Hari Tanggal, Jam Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi

Selasa 22/5/2018 Kerusakan integritas jaringan Selasa 22/5/2018 Jam: 13.00

, 10.30 WIB kulit berhubungan dengan - Melibatkan keluarga dalam
Shift perubahan/peningkatan menetukan atau memberikan
Pagi temperatur tubuh pasien pakaian yang longgar
10.45 WIB - Membantu pasien mobilisasi
tiap 2 jam
- Memberikan posisi yang
mengurangi tekanan pada kulit
11.00 WIB - Memonitor peningkatan
temperature kulit/ suhu tubuh
pasien : 38,1 ᴼC
11.30 WIB - Menjaga kebersihan kulit agar
tetap bersih dan kering:
mengganti pakaian setiap basah
12.00 WIB - Monitor kulit pasien ; apakah
ada luka/lesi, kering, kemerahan
WIB
S: Ibu pasien mengatakan
punggung anaknya masih
terdapat bercak-bercak merah
O: - Tampak bercak-bercak merah
menyebar di punggung pasien
- Suhu tubuh pasien meningkat
dari suhu tubuh normal :
37,9ᴼC
- Mobilisasi pasien miring ke
kanan
- Kulit tampak kering
- Pasien tampak tidak
menggunakan baju, hanya
memakai celana

A: Kerusakan integritas jaringan

kulit

P: Lanjutkan intervensi
- Mobilisasi tiap 2 jam
- Monitor peningkatan
temperature kulit
- Monitor kulit pasien
- Libatkan keluarga dalam
menjaga kebersihan kulit
Rabu 23/5/2018 Pola nafas tidak efektif
Shift berhubungan dengan dispnea
Sore 15.00 WIB - Monitor tanda-tanda vital
 T : 38ᴼC
 RR : 30 X/menit
 HR : 112 X/menit
 SpO2 : 98 %
15.15 WIB - Melanjutkan terapi O2 berupa
nasal kanul 2 L/menit
15.30 WIB - Memposisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi :
posisi semi fowler
16.00 WIB
- Auskultasi suara nafas: tidak
ada suara nafas tambahan,
ronkhi, wheezing
16.30 WIB
- Monitor pergerakan/retarksi
dada
20.00 WIB
- Monitor status oksigen pasien
yang terpasang nasal kanul 2
L/menit , SpO2: 99 %
Rabu,23 Mei 2018 Jam:20.00WIB
S: ibu pasien mengatakan sesak
anaknya berkurang dan
terkadang tidak sesak lagi
O: Tanda vital:
 T: 37,3ᴼC
 RR: 27 x/menit
 HR: 97 x/menit
 SpO2: 99 %
- Suara nafas vesikuler,
tidak ada suara nafas
tambahan,
ronkhi/wheezing
- Tidak ada retraksi dinding
dada
- Pasien tampak lebih
tenang
- Pasien terpasang O2 nasal
kanul 2 L/m
A: Pola nafas tidak efektif
P: Lanjukan intervensi
- Monitor tanda tanda vital
- Monitor status oksigen
dengan menggunakan
nasal kanul
- Kolaborasi dengan tim
medis dalam pemberian O2
Rabu, 23/5/2018 Ketidakseimbangan nutrisi Rabu, 23/5/2018 Jam: 20.30 WIB
Shift kurang dari kebutuhan tubuh S: ibu pasien mengatakan anaknya
Sore 15.30 WIB berhubungan dengan intake - Memonitor turgor kulit masih lemas dan pucat
nutrisi tidak adekuat - Memonitor berat badan pasien
16.00 WIB - Memberikan terapi cairan O:
infuse : cairan infuse D5 ½ Ns - Pasien tampak masih lemas
17.00 WIB - Berkolaborasi dengan tim dan pucat
medis mengenai obat yang - Turgor kulit kurang elastis
harus diberikan pada pasien - Berat badan pasien 11 Kg
18.00 WIB - Berkolabirasi dengan ahlli gizi (Tidak mengalami kenaikan
dalam pemberian nutrisi/diet berat badan)
- Pasien terpasang IVFD D5 ½
Ns
- Pasien terpasang NGT

A: Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh

P: Lanjutkan intervensi
- Monitor BB pasien
- Monitor turgor kulit
- Kolaborasi dengan tim
medis dalam pemberian
terapi cairan/obat
- Kolaborasi dengan ahli
gizi dalam pemberian diet

Rabu, 23/5/2018 Hipertermia berhubungan Rabu, 23/5/2018 jam 20.00 wib

Shift 15.00 wib dengan peningkatan metabolik - Memantau suhu tubuh pasien S: ibu pasien mengatakan panas
sore 15.15 wib - Memonitor turgor kulit badan anaknya sudah mulai
15.20 wib - Memonitor warna kulit turun
 - Memonitor kelembapan mukosa O:
bibir - Suhu tubuh pasien : 37ᴼC
16.00 wib - Memberikan cairan intravena : - Turgor kulit kurang elastic
cairan D5 ½ Ns - Warna kulit sebagian
17.00 wib - Memberikan kompres air hangat kemerahan
17.10 wib - Berkolaborasi dengan tim medis - Mukosa bibir kering dan
dalam pemberian obat/ pecah-pecah
antibiotic - Pasien terpasang IVFD D5
½ Ns

A: Hipertermia

P: Lanjutkan intervensi
- Pantau suhu tubuh pasien
- Monitor warna kulit
- Monitor turgor kulit
- Monitor kelembapan
mukosa bibir
- Kolaborasi dengan tim
medis dalam pemberian
terapi/obat

Rabu 23/5/2018 Kerusakan integritas jaringan Rabu 23/5/2018 Jam: 20.30 wib
Shift 15.00 wib kulit berhubungan dengan - Membantu pasien mobilisasi
Sore perubahan/ peningkatan tiap 2 jam S: ibu pasien mengatakan bercak-
temperature tubuh - Memonitor peningkatan bercak merah pada punggung
temperature kulit/suhu tubuh anaknya sedikit berkurang
pasien : 38ᴼC
15.30 wib - Memonitor kulit pasien; tidak O:
ada luka/lesi, ada bercak - Tampak bercak-bercak
kemerahan pada punggung merah pada punggung
pasien pasien sudah mulai
17.00 wib - Berkolaborasi/ melibatkan berkurang
keluarga dalam menjaga - Suhu tubuh pasien :
kebersihan kulit pasien agar 37,2ᴼC
tetap bersih - Kulit tampak sedikit
kering
- Pasien tampak miring ke
kanan
- Pasien tampak tidak
memakai baju, hanya
memakai celana

A: Kerusakan integritas jaringan

kulit

P : Lanjutkan intervensi
- Bantu pasien mobilisasi
tiap 2 jam
- Monitor peningkatan
temperatur kulit
- Monitor kulit pasien
- Kolaborasi/libatkan
keluarga dalam menjaga
kebersihan kulit pasien