LAPORAN KASUS LENGKAP

PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI

Keperawatan Gawat Darurat di Intensif

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny R
Umur : 26 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jalan Arimbi RT 07 Kecamatan Banyuasin I Kabupaten Banyuasin
Status Marital : Menikah
Agama : Islam
Suku : Sumatera
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Tanggal MRS : 2 Juli 2016
No Rekam Medis : 958xxx
Sumber Informasi : Data Pasien dan Keluarga Pasien
Keluarga terdekat yang dapat segera dihubungi : Bp D

II.STATUS KESEHATAN SAAT INI

Keluhan Utama :Ny RS mengalami penurunan kesadaran, terpasang
ventilator, dengan FiO2 40 %,
Faktor Pencetus : Pasien mengalami cidera servikal akibat tabrakan motor 2
hari yang lalu
Riwayat Penyakit Dahulu : Keluarga mengatakan Ny R pernah mengalami
reumatik (usia 15 tahun) pada ekstremitas bawahnya,
tetapi sudah sembuh.
Riwayat Penyakit Sekarang :
- 3 Jam SMRS Ny RS mengalami kejang-kejang kurang lebih 25 menit, kemudian
Ny RS dibawa ke puskesmas dan kembali kejang 1 kali selama 30 menit,
kemudian di rujuk ke IGD RSMH dan kembali kejang lebih kurang 15 menit. Ny
RS mengalami penurunan kesadaran
 - demam (-), muntah (-), mencret (-), BAB dan BAK (-), dibawa ke IGD RSMH di
IRD Obgyn
- klien dirawat di ruang GICU dengan dilakukan pemasangan trakeostomi dan
terpasang ventilator mode simV.
Diagnosa Medis : VAP + Spinal cord injury + susp edema cerebri

III. RIWAYAT BIOLOGIS

Pola Nutrisi :
Sebelum sakit : Klien makan 3 kali sehari, dan selalu menghabiskan tiap porsi
makannya, tetapi SMRS klien tidak nafsu makan jadi
makannya hanya sedikit, jika satu porsi diberikan, maka
hanya habis setengah porsi saja. Porsi makan terdiri dari nasi,
sayur tumis, tempe dan sambal.
Selama sakit : Klien mendapatkan nutrisi enteral cair tiap 3 jam sekali melalui
NGT, berupa diet cair (susu) 4 x 200 kkal, entramix 3 x 150
kkal. Diet cair sebanyak 200 kkal diberikan pada pukul 08.00,
12.00, 16.00, 19.00. pada pukul 22.00 dan 02.00 klien mendapat
diet cair 150 kkal. Total pemberian diet cair sebanyak 1100 kkal.

Pola Eliminasi :
Sebelum masuk RS: Klien BAB 1 kali sehari dan cair, dan BAK 3 kali per hari
Selama sakit :Klien BAK menggunakan cateter, dengan warna urine merah
pekat. Output urin 1565 cc/24 jam. Klien belum BAB selama
dirawat di ruang intensif.

Pola Istirahat dan tidur :

a. Sebelum sakit: klien biasa tidur di malam hari dari pukul 10.00 sampai pukul 05.00
pagi
b. Saat sakit :klien tertidur, sesekali terbangun dan melakukan fighting terhadap
setting ventilator yang diberikan, klien diberikan sedasi precedex 200 mg, 0,4
mc.gr/kgBB/jam dan kembali tidur.

Pola Aktivitas dan Bekerja

a. Sebelum sakit: klien biasa bersih-bersih rumah sendirian saat suaminya bekerja,
semua pekerjaan rumah dilakukan oleh kien
 b. Saat sakit: klien masih dalam pengaruh obat, belum dapat melakukan aktivitas
sehari-hari, termasuk perawatan diri.

Kebutuhan Personal Hygiene

Pola Sebelum Sakit Selama Sakit

Aktivitas
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Makan √ √
Minum √ √
Mandi √ √
Toileting √ √
Berpakaian √ √
Mobilisasi √ √

Keterangan :
0 = Mandiri
1 = Memerlukan Alat
2 = Memerlukan Bantuan
3 = Memerlukan alat dan bantuan
4 = Tergantung

IV. RIWAYAT KELUARGA

Keterangan:

= laki-laki
=Laki-laki
= perempuan
=Perempuan
= pasien
=Pasien
=meninggal
=Meninggal
=serumah
=serumah

Klien merupakan anak ketiga dari enam bersaudara, kedua kakak klien sudah menikah.
Klien juga sudah menikah dan tinggal berdua dengan suami dan satu orang anaknya.
 V. ASPEK PSIKOSOSIAL
GCS klien DPO , E4,Mx,Vt, terpasang ETT pada trcheostomy.
1. Pola pikir dan persepsi : tidak dapat dikaji
2. Persepsi Diri : tidak dapat dikaji
3. Suasana Hati : tidak dapat dikaji
4. Hubungan / Komunikasi : tidak dapat dikaji
5. Pertahanan Koping : tidak dapat dikaji
6. Sistem Nilai Kepercayaan : tidak dapat dikaji

VI. PENGKAJIAN FISIK

Pengkajian Sekunder
a. Airways
Pasien terpasang pipa trakeostomi no 7,5, terdapat sekret yang banyak ketika
dilakukan suctioning. Jumlah sekret kira-kira 50 cc, warna putih, kental berbau.
b. Breathing
Irama nafas klien tidak teratur, RR 27x/menit, menggunakan alat bantu nafas
ventilator, dengan volume tidal 482, MV 8,0, terdapat suara nafas tambahan,
yaitu ronchii di lapang paru kanan.
c. Circulation
TD 118/63 mmHg, MAP= 91 mmHg, HR = 97 x/menit CRT= 2 detik.
SPO2 :100 %
d. Kesadaran ( Disability)
GCS tidak dapat dikaji, karena klien dibawah pengaruh obat. E4,Mx,Vt

Pengkajian Sistem
1. Sistem Neurologi
Kesadaran : GCS tidak dapat dikaji, karena klien dibawah pengaruh obat..
Kejang : tidak terdapat kejang saat pengkajian.
Reflek Hamer :tidak dapat dikaji
Trauma : Servikalis
2. Sitem Penglihatan
Bentuk : simeteris
Visus : tidak dikaji
Konjungtiva : anemis
Ukuran Pupil : isokor, RC +/+
Akomodasi : baik
 Tanda radang : tidak ada
Alat bantu : pasien tidak menggunakan alat bantu melihat
Operasi : Operasi Cesaria
3. Sistem Pendengaran (THT)
ABD : tidak menggunakan ABD
Reaksi alergi : tidak ada
Kesulitan menelan : terpasang ETT di mulut
Keluhan : tidak dapat dikaji.
4. Sistem Pernafasan
Pola Nafas : tidak teratur
Respirasi Rate : 27 x / menit
Suara paru : ronchii (+), wheezing (-)
Sesak nafas : terdapat sesak nafas.
Batuk : reflek batuk lemah
Sputum : ada saat suctioning, jumlah banyak, lebih kurang 50
cc, warna putih, dan kental
Nyeri :5
Trauma dada : tidak ada
5. Sistem Kardiovaskuler
HR : 97 x / menit
TD : 118 / 63 mmHg
MAP : 91 mmHg (normal)
CRT : 2 detik
Suara Jantung : BJ I-II (+), gallop (-), murmur (-)
Edema : terdapat edema pada tungkai
Nyeri : tidak dapat dikaji
Palpitasi : sinus rhytm, Sinus tachycardi
BAAL : tidak dapat dikaji
Perubahan Warna Kulit : mukosa bibir kering dan pecah-pecah.
Kuku : terlihat pucat
Akral : teraba dingin
Clubbing finger : tidak ada
6. Sistem Pencernaan
Nutrisi :
Intake total 24 jam : 2365 ml
 Output total 24 jam : 2140 ml
Nafsu Makan : tidak dapat dikaji
Jenis Diet : Diet Cair kalori sebanyak 4 x 200 kkal, diet entremix
3 x 150 kkal.
Mual, muntah : (-)
BB : 50 kg
TB : 154 cm
Eliminasi :
BAB : belum
BAK :menggunakan pempers, dan kateter urin, urin berwarna
merah.
Kateter : memakai kateter
Urin Output : 1560 ml/24 jam
IWL : 500 ml/24 jam

7. Sistem Reproduksi :.
GPA :G1P1A0, kelahiran anak pertamanya dengan Operasi
Caesaria.
Perdarahan :tidak dapat dikaji
Keluhan : tidak dapat dikaji

8. Sistem Muskuloskeletal :
Kekuatan Otot :
1 1

1 1

Pergerakan ekstremitas :ekstremitas atas dan bawah pasien tidak dapat bergerak
sendiri (dengan keinginan pasien), Terpasang CVC di
vena subclavia dextra.
Nyeri : 5 (saat dilakukan suction)
Edema : tidak terdapat edema pada ekstremitas.
9. Sistem Integumen :
Warna kulit : pucat.
 Integritas : kulit tampak kering dan pucat, terdapat luka dekubitus
grade 1
turgor kulit : tidak elastis, CRT 2 detik

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Hasil RO thorax 07 Juli 2016
- Trakea di tengah
- Tampak infiltrat di lapangan tengah paru kanan
- Tulang-tulang dan jaringan lunak dinding dada baik
- Tampak terpasang CVC dengan ujung distal setinggi T8, proyeksi atrium
kanan
2. Hasil Lab
14 Juli 2016
Jenis Pemeriksaan (jam 13.00) Hasil Rujukan
KIMIA KLINIK
FI02 50 %
Temperature 36.0
Ph Ph=7,430 7,35-7,45
pCO2 PCO2= 30,9 mmHg 35-45 mmHg
pO2 PO2=192,0 mmHg 83-108 mmHg
HCO3 HCO3=20,7 21-28 mmol/L
mmol/L

Kelebihan basa (BE) 16,2 -(-2)-(+3)

Jenis Pemeriksaan (jam 15.00) Hasil Rujukan

HEMATOLOGI
Hemoglobin 9,7 13,48-17,40 g/dl
Eritrosit 3,41 4,40-6,30 103/mm3
Hematokrit 30 41-51 %
KIMIA KLINIK 50 %
FI02 36.6
Temperature 7,05
Ph 47,5 7,35-7,45
pCO2 58,3 35-45 mmHg
pO2 24 83-108 mmHg
HCO3 21-28 mmol/L
Hitung jenis leukosit
Basofil 2% 0-1%
Eosinofil 4% 1-6%
Neutrofil 90 % 50-70%
Limfosit 4% 20-40%
Monosit 9% 2-8%
HATI
Albumin 3,8 g/dl 3,5-5,0 g/dl
GINJAL
Ureum 46 16,5-48,5 mg/dl
ELEKTROLIT
 Kalium 4,6 3,5-5,5 mEq/L
Mg 2,16
Na 142
Cl 116

VIII. TERAPI SAAT INI

Terapi Obat Injeksi
1. InjDexametason 2 x 10 mg (IV)
2. As tranexamat 3 x 500 mg (iv)
3. Citicholin 2 x 55 mg

Terapi Obat Oral

4. Th N-asetil sistein 3 x 200 mg

Terapi IVFD
5. Omeprazole 1 x 40 mg
6. Precedex 0,2-0,7/u/kg/jam
7. Paracetamol 3 x 1 g
8. Levofaxocin 1 x 350 mg

IX. ANALISA DATA

No Hari/tanggal Symptom Etiologi Problem
1 Kamis 14 Juli DS:- Intubasi dan trakeostomi Ketidakefektifan
2016 DO : mempermudah masuknya bersihan jalan
- Terpasang kuman ke dalam paru nafas
tracheal tube
- Terpasang Infeksi mikroorganisme
ventilator dengan virulen (Acinetobacter
mode SIMV spp)
- RR : 14x/ menit.
- SpO2 100%. Kolonisasi kuman pada
 - Suara nafas mukosa faring
ronchii
- Jumlah secret
banyak saat di Kontaminasi kuman
suction. patugen ke saluran nafas
Berwarna kuning bawah
dan kental.
- RR klien 27
- x/menit Produksi secret meningkat
- Klien
menggunakan
ventilator, Ketidakefektifan bersihan
dengan FiO2 40 jalan nafas
%

2 Kamis, 14 DS :- Intubasi dan trakeostomi Gangguan

Juli 2016 DO: mempermudah masuknya pertukaran gas
- Akral pucat (T0= kuman ke dalam paru
36,20C) Infeksi mikroorganisme
- Terdapat sesak virulen (Acinetobacter
- RR 27 x/menit spp)
- BGA
 partial pressure Kolonisasi kuman pada
of oxygen mukosa faring
(PaO2): 58,3
mm Hg
 partial pressure Kontaminasi kuman
of carbon patugen ke saluran nafas
dioxide bawah
(PaCO2): 47,5
mm Hg Produksi secret meningkat
 oxygen content
Mengganggu patensi jalan
(O2CT): 50 % nafas. Supplay O2
 oxygen berkurang
saturation
(SaO2): 100% Gangguan pertukaran gas
 bicarbonate
(HCO3): 24
mEq/liter
 pH: 7.05

3 Kamis, 14 DS: tidak dikaji Intubasi dan trakeostomi Ketidakefektifan

Juli 2016 mempermudah masuknya pola nafas
DO: kuman ke dalam paru
- Terpasang
tracheal tube
- Terpasang Infeksi mikroorganisme
ventilator mode virulen (Acinetobacter
SIMV spp)
- SPO2 100%
- FIO2 400 % Kolonisasi kuman pada
- RR: 27 x/menit mukosa faring

Kontaminasi kuman
patugen ke saluran nafas
 bawah

Produksi secret meningkat

Gangguan patensi jalan

nafas . Suppay O2
berkurang

Ketidakefektifan pola
nafas

4 Kamis, 14 DS: tidak dikaji Terpasang pipa Risiko tinggi

Juli 2016 DO: trakeostomi, prosedur infeksi
- TTV: suction dan teknik
RR: 27 x/menit perawatan pipa trakeotomi
HR: 97 X/mt yang tidak steril
TD: 118 / 63
mmHg memudahkan masukanya
- Temp: 36,2 mikroorganisme virulen ke
- Tanda infeksi paru paru
VAP CPIS : 2
- Nilai leukosit : kolonisasi kuman pathogen
Basofil 2 % dan
Neutrofil 90 %
Monosit 9 %
risiko infeksi

X. PRIORITAS MASALAH
a. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
b. Ketidakefektifan pola nafas
c. Gangguan pertukaran gas
d. Risiko tinggi infeksi

XI. DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d peningkatan produksi sekret
b. Ketidakefektifan pola nafas b.d suplay O2 tidak adekuat
c. Gangguan pertukaran gas b.d sekresi tertahan dan proses penyakit.
d. Resiko tinggi terjadinya infeksi saluran nafas berhubungan dengan pemasangan selang
endotracheal dan penggunaan ventilator
XII. PROSES KEPERAWATAN
No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasionalisasi
1 Ketidakefektifan bersihan Setelah dilakukan - Kaji fungsi pernafasan (bunyi nafas, - Penurunan bunyi nafas menunjukkan
jalan nafas berhubungan tindakan keperawatan kecepatan, pergerakan) atelektasis, ronchii mneunjukkan
dengan menurunnya 1x24 jam, diharapkan penumpukan sekret, dan
kemampuan batuk efektif, kebersihan jalan nafas ketidakefektifan pengeluaran sekret
akumulasi sekret kembali efektif, dengan yang dapat menimbulkan penggunaan
kriteria hasil; otot bantu nafas
- Klien mampu - Kaji kemampuan klien mengeluarkan - Pengeluaran akan sulit bila sekret
melakukan batuk efektif sekret kental (efek infeksi dan hidrasi yang
- RR klien normal (16-20 tidak adekuat)
x/menit) - Berikan posisi semifowler/fowler - Posisi semifowler dapat
- Tidak menggunakan memaksimalkan ekspansi paru dan
alat bantu nafas menurunkan upaya bernafas
- Bunyi nfas normal - Bantu klien nafas dalam dan batuk efektif - Nafas dalam dan batuk efektif dapat
(vesikuler) membantu mengeluarkan sekret
- Tidak adanya tarikan - Pertahankan intake cairan sedikitnya - Intake cairan dapat membantu
dinding dada 2500ml/hari mengencerkan sekret, sehingga mudah
dikeluarkan
- Kolaborasi pemberian terapi mukotik, - Agen mukotik dapat mengencerkan
bronkodilator, dan kortikosteroid sekret par, bronkodilator dapat
meningkatkan diameter lumern
percabangan trakeobronkhial, sehingga
dapat menurunkan tekanan terhadap
aliran udara. Kortikosteroid dapat
- Kolaborasi dalam penghisapan sekret mengatasi hipoksemia
(suction) - Suction dilakukan jika klien tidak
mampu mengeluarkan sekret sendiri,
dapat mencegah obstruksi dan aspirasi
2 Ketidakefektifan pola nafas setelah diberikan asuhan - Monitor respirasi dan status O2 - Memonitor status pernafasan pasien
b.d suplay O2 tidak adekuat keperawatan selama 1 x - Keluarkan secret dengan batuk atau suction - Menjaga patensi jalan nafas
24 jam pasien tidak - Monitor tanda hipoksia dan hiperkapnea - Mencegah terjadinya hipoksia dan
mengalami gangguan pola hiperkapnea
napas dengan kriteria - Monitor hasil Lab AGD - Pemeriksaan AGD untuk melihat
hasil : adanya gangguan metabolic dan
- Menunjukkan jalan respiratorik
nafas yang paten (klien - Kolaborasi pemberian terapi yang sesuai - Terapi yang tepat untuk kesembuhan
tidak merasa tercekik, klien
RR dalam batas
normal, tidak ada
suara nafas abnormal)
- TTV dalam rentang
normal
2 Gangguan pertukaran gas b.d setelah dilakukan - Berikan HE pada pasien tentang - Informasi yang adekuat dapat
sekresi tertahan dan proses tindakan keperawatan penyakitnya membawa pasien lebih kooperatif
penyakit selama 3 × 24 jam, dalam memberikan terapi
diharapkan fungsi - Atur posisi pasien semi fowler - Jalan nafas yang longgar dan tidak ada
pertukaran gas kembali sumbatan proses respirasi dapat berjalan
XIII. TINDAKAN DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny R
Diagnosa :VAP
Hari, Tanggal :Jum’at , 15 Juli 2016
Diagnosa Tindakan EVALUASI (SOAP)
Ketidakefektifan bersihan - Mengkaji fungsi pernafasan (jam 13.00) Jam 18.00
jalan nafas berhubungan RR= 28 x/menit S:
dengan peningkatan produksi Bunyi nafas=ronchii DO :
sekret - mengkaji kemampuan klien mengeluarkan sekret (jam - RR= 22 x/menit
13.15), klien terbatuk sesekali, tetapi tidak dapat - Klien terlihat batuk-batuk
mengeluarkan sputum - Bunyi nafas: ronchii
- memberikan posisi semifowler (jam 13.05) - Terdapat banyak sekret saat dilakukan suction
- mengkolaborasikan pemberian terapi mukotik, nebulizer - Nafas klien terlihat lega setelah dilakukan nebulizer dan suction.
(ventholin), jam 14..30 - Klien masih menggunakan ventilator, dengan mode SIMV, FiO 2
- mengkolaborasikan dalam penghisapan sekret (suction) 40 %
(jam 15.00) A:masalah belum teratasi
- mengkolaborasikan pemberian obat oral acetylcystein P:intervensi dipertahankan
(15.00) - Kaji fungsi pernafasan (bunyi nafas, kecepatan, pergerakan)
- Kaji kemampuan klien mengeluarkan sekret
- Berikan posisi semifowler/fowler
- Kolaborasi pemberian terapi mukotik nebulizer
- Kolaborasi dalam penghisapan sekret (suction)

Ketidakefektifan pola nafas Jam 14.00 Jam 17.00

b.d suplay O2 tidak adekuat
- Memonitor vital sign S: tidak dikaji
HR: 120 x/menit O:
RR: 23x/menit - TTV:
TD:133/90 mmHg HR: 98x/menit
Temp: 36,8oC RR: 20 x/mt
- Mengeluarkan secret dengan suction TD:121/78 mmHg
- Memonitor respirasi dan status O2 Temp: 37.4oC
- (SPO 2= 100% RR = 22x/mt terpasang ventilator mode - Terdapat banyak secret saat dilakukan suction. Berwarna kuning
SIMV, TV: 340 ml ; MV: 4.3 ; IPL: 11 ; PEEP: 6 ; I:E rasio= kental tidak berbau.
1:2.3 ; RR= 18/20 FIO2: 50%) - Kulit tampak pucat
- Mengobservasi adanya tanda-tanda hipoventilasi - Tidak ada tanda hipoventilasi (Kepala pusing, letargi, distrimia,
- Memonitor selang / cubbing ventilator dari terlepas , terlipat, ketidakseimbangan elektrolit dll)
bocor atau tersumbat. - Selang ventilator terpasang dengan baik.
 A:
Ketidakefektifan pola nafas

P: Intervensi dilanjutkan

Gangguan pertukaran gas b.d - mengatur posisi pasien supinasi (jam 13.05) Jam 15.00-21.00
sekresi tertahan dan proses - memberikan terapi oksigenasi, memantau FiO2 yang S:-
penyakit dialirkan melalui ventilator (jam 13.10, Fi O2 40 %) O:
- mengobservasi tanda – tanda vital (jam 13.15) - Ventilator terpasang baik, Fi O2 40 %, mode SIMV (jam 15.00)
HR=120 x/menit - TTV jam 15.00
RR=23 x/menit HR=94 x/menit
TD=133/90 mmHg RR=21 x/menit
T=36,7 0C TD=101/50 mmHg
- monitor nilai AGD (jam 13.00) T=36,80C
Jam 13.00 - Hasil AGD jam 15.00
Ph=7,430 Ph=7,05
PCO2= 30,9 mmHg PCO2=47,5 mmHg
PO2=192,0 mmHg PCO2=58,3 mmHg
HCO3=20,7 mmol/L HCO3=24 mmol/L
A: masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
- Atur posisi klien semi fowler
- Berikan terapi oksigen, pantau pemakaian ventilator
- Observasi tanda-tanda vital
- Monitor nilai AGD
Resiko tinggi terjadinya Jam 13.30 Jam 19.00
infeksi saluran nafas b.d - Memonitor TTV S: Tidak bisa dikaji
pemasangan selang HR=120 x/menit
endotracheal RR=23 x/menit O:
TD=133/90 mmHg - TTV:
T=36,7 0C HR=98 x/menit
- Melakukan perawatan mulut dan perawatan pipa RR=21 x/menit
trakeostomi TD=101/70 mmHg
- Mengobservasi adanya tanda infeksi dengan melakukan T=36,80C
penilaian berkala clinical pulmonary infection score (CPIS) - Dilakukan perawatan mulut dan trakeostomi setiap pagi.
untuk mengtahui adanya kemungkinan infeksi akibat - Skor CPIS: 2
penggunaaan ventilator - Diberikan antibiotic meropenem 3x 1 (IV), Omeperazole mg
- Memberikan kompres hangat di dahi dan axial bila ada 1x 40 mg (IV)
peningkatan suhu tubuh
- Berkolaborasi dengan tim medis untuk pemberian A: Resiko tinggi terjadinya infeksi saluran nafas
 antipiretik berupa paracetamol
- Berkolaborasi dengan tim medis untuk pemberian antibiotic P: Intervensi dilajutkan
meropenem 3x 15
Nama Pasien : Ny R
Diagnosa :VAP
Hari, Tanggal : Sabtu, 16 Juli 2016
Diagnosa Tindakan EVALUASI (SOAP)
Ketidakefektifan bersihan - Mengkaji fungsi pernafasan (jam 08.00) Jam 13.30
jalan nafas berhubungan RR= 24 x/menit S:
dengan peningkatan produksi Bunyi nafas=ronchii DO :
sekret - mengkaji kemampuan klien mengeluarkan sekret (jam - RR= 22 x/menit
09.00), klien terbatuk sesekali, tetapi tidak dapat - Bunyi nafas: ronchii
mengeluarkan sputum - Terdapat banyak sekret saat dilakukan suction
- memberikan posisi semifowler (jam 09.15) - Nafas klien terlihat lega setelah dilakukan nebulizer dan suction.
- mengkolaborasikan pemberian terapi mukotik, nebulizer - Klien masih menggunakan ventilator, dengan mode SIMV, FiO 2
(ventholin), jam 11.30 40 %
- mengkolaborasikan dalam penghisapan sekret (suction) A:masalah belum teratasi
(jam 11.45) P:intervensi dipertahankan
- mengkolaborasikan pemberian obat oral acetylcystein - Kaji fungsi pernafasan (bunyi nafas, kecepatan, pergerakan)
(13.00) - Kaji kemampuan klien mengeluarkan sekret
- Berikan posisi semifowler/fowler
- Kolaborasi pemberian terapi mukotik nebulizer
- Kolaborasi dalam penghisapan sekret (suction)

Ketidakefektifan pola nafas Jam 09.00 Jam 13.30

b.d suplay O2 tidak adekuat
- Memonitor vital sign S: tidak dikaji
HR: 98 x/menit O:
RR: 23x/menit - TTV:
TD:128/90 mmHg HR: 98x/menit
Temp: 37,8oC RR: 22 x/mt
- Mengeluarkan secret dengan suction TD:121/78 mmHg
- Memonitor respirasi dan status O2 Temp: 37.2oC
- (SPO 2= 100% RR = 20x/mt terpasang ventilator mode - Terdapat banyak secret saat dilakukan suction. Berwarna kuning
SIMV, TV: 335 ml ; MV: 3,8 ; IPL: 12 ; PEEP: 6 ; I:E rasio= kental tidak berbau.
1:2,3 ; RR= 18/20 FIO2: 50%) - Kulit tampak pucat
- Mengobservasi adanya tanda-tanda hipoventilasi - Tidak ada tanda hipoventilasi (Kepala pusing, letargi, distrimia,
- Memonitor selang / cubbing ventilator dari terlepas , terlipat, ketidakseimbangan elektrolit dll)
bocor atau tersumbat. - Selang ventilator terpasang dengan baik.
A:
Ketidakefektifan pola nafas
 P: Intervensi dilanjutkan

Gangguan pertukaran gas b.d - mengatur posisi pasien supinasi (jam 10.00) Jam 13.30
sekresi tertahan dan proses - memberikan terapi oksigenasi, memantau FiO2 yang S:-
penyakit dialirkan melalui ventilator (jam 13.10, Fi O2 40 %) O:
- mengobservasi tanda – tanda vital (jam 09.00) - Ventilator terpasang baik, Fi O2 40 %, mode SIMV
HR: 98 x/menit - TTV
RR: 23x/menit HR: 98x/menit
TD:128/90 mmHg RR: 22 x/mt
Temp: 37,8oC TD:121/78 mmHg
- monitor nilai AGD (jam 13.00) Temp: 37.2oC
Jam 13.00 A: masalah belum teratasi
Ph=7,435 P : Intervensi dilanjutkan
PCO2= 33,2 mmHg - Atur posisi klien semi fowler
PO2=192,0 mmHg - Berikan terapi oksigen, pantau pemakaian ventilator
HCO3=22,8 mmol/L - Observasi tanda-tanda vital
- Monitor nilai AGD
Resiko tinggi terjadinya Jam 09.00 Jam 14.00
infeksi saluran nafas b.d - Memonitor TTV S: Tidak bisa dikaji
pemasangan selang HR: 98 x/menit
endotracheal RR: 23x/menit O:
TD:128/90 mmHg - TTV:
Temp: 37,8oC HR=92 x/menit
- Melakukan perawatan mulut dan perawatan pipa RR=21 x/menit
trakeostomi TD=116/76mmHg
- Mengobservasi adanya tanda infeksi dengan melakukan T=37,2
penilaian berkala clinical pulmonary infection score (CPIS) - Dilakukan perawatan mulut dan trakeostomi setiap pagi.
untuk mengtahui adanya kemungkinan infeksi akibat - Terpasang IVFD Pracetamol flush
penggunaaan ventilator - Skor CPIS: 3
- Memberikan kompres hangat di dahi dan axial bila ada - Diberikan antibiotic meropenem 3x 1 (IV), Omeperazole mg
peningkatan suhu tubuh 1x 40 mg (IV)
- Berkolaborasi dengan tim medis untuk pemberian
antipiretik berupa paracetamol A: Resiko tinggi terjadinya infeksi saluran nafas
- Berkolaborasi dengan tim medis untuk pemberian antibiotic
meropenem 3x 15 P: Intervensi dilajutkan