ASKEP

ASUHAN KEPERAWATAN

1.2 Pengkajian

Tanggal masuk / jam : 18 -12 – 2023 / 13.25 WIB

Tanggal pengkajian / jam : 21- 12- 2023/ 09.00 WIB

Ruang : Dahlia 4

No.RM : 570327

Dx. Medis saat MRS : Colic Renal Sinistra

Dx. Medis saat pengkajian : Urotholitis

1. Identitas pasien

a. Nama : Tn. E

b. Umur : 37 tahun

c. Agama : Islam

d. Pendidikan :-

e. Pekerjaan : Swasta

f. Lama bekerja :-

g. Status perkawinan : Tidak menikah

h. Suku : Jawa

i. Alamat : BOROBUDUR TIMUR XII/49 RT 06/VIII

2. Penanggung Jawab

a. Nama : Ny. D

b. Pekerjaan :-

1
 c. Alamat : BOROBUDUR TIMUR XII/49 RT 06/VIII

d. Hubungan dengan klien : Keluarga

3. Keluhan Utama

a. Keluhan utama saat MRS : Nyeri perut

b. Keluhan utama pengkajian : Pinggang kiri nyeri sampai ke perut

4. Riwayat Kesehatan

a. Riwayat penyakit sekarang / RKS (PQRST) dinarasikan

Pasien mengatakan datang ke IRD dari poli urologi mengatakan nyeri

pada pinggang bagian kanan, Nyeri BAK. Pada post operasi klien

mengeluh nyeri pada bagian pinggang kanan. P : Luka post operasi Q :

Nyeri seperti ditusuk- tusuk R : Perut kanan menjalar ke pinggang S :

Skala nyeri 9 T : Nyeri hilang timbul

b. Riwayat Kesehatan Dahulu / RKD :

Klien mengatakan sebelumnya memiliki penyakit ginjal

c. Riwayat kesehatan keluarga / RKK :

Klien mengatakan bahwa klien memiliki penyakit keturunan yaitu

jantung dan hipertensi

2
Keterangan:

= Laki-laki = Klien

= Perempuan …… = Tinggal serumah

= Meninggal _____ = Hubungan keluarga

5. Pemeriksaan fisik (Head To Toe)

a. Keadaan Umum

Klien tampak meringis

b. Tingkat kesadaran

Composmentis

c. GCS

15, E: 4 V: 5 M: 6

d. Pemeriksaan tanda-tanda vital

Tabel 4.1

Pemeriksaan tanda-tanda vital

SAAT SEBELUM SAKIT SAAT PENGKAJIAN
- TD : 146/90 mmHg
N : 63 x/menit
S : 370C
RR : 20 x/menit

6. Pemeriksaan wajah

a. Wajah

Inspeksi : Wajah tampak pucat, tidak ada lesi, ada oedema

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

3
 b. Mata

Inspeksi : Mata lengkap, simetris kanan dan kiri, tidak ada edema

pada kelopak mata, kornea mata jernih, konjungtiva tidak

anemis, sclera tidak ikterik, reflek pupil baik, tidak ada

kelainan

Palpasi : Tidak ada benjolan pada bulatan kedua mata

c. Hidung

Inspeksi : Hidung tampak kotor, tidak ada polip, penciuman baik

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembengkakan polip

hidung

d. Mulut

Inspeksi : Gigi lengkap, bau mulut ada, lidah tampak kotor, sariawan tidak

ada, tidak ada pembesaran tonsil

7. Pemeriksaan kepala dan leher

a. Kepala

Inspeksi: Finger print di tengah frontal terdehidrasi, kulit kepala bersih,

bentuk kepala oval, tidak ditemukan adanya penonjolan pada

tulang kepala klien, penyebaran rambut merata, warna hitam

beruban putih, tidak mudah patah dan tidak bercabang, rambut

terlihat kusam.

Palpasi : Tidak ada benjolan, tidak ada luka dan nyeri tekan

4
 b. Leher

Inspeksi : Posisi trakea simetris di tengah, tidak ada pembesaran pada

kelenjar tiroid dan kelenjar lympe,

Palpasi : Denyut nadi karotis teraba kuat.

8. Pemeriksaan Thorax/dada
a. Dada/ Paru

Inspeksi : Bentuk thorak simetris kiri dan kanan Tidak terdapat otot

bantu pernafasan

Palpasi :Ekspansi paru simetris, pengembangan sama di paru kanan

dan kiri, Tidak ada kelainan

Perkusi :Sonor

Auskultasi : Suara nafas vesikuler Suara ucapan jelas Tidak terdapat

nafas tambahan

b. Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat dan tidak tampak adanya

pembesaran jantung

Palpasi : Ictus Kordis teraba di ICS 5 dan akral hangat

Perkusi : Batas atas : ICS II line sternal dextra, Batas bawah : ICS

V line midclavicula sinistra, Batas kanan : ICS III line

sternal dextra, Batas kiri : ICS III line sternal sinistra

Auskultasi : BJ II Aorta : Dub, reguler dan intensitas kuat

5
9. Pemeriksaan abdomen

Inspeksi : Bentuk abdomen datar, tidak ada bayangan vena, tidak ada

lesi, tidak ada benjolan atau massa, ada luka bekas operasi

Auskultasi : Bising usus 7x/menit

Palpasi : Terdapat nyeri tekan, tidak ada teraba massa, tidak ada

pembesaran hepar dan ginjal.

Perkusi : Suara abdomen tympani

10. Pemeriksaan genetalia dan rektal

Inspeksi :Menggunakan kateter, Produksi urine 1500 ml/hari, Warna :

Kuning cerah Bau : Khas urineTidak ada distensi kandung

kemih tidak ada nyeri tekan pada kandung kemih

11. Pemeriksaan punggung dan tulang belakang

Inspeksi : Tidak ada lesi, tidak ada ruam kemerahan pada

punggung, tidak ada pembengkakan

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

12. Pemeriksaan Ekstremitas/muskuloskeletal

( Ekstremitas atas)

Inspeksi :Terpasang IVFD 10 typm, tidak ada edema

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, nadi perifer teraba lemah

( Ekstremitas bawah)

6
 Inspeksi : Terdapat edema pada kedua kaki dengan pitting edema

derajat II kedalaman 5 mm dengan waktu kembali 5 detik,

CRT > 5 detik

Palpasi : Terdapat nyeri tekan

13. Pemeriksaan fungsi Neurologis

a. N. Olfaktorius :

Pasien dapat membedakan bau wangi-wangian dengan parfum

b. N. Optikus : Normal

c. N. Okulomotorius :

Reflek cahaya positif

d. N. Trochlearis :

Gerakan mata dapat berputar ke segala arah

e. N. Trigeminal :

Fungsi sensorik dapat mengedip reflek kornea ada pada saat kapas

disentuh di pinggir kornea

f. N. Abdusen III, IV :Normal

g. N. Fasialis :

Pasien dapat mengerutkan dahi dan menutup kuat-kuat

h. N. Vestibulocochlearis :

Pasien mampu merespon dan menjawab pertanyaan

i. N. Glosofaringeus :

Pasien dapat membedakan rasa asin, manis dan asam

j. N. Vagus : Normal

k. N. Asesoris :

7
 Angkat bahu kanan kiri positif

l. N. Hipoglosus :

Gerakan lidah bisa ke segala arah

14. Pemeriksaan kulit/ Integumen

Inspeksi : Warna kulit pucat, ada sianosis, tidak ada lesi, terdapat ruam

atau bintik bintik merah pada kulit tangan, ada oedema

Palpasi : Tekstur kulit kering, kulit teraba dingin, ada oedema, di

ekstremitas bawah derajat II kedalaman 5 mm, CRT>5 detik, tidak

ada nyeri tekan, turgor kulit menurun

15. Pola fungsional kesehatan (Gordon)

a) Pola persepsi dan manajemen kesehatan / tatalaksana kesehatan

1) Sebelum sakit :

Keluarga klien mengatakan sebelumnya klien baru mengetahui

tentang penyakitnya kurang lebih 3 bulan yang lalu saat dibawa ke RS

dengan diagnosis sirosis hepatis.

2) Saat sakit :

Keluarga klien mengatakan sudah mengetahui penyakit yang

dialami oleh klien dan keluarga klien juga sudah melakukan anjuran

dari dokter bagaimana cara mengurangi dan membatasi cairan klien.

b) Pola nutrisi dan metabolisme

1) Sebelum sakit :

Keluarga klien mengatakan klien makan 3 x sehari, Porsi ½ - 1

piring/ makan dengan menu nasi, lauk pauk dan sayur makan sedikit

8
 tapi sering karena perutnya terasa penuh saat banyak makan dan klien

juga mengalami muntah jika makan, klien minum 1-3 gelas perhari

karena asupan cairan dibatasi. BB sebelum sakit 60 kg

2) Saat sakit :

Keluarga klien mengatakan klien makan-makanan dari RS

dengan frekuensi 1-2 kali sehari hanya 2-3 sendok tidak bisa makan

banyak jika makan banyak perut terasa penuh dan klien sesak setelah

makan harus dipasang oksigen. Klien mengatakan nafsu makannya

berkurang, dan selama sakit klien merasa tubuhnya tambah kurus.

Jika terlalu banyak makan membuat nafasnya terasa sesak dan makan

sedikit terasa kenyang. Dan minum klien 375 cc/hari setara satu gelas

setengah /hari, BB: 45 Kg TB : 140 cm, IMT = 22,9 kg/m2

c) Pola Eliminasi

1.) Sebelum sakit :

Keluarga klien mengatakan BAK 4x sehari warna kuning pucat

klien terpasang pampers dengan berat 400 gram dan BAB 3 hari

sekali cuma sedikit dengan konsistensi lembek berwarna coklat.

2.) Saat sakit :

Selama dirawat dirumah sakit klien terpasang kateter urin output

urin 13 jam dengan jumlah 3900 cc. Urin berwarna kuning pekat

dan klien BAB 1x sehari dengan konsistensi lembek berwarna

kuning dengan jumlah 100 cc.

e) Pola istirahat dan tidur

9
 1) Sebelum sakit :

Keluarga mengatakan klien sering mengalami kesulitan tidur tidur

malam sering terbangun klien sering gaduh saat tidur malam 5 jam.

dan tidur siang 3 jam

2) Saat sakit :

Keluarga klien mengatakan selama dirawat dirumah sakit klien

tidur siang 1-2 jam mulai pukul 12.00-13.00 WIB malam 6-7 jam

mulai pukul 11 sering terbangun saat tidur sering meracau setiap 1

jam sekali tidur klien terbangun tidur dari jam 11 malam bangun 4

subuh. Klien mengatakan sulit bernapas jika berbaring.

f) Pola kognitif dan persepsi sensori

1) Sebelum sakit :

Ny.M mengatakan tidak pernah memikirkan hal-hal yang tidak

penting, selama dirawat Ny.M ingin terjadi perubahan selama

menjalani perawatan dan dapat beraktivitas seperti biasanya.

2) Saat sakit :

Ny.M mengatakan tidak ada masalah yang mengganggu terkait

penyakitnya

g) Pola hubungan peran

1. Sebelum sakit :

Keluarga klien mengatakan saat sakit sebelum dirawat di RS.

Hubungannya kurang baik terhadap anak maupun menantunya. Klien

hanya mau dirawat oleh anak laki laki nya yang paling bungsu.

2. Saat sakit :

10
 Selama dirawat di RS klien memiliki hubungan yang baik

terhadap tenaga kesehatan di RS baik dengan perawat maupun dokter.

Dan klien hanya mau dirawat oleh anak laki-lakinya yang bungsu

h) Pola mekanisme koping

1. Sebelum sakit :

Ketika ada masalah klien selalu membicarakan terhadap anak laki-

lakinya dan menyelesaikan dengan musyawarah. Klien selalu berusaha

untuk berobat agar klien cepat sembuh berobat ke dokter maupun

berobat kampung

2. Saat sakit :

Selama di rawat di RS klien hanya bisa pasrah dengan keadaan

selalu minta solusi dengan tenaga kesehatan bagaimana agar penyakit

yang dialaminya agar cepat sembuh

i) Pola nilai dan kepercayaan

1. Sebelum sakit :

Keluarga klien mengatakan selama dirawat dirumah klien rajin

melakukan ibadah tapi dengan cara duduk dan klien sulit untuk

melakukan ibadah secara mandiri karena dengan kondisi perut nya

yang sudah terlalu besar dan sulit untuk beribadah.

2. Saat sakit :

Keluarga klien mengatakan selama dirawat di rumah sakit klien

tidak pernah lagi beribadah karena klien sakit dengan perutnya yang

membesar sehingga sulit untuk melakukan shalat kondisi

16. Pemeriksaan diagnostik

11
a. Laboratorium, Tgl 18 Bulan Desember Tahun 2023
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NORMAL
DARAH LENGKAP
1. Leukosit 10.32/ Sel/mm3 5000-10.000
2. Hemoglobin 15,3/ duplo Gr/dl 12-16/13-18
HITUNG JENIS
3. Basofil 0,3 % 0-1
4. Eosinofil 1,1 % 1-3
5. Neutrofil 72,7 %
6. Limfosit 18,6 % 20-40
7. Monosit 7,3 % 2-8
8. Eritrosit 5,00 Sel/mm3 4,5-6,5 juta
9. MCV 56,5 FI 80-90
10. MCH 29,9 Pg 27-32
11. MCHC 34,5 % 32-37
12. Hematokrit 44,2 % 38-43/40-48
13. Trombosit 175 Sel/mm3 150.000-400.000
14. Glukosa Sewaktu 109 mg/dl < 200
15. SGOT 25 U/L < 32/< 38
16. SGPT 29 U/L < 31/ < 41
17. Ureum 32 mg/dl 10-50
18. Creatinine 1,31 mg/dl 0,6-1,1

12
 17. Terapi Obat

Tabel 4.4
Terapi Obat
No Nama obat Tanggal/ Dosis/ Jam
Tujuan
1. Obat injeksi
Cefotaxime 2x1 2x1
1 gr gr gr

2. Keterolac 3x1
3× 3 mg gr

3. Omeprazole
1x40 mg 1x1
gr

4. Obat Oral 3x1

Harnal ocas
0,4 mg

4. Cairan infuse
Ringer Laktat 10 10 10 Terapi cairan
Tetes/ menit Tetes/ menit Tetes/ menit pasien

E. PEMERIKSAAN LAINNYA
1. Hasil USG :

2. Hasil Rontgen

13
4.1.3 Analisa Data
Tabel 4.5
Analisa Data
No Hari/Tgl Data Fokus Etiologi Problem
1. 19/12/2023 DS: Klien Mengatakan
1. pasien mengatakan Agen injury Nyeri Akut
nyeri di saluran biologis
kencingnya,
2. nyeri karena ada
sumbatan,
3. nyeri seperti di tusuk-
tusuk,
4. skala 7,
5. nyeri hilang timbul
DO:-pasien tampak
1. menahan nyeri saat
nyeri datang

2. 19/12/2023 DS: Klien Mengatakan

1. Belum mengertitentng Kurang paparan Kurang
penyakitnya, informasi pengetahuan
2. penyebab dan tanda
gejalanya,
3. Pasienmengatakan
belum paham tentang
prosedur pembedahan

DO: pasien tampak

1. bingung dan bertanya
Tanya tentang
penyakitnya dan
prosedur
pembedahan
3. 19/12/2023 DS : Klien mengatakan
1) pasien mengatakan prosedur infasif Resiko Infeksi
tidak panas, (pemasangan iv
2) pasien mengatakan plak)
nyeri
DO:
1) pasien terpasang
infus RL 20 tpm
pada tangan kiri
sejak tanggal 18
desember 2023
2) S : 36,5◦C

14
4.1.4 Diagnosa Keperawatan
Tabel 4.6
Diagnosa Keperawatan
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN Paraf
1.
Nyeri akut berhubungan dengan prosedur infasif di tandai denganDS: - pasien
mengatakan nyeri di saluran kencingnya, nyeri karena ada sumbatan, nyeri seperti
di tusuk-tusuk, skala 7, nyeri hilang timbul DO:-pasien tampak menahan nyeri
saat nyeri datang

2.
Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang paparan informasi di tandai
dengan: DS:- pasien mengatakan belum mengerti tentng penyakitnya, penyebab
dan tanda gejalanya, Pasienmengatakan belum paham tentang prosedur
pembedahan DO: pasien tampak bingung dan bertanya Tanya tentang penyakitnya
dan prosedurpembedahan

3.
Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur infasif (pemasangan iv plak) di
tandai dengan DS: pasien mengatakan tidak panas, pasien mengatakan nyeri DO:-
pasien terpasang infus RL 20 tpm pada tangan kiri sejak tanggal 18 desember
2023S : 36,5◦C

15
4.1.4 Intervensi Keperawatan
Tabel 4.7
Intervensi Keperawatan
No Hari/Tgl Diagnosa SLKI SIKI TTD
Keperawatan
1. 19/12/2023 Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan selama 1. Observasi tingkat nyeri pada pasien
dengan prosedur infasif di 3x24jam di harapkan pasien 2. Anjurkan pada pasien untuk
tandai denganDS: - pasien mencapai paint kontrol dengan melakukan aktivitas yang mampu
mengatakan nyeri di saluran kriteria hasil: mengurangi nyeri
kencingnya, nyeri karena ada 1) pasien mampu mengontrol nyeri 3. Ajarkn pada pasien untuk
sumbatan, nyeri seperti di 2) -pasien nyaman setelah nyeri melakukan relaksasi nafas dalam
tusuk-tusuk, skala 7, nyeri berkurang untuk mengontrl nyeri
hilang timbul DO:-pasien 3) pasien mampu mengontrol nyeri
4. Edukasikan pada pasien untuk
tampak menahan nyeri saat istirahat yang cukup
nyeri datang 5. Kolaborasikan dengan dokter
dalam pemberian obat terapi
2. 19/12/2023 Setelah di lakukan tindakan 1) kaji tingkat pengetahuan pasien
Kurang pengetahuan
selama 3x pertrmuan menit tentang diabetes mellitus
berhubungan dengan kurang masalah kurang penetahuan 2) -berikan pendidikan kesehatan
paparan informasi di tandai teratasi dengan kriteria hasil tentang penyakit, tanda dan
(knowledge health headbehaveor) gejala dan penyebab,
dengan: DS:- pasien
: 3) -edukasikan pada pasien untuk
mengatakan belum mengerti 1. pasien dan keluarga pasien pentingnya memahami penyakitnya
tentng penyakitnya, penyebab mengatakan paham tentang 4) Edukasikan pada pasien untuk
penyakitnya dan cara member dukungan kepada pasien
dan tanda gejalanya,
pengobatanya
Pasienmengatakan belum 2. Pasien dan keluarga pasien
paham tentang prosedur mampu dan menjelaskan
prosedur yang dijelaskan
pembedahan DO: pasien

16
 secara benar
tampak bingung dan bertanya
Tanya tentang penyakitnya dan
prosedurpembedahan

3. 19/12/2023 Setelah dilakukan tindakan 1) observasi tanda tanda infeksi

Resiko infeksi berhubungan
selama 3x24jam di harapkan (rubor,dolor,kolor,tumor,fungsiolaea
dengan prosedur infasif
pasien mencapai risk control
(pemasangan iv plak) di tandai 2) -lakukan dreasing infuse
dengan kriteria hasil:
dengan DS: pasien mengatakan
1. -pasien bebas dari tanda- 3) -anjurkan pasien dan keluarga pasien
tidak panas, pasien mengatakan
tanda infeksi untuk menjaga kebersihan
nyeri DO:- pasien terpasang
(rubor,dolor,kolor,tumor,funsi
infus RL 20 tpm pada tangan
olaesa)
kiri sejak tanggal 18 desember
2. menunjukan kemampuan
2023S : 36,5◦C
mencega timbulnya
infeksi
3. menunjukan perilaku hidup
sehat

17
4.1.6 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI ( 1 )
No Hari/tanggal Diagnosa keperawatan
1. 19/12/2023 Nyeri akut berhubungan dengan
prosedur infasif di tandai
denganDS: - pasien mengatakan
nyeri di saluran kencingnya, nyeri
karena ada sumbatan, nyeri seperti
di tusuk-tusuk, skala 7, nyeri
hilang timbul DO:-pasien tampak
menahan nyeri saat nyeri datang
2. 19/12/2023
Kurang pengetahuan berhubungan
dengan kurang paparan informasi
di tandai dengan: DS:- pasien
mengatakan belum mengerti tentng
penyakitnya, penyebab dan tanda
Table 4.8
Implementasi Hari 1
Jam Implementasi
 Mengobservasi tingkat nyeri
pada pasien :
(pasien mengatakan nyeri
Pada saluran kemi, nyeri
seperti di tusuk tusuk skala
nyeri 4 nyeri dari (1-10)
nyeri hilang timbul detik)
 mengajarkan pada keluarga
untuk melakukan relaksasi
nafas dalam untuk mengatasi
nyeri: (terlihat pasien latihan
relaksasi nafas dalam saat
nyeri dating)
- memberikan terapi obat
ketorssolac 30mg /12jam
 mengkaji tingkat
pengetahuan pasien tentang
penyakitnya (pasien belum
paham tentang penyakiitnya)
18
Evaluasi Ttd
S: Bunga
 paisien mengatakan
masih merasakan nyeri
pada saat akan BAK
 nyeri seperti di tusuk-
tusuk, skala nyeri 7 dari 1-
10, nyeri hilang timbul
O:
 tampak pasien menahan
nyeri saat nyeri dating
 obat ketorolac
30mg/12jam sudah di
berikan perawatnya jam
17.00
A:
 masalah nyeri akut teratasi
sebagian
P: lanjutkan intervensi
 Observasi tingkat nyeri
pada pasien
S: Bunga
 pasien mengatakan belum
paham tentang
penyakitnya dan cara
pengobatannya.
O:
 Pasien terlihat masih
bingung saat ditanya
tentang penyakit dan cara
 pengobatannya
gejalanya, Pasienmengatakan A:
belum paham tentang prosedur  masalah kurang
pengetahuan teratasi
pembedahan DO: pasien tampak sebagian
bingung dan bertanya Tanya P: Lanjutkan Intervensi
tentang penyakitnya dan  mengkaji tingkat
pengetahuan pasien tentang
prosedurpembedahan penyakitnya

3. 19/12/2023  Memonitor tanda dan gejala

Resiko infeksi berhubungan dengan
prosedur infasif (pemasangan iv
plak) di tandai dengan DS: pasien
mengatakan tidak panas, pasien
mengatakan nyeri DO:- pasien
terpasang infus RL 20 tpm pada
tangan kiri sejak tanggal
desember 2023S : 36,5◦C
S:
infeksi (tidak ada tanda
 keluarga pasien mengatakan
tanda infeksi (rubor, calor,
sudah mulai hafal gerakan cuci
dolor, tumor, funsiolaesa)
tangan 6 langkah
O:
 Mengajarkan keluaraga
 terlihat di sekitar luka tusukan
untuk melakukan cuci
infuse pasien kotor dan ada
tangan 6 langkah (ibu pasien
darah di selang infuse pasien
18 mengatakan sudah mulai
 tangan pasien terlihat agak
hafal gerakan cuci tangan 6
bengkak
langkah ibu melakukan cuci
 terlihat keluarga pasien dan
tangan 6 langkah)
pasien melakukan cuci tangan 6
langkah
 sudah di masukkan obat
ceftriaxon 1 gr/12jam
A:
 masalah risiko infeksi teratasi
sebagian
P: lanjutkan nintervensi
 Monitor tanda dan gejala infeksi
 Lakukan dreasing infuse

19
  edukasikan pada pasien dan
keluarga pentingnya cuci tangan
laboratorium
Kelola hasil kolaborasi

20
4.1.7 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI ( 2 )
Tabel 4.9
Implementasi Hari 2
No Hari/tanggal Diagnosa keperawatan Jam Implementasi Hasil Ttd
1. 20/12/2023 Nyeri akut berhubungan dengan  Mengobservasi tingkat S:
prosedur infasif di tandai denganDS: nyeri pada pasien  paisien mengatakan
- pasien mengatakan nyeri di saluran :(pasien mengatakan nyeri masih merasakan nyeri
kencingnya, nyeri karena ada pada saat akan BAK
Pada saluran kemi, nyeri
 nyeri seperti di tusuk-
sumbatan, nyeri seperti di tusuk- seperti di tusuk, skala nyeri 4
tusuk, skala 7, nyeri hilang timbul tusuk tusuk skala nyeri dari 1-10, nyeri hilang
DO:-pasien tampak menahan nyeri 4 nyeri dari (1-10) nyeri hilang timbul
saat nyeri datang timbul detik)
O:
 mengajarkan pada  tampak pasien
menahan nyeri saat
keluarga untuk
nyeri dating
melakukan relaksasi  obat ketorolac
nafas dalam untuk 30mg/12jam sudah di
mengatasi nyeri: berikan perawatnya
(terlihat pasien latihan jam 17.00
relaksasi nafas dalam A:
saat nyeri dating)  masalah nyeri akut
teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
 memberikan terapi obat  Observasi tingkat
ketorssolac 30mg nyeri pada pasien
/12jam  Ajarkan pasien untuk
melakukan relaksasi
nafas dalam
 Kelola hasil
kolaborasi terapi obat
lanjut

21
2. 20/12/2023 S:
Kurang pengetahuan berhubungan
 Mengkaji tingkat pengetahuan  pasien mengatakan
dengan kurang paparan informasi di pasien tentang penyakitnya belum paham
(pasien belum paham
tandai dengan: DS:- pasien tentang penyakiitnya) tentang
penyakitnya dan
mengatakan belum mengerti tentng cara
penyakitnya, penyebab dan tanda pengobatannya.
O:
gejalanya, Pasienmengatakan belum  Pasien terlihat masih
paham tentang prosedur pembedahan bingung saat ditanya
tentang penyakit dan
DO: pasien tampak bingung dan cara pengobatannya
bertanya Tanya tentang penyakitnya A:
 masalah kurang
dan prosedurpembedahan pengetahuan
teratasi sebagian

P: Lanjutkan Intervensi
 mengkaji tingkat
pengetahuan
pasien tentang
penyakitnya

3. 20/01/2023  Memonitor tanda dan S: Septi

Resiko infeksi berhubungan dengan gejala infeksi ( tidak ada tanda  keluarga pasien
prosedur infasif (pemasangan iv plak) tanda infeksi (rubor, calor, mengatakan sudah mulai
dolor, tumor, funsiolaesa) hafal gerakan cuci tangan
di tandai dengan DS: pasien
6 langkah
mengatakan tidak panas, pasien  Mengajarkan keluaraga untuk
melakukan cuci tangan 6 O:
mengatakan nyeri DO:- pasien langkah ( ibu pasien  terlihat di sekitar luka
terpasang infus RL 20 tpm pada mengatakan sudah mulai hafal tusukan infuse pasien
gerakan cuci tangan 6 langkah kotor dan ada darah di
tangan kiri sejak tanggal 18 ibu melakukan cuci tangan 6 selang infuse pasien
desember 2023S : 36,5◦C langkah)  tangan pasien terlihat

22
 agak bengkak
 memberikan terapi obat  terlihat keluarga pasien
ceftriaxon 1gr/12jam dan pasien melakukan
cuci tangan 6 langkah
 suadah di masukkan obat
ceftriaxon 1 gr/12jam

A:
 masalah risiko
infeksi teratasi
sebagian
P: lanjutkan intervensi
 Monitor tanda dan gejala
infeksi
 Lakukan dreasing infuse
 edukasikan pada pasien
dan keluarga pentingnya
cuci tangan laboratorium
 Kelola hasil kolaborasi

23
4.1.7 IMPLEMENTASI DAN EVALUSI ( 3 )
Tabel 4.10
Implementasi Hari 3
No Hari/tanggal Diagnosa keperawatan Jam Implementasi
1. 21/12/2023 Nyeri akut berhubungan dengan  Mengobservasi tingkat
prosedur infasif di tandai denganDS: nyeri pada pasien
:(pasien mengatakan nyeri
- pasien mengatakan nyeri di saluran
Pada saluran kemi, nyeri
kencingnya, nyeri karena ada
seperti di tusuk tusuk skala
sumbatan, nyeri seperti di tusuk-
nyeri 4 nyeri dari (1-10) nyeri
tusuk, skala 7, nyeri hilang timbul
hilang timbul detik)
DO:-pasien tampak menahan nyeri
saat nyeri datang  mengajarkan pada
keluarga untuk melakukan
relaksasi nafas dalam
untuk mengatasi nyeri:
(terlihat pasien latihan
relaksasi nafas dalam
saat nyeri dating)
Hasil Ttd
S: Septi
 pasien mengatakan masih
merasakan nyeri pada saat
akan BAK
 nyeri seperti di tusuk-
tusuk, skala nyeri 4 dari
1-10, nyeri hilang timbul
O:
 tampak pasien menahan
nyeri saat nyeri datang
A:
 masalah nyeri akut
teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
 Observasi tingkat nyeri
pada pasien
 Ajarkan pasien untuk
melakukan relaksasi nafas
dalam
 Kelola hasil kolaborasi
terapi obat lanjut

2. 21/12/2023  mengkaji tingkat S:

Kurang pengetahuan berhubungan  pasien mengatakan belum
pengetahuan pasien
tentang penyakitnya paham tentang
dengan kurang paparan informasi di penyakitnya dan cara
(pasien belum paham pengobatannya.
tandai dengan: DS:- pasien
tentang penyakiitnya) O:
mengatakan belum mengerti tentng  Pasien terlihat masih
 Melakukan penyuluhan bingung saat di suruh

24
 kesehatan tentang apa itu mengulang kembali apa
penyakitnya, penyebab dan tanda batu ureter dan yang sudah di berikan
gejalanya, Pasienmengatakan belum penyebabnya pada perawat
A:
paham tentang prosedur pembedahan  masalah kurang
DO: pasien tampak bingung dan pengetahuan teratasi
sebagian
bertanya Tanya tentang penyakitnya P: Lanjutkan Intervensi
dan prosedurpembedahan  mengkaji tingkat
pengetahuan pasien
tentang penyakitnya

3. 21/01/2023  Memonitor tanda dan gejala S:

Resiko infeksi berhubungan dengan infeksi( tidak ada  pasien mengatakan
prosedur infasif (pemasangan iv plak) tanda tanda infeksi aktivitas terganggu
(rubor, calor, dolor, karena terpasang infuse
di tandai dengan DS: pasien tumor, funsiolaesa) ditangan kiri infuse RL
mengatakan tidak panas, pasien 20 tpm
 melakukan dreashing infuse
mengatakan nyeri DO:- pasien dan mengganti tusukan O:
infuse pada pasien (pasien  pasien sudah di lakukan
terpasang infus RL 20 tpm pada sudah di dreasing infuse
tangan kiri sejak tanggal 18 lakukan dreasing infuse dan di  di area luka tusukan
area luka tusukan infuse pasien bersih,
desember 2023S : 36,5◦C infuse pasien bersih, lancar dan tidak bengkak
lancar dan tidak A:
bengkak)  masalah risiko infeksi
teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
 Monitor tanda dan gejala
 mengkaji tingkat
pengetahuan pasien tentang
penyakitnya

25
26