LAPORAN RESUME

PADA KLIEN CRONIC KIDNEY DISEASE

DI RUANG HEMODIALISA RS DUSTIRA

Disusun Oleh :

HARIYONO

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BUDI LUHUR

CIMAHI

2017
 LAPORAN RESUME

PADA KLIEN CRONIC KIDNEY DISEASE

DI RUANG HEMODIALISA RS DUSTIRA

I. ANAMNESA
a. Identitas Diri Klien
 Nama : Tn. M
 Umur : 41 tahun
 Jenis Kelamin : laki - laki
 Alamat : Pramuka II 5.23 BANDUNG
 Status Perkawinan :kawin
 Agama :islam
 Suku :sunda
 Pendidikan : SMA
 Pekerjaan : TNI
 Diagnosa Medis : CKD
 Tanggal Masuk RS : 15/12/2017
 Tanggal Pengkajian : 15/12/2017
 Sumber Informasi : Klien, Keluarga, dan Rekam Medik
b. Penanggung Jawab
 Nama : Ny. E
 Pekerjaan : IRT
 Hubungan Dengan Klien : ISTRI

II. RIWAYAT PENYAKIT

1. Keluhan Utama Saat Masuk RS
Melakukan HD (Hemodialisa) rutin seminggu 2 kali.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengatakan badan terasa lemas dan berat badannya naik 3 kg setelah HD
terakhir.
 3. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien tidak pernah menderita penyakit yang sama sebelumnya

III. PENGKAJIAAN SAAT INI

1. Persepsi dan Pemeliharaan KesehataN
Pasien beranggapn bahwa penyakitnya tidak akan sembuh
2. Pengetahuan Tentang Penyakit / Perawatan
Pasien mengatakan sudah paham tentang kondisi penyakitnya dan harus HD secara
teratur
3. Pola Nutrisi / metabolic
Pasien mengatakan makan sehari makan 3x habis setengah porsi. Pasien mengatakan
sehari minum air putih setengah gelas.
4. Pola Eliminasi
BAB 1 x/hari konsistensi lunak dan bau khas, BAK 2-3 x/hari warna kuning
jernih dan bau khas, tidak ada nyeri BAK ataupun BAB hitam

5. Pola Aktivitas dan Latihan

Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4

Makan / minum √

Toileting √

Berpakaian √

Mobilitas di tempat tidur √

Berpindah √

Ambulasi / ROM √

Keterangan : 0 : Mandiri, 1 : Dengan Alat Bantu, 2 : Dibantu Orang Lain, 3 : Dibantu

Orang Lain Dan Alat, 4 : Tergantung Total
6. Oksigenasi
Bentuk hidung simetris, tidak ada penggunaan cuping hidung, tidak adanya retraksi
dinding dada, napas 20x/menit
7. Pola Tidur Dan Istirahat
Pasien tidur dalam sehari 6-8 jam, siang biaanya dapat tidur 2 jam, tidak ada
gangguan tidur
8. Pola Perceptual
Penglihatan :Bentuk simetris, reflek pupil terhadap cahaya positif tidak
menggunakan kaca mata, Pendengaran : Bentuk simetris spina sejajar dengan mata
lateral, tidak terdapat serumen¸Pengecapan : lidah simetris, tampak bersih, tidak ada
lesi ataupun masa dapat membedakan rasa asin, pahit dan manis, Penciuman : tidak
ada nyeri tekan, tidak ada pembesarn polip, pernapasan cuping hidung tidak ada,
Perabaan : Klien mampu menerima rangsangan dari luar, dapat membedakan rasa
panas dan dingin
9. Pola Persepsi Diri
Pasien mengatakan tidak merasa malu dengan keadaannya saat ini, dan pasien
mengatakan tetap memiliki rasa percaya diri
10. Pola Seksualitas Dan Reproduksi
Pasien memiliki 2 orang anak
11. Pola Peran Dan Hubungan
Pasien mengatakan dirinya merupakan adalah seorang suami yang selalu
melaksanakan tugasnya untuk mencari nafkah dengan penuh rasa tanggung jawab
12. Pola Managemen Koping Stress
Pasien mengatakan akan ikhlas menererima penyakit yang telah dideritanya
13. Sistem Nilai, Norma, Dan Kepercayaan (Pandangan Klien Tentang Agama,
Kegiatan Keagamaan , Dll)
Pasien beragama islam. Pasien percaya bahwa penyakit yang dideritanya adalah
ujian dari Allah SWT

FASE PRE HEMODIALISA

1. Dialisis

Dialisis ke : 34kali

Re – Use : 1 kali

Jenis : Bicarbonat
2. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan umum : Baik, wajah tidak pucat, konjungtiva tidak anemis, kulit
sawo matang
b. Kesadaran : Compos mentis
c. Tekanan darah : 130/80 mmHg
d. Nadi : 84 x/menit
e. . Respirasi : 22 x/menit
f. Suhu : 36,2 °C
g. . Berat badan : 59 Kg

FASE INTRA HEMODIALISA

Keluhan utama saat ini :

Subyek : Klien mengatakan sedikit merasa lemas saat proses HD.

Obyek : Klien nampak tenang, klien nampak makanan dan menonton TV saat proses
HD berlangsung.

1. Waktu Dialisis

a. Mulai : 12.00 WIB

b. UF Target : 3,4 liter

2. Akses Dialisis

Akses : A – V Shunt

3. Heparinisasi

Awal : 0 unit

Continue : 0 unit/jam

Tidak menggunakan heparin

FASE POST HEMODIALISA

Keluhan utama saat ini :

Subyek : Klien mengatakan sedikit agak merasa lemas saat proses HD.

Obyek : Klien nampak tenang, konjungtiva tidak anemis, klien mampu berjalan
sendiri tanpa bantuan.

1. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan umum : Baik, wajah tidak pucat, konjungtiva tidak anemis

b. Kesadaran : Compos mentis

c. Tekanan darah : 120/80 mmHg

d. Nadi : 94 x/menit

e. Respirasi : 20 x/menit

f. Suhu : 36,2 °C

g. Berat badan : 56 Kg

2. Waktu Dialisis

a. Selesai : 16.30 WIB

b. UF Goal : 3,4 liter

c. Pengurangan BB : 3 kg

3. Heparinisasi

Total : 0 unit (tidak menggunakan heparin)

 FASE PRE HEMODIALISA

ANALISA DATA

KEMUNGKINAN
NO DATA MASALAH
PENYEBAB
1 DS : Klien mengatakan badan Kelebihan volume Mekanisme peredaran
terasa lemas dan berat cairan darah/cairan tidak
badannya naik 3 kg setelah HD efektif
terakhir.

DO : Klien nampak tenang. BB

sekarang 49 kg

Diagnosa : Kelebihan volume cairan b.d Mekanisme peredaran darah/cairan tidak efektif

FASE INTRA HEMODIALISA

ANALISA DATA

KEMUNGKINAN
NO DATA MASALAH
PENYEBAB
2 DS : Klien mengatakan sedikit Resiko defisit Mekanisme peredaran
agak merasa lemas saat proses volume cairan darah/cairan tidak
HD. efektif (proses dialisis
berlangsung)
DO : Klien nampak tenang,
klien nampak mengkonsumsi
makanan saat proses HD

Diagnosa : Resiko defisit volume cairan b.d Mekanisme peredaran darah/cairan tidak efektif
(proses dialisis berlangsung)
FASE POST HEMODIALISA

ANALISA DATA

KEMUNGKINAN
NO DATA MASALAH
PENYEBAB
3 DS : Klien mengatakan sedikit Resiko jatuh Keletihan
agak lemas setelah HD

DO : Klien nampak tenang,

konjungtiva tidak anemis, klien
mampu berjalan sendiri tanpa
bantuan

Diagnosa : Resiko jatuh b.d Keletihan

INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa NOC NIC

1 Kelebihan volume NOC : NIC :
cairan b.d
v Electrolit and acid base Fluid management
Mekanisme
balance
peredaran
1. Kaji status cairan
darah/cairan tidak
v Fluid balance
efektif a. Timbang bb pre dan post hd
v Hydration
b. Keseimbangan masukan dan
Setelah dilakukan haluaran
tindakan keperawatan
c. Turgor kulit dan edema
selama 5 jam diharapkan
keseimbangan volume
d. Distensi vena leher
cairan tercapai dengan
e. Monitor vital sign
Kriteria Hasil:
2. Batasi masukan cairan pada saat
v Terbebas dari edema,
 efusi, anaskara priming & wash out hd

v BB post HD sesuai dry 3. Lakukan hd dengan uf & tmp

weight
v Bunyi nafas bersih, tidak
ada dyspneu/ortopneu
v Memelihara vital sign
dalam batas normal
sesuai dg kenaikan bb hd
sebelumnya
4. Identifikasi sumber masukan
cairan
5. Jelaskan pada keluarga & klien
rasional pembatasan cairan

6. Kolaborasi dokter jika tanda

cairan berlebih muncul memburuk
2 Resiko defisit NOC: NIC :
volume cairan b.d
v Fluid balance Fluid management
Mekanisme
peredaran
v Hydration 1. Monitor status hidrasi
darah/cairan tidak
(kelembaban membran mukosa, nadi
efektif (proses v Nutritional Status : Food
adekuat, tekanan darah ortostatik)
dialisis and Fluid Intake
berlangsung) 2. Monitor vital sign
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan 3. Monitor masukan makanan /
selama 5 jam diharapkan cairan selama interdialisis
defisit volume cairan tidak
4. Monitor status nutrisi
terjadi dengan

5. Dorong keluarga untuk membantu

Kriteria Hasil :
pasien makan
v Tekanan darah, nadi,
6. Kolaborasi dokter jika tanda
suhu tubuh dalam batas
cairan berlebih muncul meburuk
normal

7. Atur kemungkinan tranfusi

v Tidak ada tanda tanda
dehidrasi, Elastisitas
 turgor kulit baik, membran 8. Persiapan untukkemungkinan
mukosa lembab, tidak ada tranfusi
rasa haus yang berlebihan
3 Resiko jatuh b.d NOC : Risk Kontrol NIC : Environment Management
Keletihan (Manajemen lingkungan)
Kriteria Hasil :
1. Sediakan lingkungan yang aman
v Klien terbebas dari jatuh
untuk pasien

v Klien mampu
2. Identifikasi kebutuhan keamanan
menjelaskan cara/metode
pasien, sesuai dengan kondisi fisik
untuk mencegah jatuh
dan fungsi kognitif pasien dan
riwayat penyakit terdahulu pasien
v Klien mampu
menjelaskan factor resiko
3. Menyediakan tempat tidur yang
dari lingkungan/perilaku
nyaman dan bersih
personal
4. Membatasi pengunjung
v Mampu memodifikasi
gaya hidup untuk 5. Memberikan penerangan yang
mencegah jatuh cukup

v Menggunakan fasilitas 6. Menganjurkan keluarga untuk

kesehatan yang ada menemani pasien.

v Mampu mengenali 7. Mengontrol lingkungan dari

perubahan status kebisingan
kesehatan
8. Memindahkan barang-barang
yang dapat membahayakan
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Diagnosa : Kelebihan volume cairan b.d Mekanisme peredaran darah/cairan tidak efektif

Hari
Jam Implementasi Evaluasi Paraf
Tanggal
Jumat 12.01 - Mengkaji BB klien pre HD S : Hariyono

15/12/17 12.06 - Mengukur vital sign Klien mengatakan merasa lebih baik
dari sebelumnya, namun agak sedikit
12.13 - Mengkaji KU, ada
lemas setelah cuci darah.
tidaknya edema
12.15
O:
- Membatasi masukan
12.19
cairan pada saat priming & - KU sedang, Composmentis
wash out HD
12.26
- Klien nampak tenang
- Melakukan HD dengan UF
12.39
- konjungtiva tidak anemis
& TMP sesuai dengan
15.45 kenaikan BB HD
- TD : 120/80 mmHg
sebelumnya
16.15
- Nadi : 94 x/menit
- Mengidentifikasi sumber
16.30
masukan cairan - Respirasi : 20 x/menit

- Menjelaskan pada - Suhu : 36,2 °C

keluarga & klien rasional
- Berat badan : 56 Kg
pembatasan cairan

- UF Goal : 3,4 liter

- Mengevaluasi vital sign
klien
- Pengurangan BB : 3 Kg.

- Mengevaluasi KU keluhan
A:
klien
Masalah teratasi sebagian
- Mengukur dan
 mengevaluasi BB klien P:

- Lanjutkan intervensi

- Lakukan program HD rutin

seminggu 2x

- Batasi asupan cairan berlebih dan

kalium

- Diit TPRGRK (Tinggi Protein

Rendah Garam Rendah Kalium)

Diagnosa : Resiko defisit volume cairan b.d Mekanisme peredaran darah/cairan tidak efektif
(proses dialisis berlangsung)

Hari
Jam Implementasi Evaluasi Paraf
Tanggal
Jumat 12.04 - Memantau status hidrasi S: Hariyono
(kelembaban membran
15/12/17 12.06 Klien mengatakan merasa lebih baik
mukosa, nadi adekuat,
dari sebelumnya, namun masih terasa
tekanan darah ortostatik)
12.10
lemas setelah cuci darah.
- Monitor vital sign
12.16
O:
- Monitor masukan
12.19
- KU sedang, Composmentis
makanan / cairan selama
interdialisis
- Tidak ada tanda dehidrasi

- Memantau status nutrisi

- Mukosa bibir lembab

- Menganjurkan keluarga
- Klien nampak tenang
membantu pasien makan
- konjungtiva tidak anemis
 - TD : 120/80 mmHg

- Nadi : 94 x/menit

- Respirasi : 20 x/menit

- Suhu : 36,2 °C

- Berat badan : 56 Kg

- UF Goal : 3,4 liter

- Pengurangan BB : 3 Kg.

A:

Masalah teratasi sebagian

P:

- Lanjutkan intervensi

- Lakukan program HD rutin

seminggu 2x

- Batasi asupan cairan berlebih dan

kalium

- Diit TPRGRK (Tinggi Protein

Rendah Garam Rendah Kalium)

Diagnosa : Resiko jatuh b.d Keletihan

Hari
Jam Implementasi Evaluasi Paraf
Tanggal
Jumat 12.00 - Menyediakan lingkungan S : Hariyono
15/12/17 12.15 yang aman untuk pasien Klien mengatakan merasa lebih baik
dari sebelumnya, namun masih terasa
12.17 - Memasang restrain pada
lemas setelah cuci darah.
tangan klien
13.35
O:
- Mengidentifikasi
13.38
kebutuhan keamanan - KU sedang, Composmentis
pasien, sesuai dengan
13.45
- Klien nampak tenang
kondisi fisik pasien
13.50
- konjungtiva tidak anemis
- Membatasi pengunjung

- TD : 120/80 mmHg
- Menganjurkan keluarga
untuk menemani pasien.
- Nadi : 94 x/menit

- Mengontrol lingkungan
- Respirasi : 20 x/menit
dari kebisingan
- Suhu : 36,2 °C
- Memindahkan barang-
barang yang dapat - Berat badan : 56 Kg
membahayakan
- UF Goal : 3.4 liter

- Pengurangan BB : 3 Kg.

- Klien mampu berjalan dengan tanpa

bantuan tanpa jatuh

A:

Masalah resiko jatuh teratasi

P:-

- Klien pulang