LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN. K DENGAN

ISPA (INFEKSI SALURAN PERNAFASAN ATAS) DI RUANG NAKULA 4
RSUD K. R. M. T. WONGSONEGORO SEMARANG

DISUSUN OLEH:
ACHMAD FAOZI
P1337420617047

PRODI S1 TERAPAN KEPERAWATAN SEMARANG

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
2019
 LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN. A DENGAN
ISPA (INFEKSI SALURAN PERNAFASAN ATAS) RUANG NAKULA 4

I. PENGKAJIAN
A. Data Demografi
1. Klien/pasien
a. Tanggal pengkajian : 7 Agustus 2019
b. Tanggal masuk : 6 Agustus2019
c. Ruang : Nakula 4
d. Identitas :
 Nama Pasien : An. K
 Tanggal lahir/umur : 2 Agustus 2017/2 tahun 5 hari
 Jenis Kelamin : laki-laki
 Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
 Agama : Islam
 Diagnosa Medis : ISPA
2. Orang Tua/ Penanggung Jawab
Ibu
a. Nama : Ny. S
b. Umur : 31 Tahun
c. Hubungan dengan klien : Orang tua
d. Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
e. Agama : Islam
f. Pendidikan : SMA
g. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
h. Alamat : Dk. Kedung Dolog 05/02 Mranggen, Demak
i. No. Telepon :-
Ayah
a. Nama : Tn. A
b. Umur : 32 tahun
c. Hubungan dengan klien : Orang tua
d. Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
 e. Agama : Islam
f. Pendidikan : SMK
g. Pekerjaan : Wiraswata
h. Alamat : Dk. Kedung Dolog 05/02 Mranggen, Demak
i. No. Telepon :-

B. Riwayat Klien
1. Riwayat penyakit klien sebelumnya
Ketika dirumah ibu klien mengatakan bahwa klien batuk pilek selama hampir
satu minggu dengan frekuensi sering. Batuk seperti ada lender tetapi lender tidak bisa
keluar. Pasien juga terlihat sulit bernapas. Setelah itu ibu klien memeriksakan anaknya
ke dokter, kemudian dirujuk ke RSUD Wongsonegoro.
Kemudian ibu klien membawa anaknya ke IGD RSUD Wongsonegoro untuk
mendapatkan penanganan lebih lanjut. Dari IGD pasien kemudian ditempatkan di
Ruang Nakula 4 untuk mendapatkan perawatan. Saat pengkajian ditemukan data
sebagai berikut keluhan utama pasien batuk berdahak secara terus menerus, kondisi
umum baik; nadi : 105x/menit; RR : 20x/menit; suhu : 36,5o C; SPO2 : 99%.
2. Riwayat kehamilan
Saat hamil ibu klien tidak mengalami gangguan kesehatan dan kelainan gizi. Ibu
pasien hanya merasakan mual pada saat-saat awal kehamilan. Ibu klien rutin
memeriksakan kehamilan ke bidan desa.
3. Riwayat persalinan
Klien lahir pada usia kehamilan 39 minggu. Klien lahir normal dengan berat
badan 3220 gram dan panjang badan 50 cm. bayi menangis spontan ketika lahir.
4. Riwayat imunisasi
o Hepatitis B I o BCG
o Hepatitis B II o Hepatitis B III
o Polio I o Polio II
o Polio III o Polio IV
o DPT I o DPT II
o DPT III o Campak
5. Riwayat alergi
 Ibu pasien mengatakan bahwa klien tidak memiliki alergi. Selama ini klien
hanya mengonsumsi ASI dan makanan pendamping ASI.
6. Riwayat pemakaian obat
Sebelum sakit klien hanya mendapatkan obat dari dokter tempat memeriksakan
penyakitnya dan membeli obat di warung untuk meredakan sakitnya.
7. Riwayat tumbuh kembang
a. Motorik halus
Klien sudah apat berdiri dengan seimbang diatas satu kakinya, klien juga
dapat melemparkan bola saat di ajak bermain bola dengan perawat.
b. Motorik kasar
Ibu kien mengatakan perkembangan motorik halusnya tidak mengaalami
hambatan dari sejak lahir sampai sekarang. Klien sudah dapat makan sendiri
tanpa diantu oleh ibunya.
c. Bahasa
Klien sudah bisa menyebutkan angka dan warna dengan baik.
d. Personal social
klien mampu berinteraksi dengan teman/pasien lain diruanganya
C. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
1. Riwayat Penyakit dalam Keluarga
Keluarga klien tidak ada yang menderita penyakit yang sama dengan klien dan
tidak ada yang menderita penyakit kronis seperti TBC, DM, HT, dan Penyakit
Jantung.
2. Genogram

Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
: Pasien
: Tinggal serumah
D. Riwayat Penyakit Sekarang
1. Penampilan umum
a. Keadaan umum
E4V5M6 Composmentis, lemas
b. Pemeriksaan TTV
1) Pernapasan : 20x/menit
2) Suhu : 36,5oC
3) Nadi : 105x/menit
4) Saturasi Oksigen : 99%
c. Penggunaan alat bantu napas
Klientidak terpasang alat bantu pernapasan
2. Nutrisi dan Cairan
Nutrisi :
a. Lingkar lengan atas : 15cm
b. Panjang badan : 94cm
c. Berat badan : 10 kg
d. Lingkar kepala : 47,5 cm
e. Lingkar dada : 46 cm
f. Lingkar perut : 54 cm
g. Kebutuhan kalori : 100 kkal x 10 kg = 1000 kkal
h. Jenis makanan :-
i. Kesulitan saat makan : -
j. Kebiasaan khusus : ibu klien mengatakan anaknya memiliki kebiasaan
bermain hp saat makan
k. Keluhan :-
Cairan
a. Kebutuhan cairan : 100cc x 10kg = 1000 cc / 24 jam
b. Balance cairan : + 9,5 ml
Input Outout
Infus 72ml Iwl : 62,5 ml
Minum 300ml BAB : -
BAK : 300 ml
 c. Diuresis :-
d. Rute cairan masuk : parenteral (infus)
e. Jenis cairan masuk : ASI, air putih dan, infus RL 3cc/Jam
f. Keluhan :-
3. Istirahat tidur
Lama waktu tidur : 10 jam (malam)
Kualitas tidur : sering terbangun karena batuk-batuk
Tidur siang : 2-3 jam sehari
Kebiasaan sebelum tidur : mainan hp
4. Pemeriksaan fisik
Kepala : Mesochepal, tidak ada lesi dan benjolan , rambut berwarna hitam.
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tak ada peningkatan vena
jugularis.
Mata : Simetris, Sklera tidak ikterik, conjuctiva tidak anemis.
Hidung : Simetris, tidak ada polip.
Mulut : Mukosa bibir baik, tidak ada stomatitis, tidak ada labio palato skiziz,
gusi tidak berdarah
Telinga : Simetris, tak ada serumen, tak ada benjolan.
Dada : Bentuk simetris,. ada retraksi dada saat inspirasi
Paru- paru
a. Inspeksi : Bentuk simetris, pergerakan dada sewaktu ekspirasi dan
inspirasi simetris.
b. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
c. Perkusi : Sonor memendek
d. Auskultasi : Terdapat bunyi ronchi di bagian apec dextra
Abdomen
a. Inspeksi : tidak ada perbesaran pada abdomen
b. Auskultasi : Bising usus 35x/menit
c. Palpasi : tidak ada perbesaran hati, dan limpa.
d. Perkusi : Timpani
Genetalia : Pasien tidak terpasang kateter saat dirawat di rumah sakit.
Ekstremitas
a. Ekstrimitas atas : Akral teraba hangat, tidak terdapat sianosis,
tidak ada edema, capiraly refil 2 detik, terpasang infus ditangan kiri
b. Ekstrimitas bawah : Simetris, tidak terdapat sianosis, tidak ada
edema, capiraly refill 2 detik.
5. Psikososial anak dan keluarga
a. Respon hospitalisasi
Klien sering rewel dan menangis karena merasa terganggu dengan tanganya
yang terpasang iv kateter dan di fiksasi dengan kasa yang membuatnya susah
untuk bergerak secara aktif. Ibu klien mengatakan anaknya merasa bosan krena
tidak dapat bermain seperti di rumah. Lingkungan mendukung karena keluarga
pasien lain sama-sama memiliki anak yang usianya sama dengan klien sehingga
memahami kondisi klien.
b. Kecemasan
Orang tua klien merasa cemas karena melihat anaknya yang sering terlihat
kesakitan.
c. Koping klien/keluarga dalam menghadapi masalah
Keluarga sangat berharap anaknya segera sembuh. Keluarga terbuka dengan
perawat sehingga mudah untuk membantu dalam mengintervensi pasien.
d. Pengetahuan orang tua tentang penyakit anak
Orang tua klien mengatakan kurang memahami mengenai penyakit dan terapi
yang diberikan keada klien. Tetapi, orang tua aktif bertanya jika perawat datang
untuk memberi tindakan kepada klien.
e. Keterlibatan orang tua dalam perawatan anak
Orang tua mendukung dengan kooperatif dalam intervensi keperawatan yang
diberikan pada anaknya. Selain itu orang tua juga mengetahui beberapa teknik
perawatan sederhana seperti kompres saat demam.
f. Konsep diri
Klien merupakan seorang anak laki-laki berusia 2 tahun 5 hari. Klien anak
terakhir dari dua bersaudara.
g. Spiritual
Klien lahir dari keluarga dengan kepercayaan yang baik. Pasien belum dapat
menjalankan kewajiban pada agamanya karena terkendala perkembangan usia.

6. Pemeriksaan penunjang
 Rongten Thorax
COR: CTR= 50%, bentuk dan letrak normal
 Pulmo: corakan vaskuler meningkat, tampak bercak pada dua perihiler dan
parakardial.
Hilus kanan membesar
Diafragma dan sinus kostofrenikus kiri normal
Tulang dan soft tissue baik
Kesan
COR konfigurasi normal
Gambaran bronkopnemonia DD TB paru
Pembesaran hilus kana DD limfadenopati vaskuler

 Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 06 Agustus 2019
Hematologi
Hema rutin Hasil Satuan Nilai
Rujukan

Haemoglobin L 10,2 g/dL 11,1– 14,1

Eritrosit 4,03 jt/ul 3,9 – 5,5

Hematokrit 34, 40 % 31 – 41

Trombosit 318 10^3/ul 150 – 400

Leukosit 8, 3 10^3/ul 6,0 – 17,5

widal
S typhi O (+) 1/80 negatif

S typhi H (+) 1/80 negatif

7. Program Therapy
Tanggal : 07 Agustus 2019
Infus : RL 3cc/jam
Injeksi :
 Ranitidin 1,5mg/12jam (IV)
 Cefotaxym 3x250 mg/8 jam
 Inhalasi :
 Nebul (combi ½ + NaCl 0.9 %) /12 jam

Per oral :
 Ambroxol 3 mg 3x1
 Salbutamol 0,6 mg 3x1
8. Analisis Data
No Tanggal Data Fokus Masalah Etiologi TTD
Keperawatan
1 07 Agustus DS : Bersihan jalan napas Mukus berlebih Faozi
2019 Ibu klien mengatakan tidak efektif
bahwa klien batuk
berdahak secara terus
menerus dan tidak bisa
keluar dahak
DO :
Nadi : 105x/menit;
RR: 20x/menit; Suhu:
36,5o C; SPO2 : 99%.
Terdengar suara ronchi
ketika aukskultasi paru
Adanya secret

2 07 Agustus DS : Defisiensi aktivitas hospitlisasi Faozi

2019 Ibu klien mengatakan pengalihan
klien sering rewel saat di berhubugan dengan
rawat di rumah sakit, ibu proses hospitalisasi
klien mengatakan
anaknya merasa bosan
karena tidak dapat
bermain seperti dirumah
DO :
Klien tampak sering
 menagis raut muka klien
gelisah Cemas berhubungan
3 07 Agustus DS : dengan penyakit stressor Faozi
2019 Ibu klien merasa cemas yang ddiderita anak
melihat anaknya yang
kesakitan
DO :
Ibu pasien terlihat
murung dan cemas
Ibu kien selalu
mengawasi klien

9. Rencana Keperawatan
No Tanggal Diagnosa Tujuan Intervensi TTD
Keperawatan (NOC) (NIC)
1 07 Agustus Bersihan NOC: Intervensi : Faozi
2019 jalan napas  Respiratory status :  Pastikan kebutuhan
tidak efektif Ventilation oral / tracheal
berkaitan  Respiratory status : suctioning.
dengan agen Airway patency  Berikan O2 dengan
infeksi  Aspiration Control Nasal Kanul (1L/menit)
Setelah dilakukan  Posisikan pasien untuk
tindakan keperawatan memaksimalkan
selama 3x24jam ventilasi
pasien menunjukkan  Lakukan fisioterapi
keefektifan jalan nafas dada jika perlu
dibuktikan dengan  Keluarkan sekret
kriteria hasil : dengan batuk
 Mendemonstrasikan  Auskultasi suara nafas,
batuk efektif dan suara catat adanya suara
nafas yang bersih, tidak tambahan
ada suara napas  Berikan bronkodilator
tambahan (ronchi)  Atur intake cairan
 (mampu mengeluarkan untuk mengoptimalkan
sputum, bernafas keseimbangan.
dengan mudah, tidak  Monitor respirasi dan
ada pursed lips) status O2
 Menunjukkan jalan  Pertahankan hidrasi
nafas yang paten (klien yang adekuat untuk
tidak merasa tercekik, mengencerkan sekret
irama nafas, frekuensi  Jelaskan pada pasien
pernafasan dalam dan keluarga tentang
rentang normal, tidak penggunaan peralatan
ada suara nafas nebulizer.
abnormal)
 Mampu
mengidentifikasikan
dan mencegah faktor
yang penyebab.
 Saturasi O2 dalam
batas normal
 Foto thorak dalam
batas normal

2 07 Agustus Defisiensi Setelah diberikan Intervensi : Faozi

2019 aktivitas intervensi keperawatan  Berikan terapi bermain
pengalihan selama 3x24 jam pasien yang sesuai dengan
berhubugan akan menunjukan usia tumbuh kembang
dengan proses defisiensi aktivitas klien
hospitalisasi pengalihan dapat  Kenalkan klien dengan
dihilangkan pasien lain yang
Dengan kriteria hasil: seruangan dengan klien
Klien tidak rewel, klien  Sarankan kepada
mampu berpartisipasi keluarga untuk selalu
dalam terapi bermain berkunjung dan
menemani pasien
 10. Implementasi
Tanggal Kode Dx Tindakan Keperawatan Respon TTD
Keperawatan
7 Agustus DX1 Mengkaji TTV klien DS :
2019
Ibu klien mengatakan
10.30 WIB
anaknya masih batuk
berdahak dan sering
DO :
RR : 20x/menit
Nadi : 105x/menit
T : 36,5 oC
SPO2 : 99%
Suara ronchi (+)

Mengkaji jalan napas klien DS :

Ibu klien mengatakan
bahwa ada suara seperti
tertahan ketika klien
bernapas
DO :
Ada gerakan otot bantu
napas ketika klien
bernapas
Terdapat suara ronchi
yang menunjukan adanya
tumpukan secret pada
jalan napas klien

Memposisikan klien semi DS :

fowler untuk memperlancar Ibu klien mengatakan
ventilasi klien lebih nyaman dan
tidur lebih nyenyak
dengan posisi sekarang
DO :
Masih terlihat otot bantu
napas
Terdengar suara Ronchi
 11. Evaluasi
Tanggal Kode Dx. Subyektif, Obyektif, Assesment, Planning Nama
Keperawatan (SOAP) perawat
7 Agustus DX1 S:
2019
Ibu klien mengatakan klien batuk disertai
dahak
Sulit tidur karena rewel akibat batuk
O:
Terdapat suara ronchi
Terlihat klien batuk berdahak dengan
frekuensi sering
RR : 20x/menit
Nadi : 105 x/menit
Suhu : 36,5oC
SPO2 : 99 %
A : ketidak efektifan jalan napas berkaitan
dengan agen infeksi (belum teratasi)
P : lanjutkan intervensi
Posisikan klien semi fowler
Berikan bronkodilator dengan terapi
nebulizer jika diperlukan
Lakukan fisioterapi dada
Monitor jalan napas
Monitor TTV

DX2 S:
Orang tua klien mengatakan merasa cemas
dengan kondisi anaknya
O:
Orang tua klien tampak gelisah
Klien rewel
A : Cemas berhubungan dengan penyakit
 yang ddiderita anak (belum teratasi)
P : lanjutkan intervensi
Beri penjelasan mengenai penyakit dan
perawatan yang dilakukan kepada klien
Menganjurkan orang tua klien untuk aktif
bertanya mengenai kondisi klien
8 Agustus DX1 S:
2019 Ibu klien mengatakan klien masih batuk dan
todak bisa mengeluarkan dahaknya
O:
Terdapat suara ronchi
RR : 25x/menit
Nadi : 113 x/menit
Suhu : 36,8oC
SPO2 : 95%
A : ketidak efektifan jalan napas berkaitan
dengan agen infeksi (belum teratasi)
P : lanjutkan intervensi
Posisikan klien semi fowler
Berikan bronkodilator dengan terapi
nebulizer
Monitor jalan napas
Monitor TTV

DX2 S:
Ibu klien mengatakan sudah tidak begitu
cemas dengan kondisi anaknya
O:
Orang tua klien tampak ceria
Klien sudah tidak rewel
A : Cemas berhubungan dengan penyakit
yang ddiderita anak (teratasi sebagian)
P : lanjutkan intervensi
Beri penjelsan mengenai prosedur dan
fungsi terapi yang diberikan kepada klien