LAPORAN ASKEP KETRAMPILAN DASAR PROFESI

PROGRAM STUDI NERS FAKULTAS KESEHATAN

UNIVERSITAS JEND ACHMAD YANI YOGYAKARTA

ASUHAN KEPERAWATAN
KLIEN DENGAN GANGGUAN TERMOREGULASI
DI RUANG FLAMBOYAN

Nama Mahasiswa : Siti Nurhayati

Tempat Praktik : Ruang Flamboyan
Tanggal Praktik : 15-10-2018
Tanggal Pengkajian : 15 Oktober 2018
Jam Pengkajian : 15.00
Sumber data : Data Primer dan Sekunder

A. DATA UMUM KLIEN

No. RM : 159085
Nama Klien : An. Z
Umur : 10 tahun 2 bulan
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Tempursart 01/ 01 Tempur
Pendidikan : SD
Pekerjaan :-
Agama : Islam
Tanggal masuk : 15 Oktober 2018
Ruang : Ruang Flamboyan
Diagnosa Medis : Febris

B. RIWAYAT KESEHATAN
Alasan masuk RS :
Pasien datang dengan keluhan panas 2 hari, pusing mual, muntah dan badan gemetaran

Keluhan utama saat ini :

Demam, pasien mengatakan lemas, dan tampak pucat, tampak bibir mukosa bibir
kering, serta pasien merasa mual

Riwayat kesehatan masa lalu :

Pernah dirawat di Rumah Sakit dengan DHF

Riwayat kesehatan keluarga :

Tidak ada riwayat keluarga

Riwayat kecelakaan atau pembedahan sebelumnya :

Tidak ada riwayat kecelakaan dan pembedahan
 Riwayat Alergi dan pengobatan yang pernah di peroleh :
Tidak ada riwayat alergi

C. PENGKAJIAN FISIK
1. Sistem Pernafasan
 Dispnea : Tidak
 Sputum : Tidak
 Riwayat penyakit Bronktis : Tidak; Asthma: Tidak; TBC: Tidak; Emphysema:
Tidak; Pneumonia : Tidak
 Merokok : Tidak
 Respirasi : 22x/menit; Regular; Simetris
 Penggunaan otot bantu pernapasan: Tidak
 Fremitus : Tidak
 Sianosis : Tidak
 Pemeriksaan Thorax
a. Inspeksi : Bentuk dada simetris, warna kulit merata, tidak ada luka/lesi, tidak
terlihat retraksi dinding dada, tidak menggunakan otot bantu napas.

b. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak teraba masa/tumor

c. Perkusi : Suara napas vesikuler

d. Auskultasi : Suara npas resonance

e. Data Tambahan Lain-lain : Tidak ada

2. Sistem Kardiovaskular
 Riwayat Penyakit : Hipertensi: Tidak; Penyakit gangguan jantung: Tidak
 Edema kaki : Tidak
 Plebitis : Tidak
 Claudicasio : Tidak
 Dysreflexia : Tidak
 Palpitasi : Tidak; Sinkop: Tidak
 Rasa kebas/kesemutan: Tidak
 Batuk darah : Tidak
 Nadi : 128 x/menit diukur di radial
 Kualitas nadi : Kuat
 CRT : <2 detik.

3. Sistem Gastrointestinal
 Antropometri
a. BB : 27 kg TB : tidak terkaji; IMT: tidak terkaji; LLA : tidak terkaji
 Gizi kurang
  Gizi cukup
 Gizi lebih
b. Berat badan 27 Kg, ada perubahan BB: Tidak;

 Biokimia
Hb : 12,8 gr/dl
Hmt : 37,6
Albumin : tiddak terkaji
Serum glukosa : tidak terkaji

 Clinical sign
a. Turgor kulit : Elastis
b. Membran mukosa : kering
c. Edema : Tidak
d. Ascites : Tidak
e. Pembesaran tiroid : Tidak
f. Hernia : Tidak
g. Massa abdomen : Tidak
h. Bising usus : Tidak terkaji

 Diet :
a. Pola makan sebelum dirawat : 3x/sehari; waktu: pagi, siang, malam
b. Ada larangan/pantangan makanan : Tidak;
c. Penggunaan suplemen makanan : Tidak;
d. Kehilangan nafsu makan : Ya, alasan : mual
e. Mual/Muntah : Ya; Frekuensi: 2 kali sejak demam
f. Alergi makanan : Tidak;
g. Masalah dalam menelan : Tidak;
h. Gigi Palsu : Tidak;
i. Penggunaan diuretic : Tidak
j. Pola makan selama sakit/dirawat : 2 x/sehari; waktu siang dan malam
k. Balance cairan selama 24 jam

Intake Output Balance cairan

Parenteral: 600 cc Urine : 500 cc Input – output
Makan + minum : 800 IWL : 530 cc 1400- 1530 cc
cc Feses : 250 cc
Muntah : 250 cc

Total : 1400 cc Total : 1530 cc -130

 4. Sistem Neurosensori
Tidak Terkaji

5. Sistem Muskuloskeletal
Tidak terkaji

6. Sistem Integumen
 Riwayat alergi : Tidak ada alergi
 Transfusi darah : Tidak
 Temperatur kulit : 38,9o C
 Integritas kulit : bagus; Scar: Tidak, Laserasi: tidak,
 Ulcer : Tidak
 Luka bakar : Tidak

7. Sistem Eliminasi
a. Fecal
a) Frekuensi BAB : 2 x/hari
 Konstipasi
 Diare
b) Karakteristik feses
 Konsistensi : semi padat
 Warna : kuning
 Bau : menyengat
c) Penggunaan laxative : Tidak
d) Perdarahan per anus : Tidak
e) Hemoroid : Tidak
b. Bladder
a. Inkotinensia : Tidak,
b. Urgensi : Tidak
c. Retensi urin : Tidak
d. Frekuensi BAK : 5 x/hari
e. Karakteristik Urin : Keruh
f. Volume urin : 500 cc
g. Nyeri/kesulitan terbakar/kesulitan BAK : Tidak
h. Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih: Tidak
8. Sistem Reproduksi
Tidak Terkaji

D. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
Tidak Terkaji

E. Defisit pengetahuan/ Pendidikan Kesehatan Klien

Tidak Terkaji
F. Discharge Planning (disiapkan sesuai dengan kebutuhan klien)

Cairan Perbanyak asupan cairan dan intake nutrisi untuk mencegah terjadinya
kekurangan volume cairan
Termoregulas Apabila terjadi kenaikan suhu tubuh segera kompres dengan air hangat
i kalau demam berkepanjangan segera datang ke pelayanan kesehatan atau
konsultasikan dengan dokter

G. Data Penunjang
Tanggal Jenis Hasil Nilai normal dlm Interpretasi
pemeriksaan satuan

15/10- WBC 5,2 3,6 – 11.0 Normal

2018
HB 12,8 12,0 – 16,00 Normal

HCT 37,6 35,0 – 47,0 Normal

H. Terapi Yang Diberikan
Tanggal Jenis Terapi Rute Dosis Indikasi

15-10- Infus RL IV 12 tpm Ringer Laktat merupakan

2018 larutan infus untuk memelihara
keseimbangan atau mengganti
elektrolit dan cairan tubuh.
Diindikasikan untuk pengobatan
kekurangan cairan dimana
rehidrasi secara
oral tidak mungkin dilakukan.

Injeksi Cefotaxim IV 2x750 mg Cefotaxime adalah obat ntiemetic

yang digunakan untuk mengobati
berbagai macam infeksi
bakteri.Obat ini termasuk dalam
kelas ntiemetic bernama
cephalosporin.

Infus Sanmol IV 3x200 mg Sanmol adalah obat yang

digunakan sebagai penurun
demam untuk segala usia dan
pereda nyeri seperti sakit kepala,
sakit gigi dan nyeri ringan
lainnya. Sanmol mengandung
obat paracetamol, yang memiliki
aktivitas sebagai antipyretic
sekaligus analgetic.

Injeksi Ondancentron IV 2x2 mg Ondansetron adalah obat

golongan ntiemetic yang
digunakan untuk mencegah serta
mengobati mual dan muntah.

Interlac Oral 2x1 tablet Interlac adalah suplemen

makanan, yang terdiri dari bakteri
Lactobacillus reuteri protectis,
Minyak bunga matahari
(Sunflower oil), medium chain
triglyceride oil, dan anti caking
agent (silicon dioxide), yang telah
disetujui dan diuji klinis sangat
efektif dan aman untuk bayi dan
anak-anak. Manfaat dari interlac
sendiri yaitu untuk kesehatan
saluran pencernaan anak-anak
atau sebagai obat antidiare.
ANALISA DATA

TTD
NO TGL/JAM DATA MASALAH ETIOLOGI
PERAWAT

1 15-10-2018 Do : Hipertermia Penyakit

 Kulit panas ketika diraba

 Suhu : 38,9 o C
 RR : 22 x/menit
 N : 128 x/menit
 Pasien tampak lemas

Ds :

 Ibu pasien mengatakan anak

demam terus menerus selama 2
hari disertai batuk pilek
 Klien mengeluhkan badan panas
 Ibu pasien mengatakan badan
anak gemetaran

2 15-10-2018 Do : Risiko Kehilangan

Kekurangan Cairan Aktif
 Suhu : 38,9 o C Volume
 RR : 22 x/menit Cairan
 N : 128 x/menit
 Turgor kulit elastis
 Balance Cairan :
(input-output = balance)
(1400-1530 = -130)

Ds :

 Mukosa bibir kering

 Ibu pasien mengatakan
pasien muntah sudah 2 kali
dimulai sejak pasien demam
 Pasien mengatakan lemas
 Pasien mengeluh pusing

Diagnosa Keperawatan (Sesuai dengan Prioritas) :

1. Hipertemia berhubungan dengan penyakit
2. Risiko Kekurangan Volume Cairan berhubungan dengan Kehilangan Cairan Aktif
RENCANA KEPERAWATAN

NO DIANGOSA
DX KEPERAW NOC / TUJUAN NIC RASIONAL
ATAN

1 Hipertemia Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x 8 jam masalah Perawatan Demam :

1. untuk mengetahui
berhubungan pasien teratasi dengan kriteria hasil : 1. Monitor suhu dan
perubahan tanda-
dengan tanda-tanda vital lainya
Termoregulasi : tanda vital pasien
penyakit 2. Dorong peningkatan
2. agar kebutuhan cairan
Tujuan intake cairan
NO Indikator Awal pasien dapat terpenuhi
1 2 3 4 5 3. Anjurkan keluarga
3. untuk mengurangi
1 Peningkatan suhu 3 √ untuk melakukan
peningkatan suhu
2 Hipertermia 3 √ kompres hangat untuk
pasien
3 Dehidrasi 3 √ mengurangi demam
4. untuk mencegah
4 Melaporkan 3 √ 4. Tutup pasien dengan
penguapan, karena
kenyamanan suhu selimut atau pakaian
pori-pori yang
5 Menggigil 3 √ ringan
membuka serta
1 : Berat 5. Kolaborasi dengan
mencegah dehidrasi
2 : Cukup Berat medis untuk pemberian
5. antipiretik dapat
3 : Sedang terapi anitipiretik dan
menurunkan demam,
4 : Ringan pemberian cairan
dan memberikan
5 : Tidak ada parenteral
cairan parenteral
 untuk membantu
memenuhi cairan
tubuh yang kurang

2 Risiko Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x 24 jam masalah Manajemen Cairan : 1. Untuk mengetahui
Kekurangan pasien teratasi dengan kriteria hasil : perubahan tanda-
1. Monitor tanda tanda
Volume tanda vital pasien
Cairan
Keseimbangan Cairan : vital pasien
2. Untuk mengetahui
berhubungan 2. Monitor status hidrasi
Tujuan status hidrasi
dengan NO Indikator Awal (misalnya membrane
1 2 3 4 5 3. untuk mengetahui
Kehilangan mukosa kering)
1 Keseimbangan 2 √ seberapa besar cairan
Cairan Aktif 3. Monitor intake/asupan
intake dan output yang hilang dan yang
dan catat output pasien
dakam 24 jam perlu dibutuhkan serta
4. Berikan terapi
2 Kelembaban 3 √ untuk mengetahui
Intravena seperti yang
membran mukosa keseimbangan cairan
ditentukan
3 Pusing 3 √ 4. Untuk memenuhi
5. Tingkatkan asupan oral
kebutuhan cairan
yang sesuai.
pasien
6. Dukung pasien dengan
5. Untuk memenuhi
keluarga untuk
asupan cairan melalui
membantu dalam
oral
pemberian makanan
 dengan baik 6. Agar pasien
7. Konsultasikan dengan 7. Untuk mencegah
dokter jika tanda tanda terjadinya kekurangan
gejala kekurangan cairan yang lebih
volume cairan menetap buruk
atau memburuk

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

NO EVALUASI
TGL/JAM IMPLEMENTASI PARAF
DX (TANGGAL/JAM)

1 15-10- Perawatan Demam : S : Ibu pasien mengatakan pasien sudah tidak lagi menggigi
2018 1. Memonitor suhu dan tanda-tanda vital O :
lainya  Suhu : 37,9 o C
2. Mendorong peningkatan intake cairan  RR : 22 x/menit
 N : 128 x/menit
3. Menganjurkan keluarga untuk  Masih teraba hangat
melakukan kompres hangat untuk
mengurangi demam
4. Menutup pasien dengan selimut atau
pakaian ringan
 5. Memberikan terapi anitipiretik dan A : Masalah belum teratasi
pemberian cairan parenteral sesuai Indikator Saat ini Awal Tujuan
resep dokter. Hipertermia 4 3 5

Peningkatan 4 3 5
suhu

Melaporkan 4 3 5
suhu
kenyamanan

P : Lanjutkan intervensi
 Memberikan terapi antipiretik dan terpai cairan parenteral
sesuai resep dokter
2 16-10- Manajemen Cairan : S : Ibu pasien mengatakan pasien pasien melaporkan tidak pusing
2018 lagi dan sudah tidak muntah
1. Memonitor tanda tanda vital pasien
2. Memonitor status hidrasi (misalnya O : Tampak bibir mukosa masih kering
membrane mukosa kering) Intake Output Balance cairan
3. Memonitor makanan atau cairan yang Parenteral: 1000 cc Urine : 900 cc Input – output
dikonsumsi Makan + minum : 600 IWL : 530 cc 1600- 1530 cc
4. Memberikan terapi Intravena seperti cc Feses : 100 cc
yang ditentukan Muntah : - cc
5. Meningkatkan asupan oral yang
sesuai. Total : 1600 cc Total : 1530 cc -70
6. Mendukung pasien dengan keluarga
 untuk membantu dalam pemberian
makanan dengan baik A : Masalah belum teratasi
7. Mengkonsultasikan dengan dokter
jika tanda tanda gejala kekurangan Indikator Saat ini Awal Tujuan
volume cairan menetap atau Kelembaban
4 3 5
memburuk membran mukosa
Keseimbangan 3 2 4
intake dan output
dakam 24 jam
P : Lanjutkan intervensi
 Memberikan terapi Intravena seperti yang ditentukan
 Meningkatkan asupan oral yang sesuai.
 Mendukung pasien dengan keluarga untuk membantu
dalam pemberian makanan dengan baik

Yogyakarta,......................

Pembimbing Akademik Pembimbing klinik Mahasiswa

(................................) (..................................) (.......................................)