PENGKAJIAN
A. IDENTITAS KLIEN
Nama : An “R”
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat tgl Lahir : Kp. Sumbawa, 19-9-2012
Umur : 1,9 thn
Anak ke :1
Nama Ayah : Tn “F”
Nama Ibu : Ny “N”
Pendidikan ayah : Sarjana
Pendidikan Ibu : Sarjana
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Bima/Indonesia
Alamat : Kampung Sumbawa Kota Bima
Tgl MRS : 15 – 06 – 2022 jam 21.00 wita
Diagnosa Medis : GEA DS
Sumber Informasi : Ibu Klien
B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Keluhan Utama
Keluhan saat masuk rumah sakit
Diare sering lebih dari 10 kali
1
bila BAB/BAK, ekspresi wajah ibu klien tampak tegang, ibu klien tampak
kurang bersemangat, klien sudah diberi obat oleh petugas kesehatan terdekat
namun karena mencret tidak kunjung berhenti dan keadaan klien semakin
lemah dan takut terjadi hal-hal yang tidak diinginkan maka ibu klien langsung
membawa klien kerumah sakit dan masuk IGD setelah diberikan tindakan
penanganan pertama klien kemudian masuk keruang perawatan anak dan
sampai saat ini
3. Riwayat Kehamilan
a. Pre Natal
Ibu klien tidak memiliki kelainan khusus selama hamil. Ibu lien tidak
pernah mengalami penyakit infeksi, tidak pernah mengalami perdarahan
selama kehamilan, memeriksakan kehamilannya secara teratur kebidan.
b. Natal
Riwayat klien dilahirkan normal dengan kehamilan 42 minggu, dan
dilahirkan di Puskesma Asakota, dengan BBL 3200 gram PB 50 cm, dan
c. Post Natal langsung menangis.
Keluarga klien mengatakan kondisi bayi saat lahir sehat sehingga tidak
sempat dirawat di Puskesmas Asakota.
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien tidak pernah mengalami penyakit seperti ini sebelumnya, hanya batuk
dan pilek saja dan berobat kedokter praktek swasta.
An “R”
1,9 thn
2
Keterangan :
: Laki-laki/perempuan hidup
: Laki-laki/perempuan meninggal
: Klien
: Tinggal serumah
: Garis perkawinan
: Garis keturunan
6. Riwayat Imunisasi
a. BCG : lengkap
b. DPT : lengkap
c. Polio : lengkap
d. Hepatitis B : lengkap
e. Campak : lengkap
7. Riwayat Sosial dan Lingkungan
a. Yang Mengasuh
Yang mengasuh klien adalah ibu dan ayah kandungnya
b. Hubungan dengan anggota keluarga
Klien belum mampu mengenal lingkungan sekitarnya.
c. Hubungan dengan teman sebaya
Klien belum biasa berinteraksi dengan teman sebayanya oleh karena belum
waktunya menurut umur.
d. Pembawaan secara umum : baik
e. Lingkungan rumah
Lingkungan rumah secara umum baik dan bersih.
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum : cukup baik
2. Kesadaran : composmentis GCS 15
3. Vital Sign : suhu : 38,30C, Nadi : 120x/mnt, Respirasi : 30x/mnt
4. BB/TB : 11 kg/60cm
5. Kepala
a. Mata
Bentuk simetris, mata terlihat cowong, sklera tidak ikterik, reflek pupil
terhadap cahaya isokor
3
b. Telinga
Bentuk simetris antara kanan dan kiri, tidak ada lesi, tidak tampak
peradangan, tidak terdapat massa dan tidak terdapat serumen
c. Hidung
Bentuk normal, perdarahan tidak ada, tidak tampak polip, tidak tampak
adanya pernapasan cuping hidung tidak teraba massa.
d. Mulut
Mulut terlihat bersih, lidah tidak kototr, mukosa bibir tampak kering, tidak
ada lesi atau massa pada mulut.
e. Tenggorokan
Pembesaran tonsil dalam batas normal, tidak terdengar adanya perubahan
suara, tidak ada lendir atau benda asing.
6. Leher
a. Inspeksi : bentuk leher simetris, tidak tampak adanya peradangan, lesi
atau jaringan parut tidak ada, tidak ada perubahan warna
kulit leher, tidak tampak adanya massa, tidak tampak adanya
pembesaran kelenjar vena jugularis.
b. Palpasi : tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tyroid, tidak teraba
adanya pembesaran kelenjar limfe
7. Dada /Thorak
Paru-paru
a. Inspeksi : bentuk dada normochest, simetris, tidak ada perubahan
warna kulit pada dada, frekwensi pernapasan 30x/menit,
tidak ada retraksi intercosta, tidak tampak adanya massa.
b. Palpasi : tidak terba massa, vocal premitus kesan sama antara kedua
punggung kanan dan kiri.
c. Perkusi : diperoleh suara sonor disemua dinding torak
d. Auskultasi
- Suara napas : Vesikuler disemua lapang paru dengan intensitas rendah,
bronchial terdengar diatas manubrium sterni kesan suara bersih,
bronnchovesikuler pada intercosta 1 dan 2 antara scapula kesan keras
- Suara ucapan : bronchoponi pada kedua paru
4
- Suara tambahan tidak ada
Jantung
a. Inspeksi : tidak tampak pulsasi pada aorta dan pulmonan
b. Palpasi : letak iktus cordis teraba pada ICS 5 digaris midclavikula sinistra
c. Perkusi
- Batas jantung : Batas atas ICS II Mid sternalis, batas bawah ICS V,
batas kanan ICS IV Mid sternalis dextra, batas kiri ICS mid klavikula
sinistra
d. Auscultasi
- Bunyi jantung I : (+) tunggal pada ICS IV linea sternalis kiri
- Bunyi jantung II : (+) tunggal pada ICS II linea sternalis kanan
- Bunyi jantung III : tidak ada
- Bunyi jantung IV : tidak tedengar
8. Abdomen
a. Inspeksi : bentuk flat, kesan supel, simteris, tidak ada lesi, tidak ada
distensi, pernapasan abdominal tidak ada
b. Auskultasi : bising usus ada peningkatan, frekwensi 20x/menit
c. Palpasi : tidak teraba massa, tidak ada distensi, tidak teraba
pembesaran hepar, lemak subcutan tipis, turgor kulit cukup.
d. Perkusi : terdengar bunyi timpani pada semua kuadran abdomen
9. Genetalia dan anus
a. Inspeksi : tampak adanya kemerahan daerah sekitar anus
10. Ekstremitas
a. Atas : tidak tampak lesi, kontraktur tidak ada, tidak ada deformitas,
tidak ada oedema, tidak ada kekakuan, kekuatan otot kanan dan
kiri masing-masing 5, terpasang infus pada lengan kiri, turgor
kulit cukup kembali 2 detik, teraba hangat.
b. Bawah : tidak tampak lesi, kontraktur tidak ada, tidak ada oedema, tidak
ada kekakuan, kekuatan otot kanan dan kiri masing-masing 5,
turgor kulit cukup kembali 2 detik
5
11. Tingkat Perkembangan
a. Motorik Kasar
Klien sudah mampu berjalan, dan berlari.
b. Motorik halus
Klien mulai suka memasukkan benda-benda yang dipegangnya kedalam
wadah, melempar bola dan memukulnya.
c. Bicara
Mengoceh dan berbicara, menoleh kearah sumber suara
d. Sosial
Pasien sudah bisa tersenyum, belajar mengamati, berusaha meraih mainan.
D. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI
1. Diagnosa Medis : Gastro Enteritis Akut Dehidrasi Sedang
2. Status Nutrisi
a. BB Lahir : 3200gram
b. BB Sekarang : 11 kg
c. PB : 60cm
d. Lingkar Dada :-
e. Lingkar Kepala : -
f. LLA :-
g. Status cairan :
Input Output
ASI /susu Formula : 200 Urine : 100
Oralit : 150 ml Diare : 600
Infus : 300 IWL : 200
650 ml 900 ml
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
Tanggal 16-06-2022
Darah lengkap :
6
2. Therapy
- Zink 1 x ½ tab
- Metronidazole Inf 3 x 250 mg
- Paracetamol Inf
- Infus asering 30 tpm
- Pct Syrup 3 x 1 Cth
ANALISA DATA
Gangguan keseimbangan
cairan dan elektrolit
2 S ; Ibu klien mengatakan anaknya mencret 10 Berbagai faktor penyebab Kecemasan orang tua
kali sejak 1 hari yang lalu
O : - Ekspresi wajah ibu klien tampak tegang Masuk dan berkembang
- Ibu klien telihat kurang dalam usus
bersemangat
Peningkatan isi rongga usus
Hiperpristaltik
Kurang pengetahuan
7
PERIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan ouutput yang
berlebihan
2. Cemas orang tua berhubungan dengan kurang pengetahuan
8
RENCANA INTERVENSI
2. Cemas orang tua Setelah dilakukan tindakan 1. Pantau status mental dan 1. Derajat cemas akan mengaetahui
9
berhubungan dengan keperawatan selama 1 x 6 jam tingkat ansietas keluarga bagaimana informasi dapat diterima
kurang pengetahuan kecemasan orang tua teratasi 2. Beri penjelasan tentang oleh individu
dengan kriteria :
pengertian, prognosa, 2. Meningkatkan pemahaman
- Keluarga dapat
perawatan dan pengobatan mengurangi rasa takut karena
memahami rencana
penyakit anaknya ketidaktahuan dapat membantu
perawatan dan
3. Jelaskan prognosa penyakitnya menurunkan ansietas
pengobatan yang
4. Beri kesempatan pada 3. Penting untuk meningkatkan
dilakukan
keluarga untuk kepercayaan
- Keluarga klien mengerti
mengungkapkan perasaannya 4. Mengungkapkan rasa takut secara
tentang penyakit,
5. Libatkan keluarga dalam terbuka dimana rasa takut dapat
prognosis, perawatan dan
perencanaan dan membuat ditujukan
pengobatan
keputusan 5. Meningkatkan perasaan kontrol
- Keluarga klien tidak
terhadap diri dan meningkatkan
bertanya lagi tentang
kemandirian
penyakit anaknya
10
IMPLEMENTASI
3. 10.10 I Memberikan minum ASI semau klien Klien tetap mau minum ASI serta
serta tambahan susu formula susu formula rendah gula
13. 11.50 II
17/6/22
17. 08.00 I Memantau tanda dan gejala Mata agak cowong, mukosa bibir
kekurangan cairan dan elektrolit lembab, turgor kulit baik kembali
seperti mata cowong, ubun-ubun dalam 2 detik
cekung, mukosa kering
18. 08.10 I Memantau intake dan output Intake ASI Adlib, mencret 2 x
berampas
19. 08.15 I Memberikan minum ASI semau klien Klien tetap mau minum ASI serta
serta tambahan susu formula dan susu formula rendah gula dan
11
makanan tambahan ( bubur ). makanan tambahan ( bubur )
18/6/22
31. 09.00 I Memantau tanda dan gejala Mata tidak lagi cowong, mukosa
kekurangan cairan dan elektrolit bibir lembab, turgor kulit baik
seperti mata cowong, ubun-ubun kembali dalam 2 detik
cekung, mukosa kering
Intake ASI Adlib, mencret 1 kali
32. 09.05 I Memantau intake dan output saja konsistensi lembek
12
38. 10.45 I
Kolaborasi pemberian terapi diare Klien mendapatkan terapi Infus
asering 30 tts/menit, Zink 1 x ½ tab,
39. 11.00 I Metronodazole Inf 3 x 250 mg,
Paracetamol Inf 3 x 150 mg.
40. 11.20 I
EVALUASI
13
28x/menit, Suhu : 36,80C)
A : Masalah belum teratasi
Adekuatnya rehidrasi, walaupun masih banyaknya
jumlah kuman yang masih tinggal dalam lumen
usus namun dengan perawatan dan pemberian
antibiotik menyebabkan berkurangnya kuman
dalam usus sehingga pristaltik usus mulai menurun
dan frekwensi BAB mulai berkurang, dan apabila
keadaan ini diertahankan maka kesimbangan cairan
akan tetap dapat dipertahankan.
P : Lanjutkan Intervensi 1,2,3,6
A : Masalah teratasi
14
Dengan penjelasan yang tepat serta menunjukkan
rasa empati pada keluarga menyebabkan keluarga
mudah menerima informasi yang diberikan
sehingga menyebabkan kecemasan orang tua akan
penyakit anaknya dapat teratasi
P : Intervensi dihentikan
15