BAB II

TINJAUAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN
A.PENGKAJIAN
1. Identitas Klien
Nama : An. Aditya
Usia : 6 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Pelajar
Agama : Islam
Alamat : Ayah 2/2, Ayah
Tanggal Pengkajian : 19 Juli 2022
No. RM. : 152422
Penanggung Jawab
Nama : Ny. M
Usia. : 30 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan. :-
Agama. : Islam
Alamat. : Ayah 2/2, Ayah

2. Keluhan Utama
Muntah-muntah, BAB lembek, Demam sejak kemarin.
3. Riwayat Kesehatan
Riwayat kesehatan sekarang :
Pasien datang dengan keluhan demam, mual, muntah-muntah, BAB lembek.
Riwayat kesehatan dahulu :
Tidak ada
Riwayat kesehatan keluarga :
Tidak ada

4. Pola Fungsional
• Pola Oksegenasi
Sebelum : pasien tidak sesak nafas, dapat bernafas dengan normal.
Saat dikaji : klien bernafas secara normal.
• Pola Nutrisi
Sebelum : keluarga pasien mengatakan pasien makan 3 kali sehari tanpa dibatasi diet, tidak
pernah mengalami gangguan makan.
Selama di RS : keluarga pasien mengatakan pasien makan satu porsi tidak habis, hanya
makan makanan yang diberi rumah sakit.
• Pola Eliminasi
Sebelum : BAK : keluarga pasien mengatakan pasien BAK lancar.
BAB : keluarga pasien mengatakan BAB pasien lancar.
Saat dikaji : BAK : Lancar
BAB : keluarga pasien mengatakan BAB pasien encer.
• Pola aktivitas
Sebelum : sehari-hari pasien bermain bersama teman-temannya.
Saat dikaji : pergerakan pasien terbatas karena terpasang infus.
• Pola istirahat dan tidur
Sebelum : pasien bisa tidur dengan nyaman tanpa ada gangguan.
Saat dikaji : Pasien hanya bisa tidur sebentar, jadi kurang istirahat.
• Pola mempertahankan suhu
Sebelum : jika dingin pasien menggunakan jaket atau selimut.
Saat dikaji : pasien menggunakan pakaian lengkap dan menggunakan selimut.
• Pola berpakaian
Sebelum : pasien dapat mengenakan baju dan celana sendiri.
Saat di RS : pasien selalu membutuhkan bantuan keluarga dalam mengenakan pakaiannya.
• Pola gerak dan keseimbangan
Sebelum : pasien dapat bergerak bebas sesuai keinginan.
Saat di RS : pasien hanya bisa bergerak terbatas.
• Pola personal higine
Sebelum : pasien dapat mandi sendiri.
Saat di RS : pasien mandi selalu dengan bantuan dari keluarga.
• Pola komunikasi
Sebelum : keluarga pasien mengatakan pasien lancar dalam berkomunikasi setiap hari.
Saat dikaji : pasien berkomunikasi dengan baik dan lancar.
• Pola aman dan nyaman
Sebelum : pasien mengatakan Lebih nyaman saat di rumah.
Saat dikaji : selama di rumah sakit pasien mengatakan merasa tidak nyaman.
• Pola spiritual
Sebelum : keluarga besar mengatakan sehari-hari pasien pergi mengaji bersama teman-
temannya.
Saat dikaji : keluarga pasien mengatakan pasien hanya bisa mengaji dengan mendengarkan
lantunan ayat Al-qur’an dari HP.
• Pola rekreasi
Sebelum : keluarga pasien mengatakan biasanya bepergian rekreasi dengan satu keluarga.
Saat dikaji : keluarga pasien mengatakan pasien hanya bisa tiduran dan bermain HP.
• Pola belajar
Sebelum : keluarga pasien mengatakan sehari-hari pasien pergi ke sekolah dengan teman-
temannya.
Saat dikaji : keluarga pasien mengatakan pasien hanya bisa belajar lewat hp sambil tiduran.

5. Pemeriksaan Fisik
GCS : E4M6V5
Kesadaran : Composmentis
TTV
TD : tidak diukur
RR : 24 X/menit
Suhu : 37,5°C
Nadi : 51 X/menit
a. Kepala
1) Rambut/ kepala
Rambut klien tampak bersih, tidak kusam dan tidak terdapat lesi disekitar kepala
2) Mata
Bersih, tidak ada kotoran, mata simetris kiri kanan, konjugtiva normal, pupil isokor, sklera
tidak iterik, tidak terdapat oedem.
3) Telinga
Bersih tidak terdapat serumen, tidak ada gangguan, telinga simetris kiri dan kanan.
4) Hidung
Bersih tidak terdapat serumen, tidak ada nafas cuping hidung, tidak terdapat polip,
pernafasan 24 x menit
5) Mulut dan gigi
Bersih, tidak terdapat kotoran, gigi susu sedang tumbuh, mukosa bibir agag kering, bibir
simetris kiri kanan, keadaan rahang normal, tidak ada kelainan.
b. Leher
Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, tidak kelaianan pada leher
c. Thorak
1) Paru-paru
I: Simetris kiri kanan, tidak ada menggunakan otot bantu pernafasan, tidak menggunakan
cuping hidung, pernafasan 24 x menit
P: Pergerakan dinding dada teratur, traktil fermitus sama, tidak ada oedem
P: Sonor
A: Irama pernafasan vesikuler, ronchi (-), wheezing (-)
2) Jantung
I: Simetris kiri dan kanan, Iqtus Cordis terlihat, tidak ada palpitasi
P: Ictus Cordis teraba di ICS ke V
P: Gallop
A: Suara jantung terdengar S1 S2, lup dup
d. Abdomen
I: Perut klien simetris, tidak terdapat lesi, ositakrik tidak ada
P: Supel, tidak ada oedem atau masa, nyeri tekan tidak ada, nyeri lepas tidak ada,
pembesaran hepar tidak ada.
P: Tympani
A: Suara peristaltik terdengar, bising usus ± 10 x menit
e. Ekstremitas
1) Atas :Terpasang infus RL 10 tts / menit di tangan kiri.
2) Bawah :Tidak ada gangguan
f. Genitalia
Tidak terdapat gangguan

6. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan

HEMATOLOGI
Hb 11,8 g/dl 14 – 18 L
Eritrosit 5,3 /ul 4,5 – 5,5
Leukosit 9.100 /ul 4.000 – 10.000
Dift
Basofil 0 % 0 sampai 1
Eosinofil 1 % 1 sampai 3
78 % 50 sampai 75 H
Neutrofil
18 % 20 sampai 40 L
Limfosit
Monosit 3 % 2 sampai 8
H
Trombosit 404.000 /ul 150.000- 400.000
L
Hematokrit 39 % 40 – 48
KIMIA DARAH L
GDS 89 mg/dl 100 – 130
SAMPLING

7. Terapi
- RL 2tpm makro
- Inj Radin 2x25mg
- Inj Ondan 3x3mg jika mual/muntah
- Inj pct inf 250mg Gica 5737,5 (dapat diulang jeda 4-6 jam bila demam)
- Lacto B 2x1
- Oralit tiap habis BAB cair
8. Diit
-
B. MASALAH KEPERAWATAN
1. Analisa Data

No. DATA FOKUS PATHWAY ETIOLOGI PROBLEM

MASALAH
DS : Infeksi -> kehilangan Kekurangan
Keluarga pasien Berkembang cairan aktif diare Volume Cairan
mengatakan pasien disusus -> dan muntah. aktif
muntah-muntah, BAB Hipersekresi air dan
lembek, demam sejak elektrolit -> Diare ->
kemarin Frekuensi BAB
DO : meningkat ->
- Klien tampak gangguan
lemas, lesu. keseimbangan
- TTV cairan dan elektrolit
TD : - -> dehidrasi ->
N : 51 x/menit kekurangan volume
RR : 24 x/menit cairan
Suhu : 37,5°C

2. Prioritas Masalah Keperawatan

Gangguan volume cairan tubuh b.d diare dan muntah.

C. INTERVENSI KEPERAWATAN

NO DX KEP TUJUAN &KRITERIA INTERVENSI RASIONALISASI PARAF

HASIL
Gangguan Setelah dilakukan a. Pantau a. Untuk
Volume tindakan keperawatan status hidrasi mengetahui adanya
Cairan Tubuh selama 3 x 24 jam, diare b. Monitor tanda-tanda
b.d diare dan klien hilang, dengan intake cairan dehidrasi dan
muntah kriteria hasil : dan output mencegah syok
a. Mukosa bibir lembap c. Berikan hipovolemik
b. Turgor kulit elastis terapi IV, b. Untuk
c. TTV dalam batas sesuai program mengumpulkan
normal d. Anjurkan dan menganalisis
d. Tidak ada tanda-tanda pasien untuk data pasien untuk
dehidrasi meningkatkan mengatur
e. Intake dan output asupan oral keseimbangan
 cairan seimbang cairan
c. Untuk
memberikan hidrasi
cairan tubuh secara
parenteral
d. Untuk
mempertahankan
cairan

D. IMPLEMENTASI

WAKTU NO.DX KEP IMPLEMENTASI RESPON PASIEN PARAF

19 Juli Gangguan 1. Melakukan pengkajian dan - Ibu pasien mengatakan
2022 volume menanyakan keluhan pasien. pasien muntah-muntah,
cairan tubuh 2. Monitoring TTV dan KU BAB encer, demam.
b.d diare dan 3. Kolaborasi pemberian N : 51 x/mnt S : 36,6°C
muntah. terapi. RR : 24 x/mnt Spo2 : 98

20 Juli Gangguan 1. Menanyakan keluhan - Ibu pasien mengatakan

2022 volume 2. Monitoring TTV dan KU pasien BAB lembek.
cairan tubuh 3. Kolaborasi pemberian TD = - S = 36,5°C
b.d diare dan terapi N = 80 x/mnt.
muntah. RR = 20 x/mnt
Spo2 = 96

E. EVALUASI

HR/TGL NO.DX KEP EVALUASI PARAF

19 Juli Gangguan volume S : Ibu pasien mengatakan anaknya diare,
2022 cairan tubuh b.d muntah-muntah, demam.
diare dan muntah. O : KU : Baik
N : 51 x/mnt S : 36,6°C
RR : 24 x/mnt Spo2 : 98
A : Diare
P : Terapi lanjut
Kolaberasi pemberian terapi
20 Juli Gangguan volume S : demam (-)
2022 cairan tubuh b.d muntah (-)
diare dan muntah BAB cair terakhir tadi malam 2x
O : KU = Baik
Tanda dehidrasi (-)
TD = - S = 36,5°C
N = 80 x/mnt. RR = 20 x/mnt
Spo2 = 96
A : masalah kep. Diare
P : lanjut intervensi
 monitor ttv + ku

BAB III
PEMBAHASAN

Pada pembahasan ini menguraikan beberapa kesenjangan yang terjadi, antara tinjauan
kasus dengan tinjauan teori dalam "Asuhan Keperawatan Klien yang Mengalami Diare
dengan Masalah Kekurangan volume cairan" di Ruang Wijayanti RSU Purbowangi.

Pengkajian
1. Data subjektif
Data subjektif tinjauan kasus Diare dengan masalah kekurangan volume cairan
disebabkan oleh pengeluaran cairan aktif berlebih. Ibu klien mengatakan, klien BAB cair,
mual muntah dan demam. Kekurangan volume cairan di karenakan hilangnya cairan aktif
dari dalam tubuh secara berlebih. Dalam keadaan diare feses encer atau cair dikarenakan
saat virus, kuman, atau bakteri masuk kedalam tubuh mukosa lambung teriritasi,
kecepatan sekresi menjadi tinggi dan motilitas usus meningkat sehingga sejumlah besar
cairan membuat agen infeksi tersapu ke arah anus dan saat yang bersamaan gerakan
pendorong yang kuat mendorong cairan ini kedepan, frekuensi BAB lebih sering juga
sebagai respon tubuh untuk mengeluarkan toksik atau racun di dalam saluran
pencernaan.
2. Objektif data
Data objektif dari pengkajian klien tampak lemas, Tanda-Tanda Vital (TTV) Suhu (S):
37,5°C, Nadi (N): 51x/menit, Respiration Rate (RR): 24x/menit, akral hangat, mukosa bibir
kering, turgor kulit menurun. Panas pada klien karena penyebab diare klien adalah infeksi,
demam merupakan respon fisiologis tubuh salah satu tanda dari infeksi adalah kenaikan
suhu tubuh sebagai tanda gangguan metabolisme tubuh terhadap masuknya patogen
yang masuk kedalam tubuh.

Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan pada klien menunjukkan Kekurangan volume cairan berhubungan
dengan kehilangan cairan aktif akibat dari diare.Klien didiagnosa kekurangan volume
cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif akibat dari diare. Menurut NANDA
2015/2017 kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif,
menurut titik lestari 2016 salah satu tanda dehidrasi mukosa bibir kering, tidak BAK.
Intervensi keperawatan
Pada intervensi keperawatan merupakan intervensi yang harus dilakukan dalam
mengatasi permasalahan yang muncul. Pada tahap ini peneliti membuat rencana tindakan
keperawatan sesuai dengan teori yang meliputi tujuan dan kriteria hasil yang dirumuskan
dan telah ditetapkan sebelumnya, serta penulisan rencana tindakan yang operasional.
Intervensi yang diberikan pada An. Aditya dengan kekurangan volume cairan
berhubungan dengan kehilangan cairan aktif akibat dari diare.
1. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif (diare dan
muntah)
Tujuan : Mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit
Kriteria Hasil :
a. Mukosa bibir lembap
b. Turgor kulit elastis
c. TTV dalam batas normal
d. Tidak ada tanda-tanda dehidrasi
e. Intake dan output cairan seimbang
Intervensi dan rasional :
a. Pantau status hidrasi
Rasional : Untuk mengetahui adanya tanda-tanda dehidrasi dan mencegah syok
hipovolemik
b. Monitor intake cairan dan output
Rasional : Untuk mengumpulkan dan menganalisis data pasien untuk mengatur
keseimbangan cairan.
c. Berikan terapi IV, sesuai program
Rasional : Untuk memberikan hidrasi cairan tubuh secara parenteral
d. Anjurkan pasien untuk meningkatkan asupan oral
Rasional : Untuk mempertahankan cairan.

Implementasi Keperawatan
Implementasi keperawatan pada klien gastroenteritis akut merupakan tahap dari
pelaksanaan rencana tindakan yang ditentukan dengan maksud agar kebutuhan klien
terpenuhi secara optimal dalam waktu 3x24 jam dengan harapan masalah keperawatan
kekurangan volume cairan (hipovolemia) teratasi. Pada kasus yang dialami oleh klien
implementasi keperawatan yang dilakukan oleh peneliti, yaitu : memeriksa tanda dan
gejala hipovolemi, memonitor intake dan output cairan, menghitung asupan cairan oral,
menganjurkan makan porsi kecil dan sering secara bertahap, mengkolaborasi pemberian
cairan IV, dan mengkolaborasi pemberian obat pada klien.

Evaluasi
Evaluasi adalah tahap akhir dari proses keperawatan. Evaluasi dilakukan pada hari
terakhir setelah melaksanakan tindakan keperawatan selama jangka waktu yang telah
ditentukan dalam perencanaan keperawatan. Tahap penilaian atau evaluasi adalah
perbandingan yang sistematis dan terencaan tentang kesehatan klien dengan tujuan yang
telah ditetapkan, dilakukan dengan cara bersinambungan dengan melibatkan klien,
keluarga, dan tenaga kesehatan lainnya (Setiadi, 2012).
 DAFTAR PUSTAKA

Boughman dan Hackley. 2002. Keperawatan Medikal Bedah. Dialihbahasakan Oleh Asih Y.
Jakarta: EGC
Brunner dan Suddarth. 2007. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Edisi ke-8. Volume 12.
Jakarta: EGC
Carpenito dan Lynda Jual. 2007. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Jakarta:EGC
Doengoes, Marllyn. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta: EGC
Diskin Arthur. 2009. Gastroenteritis. Diakses : 14 Juli
2013. http:// www.Medscape.com/tentang/komplikasi.Gastroenteritis.Akut.html
Depkes RI. 2011. Buku Saku Petugas Kesehatan Lintas Diare. Jakarta:Depkes RI
Ghanong F William dan Mcphee J Stephen.2011. Patofisiologi Penyakit: Pengantar Menuju
Kedokteran Klinis. Edisi ke-3. Jakarta : EGC
Harrison. 2003. Prinsip-prinsip Ilmu Penyakit Dalam. Dialihbahasakan oleh Ahmad H.Edisi ke-
13. Jakarta: EGC
Judith M. Wilkinson dan Nancy R. Ahern.2008. Buku Saku Diagnosis Keperawatan. Edisi ke-9.
Jakarta: EGC
Mansjoer, A. 2002. Kapita Selekta Jilid 2. Edisi ke-3. Jakarta:Media Aesculapins
Marelli T.M.2007. Buku Saku Dokumentasi Keperawatan. Dialihbahasakan olehYudha EK.
Edisi ke-3. Jakarta: EGC
Mutaqqin, A dan Sari, K. 2011. Gangguan Gastroenterintestinal Aplikasi Asuhan
Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta:Penerbit Salemba Medika
Simadibrata M. 2011. Buku Ajar Gastroenterologi. Edisi ke-1. Jakarta: EGC