LAPORAN PERAWAT PELAKSANA

PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI

Manajemen Keperawatan

LAPORAN PERAWAT PELAKSANA (TIM 2)

RUANG RAWAS 1.1 INSTALASI RAWAT INAP H
RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
SELASA, 19 DESEMBER 2017
1. Kamar 2 Bed 1
a) Nama pasien : Ny. S
b) Usia : 68 tahun
c) Diagnosa medis : Cerebrovaskuler Disease Non Hemoragik
d) Diagnosa keperawatan : Nyeri
e) Rencana tindakan keperawatan :

No Analisa Data Perencanaan Implementasi Evaluasi

Tujuan & Intervensi Rasional
kriteria
hasil
2/1 DS: Setelah di 1. Kaji 1. Ambang 1. Mengkaji S : klien
- klien mengatakan lakukan tingkat nyeri dapat nyeri mengatakan
kepalanya pusing tindakan intensitas menentuka 2. Mengukur masih terasa
P: pusing keperawata nyeri n tindakan tanda-tanda nyeri
dirasakan saat n selama 1 pasien perawatan vital O:
bergerak X 2 jam 2. Observasi yang sesuai 3. Mengajarkan P : nyeri saat
Q: pusing seperti nyeri mulai TTV dengan teknik bergerak
diremas berkurang 3. Anjurkan respon relaksasi Q : seperti
R: nyeri pada Kriteria teknik pasien nafas dalam ditusuk
bagian kepala hasil : relaksasi terhap 4. Kolaborasi R : kepala
S: skala 4 - Skala untuk nyerinya dengan tim S :4
T: waktu nyeri nyeri 1 menguran 2. Mengetahui medis dalam T : intermitten
tidak menentu. - TD : gi nyeri kedaan pemberian Tampak
DO : 120/80 4. Berikan umum analgesic meringis
- pasien tampak mmHg terapi 3. Mengurang TD : 110/70
gelisah - HR:60- sesuai i rasa nyeri mmHg,
- TD : 120/70 100x/meni program melalui HR :80x/m
mmHg t analgesic cara A: nyeri
- HR :82x/m pengalihan P : intervensi di
- N : 64x/menit (gate lanjutkan
control) 1. kaji nyeri
4. Bentuk 2. ukur ttv
kolaborasi 3. teknik
dalam distraksi
menghilang 4. kolaborasi:
 kan nyeri analgesic
5. rencana
radiasi hari
ke 3

2. Kamar 2 Bed 2
a) Nama pasien : Ny. Y
b) Usia : 28 tahun
c) Diagnosa medis : Cerebrovaskuler Disease Hemoragik
d) Diagnosa keperawatan : Nyeri
e) Rencana tindakan keperawatan :

No Analisa Data Perencanaan Implementasi Evaluasi

Tujuan & Intervensi Rasional
kriteria hasil
2/2 DS : Setelah di 1. Kaji tingkat 1. Nyeri 1. Mengkaji S : klien
- klien lakukan intensitas dapat nyeri mengatakan masih
mengatakan tindakan nyeri pasien menentuk 2. Mengukur pusing
masih pusing keperawatan 2. Observasi an tanda-tanda O :P: pusing
sedikit selama 1 X 2 TTV tindakan vital Q: seperti di
P: pusing jam nyeri 3. Anjurkan perawatan 3. Mengajarkan tusuk
Q: seperti di mulai teknik yang teknik R: kepala
tusuk berkurang relaksasi sesuai distraksi S: 2
R: kepala Kriteria hasil untuk dengan T: intermitten
S: 2 : mengurangi respon Tampak
T: intermitten - Skala nyeri pasien meringis
DO : nyeri 1 terhap TD : 120/70
- Tampak - TD : nyerinya mmHg,HR
meringis 120/80 2. Mengetah :82x/m
- TD : 100/70 mmHg ui kedaan A: nyeri
mmHg, - HR: 60- umum P: intervensi di
- HR :82x/menit 100x/me 3. Menguran lanjutkan
nit gi rasa 1. kaji nyeri
nyeri 2. teknik nafas
melalui dalam
nafas 3. ukur ttv
dalam 4. R/tranfusi
(gate PRC ke 2
control)
 5. Kamar 2 Bed 5
a) Nama pasien : Ny. L
b) Usia : 53 tahun
c) Diagnosa medis : Cerebrovaskuler Disease Hemoragik
d) Diagnosa keperawatan : Intoleransi Aktivitas
e) Rencana tindakan keperawatan :

No Analisa Data Perencanaan Implementasi Evaluasi

Tujuan & Intervensi Rasional
kriteria hasil
2/3 DS: Setelah di 1. Kaji 1. Menilai 1. Mengkaji S: klien
- klien lakukan kemampua kemamp kemampuan mengatakan
mengatakan tindakan n ADL uan dan ADL lemas
lemas keperawatan 2. Anjurkan bantuan 2. Menganjurka berkurang
DO : selama 1 X keluarga pada n keluarga O : - tampak Lesu
- tampak lemah, 24 jam untuk klien untuk - TD: 100/70
lesu, aktivas di mendampin 2. Untuk mendamping mmHg
- TD: 90/60 toleran gi menghin i pasien - ADL
mmHg Kriteria hasil 3. Ukur ttv dari melakukaan dibantu
- ADL dibantu : jatuh/cid ADL A: intoleransi
- aktivitas era . 3. Mengukur aktivitas
bantuan 3. Melihat tanda-tanda P:
minimal kondisi vital pasien 1. Kaji
- TD : umum kemampuan
120/80 klien ADL
HR:60-100 2. Anjurkan
keluarga untuk
mendampingi
pasien
fisioterapi
3. Ukur tanda-
tanda vital
pasien

6. Kamar 2 Bed 4
f) Nama pasien : Ny. N
g) Usia : 37 tahun
h) Diagnosa medis : SOL Intracranial
i) Diagnosa keperawatan : Nyeri
j) Rencana tindakan keperawatan :
 Analisa Data Perencanaan Implementasi Evaluasi
Tujuan & Intervensi Rasional
kriteria
hasil
2/ DS : Setelah di 1. Kaji 1.Ambang 1. Mengkaji S : klien
4 - klien lakukan tingkat nyeri dapat nyeri mengatakan
mengatakan tindakan intensitas menentuka 2. Mengukur masih terasa nyeri
masih pusing keperawatan nyeri n tindakan tanda-tanda O : P: SOL
sedikit selama 1 X pasien perawatan vital Q: seperti di
P: pusing 2 jam nyeri 2. Observasi yang 3. Mengajarka tusuk
Q: seperti di mulai TTV sesuai n teknik R: kepala
tusuk berkurang 3. Anjurkan dengan distraksi S: 3
R: kepala Kriteria teknik respon 4. Kolaborasi T: intermitten
S: 3 hasil : relaksasi pasien analgesic Tampak
T: intermitten - Skala untuk terhap meringis
DO : nyeri 1 menguran nyerinya TD : 110/80
- Tampak - TD : gi nyeri 2. mmhg,HR
meringis 120/80 4. Berikan Mengetahu :84x/m
- TD : 100/70 mmHg terapi i kedaan A: nyeri
mmHg - HR: 60- sesuai umum P: intervensi di
- HR :82x/menit 100x/me program lanjutkan
nit analgesik 3.Mengura 1. kaji nyeri
ngi rasa 2. ukur ttv
nyeri 3. teknik
melalui nafas
nafasdalam dalam
(gate 4. kolaborasi
control) dalam
pemberian
4.Bentuk analgesik
kolaborasi
dalam
menghilan
gkan nyeri

5. Kamar 2 Bed 5
a) Nama pasien : Ny. S
b) Usia : 37 tahun
c) Diagnosa medis : Cerebrovaskuler Disease Hemoragik
d) Diagnosa keperawatan : Nyeri
e) Rencana tindakan keperawatan :
No Analisa Data Perencanaan Implementasi Evaluasi
Tujuan & Intervensi Rasional
kriteria hasil
2/5 DS: Setelah di 1. Kaji 1. Menilai 1. Mengkaji S: klien
- keluarga lakukan kemampuan kemampu kemampua mengatakan
mengataka tindakan ADL an dan n ADL lemas
n pasien keperawatan 2. Anjurkan bantuan 2. Mengan O : tampak lemah,
tidak selama 1 X keluarga pada jurkan lesu, TD: 90/70,
mampu 24 jam untuk klien keluarga ADL dibantu
melakuka aktivas di mendamping 2. Untuk untuk A: gangguan
n aktivitas toleran i menghind mendampin mobilitas fisik
sehari-hari Kriteria hasil 3. Ukur ttv ari gi pasien P:
- keluarga : jatuh/cide melakukan 1. Kaji
mengataka - aktivitas ra . fisioterapi kemampuan
n tangan bantuan 3. Melihat 3. Mengukur ADL
kanan dan minimal kondisi ttv 2. Anjurkan
kaki kanan - mengguna umum 4. Mengajarka keluarga
pasien kan alat klien n pasien untuk
tidak bantu untuk mendamping
dapat untuk merubah i
digerakka mobilisasi posisi dan 3. Ukur ttv
n - TD : membantu
DO : 120/80 pasien
- tampak mmHg untuk
lemah, - HR:60- merubah
lesu 100x/men posisi
- TD: it
150/100
mmHg
- ADL
dibantu
oleh
keluarga
 6. Kamar 2 Bed 6
a) Nama pasien : Ny. T
b) Usia : 65 tahun
c) Diagnosa medis : Cerebrovaskuler Disease Non Hemoragik
d) Diagnosa keperawatan : Nyeri
e) Rencana tindakan keperawatan :

No Analisa Data Perencanaan Implementasi Evaluasi

Tujuan & Intervensi Rasional
kriteria hasil
2/6 DS : Setelah di 1. Kaji tingkat 1.Ambang 1. Mengkaji S : klien
- klien lakukan intensitas nyeri dapat nyeri mengatakan
mengatakan tindakan nyeri pasien menentuka 2. Mengukur masih terasa
merasa nyeri keperawatan 2. Observasi n tindakan tanda-tanda nyeri
P: CVD NH selama 1 X 2 TTV perawatan vital O:
Q: seperti di jam nyeri 3. Anjurkan yang sesuai 3. Mengajarka P:CVD NH
tusuk mulai teknik dengan n teknik Q: seperti di
R: kepala berkurang relaksasi respon distraksi tusuk
S: 3 Kriteria hasil untuk pasien 4. Kolaborasi R: kepala
T: intermitten : mengurangi terhap analgesic S: 3
DO : - Skala nyeri nyeri nyerinya T: intermitten
- Tampak 1 4. Berikan 2 Mengetahui Tampak
meringis - TD : terapi sesuai kedaan meringis
- TD : 130/70 120/80 program umum TD : 130/80
mmHg mmHg analgesik 3.Mengurang mmHg
- HR :84x/m - HR:60-100 i rasa nyeri HR :82x/m
melalui A: nyeri
nafas dalam P: intervensi di
(gate lanjutkan
control) 1. kaji nyeri
4.Bentuk 2. ukur ttv
kolaborasi 3. teknik nafas
dalam dalam
menghilang 4. kolaborasi:
kan nyeri analgesic

7. Kamar 7 Bed 1
a) Nama pasien : Ny. T
b) Usia : 51 tahun
 c) Diagnosa medis : Diabetes Mellitus Type 2
d) Diagnosa keperawatan : Intoleransi Aktivitas
e) Rencana tindakan keperawatan :

No Analisa Data Perencanaan Implementasi Evaluasi

Tujuan & Intervensi Rasional
kriteria
hasil
7/1 DS: Setelah di 1. Kaji 1. Menilai 1. Mengkaji S: klien
- klien lakukan kemampuan kemampua kemampuan mengatakan
mengatakan tindakan ADL n dan ADL lemas
lemas keperawatan 2. Anjurkan bantuan 2. Menganjurka berkurang
DO : selama 1 X keluarga pada klien n keluarga O : - tampak Lesu
- tampak lemah, 24 jam untuk 2. Untuk untuk - TD: 100/70
lesu, aktivas di mendampingi menghindar mendamping mmHg
- TD: 90/60 toleran 3. Ukur ttv i i pasien - ADL
mmHg Kriteria hasil jatuh/cidera melakukaan dibantu
- ADL dibantu : . ADL A: intoleransi
- aktivitas 3. Melihat 3. Mengukur aktivitas
bantuan kondisi tanda-tanda P:
minimal umum vital pasien 1. Kaji
- TD : klien kemampuan
120/80 ADL
HR:60-100 2. Anjurkan
keluarga
untuk
mendampingi
pasien
fisioterapi
3. Ukur tanda-
tanda vital
pasien

8. Kamar 7 Bed 3
a) Nama pasien : Ny. D
b) Usia : 26 tahun
c) Diagnosa medis : Spasmefilia
d) Diagnosa keperawatan : Nyeri
e) Rencana tindakan keperawatan :
No Analisa Data Perencanaan Implementasi Evaluasi
Tujuan & Intervensi Rasional
kriteria
hasil
7/3 DS : Setelah di 1. Kaji tingkat 1.Ambang 1. Mengkaji S : klien
- klien lakukan intensitas nyeri dapat nyeri mengatakan
mengatakan tindakan nyeri pasien menentukan 2. Mengukur masih terasa
masih terasa keperawatan 2. Observasi tindakan tanda-tanda nyeri
nyeri selama 1 X 2 TTV perawatan vital O :P: spasmofilia
P: spasmofilia jam nyeri 3. Anjurkan yang sesuai 3. Mengajark Q: seperti di
Q: seperti di mulai teknik dengan an teknik putar-putar,
putar-putar, berkurang relaksasi respon pasien distraksi keram
keram Kriteria hasil untuk terhap 4. Kolaborasi R: abdomen
R: abdomen : mengurangi nyerinya analgesic S: 4
S: 4 - Skala nyeri nyeri 2. T: intermitten
T: intermitten 3 4. Berikan Mengetahui Tampak
DO : - TD : terapi sesuai kedaan meringis
- Tampak 120/80 program umum TD : 140/80
meringis mmHg analgesik mmHg
- TD : 140/80 - HR:60- 3.Mengurang HR :88x/m
mmHg 100x/menit i rasa nyeri A: nyeri
- HR :88x/m melalui nafas P: intervensi di
dalam (gate lanjutkan
control) 1. kaji nyeri
4.Bentuk 2. ukur ttv
kolaborasi 3. teknik nafas
dalam dalam
menghilangk 4. kolaborasi:
an nyeri analgesic

9. Kamar 5 Bed 4
a) Nama pasien : Ny. I
b) Usia : 45 tahun
c) Diagnosa medis : Cerebrovaskuler Disease Hemoragik
d) Diagnosa keperawatan : Gangguan Mobilitas Fisik
f) Rencana tindakan keperawatan :
5.4 DS: Setelah di 1. Kaji 1. Menilai 1. Mengkaji S: klien
- keluarga lakukan kemampuan kemampu kemampua mengatakan
mengatak tindakan ADL an dan n ADL lemas
an pasien keperawatan 2. Anjurkan bantuan 2. Mengan O : tampak lemah
tidak selama 1 X keluarga pada klien jurkan lesu, TD: 90/70,
mampu 24 jam untuk 2. Untuk keluarga ADL dibantu
melakuka aktivas di mendamping menghind untuk A: gangguan
n aktivitas toleran i ari mendampi mobilitas fisik
sehari- Kriteria hasil 3. Ukur ttv jatuh/cide ngi pasien P:
hari : ra . melakukan - Kaji
- keluarga - aktivitas 3. Melihat fisioterap kemampua
mengatak bantuan kondisi 3. Mengukur n ADL
an tangan minimal umum ttv - Anjurkan
kanan dan - mengguna klien 4. Mengajarka keluarga
kaki kan alat n pasien untuk
kanan bantu untuk mendampin
pasien untuk merubah gi
tidak mobilisasi posisi dan - Ukur ttv
dapat - TD : membantu
digerakka 120/80 pasien
n HR:60-100 untuk
DO : merubah
- tampak posisi
lemah,
lesu
- TD:
150/100
mmHg
- ADL
dibantu
oleh
keluarga