SURAT PERNYATAAN

TIDAK MENGAJUKAN PINDAH / MUTASI

SELAMA 10 (SEPULUH) TAHUN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ns. Samsir, S.Kep
Tempat dan tanggal lahir : Gura, 19 Mei 1990
Agama : Islam
Pendidikan : S1 Keperawatan + Ners
Formasi Jabatan : Perawat Ahli Pertama
Unit Kerja Penempatan : Rumah Sakit Umum Daerah Syekh Yusuf Kabupaten Gowa

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak akan mengajukan pindah unit kerja/pindah
instansi dengan alasan apapun sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun setelah diangkat menjadi Pegawai Negeri
Sipil (CPNS) di lingkungan Pemerintah Kabupaten Gowa.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa tekanan maupun paksaan dari pihak manapun, dan
saya bersedia untuk mundur sebagai CPNS/PNS, bersedia dituntut di pengadilan, serta bersedia menerima segala
tindakan yang diambil oleh pemerintah apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Makassar, 14 November 2019

Yang membuat pernyataan,

Materai
6000

Ns. Samsir, S.Kep