LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA By.Ny S DENGAN ASFIKSIA SEDANG DI

RUANG PERINATOLOGI RSUD PANDAN ARANG BOYOLALI

DISUSUN OLEH :

Muhammad Zaenal Abidin (P1337420616032)

Yuni Listiyana (P1337420616033)
Azel Tiara Dewi (P1337420616034)
Salma Adilanisa (P1337420616035)
Feti Millati Islami (P1337420616036)
Arinda Putri Hapsari (P1337420616037)
Firdha Rahma Nurbadlina (P1337420616038)

POLITEKNIK KEMENTRIAN KESEHATAN SEMARANG

PRODI S1 TERAPAN KEPERAWATAN SEMARANG

JURUSAN KEPERAWATAN SEMARANG

2018
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA By.Ny. S DENGAN ASFIKSIA SEDANG DI
RUANG PERINATOLOGI RSUD PANDAN ARANG BOYOLALI

Hari / Tanggal Pengkajian : Senin, 5 November 2018 (pukul 14.15 WIB)

Identitas Pengkaji : Kelompok Stase Anak Gelombang III

I. PENGKAJIAN
I. Data Demografi
1. Klien / Pasien
a. Nama : By. Ny. S
b. Tanggal lahir : 5 November 2018 / 0 tahun
c. Jenis Kelamin : Laki - laki
d. Suku : Jawa
e. Tanggal masuk RS : 5 November 2018
f. Diagnosa Medis : Asfiksia Sedang
2. Orang Tua / Penanggung Jawab
Ibu
a. Nama : Ny. S
b. Umur : 25 th
c. Hubungan dengan klien : ibu
d. Pendidikan : SLTA
e. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
f. Suku : Jawa
g. Agama : Islam
h. Alamat : Musuk, Boyolali
i. No. Telepon :-

Ayah

a. Nama : Tn. W
b. Umur : 27 th
c. Hubungan dengan klien : ayah
d. Pendidikan : SLTA
 e. Pekerjaan : Swasta
f. Suku : Jawa
g. Agama : Islam
h. Alamat : Musuk, Boyolali
i. No. Telepon :-
II. Riwayat Klien
1. Riwayat Kehamilan
a. ANC : klien mengatakan memeriksakan kehamilan di bidan desa setiap
sebulan sekali
b. Riwayat penggunaan obat – obatan : klien mengatakan selama hamil
meminum daun pepaya
c. Lain – lain : -
2. Riwayat Persalinan
a. Klien dilahirkan di ruang bersalin (VK) RSUD Pandan Arang Kab.
Boyolali
b. Usia gestasi : 41 minggu
c. Berat badan lahir : 2800 gram
d. Jenis persalinan : spontan
e. Indikasi :-
f. Keadaan Umum : sedang
g. Apgar skor : 6/7/7
h. Kejadian penting selama proses persalinan : air ketuban berwarna hijau
keruh, bayi tidak langsung menangis saat lahir sehingga segera dilakukan
tindakan resusitasi dengan suction. Setelah di suction bayi dapat menangis.
Cairan yang didapat adalah lendir berwarna hijau keruh yang diduga
sebagai air ketuban
i. Alasan dirawat di perina : klien mengalami Asfiksia sedang dengan
APGAR skor 6
3. Faktor Resiko Ibu
a. Ketuban pecah dini : -
b. Pre eklamsi :-
c. Ibu dengan infeksi : -
d. Lain – lain : kehamilan post term
4. Riwayat Alergi
 Ibu klien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi
III. Riwayat Kesehatan keluarga
1. Riwayat penyakit dalam keluarga :
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyalit keturunan maupun bayi
kembar
2. Genogram

Keterangan :

: laki – laki

: perempuan

: tinggal dalam 1 rumah

: klien

: meninggal
IV. Riwayat Penyakit Sekarang
1. Penampilan Umum
a. Keadaan umum
Klien tampak lemah , nafas tampak terengah – engah, dan mendapat
perawatan dalam inkubator
b. Pemeriksaan tanda – tanda vital
1) HR : 100 x/menit
2) S : 35.9oC
3) RR : 64 x/menit
4) SPO2 : 95 %
2. Oksigenasi
 a. Irama napas : reguler/irreguler
b. Kedalaman nafas : dalam/dangkal/normal
c. Penggunaan alat bantu pernapasan : spontan dengan oksigen
d. Penggunaan otot bantu napas : retraksi/napas cuping hidung
e. Sianosis : ada/tidak ada
3. Nutrisi
a. Berat Badan : 2800 gr
b. Lingkar lengan atas : 11 cm
c. Panjang badan : 48 cm
d. Lingkar kepala : 31 cm
e. Lingkar dada : 33 cm
f. Kebutuhan kalori : 340 kal
g. Jenis nutrisi : enteral : PASI, parenteral : D5%
Saat dikaji klien telah diberikan minum susu formula sebanyak ± 10 cc
namun karena klien mengalami muntah cairan berwarna hijau yang
diketahui adalah air ketuban yang masuk dalam tubuh klien, klien
dipuasakan terlebih dahulu sampai visit dokter esok harinya.
h. Terpasang OGT : ya/tidak
i. Residu OGT : jernih
4. Cairan
a. Kebutuhan cairan : 80 cc/kg BB/ hari : 224 cc
b. Jenis minuman : ASI/PASI (saat dikaji sudah minum ± 10 cc)
c. Turgor kulit : baik
d. Bibir : kering
e. Ubun – ubun : normal
f. Mata : normal
g. Capilary refill : baik
h. Balance cairan : 3 x 2.8 kg x 20 : 168 cc/hari
5. Istirahat tidur
a. Status tidur-terjaga : klien tertidur tidak pulas, diletakkan dalam inkubator
dengan suhu 320C
b. Kualitas tidur : baik/kurang baik, karena bayi dalam keadaan rewel
6. Aktifitas
a. Gerakan : aktif/kurang aktif
 b. Tangisan : kuat/lemah
c. Sistem muskuloskeletal
1) Postur : fleksi/ekstensi
2) Tonus otot : normal/tidak normal
V. Pemeriksaan Head to Toe
1. Integumen
a. Suhu : teraba hangan / teraba dingin
b. Warna kulit : pucat / kuning / normal
c. Integritas kulit : utuh
2. Kepala dan leher
a. Tengkorak : simetris/tidak simetris
Kelainan : tidak/ya
Tulang tengkorak / sutura : belum menutup/menutup/lainnya.....
b. Warna dan sidtribusi rambut : hitam / lainnya.....
c. Kelopak mata (bentuk dan gerak)
Bentuk : simetris/asimetris
Gerak : simetris/tidak simetris
d. Warna konjungtiva : pink/pucat
e. Sklera : ikterik/normal
f. Pupil
Reflek cahaya : positif/negatif
g. Telinga
Bentuk dan ukuran : simetris/tidak simetris
Kebersihan : bersih/kotor
h. Hidung
Bentuk, terdapat septum deviasi : tidak/ya
i. Leher
Bentuk : normal/tidak normal
3. Dada, Paru – Paru, dan Jantung
a. Pengembangan dada : simetris/tidak simetris
b. Ictus cordis : tidak teraba/teraba
c. Taktil fremitus : simetris/tidak simetris,............
d. Suara paru : vesikuler/bronchi/ronchi/bronchovesikuler/wheezing
e. Suara jantung : S1 dan S2 murni/gallop/murmur
 4. Abdomen
a. Bentuk : simetris/tidak simetris,..........
b. Bising usus : 4 x / menit
c. Lambung : timpani/hipertimpani/lainnya.....
d. Hati : pekak/lainnya.....
e. Usus : timpani/hipertimpani/lainnya.....
f. Hepar : tidak teraba/teraba
g. Limpa : tidak teraba/teraba
h. Buang air kecil
Klien buang air kecil dengan warna jernih
i. Buang air besar
Konsistensi : padat/lunak/cair
Warna : khas tinja/meconium/lainnya...
5. Alat kelamin
a. Kelainan : tidak ada/ada,...
b. Kebersihan :bersih/kotor
c. Iritasi : ya/tidak
d. Testis : terlihat, skrotum normal
6. Ekstremitas
a. Simetris/asimeris
b. Kelainan : ada/normal
c. Akral : hangat/dingin
d. Edema : ya/tidak
e. Terpasang infus pada ekstremitas atas dextra
7. Perkembangan (refleks)
Moro, menghisap lemah, menelan lemah, rooting lemah
II. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Respon hospitalisasi : tenang/rewel
2. Pengetahuan orang tua tentang kondisi bayi : orang tua memahami masalah bayi dari
informasi yang diberikan oleh dokter
3. Kunjungan orang tua terhadap bayi : ibu/ayah
4. Interaksi orang tua dan bayi : sentuhan, komunikasi
5. Suasana hati orang tua : tenang
III. DATA PENUNJANG
 a. Pemeriksaan Penunjang
05/11/2018
NILAI
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN METODE KET
RUJUKAN
HEMATOLOGI
DARAH LENGKAP
Hemoglobin 14.9 g/dL 14.9 – 23.7 Autocounter
Lekosit 9910 L /uL 10000 – 26000 Autocounter
LED 2 /mm <10 Standart
Hitung Jenis Sel
Eusinofil% 0.2 L % 1–3 Giemsa
Basofil% 0.1 % 0–1 Giemsa
Neutrofil Batang% % 1–6 Giemsa
Neutrofil Segmen% 57.5 % 50 – 70 Giemsa
Limfosit% 33.7 % 20 – 40 Giemsa
Monosit% 6.5 H % 2–8 Giemsa
Hematokrit 43 % 47 – 75 Autocounter
Protein Plasma g/dL 6–8 Standart
Trombosit 51 L 10^3/uL 150 – 450 Autocounter
Eritrosit 4.25 10^3/uL 3.7 – 6.5 E. Impedance
MCV 100.5 H fL 80 – 100 Standart
MCH 35.1 pg 27 – 32 Standart
MCHC 34.9 g/dL 32 – 36 Standart
RDW 15.2 H % Standart
Golongan Darah ABO A - Aglutinase
RHESUS ANTI-D Positif (+) - Standart
GDS 125 mg/dL 70 – 125

b. Pengobatan
a. 5 November 2018
Infus D5%
Ampicillin Inj 2 x 125 mg
Phytomenadion 1 x 2 mg
b. 6 November 2018
Infus D5%
Ceftazidime 2 x 125 mg
c. 7 November 2018
Infus D5%
Ceftazidime 2 x 125 mg
VI. ANALISIS DAN SINTESIS DATA
No. Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Daftar Masalah TTD
1. 5 November DS Penumpukan Ketidakefektifan
2018 - ketuban bersihan jalan
14.15 WIB DO napas
a. Terdapat suara
nafas tambahan
wheezing
b. Terdapat
pengeluaran
lendir berwarna
hijau dari
mulutnya yang
diketahui adalah
cairan ketuban
c. A : 1
P:2
G:1
A:1
R:1
Apgar skor : 6
d. SPO2 : 95%
e. RR : 64 x/menit
14.20 WIB DS : - Transisi Resiko
DO : lingkungan luar hipotermi
a. S : 35.9oC
b. RR : 64 x/menit
c. Bayi tampak
lemah
d. APGAR skor
6/7/7
14.25 WIB DS : - Respon imun Resiko infeksi
DO : yang terganggu
 a. Terpasang infus
D5% di
ekstremitas atas
dextra
b. Terpasang OGT
2 6 November DS : ibu klien Reflek Ketidakefektifan
2018 mengatakan klien menghisap pemberian ASI
15.00 WIB belum dapat buruk
menghisap dengan
efektif
DO : klien lahir
dengan usia
kehamilan 41
minggu, BBLC
dengan berat 2800
gr, ASI Ny. S sudah
keluar, reflek hisap
dan menelan masih
lemah, sudah
minum PASI ± 10
cc sebelum
dipuasakan

IV. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

Tanggal TTD
NO Tanggal/ Jam Data Fokus Masalah Keperawatan
Teratasi perawat
1. 5 November DS Ketidakefektifan
2018 - bersihan jalan napas
14.15 WIB DO b.d penumpukan
a. Terdapat suara ketuban
nafas tambahan
wheezing
b. Terdapat
 pengeluaran lendir
berwarna hijau
dari mulutnya
yang diketahui
adalah cairan
ketuban
c. A : 1
P:2
G:1
A:1
R:1
Apgar skor : 6
d. SPO2 : 95%
e. RR : 64 x/menit
14.20 WIB DS : - Resiko hipotermi b.d
DO : transisi lingkungan
a. S : 35.9oC luar
b. RR : 64 x/menit
c. Bayi tampak
lemah
d. APGAR skor
6/7/7
14.25 WIB DS : - Resiko infeksi b.d
DO : respon imun yang
a. Terpasang infus terganggu
D5% di
ekstremitas atas
dextra
b. Terpasang OGT
2. 6 November DS : ibu klien Ketidakefektifan
2018 mengatakan klien pemberian ASI b.d
15.00 WIB belum dapat reflek menghisap
menghisap dengan buruk
 efektif
DO : klien lahir
dengan usia
kehamilan 41
minggu, BBLC
dengan berat 2800 gr,
ASI Ny. S sudah
keluar, reflek hisap
dan menelan masih
lemah, sudah minum
PASI ± 10 cc
sebelum dipuasakan

V. PERENCANAAN

Tanggal / No Diagnosa Tujuan TTD Intervensi TTD

Jam Keperawatan Perawat
5 November 1. Ketidakefektif Setelah dilakukan 1. Monitor tanda –
2018
an bersihan tindakan tanda vital
14.15 WIB
jalan napas b.d keperawatan 3x24 2. Auskultasi suara
penumpukan jam napas
ketuban ketidakefektifan 3. Kolaborasi dengan
bersihan jalan tim dokter dalam
napas teratasi pemberian obat
dengan kriteria 4. Pemberian terapi
hasil : O2 HB 2 lpm
1. Tanda – tanda sesuai advice
vital dalam dokter
batas normal
RR : 40 – 60
x/menit
S : 36.5o – 37.5o
HR : 120 – 160
x/menit
 SpO2 > 95%
2. Produksi mukus
minimal
3. Tidak terdapat
suara wheezing

14.20 WIB 2 Resiko Setelah dilakukan

1. Atur suhu
hipotermi b.d tindakan
incubator sesuai
transisi keperawatan 3x24
indikasi
lingkungan jam resiko
2. Hindarkan bayi
luar hipotermi dapat
kontak langsung
teratasi dengan
dengan sumber
kriteria hasil :
dingin/panas
1. Suhu tubuh
3. Ganti popok bila
normal 36-
basah
37,5°C
4. Memonitor suhu
2. Akral hangat
3. Bayi tidak
menggigil
14.25 WIB 3 Resiko infeksi Setelah dilakukan 1. Pantau tanda dan
b.d respon tindakan gejala infeksi
imun yang keperawatan 3x24 2. Gunakan teknik
terganggu jam resiko infeksi aseptik selama
dapat teratasi berinteraksi
dengan kriteria dengan klien
hasil : bersihkan
1. Klien bebas dari inkubator secara
gejala dan tanda berkala
infeksi 3. Berikan antibiotik
2. Jumlah leukosit sesuai advise
dalam batas dokter
normal
6 November 4 Ketidakefektif Setelah dilakukan 1. Kaji kemampuan
2018
an pemberian tindakan bayi untuk latch on
15.00 WIB
ASI b.d reflek keperawatan 2 x 24 dan menghisap
menghisap jam secara efektif
buruk ketidakefektifan 2. Pantau
pemberian ASI keterampilan ibu
dapat teratasi dalam
dengan kriteria menempelkan bayi
hasil : ke puting
1. Kebutuhan 3. Demonstrasikan
nutrisi ASI latihan menghisap
terpenuhi jika perlu
2. Ibu dan bayi 4. Diskusikan metode
akan mengalami alternatif
keefektifan pemberian makan
pemberian ASI bayi
yang
ditunjukkan
dengan
pemantapan
pemberian ASI;
bayi/ibu,
Pemeliharaan
pemberian ASI,
Penapihan
pemberian ASI,
Pengetahuan
pemberian ASI
3. Bayi akan
menunjukan
kemantapan
pemberian ASI
VI. RUMUSAN PRIORITAS MASALAH
Ketidakefektifan bersihan jalan napas
VII. IMPLEMENTASI
Tanggal / Jam Diagnosa Implementasi Respon
Keperawatan
5 November Ketidakefektifa 1. Memonitor tanda – tanda 1. HR : 100 x/menit
2018 n bersihan vital S : 35.9oC
14.30 WIB jalan napas b.d RR : 64 x/menit
penumpukan SpO2 : 95%
ketuban 2. Melakukan auskultasi 2. Suara wheezing masih
suara napas terdengar, muntah
dengan mengeluarkan
cairan berwarna hijau
(ketuban)
3. Memberian terapi O2 HB 3. Sesak napas pada klien
2 lpm sesuai advice dokter terlihat sedikit
berkurang, RR : 64
x/menit, SpO2 : 95%
14.40 WIB Resiko 1. Mengatur suhu incubator 1. Suhu incubator diatur
hipotensi b.d sesuai indikasi sebesar 33oC
transisi 2. Menghindarkan bayi 2. Bayi dalam incubator
lingkungan kontak langsung dengan tanpa kontak langsung
luar sumber dingin/panas dengan sumber
dingin/panas
3. Mengganti popok bila 3. Popok klien diganti
basah ketika habis buang air
dan atau saat terasa
sangat lembab
4. Memonitor suhu 4. Akral hangat, S : 35.9oC
14.50 WIB Resiko infeksi 1. Memantau tanda dan 1. Tidak terdapat tanda dan
b.d respon gejala infeksi gejala infeksi baik pada
imun yang infus maupun OGT
terganggu S : 35.9oC
 Tidak terjadi penurunan
berat badan : 2800 gr
Leukosit : 9910 /uL
2. Menggunakan teknik 2. Menggunakan
aseptik selama handscoon saat
berinteraksi dengan klien mengganti popok, dan
bersihkan inkubator secara inkubator dijaga
berkala kebersihannya
3. Memberikan antibiotik 3. Diberikan terapi injeksi
sesuai advise dokter Ampicilin 2 x 125 mg
6 November Ketidakefektifa 1. Memonitor tanda – tanda 1. HR : 100 x/menit
2018 n bersihan vital S : 36.1oC
15.10 WIB jalan napas b.d RR : 48 x/menit
penumpukan SpO2 : 99%
ketuban 2. Melakukan auskultasi 2. Suara wheezing masih
suara napas terdengar namun sudah
tidak keluar cairan hijau
(ketuban). Terdapat
cairan yang keluar
berwarna bening
3. Memberian terapi O2 HB 3. Sesak napas pada klien
2 lpm sesuai advice dokter terlihat berkurang, RR :
48 x/menit, SpO2 : 99%
15.20 WIB Resiko 1. Mengatur suhu incubator 1. Suhu incubator diatur
hipotensi b.d sesuai indikasi sebesar 33oC
transisi 2. Menghindarkan bayi 2. Bayi dalam incubator
lingkungan kontak langsung dengan tanpa kontak langsung
luar sumber dingin/panas dengan sumber
dingin/panas
3. Mengganti popok bila 3. Popok klien diganti
basah ketika habis buang air
dan atau saat terasa
sangat lembab
 4. Memonitor suhu 4. Akral hangat, S : 36.1oC
15.30 WIB Resiko infeksi 1. Memantau tanda dan 1. Tidak terdapat tanda dan
b.d respon gejala infeksi gejala infeksi baik pada
imun yang infus maupun OGT
terganggu S : 36.1oC
Tidak terjadi penurunan
berat badan : 2800 gr
Leukosit : 9910 /uL
2. Menggunakan teknik 2. Menggunakan
aseptik selama handscoon saat
berinteraksi dengan klien mengganti popok, dan
bersihkan inkubator secara inkubator dijaga
berkala kebersihannya
3. Memberikan antibiotik 3. Diberikan terapi injeksi
sesuai advise dokter Ceftazidime 2 x 125 mg
15.40 WIB Ketidakefektifa 1. Mengkaji kemampuan 1. Latch on bayi bagus
n pemberian bayi untuk latch on dan namun reflek menghisap
ASI b.d reflek menghisap secara efektif belum kuat
menghisap 2. Memantau keterampilan 2. S : ibu klien mengatakan
buruk ibu dalam menempelkan dapat menyusui dengan
bayi ke puting cara yang benar
O : ibu klien tampak
tenang dan lancar dalam
usaha memasukan areola
pada mulut bayi
3. Mendemonstrasikan 3. S : klien menyatakan
latihan menghisap dengan pemahaman
membantu memposisikan O : ereola ibu sudah
bayi dengan benar dapat dimasukan pada
mulut bayi
4. Mendiskusikan metode 4. S : klien menyatakan
alternatif pemberian akan memberikan ASI
makan bayi dengan dengan menuju ke
 pemberian ASI yang ruangan untuk menyusui
diperoleh dari pemompaan ketika bayi haus
ASI atau dengan susu O : klien datang saat
formula bayi haus dan diberikan
ASI
7 November Ketidakefektifa 1. Memonitor tanda – tanda 1. HR : 126 x/menit
2018 n bersihan vital S : 36.3oC
10.00 WIB jalan napas b.d RR : 50 x/menit, reguler
penumpukan SpO2 : 97%
ketuban 2. Melakukan auskultasi 2. Suara wheezing tidak
suara napas terdengar dan sudah
tidak ada cairan / lendir
yang keluar
3. Memberian terapi O2 HB 3. Sesak napas pada klien
2 lpm sesuai advice dokter terlihat berkurang, RR :
50 x/menit, SpO2 : 97%
10.10 WIB Resiko 1. Mengatur suhu incubator 1. Suhu incubator diatur
hipotensi b.d sesuai indikasi sebesar 32.5oC
transisi 2. Menghindarkan bayi 2. Bayi dalam incubator
lingkungan kontak langsung dengan tanpa kontak langsung
luar sumber dingin/panas dengan sumber
dingin/panas
3. Mengganti popok bila 3. Popok klien diganti
basah ketika habis buang air
dan atau saat terasa
sangat lembab
4. Memonitor suhu 4. Akral hangat, S : 36.3oC
10.20 WIB Resiko infeksi 1. Memantau tanda dan 1. Tidak terdapat tanda dan
b.d respon gejala infeksi gejala infeksi pada infus
imun yang Selang OGT dilepas
terganggu S : 36.3oC
Tidak terjadi penurunan
berat badan : 2800 gr
 Leukosit : 9910 /uL
2. Menggunakan teknik 2. Menggunakan
aseptik selama handscoon saat
berinteraksi dengan klien mengganti popok, dan
bersihkan inkubator secara inkubator dijaga
berkala kebersihannya
3. Memberikan antibiotik 3. Diberikan terapi injeksi
sesuai advise dokter Ceftazidime 2 x 125 mg
10.30 WIB Ketidakefektifa 1. Mengkaji kemampuan 1. S : ibu klien mengatakan
n pemberian bayi untuk latch on dan klien telah menyusui
ASI b.d reflek menghisap secara efektif dengan baik
menghisap 2. Mendiskusikan metode O : Latch on bayi bagus
buruk alternatif pemberian dan reflek menghisap
makan bayi dengan cukup kuat
pemberian ASI yang 2. S : klien memberikan
diperoleh dari pemompaan ASI dengan menuju ke
ASI atau dengan susu ruangan untuk menyusui
formula ketika bayi haus
O : klien datang saat
bayi haus dan diberikan
ASI
VIII. CATATAN PERKEMBANGAN

Subjektif, Obyektif, Assasment, Planning TTD

Tanggal / Jam Kode DX Kep.
(SOAP) Perawat
7 November 00031 S:-
2018 O : tidak terdengar suara wheezing, RR : 50
10.40 WIB x/menit, SpO2 : 97%, irama pernapasan reguler
A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan
10.50 WIB 00006 S:-
O : akral hangat, suhu 36.3oC
A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan
11.00 WIB 00004 S:-
O : tidak terdapat tanda dan gejala infeksi
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan dengan memonitor
tanda dan gejala infeksi pada infus
11.10 WIB 00104 S : ibu klien mengatakan klien telah menyusui
dengan baik
O : Latch on bayi bagus dan reflek menghisap
cukup kuat
A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan