam rumah dan
memiliki septik tank berjarak 2 m dari rumah. Sumber air
minum adalah air galon
4. Pengasuh anak : tidak ada
IV. Riwayat Spiritual
1. Support sistem dalam keluarga : saling mendukung
2. Kegiatan keagamaan : Sholat 5 waktu di rumah, pengajian rutin 1 x seminggu
V. Reaksi Hospitalisasi
A. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
• Ibu membawa anaknya ke RS karena :
Karena anakknya badanya panas dan ada kejang
• Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak :
Iya
• Perasaan orang tua saat ini :
Khawatir dan cemas
• Orang tua selalu berkunjung ke RS :
Iya
Yang akan tinggal dengan anak : orang tua
 B. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap
Klien belum bisa menceritakan sakitnya, klien hanya terlihat kurang aktif dan terlihat
lemas. Klien sering menangis dan rewel
VI. PENGKAJIAN FISIK
a. Sistem Pernapasan
Inspeksi : Bentuk hidung simetris, keadaan hidung bersih, tidak ada lesi dan kelainan,
tidak terdapat pernapasan cuping hidung, bentuk dada simetris, tidak ada lesi, tidak
ada otot bantu pernapasan (NCH / Retraksi dada) dan Frekuensi nafas 25 x/menit,
reguler
Palpasi : Daerah hidung dan dada tidak teraba adanya benjolan/massa, pergerakan
dinding dada kiri dan kanan simetris.
Perkusi : Paru- paru terdengar suara sonor
Aukultasi : terdengar bunyi vesikuler
b. Sistem Kardiovaskuler
Inspeksi : Ictus cordis simetris tidak tampak melebar
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba, nadi 120 x/menit
Perkusi : Tidak ada pembengkakan jantung
Auskultasi : Irama bunyi jantung regular
c. Sistem Persyarafan
Nilai GCS : E4 M6 V5 : 15, Kesadaran Composmentis, besar pupil 2/2. Reflek cahaya
+/+, Tidak terdapat kaku kuduk.
1) Nervus I (Olfaktorius) : klien dapat menghidu bau minyak telon

2) Nervus II (Optikus) : Tidak dapat dikaji (klien belum bisa membaca)

3) Nervus III (Okulomotorius), IV (Troklearis), VI (Abdusen) : klien mampu

mengikuti menggerakkan bola mata dengan bebas, pupil bereaksi terhadap cahaya

4) Nervus V (Trigeminus) : Dapat merasakan sentuhan tangan di dahi, pipi dan rahang
bawah dengan mata tertutup

5) Nervus VII (Fasialis) : Klien mampu mengecap rasa manis pada susu yang
diberikan,, mampu megangkat alis dan mengerutkan dahi, mampu tersenyum,
mengembungkan pipi
 Nervus VIII (Akustikus): klien masih mampu mendengarkan detik jam tam tangan
dan menjawab pertanyaan yang di berikan.

7) Nervus IX (Glosoparingeal) : Ovula terletak di tengah

8) Nervus X (Vagus) : Klien mampu menelan air ludah dan air putih

9) Nervus XI (Aksesorius) : Klien mampu mengangkat bahu kanan dan kiri dan
mampu menggerakkan kepala yang dicontohkan.

10) Nervus XII (Hipoglosus) : klien mampu menjulurkan lidah keluar dan
menggerakan lidah nya ke atas, ke bawah, kiri dan kanan.

d. Sistem Perkemihan
Inspeksi : Urine berwarna kuning jernih, klien menggunakan pampers
Palpasi : Kandung kemih: tidak ada distensi urin. tidak ada pembesaran di kedua ginjal
e. Sistem Pencernaan
Inspeksi : mulut dan membran mukosa : kering, bibir tampak pucat dan pecah-pecah, nyeri
saat menelan, tidak ada perdarahan gusi , warna kulit sawo matang, turgor kulit cukup
baik, kulit tampak kering, tidak tampak pengeluaran keringat. abdomen supel dan simetris,
tidak ada penengangan pada abdomen, muntah ada, tidak terpasang NGT, tidak ada
ascites.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada ulu hati.
Auskultasi : terdengar bising usus 10 x/menit
f. Sistem Muskuloskeletal
Inspeksi : Tidak terdapat ruam dan memar pada daerah sendi, ekstermitas atas dan bawah
simetris
Kekuatan otot 5 5
5 5
5 : mampu melawan tahan pemeriksaan dengan kekuatan penuh
Palpasi : tidak ada nyeri pada persendian
g. Sistim Endokrin
Inspeksi : Wajah: tidak ada kelainan, Leher: tidak ada pembengkakan/pembesaran
Palpasi : Tidak ada massa dan nyeri saat dilakukan palpasi dibagian leher, kelenjar tiroid
normal, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening dan kelenjar tiroid
h.Sistim sensori persepsi/Pengideraan
 Inspeksi :
Mata : pupil isokor, adanya reflek terhadap cahaya .
Hidung : simetris tidak ada sekret dalam hidung, penciuman normal klien dapat
mencium bau minyak telon
Mulut : bibir tidak sianosis, pengecapan normal klien dapat merasakan rasa manis
dalam susu
Telinga : simetris tidak ada penumpukan serumen, pendengaran normal klien bias
mendengarkan detik jam tangan dan menjawab apa yang ditanyakan oleh
perawat.
i. Sistim integument
Inspeksi : warna kulit kemerahan, tidak tampak pigmentasi pada kulit klien, warna bibir
pucat, konjungtiva ananemis (kemerahan), tidak ada luka pada kulit, tidak ada
ruam di kulit, tidak tampak sianosis pada kuku, tidak ada memar , kuku pendek,
rambut berwarna hitam, tidak tampak rontok.
Palpasi : kulit teraba kering , tidak ada lesi dan benjolan, turgor kulit kurang elastis ,CRT 3
dtk
j. Sistim imun dan hematologi
Orangtua klien mengatakan bahwa klin tidak memiliki penyakit kelainan genetik, hepatitis
dan thalassemia dan tidak pernah mendapatkan tranfusi darah
k. Sistem Reproduksi
Inspeksi : Tidak ada masalah pada genetalia, tidak ada lesi, eritema, tidak ada
pembengkakan pada genetalia, tidak ada cairan yang keluar dari genetalia, jenis kelamin
laki -laki
VII. PENGKAJIAN FUNGSIONAL
1. Oksigenasi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

Pasien Tidak menggunakan oksigen Tidak menggunakan oksigen

2. Nutrisi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
Selera makan sangat baik, Selera makan tidak ada , makan
makan bubur dan frekuensi hanya susu formula dan anak tidak
makan 3x/hari mau makan
 3. Cairan dan elektrolit
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

Klien minum 7-8 gelas Klien merasa haus tapi takut minum, karena takut
/ hari muntah, hanya satu botol kecil air mineral dan sufor

4. Eliminasi ( BAB dan BAK)

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

BAB 1 -2 kali sehari BAB 1 kali sehari, konsistensi lunak, warna kuning
kecoklatan dan berbau khas ,
BAK 3- 7 kali sehari
BAK di pampers dan kadang kadang ke toilet

5. Istirahat dan Tidur

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
Klien tidur malam 7-8 jam, Klien tidak bisa tidur nyenyak karena badan panas
tidur siang 2 jam

6. Personal Hygiene
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

Klien malas mencuci tangan sebelum makan Klien diajarkan mencuci tangan
dan klien senang jajan sembarangan di sebelum dan sesudah makan . dan
diluar, mandi 2 x/hari dianjurkan untuk berhati hati untuk
jajan, mandi 1 x/hari dengan diseka

7. Aktivitas /Mobilitas Fisik

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

Klien bermain bersama teman sebayanya Klien tidak dapat bermain

dikarenakan badannya lemas dan
rewel

VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Hasil Laboratorium
 Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interprestasi
9 Maret Hb 11, 8 gr/dl 14 -18 gr/dl Turun
2021 Lekosit 13.820 /mm3 5.000 – 10.000/ mm3 Naik
Hemtokrit 50 % 40 -48 % Naik
Trombosit 350.000 / mm3 150.000 – 400.000/mm3 Normal

b. Pemeriksaan Diagnostik
Rontgen thorak : paru dan jantung dalam batas normal
c. Program Terapi
IVFD KaEN 1 B 20 tts/mnt
Donperidon syrp 3 x 1 cth ( P.O )
Pct syrp 3 x 250 mg (P.O)
Diazepam 3 x 2 mg ( IV)
Ceftriaxone 1 X 500 mg ( IV)
 ANALISA DATA
Nama Klien :An. A
Ruang : Alamanda

TGL/JAM DATA ETIOLOGI MASALAH

09/03/2021 DS: Radang tonsil Hipertermi
Jam 09.00 - Ibu pasien mengatakan demam ↓
anaknya naik turun Merangsang
- Ibu mengatakan anaknya batuk terjadinya proses
- Ibu mengatakan anak rewel dan endogen atau pirogen
gelisah ↓
DO: Hipotalamus
- Anak tampak gelisah ( termoregulator )
- Nadi: 120 x/ menit ↓
- Suhu: 39 0C Hipertermi
- RR : 25 x/menit
- Leukosit 12.870/mm
- Tonsil hiperemis
09/03/2021 DS: Demam Kekurangan
Jam 09.00 - Ibu pasien mengatakan ↓ Volume Cairan
demam anaknya naik turun Kebutuhan cairan
DO: meningkat
- Tonsil hiperemis ↓
- Muntah 5 x Mukosa bibir kering
- Hematokrit : 50 % ↓
- mata tampak cekung Defisiensi volume
- BB: 19 kg, BB sehat 20 kg cairan
- Membrane mukosa bibir An.
R tampak kering
- Suhu: 390C
- pernafasan 25x/menit
- Nadi 120 x/mnt
09/03/2021 DS: Mual dan muntah Ketidakseimbangan
nutrisi: Kurang dari
Jam 09.00 - Orangtua klienn ↓
kebutuhan Tubuh
mengatakakan anaknya Intake tdk adekwat
muntah 5x ↓
DO : Tampak lemah
- Klien terlihat lemah dan ↓
kurang aktif Nutrisi kurang dari
- Orangtua pasien mengatakan kebutuhan
anaknya makan hanya ¼
porsi, susu tidak habis di
minum hanya 1/4 gelas
- Ada mual dan muntah
- Mukosa bibir terlihat kering
- Diet lunak + susu
- BB : 19 kg

09/03/2021 DS: Hipertermi Resiko terjadinya

Jam 09.00 - Ibu mengatakan cemas akan ↓ kejang berulang
kondisi anaknya saat ini ,takut Gangguan metabolik
kalau kejang lagi ↓
- Ibu mengatakan tidak Perubahan
mengerti tentang kondisi sakit keseimbangan dari sel
anak secara medis neuron
DO : ↓
- Suhu : 39 C Difusi ion kalium dan
- Rewel natrium
↓
Lepas muatan listrik
↓
Resiko kejang
PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN
Hari, tanggal : Selasa , 09 Maret 2021
1. Hipertermi berhubungan dengan Peningkatan laju metabolisme
2. Defisiensi volume cairan berhubungan dengan Kegagalan mekanisme regulasi
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kurangnya
asupan makanan
4. Resiko terjadi kejang berulang berhubungan dengan hipertermi
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Klien : An. A
Ruang : Alamanda

Tgl / Jam No. DP Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi TTD

09/03/2021 1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x Perawatan demam ( 3740 ) Iis
Jam 10.00 24 jam , suhu tubuh normal dengan kriteria 1. Pantau suhu dan tanda-tanda vital lainya
hasil : 2. Monitor warna kulit dan suhu
3. Monitor asupan dan keluaran, sadari perubahan
Termoreguasi ( 0800) kehilangan cairan yang tak di rasakan
Indikator Saat di kaji Target 4. Tutup pasien dengan selimut atau pakaian ringan
Perubahan 3 5 5. Dorong konsumsi cairan
warna kulit 6. Mandikan pasien dengan spon hangat dengan hati-hati.
Denyut nadi 3 5 Pengaturan Suhu
radial 7. monitor suhu paling tidak setiap 2 jam sesuai kebutuhan
Melaporkan 3 5 8. monitor dan laporkan adanya tanda gejala hipertermia
kenyamanan 9. Berikan pengobatan antipiretik sesuai kebutuhan.
suhu Manajemen pengobatan
10. Tentukan obat apa yang di perlukan, dan kelola menurut
resep dan/atau protokol
11. Monitor efektivitas cara pemberian obat yang sesuai.
 Manajemen Kejang
12. Pertahankan jalan nafas
13. Balikkan badan pasien ke satu sisi
14. Longgarkan pakaian
15. Tetap disisi pasien selama kejang
16. Catat lama kejang
17. Monitor tingkat obat-obatan anti epilepsi dengan benar
09/03/2021 2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x Manajemen cairan Iis
Jam 10.00 24 jam defisiensi cairan dapat diatasi dengan 1. Timbang BB setiap hari dan monitor status pasien
kriteria hasil : 2. Hitung atau timbang popok dengan baik
Keseimbangan cairan 3. Jaga dan catat intake dan output
Indikator Saat dikaji Target 4. Monitir status hidrasi
Denyut nadi 3 5 5. Monitor hasil laboratorium yang relevan dengan dengan
radial retensi cairan
Turgor kulit 3 5 6. Monitor status hemodinamik
Kelembaban 3 5 7. Monitor tanda-tanda vital
membran 8. Berikan terapi IV seperti yang ditentukan
mukosa 9. Berikan cairan dengan tepat
Hematokrit 3 5 10. Tingkatkan asupan oral
Keseimbangan 3 5 11. Dukung pasien dan keluarga untuk membantu dalam
intake dan pemberian makan dengan baik
 output dlam .
24 jam

Hidrasi
Indikator Saat dikaji Target
Intake 3 5
cairan
Output 3 5
urine
Peningkatan 2 5
suhu tubuh
09/03/2021 3 Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Nutrisi (1100) Iis
Jam 10.00 selama 3 x 24 jam masalah 1. Kaji adanya alergi makanan
ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari 2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kebutuhan tubuh pada klien dapat diatasi kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien
dengan kriteria hasil 3. Berikan substansi gula
Status Nutrisi : Asupan Makanan dan 4. Berikan makanan yang terpilih (sudah dikonsultasikan
Cairan ( 1008 ) dengan ahli gizi)
Indikator Saat dikaji Target 5. Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
harian

Asupan makan 3 5 6. Kaji asupan makan pada klien

secara oral 7. Berikan motivasi kepada klien untuk makan sedikit tapi
Minat dalam 3 5 sering
asupan makanan Manajemen muntah
secara oral 8. Identifikasi faktor-faktor yang dapat menyebabkan atau
berkontribusi terhadap muntah (obat-obatan dan
prosedur)
9. Posisikan untuk mencegah aspirasi
10. Tunggu minimal 30 menit setelah episode mutah
sebelum menawarkan cairan kepada pasien
11. Tingkatkan pemberian cairan secara bertahap jika tidak
ada muntah yang terjadi selama 30 menit
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Klien : An .A
Ruang : Alamanda

No. DP Tgl / Jam Tindakan /Implementasi Respon TTD

1,2,3 09/03/2021 - Memonitor suhu dan tanda-tanda vital lainnya Nadi : 120 x/mnt, suhu : 38,5 0 C, RR: Iis
25 x /mnt

1 - Memonitor warna kulit dan suhu Warna kulit kemerahan

Kulit kering, mukosa bibir

- Memonitor status hidrasi
2 kering,CRT 3 dtk

1,2,3 Klien terpasang infus KaEn 1 B 20

- Memberi cairan parenteral
tts/mnt di tangan kiri dan tidak ada
tanda – tanda flebitis

1 - Memberikan obat antipiretik Obat di minum oleh klien dan tidak

dimuntahkan

1 - Melakukan kompres hangat Klien mau diberikan kompres hangat,

dan orangtua tampak memberikan
kompres air hangat
3
- Mengkaji adanya alergi makanan Klien tidak ada alergi makanan

3 - Melakukan kolaborasi dengan tim gizi Diet lunak

3
- Mengajarkan keluarga membuat catatan
 makanan harian Keluarga mengerti dengan penjelasn
yang diberikan

2,3 - Menimbang berat badan

BB : 19 kg
2 - Mengganti popok dan menimbangnya

2 Klien BAB lunak, warna coklat, BAK

- Menghitung balance .
100 cc
Intake : 500 cc ( minum )+ 480
cc( infus ) = 980
Output : 500 cc ( urine ) + 500
( muntah ) + 494 ( IWL) = 1494
Balance : - 514

1,2,3 10/03/2021 - Memonitor suhu dan tanda-tanda vital lainnya Nadi : 110 x/mnt, suhu : 37,5 0 C, RR: Iis
24 x /mnt

1 - Memonitor warna kulit dan suhu Warna kulit sawo matang

Kulit kering, mukosa bibir

- Memonitor status hidrasi
2 lembab ,CRT 3 dtk

1,2 Klien terpasang infus KaEn 1 B 20

- Memberi cairan parenteral
tts/mnt di tangan kiri dan tidak ada
tanda – tanda flebitis

Obat di minum oleh klien dan tidak

 1 - Memberikan obat antipiretik dimuntahkan

Klien mau diberikan kompres hangat,

1 - Melakukan kompres hangat dan orangtua tampak memberikan
kompres air hangat

BB : 19 kg
2,3 - Menimbang berat badan

BAB tidak ada, BAK 150 cc

2 - Mengganti popok dan menimbangnya

Intake : 700 cc ( minum) + 480

- Menghitung balance .
2 ( infus) = 1180
Output : 600 ( urine)+ 494 ( IWL) =
1094
Balance : + 86

1,2,3 11/03/2021 - Memonitor suhu dan tanda-tanda vital lainnya Nadi : 106 x/mnt, suhu : 37 0
C, RR: Iis
24 x /mnt

2 - Memonitor warna kulit dan suhu Warna kulit coklat, akral hangat

Kulit lembab, mukosa bibir

- Memonitor status hidrasi
2 lembab ,CRT 2 dtk

- Memberi cairan parenteral

1,2 Klien terpasang infus KaEn 1 B 20
tts/mnt di tangan kiri dan tidak ada
tanda – tanda flebitis
 Obat di minum oleh klien dan tidak
1 - Memberikan obat antipiretik
dimuntahkan

BB : 20 kg
2,3
- Menimbang berat badan
Ht : 42 %
- Memeriksa laboratorium
2
Klien BAB lunak, warna coklat, BAK
- Mengganti popok dan menimbangnya
2 200 cc
- Menghitung balance . Intake : 800 cc (minum) + 480 ( infus)
= 1280
Output : 600 ( urine) + 494 ( IWL) =
1094
Balance : + 186
 EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Klien : An.A

Ruang : Alamanda

Tgl / Jam No. DP Evaluasi TTD

11/03/2021 1 S : Orangtua klien mengatakan panas badan anaknya sudah turun Iis
Jam 14.00 O:
- Suhu : 370 C
- Badan teraba hangat
- Kulit tidak merah
- Nadi 106 x/menit
- Pernafasan 24 x/menit
A : masalah teratasi
Indikator Saat di kaji Saat ini Target
Perubahan warna kulit 3 5 5
Denyut nadi radial 3 5 5
Melaporkan kenyamanan suhu 3 5 5

P : Intervensi di pertahankan 1,2,3,4,5,

11 /03/2021 2 S : Orangtua mengatakan anaknya sudah tidak muntah Iis
Jam 14.00 O:
- keadaan umum baik
- kulit lembab
- Mukosa bibir lembab
- Hematokrit 42 %
A : Masalah belum teratasai
Indikator Saat dikaji Saat ini Target
Denyut nadi radial 3 5 5
Turgor kulit 3 5 5
Kelembaban membran mukosa 3 5 5

Hematokrit 3 5 5
Keseimbangan intake dan output dlam 24 jam 3 4 5

Indikator Saat dikaji Saat ini Target

Intake cairan 3 4 5
Output urine 3 4 5
Peningkatan suhu tubuh 2 5 5

P : Intervensi di lanjutkan 1,2,3,4,5,6,7,8

11/03/2021 3 S : Orangtua klein mengatakakan masih ada muntah 1x Iis
 O:
Jam 14.00 - Klien masih terlihat lemah
- Orangtua pasien makan ¼ porsi, susu tidak habis di minum hanya s1/4 gelas
- Ada mual dan muntah
- Mukosa bibir terlihat kering

A : Masalah belum teratasai

Indikator Saat dikaji Saat ini Target

Asupan makan secara oral 3 4 5

Minat dalam asupan makanan 3 4 5

secara oral

P : Intervensi dilanjutkan 3, 4, 6,