PROGRAM PROFESI NERS

Nama Mahasiwa : asbar asrani, S.Kep

Ruangan : al-kautzar
Tanggal Pengkajian :19 november 2012
I. IDENTITAS DIRI KLIEN
Nama : Tn. “B”
Umur : 60 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : islam
Alamat : jln. Sultan alauddin
Pekerjaan :PNS
Status perkawinan: kawin
Suku : makassar
No. MR : 143169
Tgl masuk : 13-11-2012

II. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1.) Keluhan utama : Mual Muntah
2.) Alasan masuk rumah sakit : klien mengeluh nyeri ulu hati, mual dan muntah
dan anorixia dirasakan seminggu yang lalu sebelum masuk di rumah sakit ,
selama dirumah sakit klein mual dan muntah kurang lebin 4 kali dan klein
didiagnosa Dyspepsia.
3.) Faktor pencetus : Makanan yang asam
4.) Timbulnya keluhan : Bertahap
5.) Lamanya keluhan : 7 hari
6.) Faktor memperberat : pada saat makan dan minum
7.) Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya: minum air hangat dan istirahat
total
8.) Diagnosa Medik : Dispepsia

III. Riwayat kesehatan masa lalu

1
1. Penyakit yang pernah dialami
a. kanak-kanak: Demam dan flu
b. Kecelakaan: Tidak pernah
c. pernah dirawat: Tidak pernah.
2. Alergi (-)
Tipe - Reaksi - Tindakan -
3.Imunisasi
Tipe - Reaksi - Tindakan -
4. Kebisaan: Minum kopi
5. Obat-obatan: Bodrex
6. Pola Nutrisi :

Sebelum Sakit :

  Jenis makanan : Nasi, sayur, ikan

 Makananan yang disukai : Semua jenis makanan
 Makanan yang tidak disukai : Tidak ada
 Makanan pantangan : Tidak ada
 Nafsu makan : (√ ) Baik

Perubahan Setelah Sakit :

Jenis diet : lunak.
Nafsu makan: kurang
Rasa mual (+) Muntah (+)
Porsi makan: Tidak di habiskan, ± 3-4 sendok dari porsi makan yang
diberikan.
7. Pola Eliminasi
Sebelum Sakit :
a. Buang Air Besar
Frekuensi : 1 x sehari Perhari Penggunaan pencahar : tidak
Konsistensi : Padat
b. Buang Air Kecil

2
 Frekuensi : 3 x 5 sehari perhari Warna : kuning
Bau : Amoniak
Berat jenis urin: ± 1500 ml Keluhan Lain : tidak ada
Perubahan Setelah Sakit :
a. Buang Air Besar
Frekuensi : 1 x perhari.
Perhari Penggunaan pencahar : tidak ada
Waktu : Pagi Konsistensi : padat
b. Buang Air Kecil
Frekuensi: 4-5 kali perhari Warna: kuning Bau: Amoniak
Keluhan lain: -
8. Pola Tidur dan Istirahat
Sebelum Sakit :
 Waktu Tidur (jam) : pukul 21.00 – pukul 05.00
 Lama tidur / hari : 7- 8 jam
 Kebiaasaan pengantar tidur : tidak ada
 Kebiasaan saat tidur : tidak ada
 Kesulitan dalam tidur :
( -) Menjelang tidur
(- ) Sering / mudah terbangun
( -) Merasa tidak puas setelah bangun tidur

Perubahan Setelah Sakit :

Selama dirawat di rumah sakit, klien sering terbangun pada malam
hari.
9. Pola Aktifitas Dan Latihan
Sebelum Sakit :
a. Kegiatan dalam pekerjaan : PNS
b. Olah raga
Jenis : -

3
 c. Kegiatan diwaktu luang : -
Perubahan Setelah Sakit :
Tidak bisa beraktifitas seperti biasanya,
10. Pola Pekerjaan
Sebelum Sakit :
a. Jenis pekerjaan : Petani Lamanya : tidak di kaji
b. Jumlah jam kerja : tidak di kaji Lamanya : tidak di kaji
c. Jadwal kerja : dari jam 8 pagi sampai jam 1 siang
Perubahan Setelah Sakit : selama di rawat klien tidak bisa kekantor lagi.

4
IV. Riwayat kesehatan keluarga
Genogram 3 generasi

GI x x x x

G2

? 56 ? x ? ? x

60 500

23 20
G3

Keterangan :
: Perempuan
: Laki - laki
: Klien
: Tinggal serumah
: Meninggal

Generasi I kedua nenek klien sdh meninggal karena faktor usia

Generasi II : klien tinggal sama istri dan kedua anaknya
Generasi III : anak pertama klien sudah menikah

5
V. Pemeriksaan fisik
i. Keadaan umum : baik
ii. Kesadaran : Composmentis.
iii. Tanda-tanda vital :
1. Pernafasan : 24 x/menit.
2. Suhu badan : 36, 0C
3. Nadi : 80x/menit
4. Tekanan darah : 140/80 mmHg
iv. Kepala
Inspeksi : tidak ada luka, bentuk kepala mesochepal
Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan tidak teraba massa

v. Rambut
Inspeksi : keadaan rambut bersih, tidak mudah rontok, warna rambut
beruban, penyebaran merata, pertumbuhan rambut tidak ada
kelainan.
Palpasi : Tidak ada benjolan, nyeri tekan.
vi. Muka
Inspeksi : Muka simetris kiri/kanan, ekspresi wajah murung, tidak ada
gerakan abnormal, bentuk wajah lonjong.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan pada muka.
vii. Mata
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, penglihatan tidak kabur, sclera
tidak icterus, conjungtiva tidak pucat, pupil isokor, bola
mata dapat bergerak ke segala arah.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak teraba adanya peningkatan
tekanan bola mata.
viii. Hidung

6
 Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, keadaan septum tidak ada deviasi,
tidak ada sekret atau peradangan.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada sinus-sinus, tidak teraba adanya
massa abnormal.
ix. Telinga
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, bentuk telinga normal, tidak ada
peradangan, tidak ada serumen, sekret, tidak memakai alat
bantu.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada tragus dan telinga.
Uji pendengaran : Rinne, Weber, swabach tidak dilakukan karna klien
tidak mengeluh adanya gangguan pendengaran.
x. Mulut
Inspeksi : Kebersihan mulut bersih, tidak ada caries karna gigi palsu,
mulut tidak berbau, bibir tidak pecah – pecah, lidah tidak
kotor, gusi tidak ada peradangan.
xi. Tenggorokan
Inspeksi : Warna mukosa merah muda, nyeri pada saat menelan.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, massa abnormal.
xii. Leher
Inspeksi : Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak nampak
pembesaran kelenjar limfe, distensi vena jugularis.
Palpasi : Tidak teraba pembesaran kelenjar limfe, tyroid, dan tidak
ada kaku kuduk
xiii. Thoraks dan pernafasan
Inspeksi : Bentuk dada simetris kiri dan kanan, pengembangan dada
ikut gerakan nafas, irama pernafasan teratur, frekuensi
pernafasan 20 x/menit.
Auskultasi : Bunyi nafas vesikuler, tidak ada bunyi tambahan.
Perkusi : Sonor pada semua lapang paru, pekak pada ICS 3 – 5 dada
kiri, pekak pada ICS 6 – 9 dada kanan.

7
 Palpasi : Taktil fremitus seimbang kiri dan kanan, tidak ada nyeri
tekan/massa.

xiv. Jantung
Inspeksi : Tidak tampak ictus cordis.
Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS 5 mid clavicula sinistra.
Perkusi : Pekak pada ICS 3 – 5 dada kiri, tidak ada pembesaran
jantung
Auskultasi : Bunyi jantung I terdengar di ICS 4 midclavicula sinistra,
murni dan teratur (lub), bunyi jantung II terdengar di ICS 2
– 3 linea sternalis sinistra/dekstra terdengar murni dan
teratur (lub), bunyi jantung tambahan tidak ada.
xv. Abdomen
Inspeksi : Perut nampak datar, ikut gerak nafas, warna kulit sama
dengan sekitarnya.
Auskultasi : Peristaltik usus kurang lebih 3x/menit.
Palpasi : hepar/lian/ginjal/kandung kemih: Abdomen terdapat nyeri
tekan.
Perkusi : Tympani pada area abdomen, pekak pada area hepar, kesan
tidak ada kelainan.
xvi. Genetalia dan anus
Pada anamnesis tidak didapatkan adanya keluhan pada organ tersebut.
xvii. Esktremitas
1.) Ekstremitas atas
Motorik : Pergerakan kiri/kanan simetris, tidak ada pergerakan
abnormal.
Refleks : Biceps kanan/kiri +/+
Triceps kanan/kiri +/+
Sensori : Dapat merasakan nyeri, dapat membedakan panas dan
dingin, dapat membedakan kasar dan halus.

8
VI. DATA PENUNJANG
a. Pemeriksaan Laboratorium
komponen hasil Unit Normal
WBC 11,7 10ˆ3/µL 4,0-10,0
RBC 4,25 10ˆ6/µL 4,00-6,00
HGB 11,9 g/dl 12,0-16.0
HCT 36 % 37,0-48,0
MCV 86,4 Fl 80,0-97,0
MCH 28,0 Pg 26,5-33,5
MCHC 32,2 g/dl 31,5-35,0
PLT +423 ml 150-400
RDW-SD 12,6 % 37,0-54,0
RDW-CV 11,2 % 10,0-15,0
PDW 10,3 Fl 10,0-18,0
MPV -8,4 Fl 6,50-11,0
P-LCR 13,6 % 13,0-43,0
PCT 0,15-0,50
NEUT 22,8 % 52,0-75,0
LYMPH 20,0-40,0
MONO 2,00-8,00
EO 1,00-3,00
BASO 0,00-0,10

b. Terapi Medis
Pengobatan
- Metolon 1 ampl/12 jam berfungsi untuk
mencegah mual dan muntah
- Ranitidine 1 ampl/8 jam 1v berfungsi
menetralisir asam lambung
- Luminal tablet 3x1
- Dexanta syrup 3x1
- Cefotaxime 1 gram/12 jam

9
- Antacid syrup 3x1

10