KELOMPOK 6

Dokumentasi Keperawatan

1. Sertu Amin Prasetyo Hadi (2036006)

2. Sherly Auctin (2036047)
3. Donny Febrianto (2036019)
4. Siti Ruhama Dewi (2036049)
5. Atika NurAhyawati (2036010)
6. Fathia Fajrah (2036022)
7. Linda Yaumil Choiryah (2036049)
8. Putri Anggelina (2036037)
9. Widiaati Astifa Lutfiyah (2036057)
 FORMAT DOKUMENTASI KEPERAWATAN
DI RUANG HEMODIALISA

I. PENGKAJIAN

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. O

Umur : 28 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Suku/Bangsa : Dayak/Indonesia

Agama : Kristen Protestan

Pekerjaan : Swasta

Pendidikan : S1

Status Perkawinan : Belum kawin

Alamat : Jln. Kutilang Tgl MRS : 21 Oktober 2015

Diagnosa Medis : Cronic Kidney Disease (CKD) On HD

B. RIWAYAT KESEHATAN / PERAWATAN PRE HD

1. Keluhan Utama/Alasan HD: klien mengatakan di diagnosa mengalami gagal ginjal, dan harus menjalani
HD, klien mudah merasa lelah.

2. Riwayat Penyakit Sekarang: Tn. O mengatakan rutin melakukan HD seminggu 2 kali di BLUD RS dr.
Doris Sylvanus P.Raya. Ketika HD pasien datang pukul 07.00 WIB berangkat dengan orang tua klien
menggunakan sepeda motor dari rumah ke ruang HD

3. Riwayat Penyakit Sebelumnya (riwayat penyakit dan riwayat operasi): pasien mengatakan pernah
operasi apendiksitis pada tahun 2007. Pasien juga mengatakan sering mengkonsumsi minuman energi
seperi ekstra joss dan kurang minum air putih.

4. Riwayat Penyakit Keluarga: pasien mengatakan dari ayah memiliki riwayat hipertensi
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum: pasien tampak lemah, kesadaran CM, penampilan cukup rapi, di bagian brakialis
dextra terpasang akses vaskuler dan vena femoralis

2. Kepala: kesadaran CM, keadaan kulit kepala klien bersih, tidak ada peradangan maupun lesi, tidak ada
keluhan

3. Mata: pupil isokor, penglihatan normal, gerakan bola mata normal, sclera putih, konjungtiva merah
muda, kornea bening

4. Leher: mobilitas leher bebas, keadaan leher baik, tidak terdapat lesi maupun peradangan, tidak ada
pembesaran vena jugularis

5. Paru: bentuk dada simetris, tipe pernapasan dada dan perut, irama pernapasan teratur, suara nafas
vaskuler, tidak ada suara tambahan, RR: 20x/mnt

6. Abdomen: abdomen klien tidak kembung, tidak ada penumpukan cairan pada rongga abdomen (asites)

7. Ekstermitas: bagian tangan kiri dan kanan tidak teraba edema, bagian kaki kiri dan kanan tidak teraba
edema, kekuatan otot: ekstermitas atas 5/5, ekstermitas bawah 5/5

8. Integument: suhu kulit hangat, warna kulit normal, turgor kulit cukup, tekstur kulit halus, bentuk kuku
simetris, pruritus (-)
POLA KEBUTUHAN DASAR Tanda-tanda Vital

- Pola Makan / Minum Makan:

a. Suhu/T : 36 oC
Ffrekuensi 3xsehari dengan 1 porsi, jenis makanan lauk
pauk, sayur, nafsu makan normal Minum: setelah makan b. Nadi/HR : 80 x/mnt
dan minum obat, jenis minuman air putih dengan jumlah
c. Pernapasan/RR : 20 x/mnt
± 50ml/setelah makan , ±250cc/24jam
d. Tekanan Darah/BP : 150/110 mmHg
- Pola Istirahat Siang:
e. BB Pre HD : 48 kg
Pasien hanya tidur ± 1-2 jam Malam: pasien hanya tidur
± 6-8 jam f. UF Goal : 3.00 l
g. UF Rate : 0.75 l/jam h. Time : 4 jam
- Pola Aktivitas:
Klien hanya bisa istirahat di tempat tidur, ADL dibantu
keluarga saat makan dan minum di ruang HD

- Pola Eliminasi Uri/ Bowel

Klien mengatakan frekuensi BAK 3-5x/hari jumlah
±100cc/24jam, BAB 1x/hari konsistensi lembek

- Personal Hygiene
Klien bersih, rambut bersih, mandi 2x/hari
D. INTRA HD

1. Suhu/T : 36 oC
2. Nadi/HR : 79 x/mnt
3. Pernapasan/RR : 20 x/mnt
4. Tekanan Darah/BP : 160/110 mmHg
5. Keluhan selama HD : Pasien mengatakan tidak ada keluhan selama HD
6. Nutrisi
a. Jenis makanan : Nasi, lauk pauk, sayur Jumlah : 1 porsi dihabiskan
b. Jenis minuman : Air putih
7. Jumlah : ± 50 ml

E. POST HD

1. Keadaan Umum:
Pasien tampak lemah, kesadaran composmetis, penampilan cukup rapi

2. Tanda-tanda Vital:
a. Suhu/T : 36 oC
b. Nadi/HR : 80 x/mnt
c. Pernapasan : 20 x/mnt d
d. Tekanan Darah : 160/120 mmHg
e. BB Post HD : 45 kg
f. Jumlah cairan yang dikeluarkan :3l
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien :Tn. O

Ruang Rawat : HD

Diagnosa Tujuan (Kriteria Intervensi Rasional

Keperawatan hasil)
Gangguan Setelah dilakukan 1.Observasi 1. Untuk mengetahui jumlah
keseimbangan tindakan tekanan darah cairan yang dapat diketahui
cairan & keperawatan 1x4 2. Observasi dengan meningkatnya beban
elektrolit jam diharapkan intake dan kerja jantung ditandai dengan
berhubungan cairan & elektrolit output klien meningkatnya tekanan darah
dengan volume klien seimbang, 3. Timbang 2. Untuk mengetahui jumlah
cairan tidak dengan KH: - berat badan cairan yang masuk dan
seimbang Intake dan output klien keluar
seimbang - BB 4. Kolaborasi : - 3. Peningkatan dan
ideal - TTV dalam Diet - Lakukan penurunan berat badan
batas normal TD: dialisis sesuai menunjukkan gangguan
120/80mmHg N: indikasi keseimbangan cairan &
60-80x/menit R: 16- elektrolit
24x/menit S:36- 4. Diet yang tepat akan
37,20C mencegah gangguan
keseimbangan cairan &
elektrolit. Dialisis akan
menyeimbangkan volume
cairan
Intoleransi aktifitas Setelah dilakukan 1. Observasi 1. Mengetahui
berhubungan tindakan kelelahan keadaan
dengan penurunan keperawatan 1x4 klien kelelahan klien
metabolisme jam diharapkan 2. Anjurkan 2. Aktifitas lebih
klien tidak pasien untuk dapat membuat
mengalami tidak melakukan klien cepat lelah
kelelahan, dengan aktifitas lebih 3. Istirahat yang
KH: - Klien 3. Anjurkan klien cukup dapat
tampak untuk beristirahat memulihkan
bersemangat - jika kelelahan kondisi klien
ADL dilakukan 4. Kolaborasi 4. Membantu
secara mandiri dalam pemberian pembentukan
terapi hormon eritropoetin
Epo