RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

KLIEN CHRONIC KIDNEY DESEASE DENGAN HEMODIALISIS

DI RUANG HEMODIALISA RSUD Dr. H. SOEWONDO KENDAL

Disusun Oleh:
Nama : Erika Rahmawati
NIM : P1337420117071
Kelas : 3-A2

PRODI DIII KEPERAWATAN SEMARANG

JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
2020
A. Pengkajian
Identitas Pasien
Nama : Ny. S
Umur : 48 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Gondang
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Suku/Bangsa : Jawa / Indonesia
Diagnosa Medis : CKD stage 5
FASE PRE HEMODIALISIS
1. Riwayat Keperawatan
a. Riwayat keperawatan sekarang
Klien mengatakan sekarang sering mual dan batuk. Klien mengatakan
memiliki riwayat penyakit gagal ginjal dan gastritis. Klien melakukan
hemodialisis selama 1 kali setiap minggunya.
b. Riwayat keperawatan dahulu
Klien mengatakan dahulu tidak memiliki riwayat penyakit yang berat.
Sebelumnya klien juga pernah dirawat dirumah sakit RSUD Dr. H Soewondo
Kendal pada bulan September 2019 karena gastritis. Klien sudah melakukan
hemodialisis selama 7 kali.
c. Riwayat keperawatan keluarga
Klien mengatakan keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat penyakit
hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung dan penyakit menurun lainnya.
2. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : baik, wajah tidak pucat, konjungtiva tidak anemis
b. Kesadaran : composmentis
c. Tanda vital
Tekanan darah : 140/100 mmHg
Nadi : 83x/menit
Respirasi : 20x/menit
Suhu : 36’3oC
Berat badan : 52 kg
d. Pengkajian fisik
1. Kepala
Bentuk kepala mesochepal, rambut berwarna hitam dan sedikit beruban,
kulit kepala bersih tidak ada ketombe, rambut tipis dan kasar, dan tidak ada
lesi dikepala.
2. Mata
Kedua mata simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, refleks
pupil baik.
3. Hidung
Tidak ada polip, tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak ada
penumpukan kotoran hidung, hidung simetris.
4. Mulut
Tidak ada pembesaran tonsil, lidah bersih, bibir tidak sianosis, tidak ada
stomatitis, mukosa bibir lembab.
5. Telinga
Tidak ada penumpukan serumen di telinga, telinga simetris antara telinga
kanan dan telinga kiri.
6. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran kelenjar getah
bening.
7. Jantung :
Inspeksi = Ictus cordis tidak tampak
Palpasi = Ictus cordis teraba di intercosta ke 5 didada bagian
kiri
Perkusi = Suara redup
Auskultasi = Terdengar bunyi jantung I dan II reguler
8. Paru
Inspeksi = Dada simetris antara kanan dan kiri
Palpasi = Vocal fremitus simetris kedua paru
Perkusi = Sonor
Auskultasi =Tidak terdengar suara wheezing dan ronchi, suara
nafas vesikuler
9. Abdomen
Inspeksi = Tidak tampak asites
 Auskultasi = Peristaltik usus 18 x/menit
Palpasi = Terdengar suara thympani
Perkusi = Tidak ada nyeri tekan
10. Genetalia
Klien tidak terpasang kateter
11. Ekstremitas
Klien dapat menggerakkan ekstremitas atas dan bawah dengan baik, pada
ekstremitas bawah kanan dan kiri terdapat edema.
5 5

5 5

12. Kulit
Keadaan kulit kering , tidak ada lesi, turgor kulit baik, kulit sawo matang
13. Kuku
Tidak ada sianosis, turgor kulit elastic

3. Analisa Data
No. Data Fokus Masalah Etiologi
1. DS : Kelebihan volume Penurunan fungsi
Klien mengatakan cairan ginjal dalam
tubuhnya lemas, sesak mengatur
nafas dan sedikit mual. keseimbangan cairan
Berat badannya naik 1kg dan elektrolit
setelah hemodialisis
terakhir
DO :
Klien nampak cemas.
Berat badan sekarang
52kg berat badan minggu
lalu 53 kg
4. Diagnosa Keperawatan
Kelebihan volume cairan berhubungan dengan Penurunan fungsi ginjal dalam
mengatur keseimbangan cairan dan elektrolit
Diagnosa
No. NOC NIC
Keperawatan
1. Kelebihan volume NOC : NIC :
cairan Electrolit and acid Fluide management
berhubungan base balance 1. Kaji status cairan
dengan Penurunan Fluide balance a. Timbang berat
fungsi ginjal dalam Hydration badan pre dan
mengatur post hemodialisis
keseimbangan Setelah dilakukan b. Keseimbangan
cairan dan tindakan keperawatan masukan dan
elektrolit selama 5 jam keluaran
diharapkan c. Turgor kulit dan
keseimbangan volume edema
cairan tercapai dengan d. Monitor vital sign
kriteria hasil : 2. Batasi cairan pada
1. Terbebas dari saat proses
edema hemodialisa
2. Berat badan post 3. Lakukan hemodialisis
hemodialisis dengan uf dan tmp
sesuai dry weight sesuai dengan
3. Bunyi napas bersih kenaikan berat badan
4. Memelihata vital 4. Identifikasi sumber
sign dalam batas masukan cairan
normal 5. Jelaskan pada klien
dan keluarga rasional
pembatasan cairan
5. Implementasi
Hari/tanggal Implementasi Evaluasi Paraf
Selasa, 28 Mengkaji berat S:
Januari 2020 badan klien Klien mengatakan merasa
Mengukur vital sign lebih baik dari sebelumnya,
Mengkaji keadaan tetapi merasa sedikit mual
umum O:
Mengidentifikasi 1. Keadaan umum baik,
sumber masukan composmentis
cairan 2. Klien tampak tenang
3. Konjungtiva tidak
anemis
4. Tanda vital :
TD : 140/100 mmHg
Nadi : 83x/me nit
Respirasi : 20x/menit
Suhu : 36oC
Berat badan : 52kg
A:
Masalah belum teratasi
P:
1. Lakukan program
hemodialisa 1x seminggu
2. Batasi asupan cairan
berlebih

FASE INTRA HEMODIALISIS

Data Fokus :
Data subjektif :
Klien mengatakan sedikit mual dan sesak nafas saat proses hemodialisis
Data objektif :
Klien tampak cemas, klien mengobrol dengan suami saat proses hemodialisis
berlangsung dan klien terlihat tidur selama beberapa waktu.
1. Waktu dialisis
Mulai : 14.00 (5 jam)
Uf goals : 0,5 liter
2. Analisa data
No. Data Fokus Masalah Etiologi
1. DS : Risiko defisit Mekanisme
Klien mengatakan volume cairan peredaran
sedikit mual dan sesak darah/cairan tidak
nafas saat proses efektif (proses
hemodialisis. dialisis
DO : berlangsung)
Klien tampak cemas,
klien tampak
mengobrol dengan
suaminya, dan beberapa
waktu tertidur

3. Diagnosa keperawatan
Risiko defisit volume cairan berhubungan dengan mekanisme peredaran
darah/cairan tidak efektif (proses dialisis berlangsung)
4. Intervensi
Diagnosa
No. NOC NIC
Keperawatan
1. Risiko defisit NOC : NIC :
volume cairan Fluide balance Fluid management
berhubungan Hydration 1. Monitor status
dengan mekanisme Nutritional status : hidrasi
peredaran food and fluid intake. 2. Monitor vital sign
darah/cairan tidak Setelah dilakukan 3. Monitor masukan
efektif (proses tindakan keperawatan cairan/makanan
 dialisis selama 5 jam saat proses dialisis
berlangsung) diharapkan defisit 4. Monitor status
volume cairan tidak nutrisi
terjadi dengan kriteria 5. Persiapan untuk
hasil : kemungkinan
1. Terbebas dari tranfusi
edema, efusi
2. Tanda vital dalam
batas normal
3. Tidak ada tanda
dehidrasi, turgor
kulit baik, tidak
ada rasa haus
berlebihan

5. Implementasi
Hari/tanggal Implementasi
Selasa, 28 Memantau tanda dan
Januari 2020 gejala status hidrasi
Monitor vital sign
Monitor masukan
cairan dan makanan
saat dialisi
Evaluasi Paraf
S:
Klien mengatakan
merasa lebih baik dari
sebelumnya, tetapi
merasa sedikit lemas
O:
1. Keadaan umum baik,
composmentis
2. Tidak ada dehidrasi
3. Mukosa bibir lembab
4. Tanda vital :
TD : 140/100 mmHg
Nadi : 83x/menit
Respirasi : 20x/menit
Suhu : 36’3oC
Berat badan : 52kg
 5. UF goals : 0,5 liter
A:
Masalah belum teratasi
P:
1. Lakukan program
hemodialisa 1x
seminggu
2. Batasi asupan cairan
berlebih
3. Diit tinggi protein
rendah garam rendah
kalium

FASE POST HEMODIALISIS

Data Fokus :
Data subjektif :
Klien mengatakan lemas dan pusing saat proses hemodialisis
Data objektif :
Klien tampak tenang, konjungtiva tidak anemis, klien mampu berjalan sendiri
tanpa bantuan.
1. Pemeriksaan fisik
Keadaan umum : baik, wajah tidak pucat, konjungtiva tidak anemis
Kesadaran : composmentis
Tanda vital
Tekanan darah : 150/100 mmHg
Nadi : 85x/menit
Respirasi : 20x/menit
Suhu : 36’6oC
Berat badan : 51 kg
2. Waktu dialisis
Selesai : 19.00
Uf goals : 3,7 liter
Pengurangan berat badan : 1kg
3. Analisa data
No. Data Fokus Masalah Etiologi
1. DS : Risiko jatuh Keletihan
Klien mengatakan
lemas dan pusing saat
proses hemodialisis
DO :
Klien tampak tenang,
konjungtiva tidak
anemis, klien mampu
berjalan sendiri tanpa
bantuan

4. Diagnosa Keperawatan
Risiko jatuh berhubungan dengan keletihan
5. Intervensi
Diagnosa
No. NOC NIC
Keperawatan
1. Risiko jatuh NOC : NIC :
berhubungan Risk kontrol Environment
dengan keletihan management
kriteria hasil : (menejemen
1. Klien terbebas dari lingkungan)
jatuh 1. Sediakan
2. Klien mampu lingkungan yang
menjelaskan aman bagi klien
metode mencegah 2. Identifikasi
jatuh kebutuhan
3. Mampu keamanan klien
memodifikasi gaya 3. Menyediakan
hidup untuk tempat tidur yang
mencegah jatuh nyaman dan bersih
4. Menggunakan 4. Memberikan
 fasilitas kesehatan penerangan yang
yang ada cukup
5. Mampu mengenali 5. Mengontrol
perubahan status lingkungan dari
kesehatan kebisingan
6. Memindahkan
barang-barang
yang
membahayakan
klien

6. Implementasi
Hari/tanggal Implementasi Evaluasi Paraf
Selasa, 28 Menyediakan S:
Januari 2020 lingkungan yang Klien mengatakan
aman bagi klien merasa lebih baik dari
Mengidentifikasi sebelumnya, tetapi
kebutuhan keamanan masih sedikit mual
klien O:
Membatasi 1. Keadaan umum
pengunjung baik, composmentis
Mengontrol 2. Tidak ada dehidrasi
lingkungan dari 3. Mukosa bibir
kebisingan lembab
Memindahkan 4. Tanda vital :
barabg-barang yang TD : 150/100
membahayakan klien mmHg
Nadi : 85x/menit
Respirasi :
20x/menit
Suhu : 36’6oC
 Berat badan : 51kg
Pengurangan berat
badan : 1kg
5. UF goals : 0,5 liter
6. Klien mampu
berjalan sendiri tnpa
bantuan
A:
Masalah risiko jatuh
teratasi
P:
Klien pulang