KASUS LENGKAP

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn S DENGAN ICH

DI RUANG GICU RSUP DR. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG

PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT & INTENSIF

Oleh :

SITTA JANNATU ALIYAH

04064821820044

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
2018
 LAPORAN KASUS
ILMU KEPERAWATAN DALAM KONTEKS KELUARGA
PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI

PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI

Keperawatan Medikal Bedah
1. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. S
Umur : 60 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Dr. M. Isa Lr. Sepakat IT II, Palembang
Status Marital : Menikah
Agama : Islam
Suku : Sumatera
Pendidikan :
Pekerjaan :
Tanggal MRS : 20 Maret 2018
No Rec Medis : 1052687
Sumber Informasi : Anak
Keluarga terdekat yang dapat segera dihubungi:
Nama : An. D
Pendidikan : S1
Alamat : Jl. Dr. M. Isa Lr. Sepakat IT II, Palembang
Pekerjaan :
Tanggal pengkajian : 3 April 2018

2. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan Utama
Penurunan kesadaran

2. Riwayat penyakit dahulu

Keluarga pasien menyatakan bahwa Ny. LD tidak ada riwayat penyakit
sebelumnya.
 3. Riwayat penyakit sekarang
Pada tanggal 04/05/2017 penderita mengalami penurunan kesadaran tiba-tiba
saat sedang istirahat. Sebelum serangan, nyeri kepala ada disertai muntah-
muntah ± 5 kali tanpa kejang, kelemahan sisi tubuh ada sebelah kiri dengan
mulut mengot ada.

4. Diagnosa Medis
ICH Brainstem (Pons, Medula Oblongata)+ganglio basalis+prolonged wearing

3. RIWAYAT BIOLOGIS
1. Pola nutrisi
Sebelum MRS, kelurga mengatakan bahwa pasien biasanya makan 3x/hari 1
porsi penuh setiap kali makan, minum 1,8 Liter/hari.
2. Pola eliminasi
Sebelum MRS, keluarga mengatakan bahwa pasien sering BAK ± 1500 cc/hari
dan BAB ± 1x/hari.
3. Pola istirahat dan tidur
Sebelum MRS, keluarga mengatakan bahwa pasien tidur ± 9 jam/hari.

4. RIWAYAT KELUARGA (Genogram)

Keterangan:
= Laki-laki = Perempuan = Pasien

5. ASPEK PSIKOSOSIAL
1. Pola pikir dan persepsi : pasien terpasang trakeal tube
2. Persepsi diri : pasien terpasang trakeal tube
 3. Suasana hati : pasien terpasang trakeal tube
4. Hubungan dan komunikasi : pasien terpasang trakeal tube
5. Pertahanan koping : pasien terpasang trakeal tube
6. Sistem nilai kepercayaan : pasien terpasang trakeal tube

6. PENGKAJIAN FISIK
(Head to toe atau per sistem)
1. Sistem Neurologi
a. Kesadaran : DPO
GCS : DPO
b. Riwayat Epilepsi/kejang : Tidak ada
c. Reflek : Refleks fisiologi (-), Refleks Patologi (-)
2. Sistem Penglihatan
a. Bentuk : Simetris
b. Konjungtiva : tidak anemis
c. Ukuran pupil : 3 mm
d. Reflek cahaya : +/+
e. Tanda radang : Tidak ada
f. Alat bantu : Tidak menggunakan kacamata
g. Riwayat Operasi : Tidak ada
3. Sistem Pendengaran
a. ABD : tidak ada
b. Kesulitan menelan : tidak ada
4. Sistem Pernafasan
a. Pola nafas : RR : 21 x/m
b. Suara paru : ronchi
c. Reflek batuk : Ada
d. Nyeri :4
e. Trauma dada : Tidak ada
5. Sistem Kardiovaskuler
a. HR : 90 x/m TD: 130/80 mmHg
b. Capilary Refill : < 2 detik
c. JVP : Tidak dikaji
d. Suara jantung : mur-mur tidak ada
e. Edema : Tidak ada
f. Nyeri :4
 g. Palpitasi : DPO
h. Baal : DPO
i. Perubahan warna : tidak ada
j. Clubbing finger : Tidak ada
k. Akral dingin : tidak ada
6. Sistem Pencernaan
Intake
Jenis Diet Jumlah Pemberian Kkal
Cair 4 x 200 kkal 800 kkal
Entramy 3 x 200 kkal 600 kkal
Jumlah 140 kkal
Kebutuhan nutrisi pasien:
1380 kkal
Kebutuhan kalori x BB pasien = (23 x 60)
Sehingga dapat disimpulkan jenis diet yang diberikan kepada pasien sesuai dengan
kebutuhan nutrisi pasien
Nafsu Makan : Pasien terpasang NGT
Mual muntah : DPO
Residu : tidak ada

ELIMINASI

BAB : Pasien sudah 9 hari blm BAB

BAK :pasien terpasang kateter, urin terpantau setiap 24 jam (±
1500 cc)

Perhitungan intake dan output pasien selama 24 jam

Intake Output
Cair 800 kkal Urin 1500 cc
Enteral (diet per
Entramy 600 kkal Pasien sudah 9
oral / NGT)
hari belum BAB
Keseimbangan
Ringer fundin 500 IWL 696 (tidak
cairan
cc ada kenaikan
Parenteral Amiparen 500 cc suhu)
Paracetamol 100
cc
 (3 kali setiap hari)
Amikasin 50 cc
Amlodipine 30 cc
Laktulosa 30 cc
Hct 30 cc
Valsartan 30 cc
Omeprazole 10 cc
Jumlah 2880 2196 + 684

7. Sistem Reproduksi
a. GPA : P1A0
b. Perdarahan : Tidak ada
c. Keluhan : Tidak ada keluhan
8. Sistem Muskuloskletal
a. Kekuatan otot : DPO
b. Pergerakan ekstremitas : DPO
c. Nyeri :4
8. Sistem Integumen
a. Warna : Warna kulit coklat
b. Integritas : Ada luka insisi pasca Trakestomi, tidak ada
pembengkakan, tidak ada nyeri tekan, tidak
teraba panas serta tidak ada kemerahan dan tidak
ada pengeluaran cairan pada daerah trakeastomi.
c. Turgor : Elastis

7. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium Tanggal 14 Mei 2017
Pemeriksaan Analisa Gas Darah
Jenis pemeriksaan Hasil Rujukan Satuan

Kimia Klinik
Analisa Gas Darah :
FIO2 40.0 %
Temperature 36.2 °C

pH 7.538* 7.35-7.45
Nilai kritis :<7.2 ->7.6
pCO2 45.9* 35-45 mmHg
Nilai kritis: <20-> 75
pO2 135.9* 83 - 108 mmHg
Nilai kritis: <40
SO2 97.9 %

Hct 45 39 - 49 %

Hb 15.2 13.2 – 17.3 g/dL

Na+ 135.3 Mmol/L

K+ 3.42 Mmol/L

pHtc 7.551
pO2tc 131.0 mmHg
HCO3 39.4* 21 – 28
Nilai kritis: < 10 - > 40 Mmol/L
Total CO2 40.9 Mmol/L

Beecf 16.7 (-2) – (+3) Mmol/L

Beb 15.4 Mmol/L

SBC 39.4 Mmol/L

O2Ct 21.1 mL/dL
O2Cap 21.1 mL/dL
A 231.7 mmHg
A-aDO2 100.7 mmHg
a/A 0.6
RI 0.7
PO2/FIO2 339.7 mmHg

Tanggal 15 Mei 2017

JENIS PEMERIKSAAN HASIL RUJUKAN

HEMATOLOGI
- Hemoglobil (Hb) 13,8 13,48 – 17,40
- Eritrosit (RBC) 4.47 4,40 – 6,30
- Leukosit (WBC) 15.7* 4,73 – 10,89
- Hematokrit 41 41-51
- Trombosit (PLT) 574* 170 - 396
- RDW-CV 12.30 11-15
HITUNG JENIS LEUKOSIT
- Basofil 0 0–1
- Eosinofil 3 1–6
 - Netrofil 71 50 – 70
- Limfosit 20 20 – 40
- Monosit 6 2–8
KIMIA KLINIK
HATI
- Bilirubin total 0.44 0.1-1.0
GINJAL
- Ureum 65* 16.6-48.5
- kreatinin 0.53 0.50-0.90
ELEKTROLIT
- Kalsium (Ca) 9,7 8,8 – 10,2
- Natrium (Na) 139 135 – 155
- Kalium (K) 4.1 3,5 – 5,5
- Klorida (Cl) 94* 96 – 106

2. Hasil Pemeriksaan lainnya

Tanggal 4 Mei 2017 (Radiologi)

Kesan : cardiomegali, dilatasi-elingatio arcus aorta, pulmo tidak tampak kelainan,

dan diafragma kanan letak tinggi.

8. TERAPI SAAT INI

Farmakologis
1. Amikasin 1 gr setiap 24jam pemberian lewat IV
2. Omeprazol 40 mg setiap 24 jam pemberian lewat IV
3. Amlodipin 10 mg setiap 24 jam pemberian oral
4. Paracetamol 1 gr setiap 8 jam pemberian oral
5. HCT 15 mg setiap 24 jam pemberian oral
6. Valsartan 80 mg setiap 24 jam pemberian oral
7. Laktulosa 30 cc 1xorder pemberian oral
8. Syirimnge pump Midazolam 45 mg dalam 45 NS gtt 4mg/jam
9. IVFD Amiparen 500 cc dengan gtt 20 ml/jam
10. Fentolin 1 ampul pemberian Nebulasi
 Non farmakologis
1. Memposisikan pasien semifowler
2. Memberikan diet nutrisi
3. Oral hygiene
4. Memandikan pasien
5. Suction

9. ANALISA DATA
DATA POHON MASALAH MASALAH
KEPERAWATAN
DS: DPO factor pencetus Ketidak efektifan bersihan
DO: pecahnya pembulih darah otak jalan nafas
 Terdapat slem kental
darah masuk ke jaringan otak
pada tracheal tube,
berwarna hijau darah membentuk hematoma
atau masaa
kekuningan dengan
peningkatan tekanan intra
jumlah sedikit kranial
 Suara napas ronchi
gangguan aliran darah dan
 Saturasi O2 100% oksigen ke otak

 Refleks batuk ada penurunan kesadaran

 RR : 21 x/menit reflek batuk menurun

produksi sputum

akumulasi sputum dijalan nafas

bersihan jalan nafas tidak efektif

DS: DPO factor pencetus Resiko Ketidak efektifan

DO: Pecahnya pembuluh darah otak perfusi jaringan serebral
 Pasien tampak tidak darah masuk ke jaringan otak
sadar dan gelisah
darah membentuk hematoma
 GCS : DPO atau masaa
 Pupil bulat isokor peningkatan tekanan intra
diameter 3 mm kranial

 Reflek cahaya +/+ gangguan aliran darah dan

oksigen ke otak
 Hasil AGD: Ph: 7.538,
 PCO2: 45.9 , HCO3: 39,4 resiko ketidak efektifan perfusi
jaringan ke otak
 Balance cairan :
Intake: 2880 setiap 24
jam
Output: 2196 setiap 24
jam
Balance: + 664 setiap 24
jam
 TTV
RR: 21x/menit
TD : 130/80 mmHg
HR : 90 x/menit
T : 36,80C
Ds DPO pemberian obat sedatif Konstipasi
Do: obstrusi saluran cerna
 Pasien belum BAB
kerusakan neuromuskular
salama 9 hari
motalitas

pengurangan pengeluaran cairan

di dalam usus

didalam usus

tinja keras

tinja tertahan di usus

tinja sulit dikeluarkan

konstipasi

Ds : DPO pemberian obat sedatif Resiko infeksi

Do :
penurunan kesadaran
 Pasien dalam keadaan
DPO pemasangan alat-alat kesehatan
 Leukosit : 15.7*
penurunan pertahanan primer
(Rujukan 4,73-10,89) tubuh
 CVC, Chateter foley
port d’entry kuman
 Terpasang tracheostomy
dengan keadaan luka resiko infeksi
tidak ada cairan yang
keluar (functiolaesa),
tidak kemerahan (rubor),
 tidak bengkak (tumor,
tidak teraba panas.
 Secret : 2 (berwana hijau
kekuningan)
 TTV
RR: 22x/menit
TD : 130/80 mmHg
HR : 90 x/menit
T : 36,80C
DO : DPO pemberian obat sedasi Resiko cidera
DS:
penurunan kesadaran
 Pasein dalam keadaan
DPO resiko cidera
 TTV
RR: 22x/menit
TD : 130/80 mmHg
HR : 90 x/menit
T : 36,80C

10. MASALAH KEPERAWATAN

1. Ketidak efektifan bersihan jalan nafas
2. Resiko ketidak efektifan perfusi serebral
3. Konstipasi
4. Resiko infeksi
5. Resiko cidera

11. Diagnosa Keperawatan

1. Ketidak efektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan akumulasi
sputum di jalan nafas
2. Resiko ketidak efektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan
gangguan aliran darah dan oksigen ke otak
3. Konstipasi berhubungan dengan pemberian obat sedatif
4. Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif
5. Resiko cidera berhubungan dengan penurunan kesadaran (DPO)
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN (NURSING CARE PLANNING)
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan
1. Ketidak efektifan bersihan Setelah diberikan askep selama
5x 24 jam, diharapkan bersihan
jalan nafas berhubungan
jalan nafas klien kembali efektif
dengan akumulasi sputum
dengan kriteria hasil:
di jalan nafas
1. Frekuensi pernapasan
dalam batas normal (16-
20x/mnt)
2. Irama pernapasan normal
3. Kedalaman pernapasan
normal
4. Tidak ada akumulasi
sputum
Intervensi Keperawatan
1. Pantau rate, irama, kedalaman, 1. Mengetahui tingkat
dan usaha respirasi
2. Perhatikan gerakan dada,
amati simetris, penggunaan
otot aksesori, retraksi otot
supraclavicular dan interkostal
3. Monitor suara napas tambahan 3. suara napas tambahan
4. Monitor pola napas :
bradypnea, tachypnea,
hyperventilasi, napas
kussmaul, napas cheyne-
stokes, apnea, napas biot’s dan
pola ataxic
5. Auskultasi bunyi nafas
tambahan; ronchi, wheezing.
6. Berikan posisi yang nyaman
Rasional
gangguan yang terjadi dan
membantu dalam
menetukan intervensi yang
akan diberikan.
2. menunjukkan keparahan
dari gangguan respirasi
yang terjadi dan
menetukan intervensi yang
akan diberikan
dapat menjadi indikator
gangguan kepatenan jalan
napas yang tentunya akan
berpengaruh terhadap
kecukupan pertukaran
udara.
4. mengetahui permasalahan
jalan napas yang dialami
dan keefektifan pola napas
klien untuk memenuhi
kebutuhan oksigen tubuh.
5. Adanya bunyi ronchi
menandakan terdapat
penumpukan sekret atau
sekret berlebih di jalan
nafas.
6. posisi memaksimalkan
 untuk mengurangi dispnea.
7. Bersihkan sekret dari mulut
dan trakea; lakukan
penghisapan sesuai keperluan.
8. Kolaborasi pemberian
broncodilator sesuai indikasi.
9. Putuskan kapan dibutuhkan
oral dan/atau trakea suction
10. Auskultasi sura nafas sebelum 10. Mengetahui adanya suara
dan sesudah suction
11. Monitor status oksigen pasien 11. Mengetahui adanya
dan status hemodinamik (MAP
dan irama jantung) sebelum,
saat, dan setelah suction
ekspansi paru dan
menurunkan upaya
pernapasan. Ventilasi
maksimal membuka area
atelektasis dan
meningkatkan gerakan
sekret ke jalan nafas besar
untuk dikeluarkan.
7. Mencegah obstruksi atau
aspirasi. Penghisapan
dapat diperlukan bia klien
tak mampu mengeluarkan
sekret sendiri.
8. Broncodilator
meningkatkan ukuran
lumen percabangan
trakeobronkial sehingga
menurunkan tahanan
terhadap aliran udara.
9. waktu tindakan suction
yang tepat membantu
melapangan jalan nafas
pasien
nafas tambahan dan
kefektifan jalan nafas
untuk memenuhi O2
pasien
perubahan nilai SaO2 dan
satus hemodinamik, jika
terjadi perburukan suction

2. Resiko ketidak efektifan Setelah dilakukan tindakan
kepera-watan 3x24 jam perfusi
perfusi jaringan serebral
jaringan adekuatdengankriteria
berhubungan dengan hasil:
1. Tanda-tanda vital dalam
gangguan aliran darah dan
batas nomal
oksigen ke otak TD: 120/80 mmHg
RR: 16-20 x/m
HR: 60-100 x/m
T: 36,5-37 oc
2. Tingkat kesadaran membaik
Hasil pemeriksaan
laboratorium dalam batas
normal
Kolaborasi : Berikan obat sesuai
indikasi
1. Monitor TTV/ tekanan darah
setiap 1 jam
2. Monitor tingkat kesadaran
3. Pertahankan tirah baring pada
posisi semi fowler / head up
300
4. Pantau hasil pemeriksaan
laboratorium (GDA, kreatinin,
ureum, dst)
5. Kolaborasi:Pertahankan
oksigenasi adekuat melalui
ventilator
6. Kolaborasi pemberian obat-
obatan antihipertensi misal
golongan inhibitor dan
vasodilator
bisa dihentikan.
1. Untuk mengevaluasi
perkembangan penyakit
dan keberhasilan terapi
2. Untuk mengevaluasi
perkembangan kesadaran
pasien
3. Tirah baring membantu
menurunkan kebutuhan
O2, posisi setengah duduk
meningkatkan aliran darah
ateri berdasarkan gaya
gravitasi, konstruksi
arteriol pada hipertensi
menyebabkan peningkatan
darah pada arteri.
4. Indikator perubahan
perfusi atau fungsi organ.
5. Meningkatkan asupan
oksigen yang dibutuhkan.
6. Golongan inhibitor secara
umum menurunkan
tekanan darah melalui efek
kombinasi penurunan
tahanan perifer,
menurunkan curah
jantung, menghambat
syaraf simpatis, dan
 menekan pelepasan renin.
Golongan vasodilator
berfungsi untuk
merelaksasikan otot polos
vaskuler.
3. Kopnstipasi berhubungan Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor tanda dan gejala 1. Menentukan adanya
keperawatan 2x24 jam pasien konstipasi konstipasi
dengan pemberian obat
dapat defekasi dengan kriteria 2. monitor bising usus 2. Busing usus <5
sedatif hasil 3. Kaji penyebab konstipasi menandakan adanya
1. Pasien mempertahankan 4. Berikan cakupan nutrisi konstipasi
bentuk feses lunak setiap 1-3 berserat sesuai dengan indikasi 3. Untuk mengetahui
hari 5. Berikan cairan penyebab konstipasi
2. Pasien bebas dri konstipasi 6. Kolaborasi dalam pemberian 4. Nutrisi serat tinggi untuk
3. Feses lunak dak berbentuk laktosa memeper lunak eliminasi
fekal
5. Untuk melunakkan feses
6. Untuk melunakkan feses
4. Resiko infeksi Setelah diberikan asuhan 1. pemeriksaan TTV dan Kaji 1. Untuk mengetahui adanya
keperawatan 3 x 24 jam pasien tanda adanya infeksi tanda infeksi
berhubungan dengan
tidak mengalami infeksi dengan 2. melakukan perawatan kateter 2. Mencegak terjadinya ISK
prosedur invasif dan pemeliharaan kateter 3. Untuk mencegah infeksi
kriteria hasil:
3. Pertahankan teknik perawatan
1. Tidak tampak tanda-tanda aseptic 4. Untuk mencegah
infeksi penyebaran kuman
2. TTV dalam batas normal 4. Batasi pengunjung
3. Nilai WBC berada pada 5. Untuk mencegah
batas normal terjadinya dekontaminasi
4. Tidak terjadi infeksi dari silang mikroorganisme
5. Cuci tangan sebelum dan
saluran kemih sesudah menyentuh ataupun 6. Untuk mencegah
5. tidak terjadi infeksi melalui melakukan tindakan ke pasien terjadinya infeksi
aliran darah perifer 6. Utamakan personal hygiene
 7. Untuk mencegah
terjadinya infeksi
7. Kolaborasi dengan antibiotic Untuk mematikan kuman
5. Resiko cidera Setelah dilakukan tindakan 1. sediakan lingkungan yang 1. untuk menjaga pasien dari
keperawatan selama 2x24 jam aman bagi pasien barang-barang yang dapat
berhubungan dengan
pasien gterhindar dari cidera 2. memasang side rail tempat menciderai pasien
penurunan kesadaran tidur 2. menjaga pasien agar tidak
dengan kriteria hasil :
3. memasang restrain pada jatuh
(DPO)
1. Klien bebas dari cidera pasien 3. menjaga pasien agar tidak
4. menyediakan tempat tidur jatuh
2. Menggunakan fasilitas
yang nyaman dan aman bagi 4. memberikan keamanan
kesehatan yang ada pasien untuk opasien
5. menjaga pasien 5. memberikan keamanan
untuk pasien.
 Catatan Perkembangan
No Hari/tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi Dokume
Keperawatan ntasi
1. (Senin) Ketidak Jam 09.00 WIB Jam 13.35 WIB Fitri
15/5/2017 Mengkaji TTV S: DPO
efektifan
(TD : 138/89 mmHg, HR: 90, RR : O:
bersihan jalan 21x/menit, T: 36,8) - HR: 89 x/menit
- RR: 18 x/menit
nafas
- T : 37
Jam 09. 08 WIB
berhubungan - SPO2 : 100%
Memposisikan pasien semifowler
- TD : 130/87 mmHg
dengan
- CRT <2 detik
Jam 09.10 WIB
akumulasi - GCS = DPO
Mengaukultasi suara napas
- Slem kental berwarna hijau
sputum di jalan (adanya Rhonci)
kekuningan
nafas - Adanya Rhonci
Jam 09.25 WIB
- Pasien nampak batuk sesekali
Membersihkan sekret dengan
- Pasien dalam posisi semifowler
menggunakan open suction pada TT
A: ketidak efektifan bersihan jalan
Jam 10.30 WIB
nafas
Mempertahankan terapi oksigen dengan
benar (ventilasi dengan modus PS) P: intervensi dipertahankan
- Pertahankan posisi semifowler
- Monitoring TTV
- Monitoring pernafasan
- Bersihkan sekret
- Kolaborasi pemberian
bronkodilator
 - Penggunaan alat bantu nafas
ventilator dengan modus PS.

2. (Selasa) Ketidak Jam 21.00 WIB Jam 07.00 WIB Fitri

16/5/2017 efektifan Mengkaji TTV S: DPO
bersihan jalan (TD : 118/86 mmHg, HR: 99x/menit, RR: O:
nafas 23x/menit, T: 37,2) - HR: 89 x/menit
berhubungan - RR: 18 x/menit
dengan - T : 37
Jam 21.10 WIB
akumulasi - SPO2 : 100%
Mengauskultasi suara napas
sputum di jalan - TD : 101/74 mmHg
(adanya Ronchi)
nafas - CRT <2 detik
- GCS = DPO
Jam 21.50 WIB
- Slem kental berwarna hijau
Membersihkan sekret dengan
kekuningan
menggunakan close suction pada TT
- Adanya Rhonci
- Pasien nampak batuk sesekali
Jam 22.00 WIB
Berkolaborasi dalam pemberian
A: ketidak efektifan bersihan jalan
bronkodilator (fentolin 1 ampul) nebu via
nafas
TT
P: intervensi dipertahankan
- Monitoring TTV
- Pertahankan posisi semifowler
- Monitoring pernafasan
- Bersihkan sekret
- Kolaborasi pemberian
bronkodilator
- Penggunaan alat bantu nafas
ventilator dengan modus PS.
No Hari/tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi Dokume
Keperawatan ntasi
1. (Senin) Resiko ketidak Jam 09.00 WIB Jam 13.35 WIB Fitri
15/5/2017 Memonitor dan mencatat TTV tiap jam S: DPO
efektifan
(TD : 138/89 mmHg, HR: 90, RR : O:
perfusi jaringan 21x/menit, T: 36,8) - HR: 89 x/menit
- RR: 18 x/menit
serebral
- T : 37
Jam 09.05 WIB
berhubungan - SPO2 : 100%
Mengkaji status mental
- TD : 130/87 mmHg
dengan (GCS : DPO)
- CRT <2 detik
gangguan aliran - GCS = DPO
Jam 09. 08 WIB
- Pupil isokor, refleks cahaya ada
darah dan Memposisikan pasien semifowler
- Tidak ada sianosis
oksigen ke otak A: resiko ketidak efektifan perfusi
Jam 09.15 WIB
jaringan cerebral
Memonitor pupil dan reaksi cahaya
(Pupil isokor, refleks cahaya ada)
P: intervensi dipertahankan
- Monitoring TTV
Jam 09.20 WIB - Monitoring kesadaran
Memantau adanya pucat dan sianosis - Mempertahankan terapi
(Tidak ada sianosis) oksigen dengan benar
(ventilasi dengan modus PS)
Jam 10.30 WIB - Mempertahannkan posisi
Mempertahankan terapi oksigen dengan semifowler
benar (ventilasi dengan modus PS)

Jam 12.00 WIB

 Berkolaborasi dalam pemberian amlodipin
10 mg setiap 24 jam pemberian lewat NGT

2. (Selasa) Resiko ketidak Jam 21.00 WIB Jam 07.00 WIB Fitri
16/5/2017 Mempertahankan terapi oksigen dengan S: DPO
efektifan
benar (ventilasi dengan modus PSp)
perfusi jaringan O:
Jam 21.00 WIB - HR: 89 x/menit
serebral
Memonitor dan mencatat TTV tiap jam - RR: 18 x/menit
berhubungan (TD : 138/89 mmHg, HR: 90, RR : - T : 37
- SPO2 : 100%
dengan 21x/menit, T: 36,8)
- TD : 101/74 mmHg
gangguan aliran - CRT <2 detik
Jam 21.05 WIB - GCS = DPO
darah dan Mengkaji status mental - Pupil isokor, refleks cahaya ada
oksigen ke otak (GCS : DPO) - Pasien terpasang ventilator
dengan modus PSp (pressure
Jam 21.15 WIB support 6, PEEP 5, Peak
Memonitor pupil dan reaksi cahaya Pressure 12, dan memakai
(Pupil isokor, refleks cahaya ada) tracheal tube no 7,5)
- Tidak ada isanosis
Jam 21.20 WIB
Memantau adanya pucat dan sianosis A: resiko ketidak efektifan perfusi
(Tidak ada sianosis) jaringan cerebral

P: intervensi dipertahankan
 - Monitoring TTV
- Monitoring tingkat kesadaran

No Hari/tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi Dokume

Keperawatan ntasi
1. (Senin) Konstipasi Jam 09.00 WIB Jam 13.35 WIB Fitri
15/5/2017 Memonitor tanda dan gejala konstipasi S: DPO
berhubungan
(pasien belum BAB selama hari) O:
dengan - Pasien belum BAB selama 9
hari
pemberian obat Jam WIB
sedatif Dukung intake cairan : 200 kkal A: konstipasi

P: intervensi dipertahankan
- Dukung intake cairan
- Kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian laktosa
2. (Selasa) Konstipasi Jam 20.50 WIB Jam 06.00 WIB Fitri
16/5/2017 Memonitor tanda dan gejala konstipasi S: DPO
berhungan
(pasien belum BAB selama hari)
dengan O:
- Pasien telah diberikan
pemberian obat Jam 21.00 WIB
kolaborasi obat laktosa dengan
 sedatif Dukung intake cairan : 200 kkal dokter (13.00)
- Pasien BAB : 300 cc

A: konstipasi

P: intervensi dipertahankan
- Monitoring tanda dan gejala
konstipasi
- Dukung intake cairan

No Hari/tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi Dokume

Keperawatan ntasi
1. (Senin) Resiko infeksi Jam 09.05 WIB Jam 13.35 WIB Fitri
15/5/2017 Melakukan teknik aseptik setiap S: DPO
berhubungan
melakukan tindakan O:
dengan - HR: 89 x/menit
- RR: 18 x/menit
penurunan Jam 09.00 WIB
- T : 37
Melakukana oral hygiene
pertahanan - SPO2 : 100%
- TD : 130/87 mmHg
tubuh primer Jam 09.30 WIB - GCS = DPO
Melakukan penilaian CPIS: Penilaian - Leukosit 15.7
CPIS: <6 - Nilai CIPS : 3
 Temp: 0 (36,1 – 38,4) A: resiko infeksi
 WBC (leukosit): 1 ()
 Secret: 2 (ada kental, berwarna P: intervensi dipertahankan
hijau kekuningan) - Kolaborasi dalam pemberian
 PaO2/FiO2: 0 (>240/ARDS) antibiotik
 X-Ray: 0 (tanpa infiltrate) - Melakukan tehnik aseptic
setiap melakukan tindakan
 Jam 09.35 WIB
Memonitor leukosit 15.7

Jam 13.00 WIB

Kolaborasi pemberian antibiotic
(IVFD amikasin 1 gr setiap 24 jam)

2. (Selasa) Resiko infeksi Jam 8.45 WIB Jam 07.00 WIB Fitri
16/5/2017 berhubungan Monitor leukosit 18,9 S: DPO
dengan
penurunan Melakukan penilaian CPIS: Penilaian O:
pertahanan CPIS: <6 - HR: 89 x/menit
tubuh primer  Temp: 0 (36,1 – 38,4) - RR: 18 x/menit
 WBC (leukosit): 1 () - T : 37
 Secret: 2 (ada kental, berwarna - SPO2 : 100%
hijau kekuningan) - TD : 101/74 mmHg
 PaO2/FiO2: 0 (>240/ARDS) - GCS = DPO
 X-Ray: 0 (tanpa infiltrate) - Leukosit 18.9
- Nilai CPIS : 3
Jam 21.00 WIB
Oral hyegiene A: resikon infeksi

Jam 21.05 WIB P: intervensi dipertahankan

Melakukan teknik aseptic setiap - Kolaborasi dalam pemberian
antibiotik
melakukan tindakan
- Melakukan tehnik aseptic
setiap melakukan tindakan
Jam 05.00
Memandikan pasien
No Hari/tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi Dokume
Keperawatan ntasi
1. (Senin) Resiko cidera Jam 08.35 WIB Jam 13.35 WIB Fitri
15/5/2017 Memasang side rail tempat tidur pasien S: DPO
berhubungan
O:
dengan Jam 08.40 WIB - Pasien terpasang restrain dan
Memasang restrain pada pasien side rail
penurunan
- Mengawasi pasien
kesadaran
Jam 09.30 WIB
A: resiko cidera
(DPO) Memfasilitasi tempat tidur yang nyaman
dan aman bagi pasien. P: intervensi dipertahankan
- Mempertahankan terpasangnya
Mengawasi pasien retrain dan side rail
- Mengawasi pasien
2. (Selasa) Resiko cidera Jam 20.35 WIB Jam 13.35 WIB Fitri
16/5/2017 berhibungan Memasang side rail tempat tidur pasien S: DPO
dengan O:
penurunak Jam 20.40 WIB - Pasien terpasang restrain dan
nkesadaran Memasang restrain pada pasien side rail
(DPO) - Mengawasi pasien
Jam 21.30 WIB
A: resiko cidera
Memfasilitasi tempat tidur yang nyaman
dan aman bagi pasien.
Mengawasi pasien
P: intervensi dipertahankan
- Mempertahankan terpasangnya
retrain dan side rail
- Mengawasi pasien