10

ASUHAN KEPERAWATAN TN “B” DENGAN VENTILATOR

ASSOCIATED PNEUMONIA (VAP) DI RUANG GENERAL INTENSIF
CARE UNIT DI RSUP DR. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG TAHUN
2016

I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. “B”
Umur : 31 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Lubuk empelas Kec. Muara Enim Kab Muara Enim
Status Marital : Belum Menikah
Agama : Islam
Suku : Sumatera
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : wiraswasta
Tanggal MRS : 23 Juni 2016
No Rekam Medis: 189xxx
Sumber Informasi : Data Pasien dan Keluarga Pasien
Keluarga terdekat yang dapat segera dihubungi : Bp. “CS”

B. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan Utama : Tn B Terpasang ventilator dengan mode SIMV.

2. Faktor Pencetus : Tn B mengalami cidera sevikal akibat jatuh dari truk 4
hari SMRS.
3. Riwayat Penyakit dahulu : Keluarga
mengatakan pasien belum pernah dirawat di
rumah sakit, karena tidak memiliki riwayat
penyakit serius yang diderita, hanya demam
atau batuk pilek biasa.
 11

4. Riwayat Penyakit Sekarang : Keluarga

pasien mengatakan 4 hari SMRS pasien
terjatuh dari truk dan langsung tidak
sadarkan diri. Teman-teman pasien
membawa pasien ke rumah sakit umum
daerah Prabumulih. Setelah 4 hari di rawat
di RSUD Prabumulih, pasien sadar tetapi
tidak bisa menggerakkan keduaa tungkai
kaki dan tangan, kemudian RSUD
prabumulih merujuk pasien ke IGD RSMH.
5. Diagnosa Medis : VAP + Spinal cord injury frankle A +
spondilolittiesis C4-5 + post stabilisasi posterior.

C. RIWAYAT BIOLOGIS

1. Pola Nutrisi :
a. Sebelum dirawat: Ayah pasien mengatakan
pasien makan 3 x sehari dengan porsi satu
piring, terdiri dari nasi putih, ayur tumis, ikan
sambel. Nafsu makannya juga baik. Pasien
memakan makanan apa saja yang disukainya.
Saat masuk RS: klien mendapatkan nutrisi enteral cair melalui NGT,
berupa diet cair 4x 200 kkal dan entramix 3x200
kkal. Diet cair sebanyak 200 kkal diberikan pada
pukul 08.00, 12.00, 16.00, 19.00. pada pukul 22.00
02.00, dan 06.00 klien mendapat diet entramix 200
kkal. Total pemberian diet cair sebanyak 1400 kkal.
b.

2. Pola Eliminasi :
a. Sebelum dirawat : pola eliminasi pasien 4-6 kali sehari untuk BAK,
untuk BAB 1 kali sehari.
b. Saat dirawat : Semenjak MRS pasien terpasang kateter dengan
output ± 2630ml/ 24 jam atau ±100 ml/jam,
warna urine kuning muda.. BAB klien 1 kali
sehari, kira-kira 100 cc, konsistensi cair dan
berwarna kuning.
 12

Pola Istirahat dan tidur :

c. Sebelum masuk rumah sakit, pasien tidak memiliki gangguan tidur.
d. Saat dirawat : Semenjak MRS pasien tampak terbaring. Pasien
sesekali terbangun, kemudian kembali tertidur
setelah diberikan sedasi.

3. Pola Aktivitas dan bekerja:

a. Sebelum dirawat :Klien aktif bekerja di kantor pemerintahan.
b. Saat dirawat :Semenjak MRS tingkat ketergantungan
pasien total care.

D. RIWAYAT KELUARGA (Genogram)

Ketrerangan :
: Perempuan
: Laki-Laki
: Meninggal dunia
: Pasien
√
: Tinggal serumah

E. ASPEK PSIKOSOSIAL

1. Pola pikir dan persepsi : Tidak bisa dikaji

2. Persepsi diri : Tidak bisa dikaji
 13

3. Suasana hati : Tidak bisa dikaji

4. Hubungan / komunikasi : Tidak bisa dikaji
5. Pertahanan koping : Tidak bisa dikaji
6. Sistem nilai kepercayaan : Tidak bisa dikaji

F. PENGKAJIAN FISIK

(Head toe toe atau per sistem)

1. Pengkajian Sekunder
a. Airways
Jalan napas tidak efektif. Terpasang pipa trakeostomi no 7.5.
b. Breathing
RR 22x/menit. Terpasang ventilator dengan mode SIMV. TV: 340
ml ; MV: 4.3 ; IPL: 12 ; PEEP: 6 ; I:E rasio= 1:2.3 ; RR= 12/14
FIO2: 50%
c. Circulation
TD 124/69 mmHg, HR = 76 x/menit CRT=2 detik.
SPO2 : 100%
d. Kesadaran (compos mentis)
GCS E4MxVT
Pengkajian Sistem
1. Sistem Neurologi
Kesadaran : Compos mentis dengan GCS E4MxVT
Kejang : tidak kejang.
Reflek Hamer : Tidak dapat dikaji
Trauma : servikalis
2. Sistem Penglihatan
Bentuk : Isokor
Visus : tidak dikaji
Konjungtiva : anemis
Ukuran Pupil : 2 mm
Akomodasi : tidak dikaji
Tanda radang : tidak ada
Alat bantu : pasien tidak menggunakan alat bantu melihat
Operasi : belum pernah
3. Sistem Pendengaran (THT)
ABD : tidak menggunakan ABD
Reaksi alergi : tidak ada
Kesulitan menelan : terpasang pipa trakeostomi no 7.5
Keluhan : tidak dapat dikaji.
4. Sistem Pernafasan
 14

Pola Nafas : tidak teratur

Respirasi Rate : 14 x / menit
Suara paru : ronchi (+)
Sesak nafas :-
Batuk : reflek batuk lemah
Sputum :Ada saat suctioning. Jumlah banyak, warna
kuning, kental, tidak berbau.
Nyeri : dengan behavioural pain score (BPS) 4-5
Trauma dada : tidak ada
5. Sistem Kardiovaskuler
HR : 76 x / menit
TD : 124/ 69 mmHg
MAP : 87 mmHg (normal)
CRT : 2 detik
CVP : 2 cmH2O
EF : Tidak dikaji
Suara Jantung : BJ I-II (+), gallop (-), murmur (-)
Edema : pada tungkai atas dan bawah.
Nyeri : tidak ada
Palpitasi :-
BAAL : tidak ada
Perubahan Warna Kulit : mukosa bibir kering dan pecah-pecah
Kuku : terlihat pucat
Akral : teraba hangat
Clubbing finger : tidak ada

6. Sistem Pencernaan
Nutrisi : Diet makanan cair 800 kalori/24 jam dengan
komposisi Karbohidrat = 118.8, lemak = 29.8 dan
protein = 28.7
Intake total 24 jam : 2669 ml
Output total 24 jam :2630 ml
Nafsu Makan : tidak bisa dikaji
Jenis Diet : Diet Cair 4x 200kkal dan entramax
3x200kkal.
Mual, muntah : (-)
BB : 60 kg
TB : 160 cm
Eliminasi :
BAB : cair dan berwarna kuning terang.
BAK : kateter. Urine dengan ± 100 ml/1 jam.
Warna : urine kuning tidak pekat.
 15

Kateter : Terpasang kateter

Urin Output : ± 100 ml/ jam

7. Sistem Reproduksi :
GPA : Tidak bisa dikaji
Perdarahan : Tidak bisa dikaji
Keluhan : tidak ada

8. Sistem Muskuloskeletal :
Kekuatan Otot :
1 1

Pergerakan ekstremitas : ekstremitas atas dan bawah pasien tidak

dapat bergerak1 (dengan keinginan pasien).
1
Nyeri : tidak dapat dikaji
Edema : ektermitas atas dan bawah

9. Sistem Integumen :
Warna kulit : pucat.
Integritas : kulit tampak kering dan pucat. Terdapat
luka decubitus kemerahan dan lunak dengan
panjang 1 cm lebar 1 cm di pinggang
belakang - m. dorso gluteal
turgor kulit : tidak elastis, CRT 2 detik

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG :

1. laboratorium ;

Tgl 12 Juli 2016

Jenis Pemeriksaan Hasil Rujukan

KIMIA KLINIK
Analisa Gas Darah :
FIO2 50.0 %
Temperature 36.5 oC
pH 7.409* 7.35 – 7.45
pCO2 66.6 * 35 - 45
pO2 134.1 * 83 – 108
SO2 98.8
Hct 36 39 – 49
Hb 12.1 13.2 – 17.3
Na+ 134.4
 16

K+ 2.96
HCO3 42.5 * 21 – 28

Total CO2 44.6

Kelebihan basa (BE) 17.7 -(-2) – (+3)
Beb 15.6
O2Ct 16.9
O2Cap 16.7
A 279.9

Tanggal Nama pemeriksaan Hasil Nilai rujukan

pemeriksaan
12 juli 2016 Hematologi
Hb 10.1 g/dl 13.48-17.40 g/dl
RBC 3.50 106/mm3 4.40-6.30 106/mm3
WBC 6.9 103/mm3 4.73-10.89 103/mm3
Hematokrit 31% 41-51%
Trombosit 176/μL 170-396 103/μL
Hitung jenis leukosit
Basofil 0% 0-1%
Eosinofil 1% 1-6%
Neutrofil 90 % 50-70%
Limfosit 4% 20-40%
Monosit 5% 2-8%

12 Juli 2016 Ginjal

Ureum 31 mg/dl 16.5-48.5 mg/dl
Kreatinin 0.09 mg/dl 0.50-0.90 mg/dl

Elektrolit
Ca 8.1 mg/dl 8.4-9.7 mg/d
Na 135 mEq/L 135-155 mEq/L
K 3.7 mEq/L 3.5-5.5 mEq/L
Cl 96 mmol/L ol/L

2. Pemeriksaan diagnostik lain :

a. Rontgen toraks
Pada pemeriksaan foto thorax Ap didapatkan:
- Posisi supine dan asimetris
- CTR sulit dievaluasi, kesan jantung tidak membesar
- Trakea di tengah. Mediastinum superior tidak melebar
- Kedua hilus tidak menebal/melebar
- Tampak perselubungan di lapangan tengah paru kanan dan
lapangan atas tengah paru kiri
 17

- Diafragma licin, sudut costophrenicus lancip

- Tulang-tulang dan jaringan lunak baik
Kesan : Kontusio paru kanan kiri terutama kiri.

b. Biakan kultur sputum

Telah dilakukan pengambilan sample untuk biakan kultur ulang : Hasil
belum keluar.

H. TERAPI SAAT INI :

1. Meropenem 3x 1 gr (IV)
2. Omeperazole mg 1x 40 mg (IV)
3. Paracetamol 4x1gr (IV)
4. Ca gluconas 1x 2 gr (IV)
5. Levofloxacin 1x 750 mg (IV)
6. Heparin 2x 5000 iu (SC)
7. Mecobalamine 1x 1 amp (IM)
8. N-asetil-sistein 3x 200 mg (NGT)

II. ANALISA DATA

System Etiologi Problem (NANDA)
DS: Tidak dikaji Ketidakefektifan bersihan
Intubasi dan trakeostomi jalan nafas
DO: mempermudah masuknya
 Terpasang tracheal kuman ke dalam paru
tube
 Terpasang ventilator Infeksi mikroorganisme virulen
dengan mode SIMV (Acinetobacter spp)
 RR : 14x/ menit.
 SpO2 100%. Kolonisasi kuman pada mukosa
 Suara nafas ronchii faring
 Jumlah secret
banyak saat di
suction. Berwarna Kontaminasi kuman patugen ke
kuning dan kental. saluran nafas bawah

Produksi secret meningkat

Ketidakefektifan bersihan jalan

nafas

DS: tidak dikaji Intubasi dan trakeostomi Ketidakefektifan pola

 18

mempermudah masuknya nafas

DO: kuman ke dalam paru
 Terpasang tracheal Infeksi mikroorganisme
tube virulen (Acinetobacter spp)
 Terpasang ventilator
mode SIMV Kolonisasi kuman pada mukosa
 SPO2 100% faring
 FIO2 50 %
 RR: 14x/menit
Kontaminasi kuman patugen ke
saluran nafas bawah

Produksi secret meningkat

Gangguan patensi jalan nafas .

Suppay O2 berkurang

Ketidakefektifan pola nafas

DS: tidak dikaji Intubasi dan trakeostomi Gangguan pertukaran gas

DO:
 Tingkat kesadaran :
compos mentis
 GCS : E4VTMx
 CRT 2”
 Pasein tampak pucat di
ekstermitas
 HR: 76 x/Menit
 TD: 124/69 mmHg
 Hasil Lab (12 juli 2016) :
PCO2 : 66.6 mmHg
PO2 : 134.4 mmHg
HCO3 : 42.5 mmol/L
PH :7.409
mempermudah masuknya
kuman ke dalam paru
Infeksi mikroorganisme virulen
(Acinetobacter spp)
Kolonisasi kuman pada mukosa
faring
Kontaminasi kuman patugen ke
saluran nafas bawah
Produksi secret meningkat
Mengganggu patensi jalan
nafas. Supplay O2 berkurang

Gangguan pertukaran gas

DS: tidak dikaji Infeksi mikroorganisme virulen Nyeri akut
(Acinetobacter spp)
DO:
 Score nyeri 4-5 Kolonisasi kuman pada mukosa
(BPS) faring
 Pasien tampak
enggan saat proses peradangan,
disuction penumpukan sekret dan
 Pasien sering kerusakan jaringan
tampak menangis
 Ekspresi wajah
meringis dan tidak perangsangan pada syaraf pusat
rileks
pelepasan histamine dan
 19

prostaglandin

nyeri akut

DS: tidak dikaji Terpasang pipa trakeostomi, Risiko tinggi infeksi

DO: prosedur suction dan teknik
- TTV: perawatan pipa trakeotomi
- RR: 14x/menit yang tidak steril
- HR: 76X/mt
- TD: 124/69mmHg memudahkan masukanya
- Temp: 37.2 mikroorganisme virulen ke
- Tanda infeksi VAP paru paru
CPIS : 0
- Nilai leukosit : kolonisasi kuman pathogen dan
- Hasil RO thorax:

risiko infeksi

III. PRIORITAS MASALAH

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
2. Ketidakefektifan pola nafas
3. Gangguan pertukaran gas
4. Nyeri akut
5. Risiko tinggi infeksi

IV. DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d peningkatan produksi sekret
b. Ketidakefektifan pola nafas b.d suplay O2 tidak adekuat
c. Gangguan pertukaran gas b.d sekresi tertahan dan proses penyakit.
d. Nyeri akut b.d pemasangan pipa endotrakeal, prosedur suction dan proses
infeksi
e. Resiko tinggi terjadinya infeksi saluran nafas berhubungan dengan
pemasangan selang endotracheal dan penggunaan ventilator.
 V. INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama pasien : Tn. “B” Diagnosa: VAP

Diagnosa Rencana keperawatan Rasional Tindakan

keperawatan
Tujuan Rencana Tindakan
Keperawatan

1.Ketidakefektifan Setelah diberikan 1. Posisikan pasien untuk 1. posisi semifowler

bersihan jalan asuhan keperawatan memaksimalkan mencegah refluks
nafas selama 1 x 24 jam ventilasi dan aspirasi bakteri
berhubungan dari lambung ke
jalan nafas dapat
dengan dalam saluran napas.
peningkatan kembali efektif 2. Auskultasi suara 2. Suara nafas
produksi sekret dengan kriteria nafas. Catat adanya tambahan
hasil: suara nafas tambahan menunjukkan jalan
nafas yang tidak
 Rentang nafas paten
normal 3. Lakukan fisioterapi 3. Fisioterapi dada
 Tidak terjadi dada bila perlu membantu
aspirasi mengalirkan secret
 Tidak ada 4. Lakukan suction pada 4. untuk
dispnea pipa trakeostomi mempertahankan
patensi jalan napas,
memudahkan
penghilangan sekret
5. Kolaborasi pemberian jalan napas
terapi untuk 5. membantu
membantu pengenceran sekresi
mengencerkan sekret agar mudah
dikeluarkan
1. Ketidakefektifan setelah diberikan 1. Monitor vital sign 1. Mengobservasi data
pola nafas b.d asuhan keperawatan dasar
suplay O2 tidak selama 1 x 24 jam 2. Keluarkan secret 2. Untuk
pasien tidak dengan suction mempertahankan
adekuat
mengalami patensi jalan nafas
gangguan pola 3. Monitor respirasi dan 3. Respirasi dan status
napas dengan ststus O2 O2 menunjukkan
kriteria hasil : keefektifan pola
 Menunjukk 4. observasi adanya nafas
an jalan tanda-tanda 4. Mencegah terjadi
nafas yang hipoventilasi hipoventilasi
paten (klien 5. Monitor selang / 5. Menjaga kebutuhan
tidak cubbing ventilator dari ventilasi
merasa terlepas , terlipat,
tercekik, bocor atau tersumbat.
RR dalam
batas
normal,
tidak ada
suara nafas
 abnormal)
 TTV dalam
rentang
normal
2. Gangguan Setelah dilakukan 1. Monitor respirasi dan 1. Memonitor status
pertukaran gas tindakan status O2 pernafasan pasien
b.d sekresi keperawatan 2x 24 2. Keluarkan secret 2. Menjaga patensi
tertahan dan dengan batuk atau jalan nafas
jam diharapkan
proses penyakit suction
gangguan 3. Monitor tanda 3. Mencegah terjadinya
pertukaran gas hipoksia dan hipoksia dan
dapat teratasi hiperkapnea hiperkapnea
dengan kriteria 4. Monitor hasil Lab 4. Pemeriksaan AGD
hasil: AGD untuk melihat
adanya gangguan
 Adanya metabolic dan
peningkatan respiratorik
ventilasi 5. Kolaborasi pemberian 5. Terapi yang tepat
dan terapi yang sesuai untuk kesembuhan
oksigenasi klien
yang
adekuat
 Tidak
terjadi
sianosis
pernafasan
 Nilai AGD
dalam
rentang
normal
 TTV dalam
rentang
normal
3. Nyeri akut b.d setelah dilakukan 1. Lakukan pengkajian 1. Untuk mengetahui
pemasangan tindakan nyeri secara skala nyeri yang
pipa keperawatan 1x 24 komprehensif dirasakan klien
endotrakeal, 2. Observasi reakasi 2. Menilai
jam diharapkan
prosedur nonverbal dari ketidaknyamanan
suction dan nyeri yang ketidaknyamanan yang diaami klien
proses infeksi dirasakan dapat 3. Tingkatkan istrirahat 3. Menngurangi
berkurang dengan perasaan nyeri
kriteria hasil 4. Kolaborasi pemberian 4. Analgedi membantu
analgetik yang meredakan nyeri
 Pasien diperlukan tergantung secara farmakologis
tampak tipe dan beratnya
nyaman nyeri
setelah
nyeri
berkurang
 Pasien tidak
mengalami
kesulitan
 tidur
4. Resiko tinggi Setelah dilakukan 1. Monitor TTV 1.Mengetahui data dasat
terjadinya tindakan 2. Lakukan perawatan 2.Menegah
infeksi saluran keperawatan 1x 24 mulut dan perawatan perkembangan bakteri
nafas pipa trakeostomi pathogen di mulut dan
jam diharapkan
berhubungan area sekitar pipa
dengan suhu tubuh pasien trakeostomi
pemasangan dapat kembali 3. Observasi adanya 3.Menilai tanda infeksi
pipa normal dengan tanda infeksi
trakeostomi kriteria hasil : 4. Berikan kompres 4.Kompres hangat
 Suhu tubuh hangat di dahi dan membantu
dalam axial bila ada menurunkan suhu
rentang peningkatan suhu tubuh
normal tubuh
(36.5-37.5 5. Kolaborasi pemberian 5.Antipiretik membantu
o
C) antipiretik jika ada menurunkan suhu
 Tidak ada peningkatan suhu dengan farmakologi
perubahan 6. Kolaborasi pemberian 6.Antibiotic membantu
warna kulit antibiotik jika menekan pertumbuhan
 TTV dalam ditemukan adanya kuman pathogen
rentang tanda dan gejala
normal infeksi

VI. CATATAN PERKEMBANGAN

Nama pasien : Tn. “B” Tanggal: 12 Juli 2016 , Selasa
Diagnosa : VAP

Hari ke 1
SHIFT PAGI

No Diagnosa Tindakan Keperawatan Evaluasi (soap)

1. Ketidakefektifan Pukul 10.00 Pukul 12.00
bersihan jalan 1. Mempertahankan posisi supine. S: tidak dikaji
nafas 2. Mengauskultasi suara nafas. O:
berhubungan mencatat adanya suara nafas - Suara nafas
dengan tambahan. Terdengar suara rongki (+)
 peningkatan rongki (+) - Terpasang pipa
produksi sekret 3. Melakukan fisioterapi dada saat trakeostomi no
sebelum suction 7.5
4. Melakukan suction pada pipa - Fisioterapi dada
trakeostmi dilakukan
5. Berkolaborasi dengan tim medis sebelum
untuk pemberian ventolin melakukan
dengan nebulasi suction
- Terdapat banyak
secret saat
dilakukan suction.
Secret berwarna
kuning kental dan
tidak berbau.
- Pemberian obat
ventolin dengan
nebulasi. Dan
pemberian
Levofloxacin 1x
750 mg (IV)
A:
Ketidakefektifan bersihan
jalan nafas
P:
Intervensi dilanjutkan

2. Ketidakefektifan Pukul 10.05 Pukul 12.05

pola nafas b.d
suplay O2 tidak 1. Memonitor vital sign S: tidak dikaji
adekuat HR: 76 x/menit O:
RR: 14x/menit - TTV:
TD:124/69 mmHg - HR: 78x/menit
Temp: 37.9oC - RR: 18x/mt
2. Mengeluarkan secret dengan TD:115/65 mmHg
-
suction
- Temp: 37.4oC
3. Memonitor respirasi dan status
- Terdapat banyak
O2
secret saat
(SPO 2= 100% RR = 14x/mt
dilakukan suction.
terpasang ventilator mode SIMV,
Berwarna kuning
TV: 340 ml ; MV: 4.3 ; IPL: 12 ;
kental tidak
PEEP: 6 ; I:E rasio= 1:2.3 ; RR=
berbau.
12/14 FIO2: 50%)
4. Mengobservasi adanya tanda- - Kulit tampak
tanda hipoventilasi pucat
5. Memonitor selang / cubbing - Tidak ada tanda
ventilator dari terlepas , terlipat, hipoventilasi
bocor atau tersumbat. (Kepala pusing,
letargi, distrimia,
ketidakseimbanga
n elektrolit dll)
- Selang ventilator
terpasang dengan
 baik.
A:
Ketidakefektifan pola
nafas

P: Intervensi dilanjutkan

3. Gangguan Pukul 10.15 Pukul 12.08

pertukaran gas b.d
sekresi tertahan 1. Memonitor respirasi dan status S: tidak dikaji
dan proses O2 O:
penyakit (SPO 2= 100% RR = 14x/mt - Status respirasi
terpasang ventilator mode SIMV, dan O2
TV: 340 ml ; MV: 4.3 ; IPL: 12 ; SPO 2= 100% RR =
PEEP: 6 ; I:E rasio= 1:2.3 ; RR= 18x/mt terpasang
12/14 FIO2: 50%) ventilator mode SIMV,
2. Mengeluarkan secret dengan TV: 373 ml ; MV:
suction 5.17 ; IPL: 12 ; PEEP:
3. Memonitor hasil Lab AGD 6 ; I:E rasio= 1:2.2 ;
4. Melakukan kolaborasi RR= 12/18 FIO2:
pemberian terapi yang sesuai 50%)
- Terdapat banyak
secret berwarna
kuning kental,
tidak berbau
- Hasil AGD
- PCO2 : 66.6
mmHg
- PO2 : 134.1
mmHg
- SO2 : 98.8
- HCO3 : 42.5
- Pemberian terapi
heparin 2x 5000
iu (IV) dan ca
gluconas 1x2 gr
(IV).

4. Nyeri akut b.d Pukul 10.18 Pukul 12.11

pemasangan pipa
endotrakeal, 1. Melakukan pengkajian nyeri S: Tidak dikaji
prosedur suction secara komprehensif (dengan
dan proses infeksi BPS Score 3) O:
2. Mengobservasi reakasi - Pasein tampak
nonverbal dari meringis dan
ketidaknyamanan enggan saat
3. Meningkatkan istrirahat dilakukan suction
4. Berkolaborasi dengan tim - Pasien sering
medis untuk pemberian mengeluarkan air
analgetik yang diperlukan mata saat
tergantung tipe dan beratnya dilakukan
 nyeri prosedur invasive
dan suction
- Score BPS: 4-5

A: Nyeri akut

P: intervensi dilajutkan

5. Resiko tinggi Pukul 10.20 Pukul 12.15

terjadinya infeksi
saluran nafas b.d 1. Memonitor TTV S: Tidak bisa dikaji
pemasangan HR: 76 x/menit
selang RR: 14x/menit O:
endotracheal TD:124/69 mmHg - TTV:
Temp: 37.9oC - HR: 78x/menit
2. Melakukan perawatan mulut - RR: 18x/mt
dan perawatan pipa trakeostomi TD:115/65 mmHg
-
3. Mengobservasi adanya tanda Temp: 37.4oC
-
infeksi dengan melakukan
- Dilakukan
penilaian berkala clinical
perawatan mulut
pulmonary infection score
dan trakeostomi
(CPIS) untuk mengtahui adanya
setiap pagi.
kemungkinan infeksi akibat
penggunaaan ventilator - Skor CPIS: 0
4. Memberikan kompres hangat di - Diberikan
dahi dan axial bila ada paracetamol via
peningkatan suhu tubuh IVFD
5. Berkolaborasi dengan tim - Diberikan
medis untuk pemberian antibiotic
antipiretik berupa paracetamol meropenem 3x 1
6. Berkolaborasi dengan tim (IV),
medis untuk pemberian Omeperazole mg
antibiotic meropenem 3x 15 1x 40 mg (IV)

A: Resiko tinggi
terjadinya infeksi saluran
nafas

P: Intervensi dilajutkan
SHIFT SORE

No Diagnosa Tindakan Keperawatan Evaluasi (soap)

1. Ketidakefektifan Pukul 14.30 Pukul 18.00
bersihan jalan 1. Mempertahankan posisi supine. S: tidak dikaji
nafas 2. Mengauskultasi suara nafas. mencatat O:
berhubungan adanya suara nafas tambahan. - Pasien dalam posisi
dengan Terdengar suara rongki (+) supinasi
peningkatan 3. Melakukan fisioterapi dada saat - Asukultasi: Suara nafas
produksi sekret sebelum suction ronchi (+)
4. Berkolaborasi dengan tim medis untuk - Terpasang pipa
pemberian ventolin dengan nebulasi
 5. Melakukan suction pada pipa trakeostomi no 7.5
trakeostmi - Fisioterapi dada
dilakukan sebelum
melakukan suction
- Terdapat banyak secret
saat dilakukan suction.
Secret berwarna kuning
kental dan tidak berbau.
- Pemberian obat ventolin
dengan nebulasi. Dan
pemberian
Levofloxacin 1x 750
mg (IV)

A:
Ketidakefektifan bersihan
jalan nafas

P:
Intervensi dilanjutkan
- Peertahankan posisi
supinasi
- Kaji status pernafasan
- Lakukan fisioterapi
dada sesaat sebelum
suction
- Kolaborasi dengan tim
medis dalam pemberian
terapi mukotik
nebulizer: ventholin
- Lakukan suctioning
pada pipa trakeostomi

2. Ketidakefekt Pukul 14.15 Pukul 18.00

ifan pola nafas 1. Memonitor vital sign S: tidak dikaji
b.d suplay O2 HR: 90 x/menit
tidak adekuat RR: 22 x/menit O:
TD:132/78 mmHg - TTV:
Temp: 36,5 oC HR: 82 x/menit
2. Mengeluarkan secret dengan suction RR: 16x/mt
3. Memonitor respirasi dan status O2 TD:127/82 mmHg
4. (SPO 2= 100% RR = 14x/mt terpasang Temp: 37.4oC
ventilator mode SIMV, TV: 407 ml ; - Terdapat banyak secret
MV: 7,80 ; IPL: 12 ; PEEP: 6 ; I:E saat dilakukan suction.
rasio= 1:1,2 ; RR= 12/18 FIO2: 50%) Berwarna kuning kental
5. Mengobservasi adanya tanda-tanda tidak berbau.
hipoventilasi - Pasien tidak terlihat
6. Memonitor selang / cubbing ventilator sesak, tidak adanya
dari terlepas , terlipat, bocor atau tarikan dinding dada,
tersumbat. (SPO 2= 100%,
terpasang ventilator
 mode SIMV, TV: 358-
457 ml ; MV: 6,14 ;
IPL: 12 ; PEEP: 6 ; I:E
rasio= 1:1,8 ; RR=
12/16 FIO2: 50%)
- Kulit tampak pucat
- Tidak ada tanda
hipoventilasi (Kepala
pusing, letargi,
distrimia,
ketidakseimbangan
elektrolit dll)
- Selang ventilator
terpasang dengan baik.
A:
Ketidakefektifan pola nafas

P: Intervensi dilanjutkan
- Monitor vital sign
- Lakukan suction
- Monitor status
pernafasan
- Observasi adanya
tand ahipoventilasi
- Monitor pemakaian
ventilator
3. Gangguan Pukul 15.00 Pukul 18.00
pertukaran gas 1. Memonitor respirasi dan status O2 S: tidak dikaji
b.d sekresi (SPO 2= 100% RR = 22x/mt terpasang O:
tertahan dan ventilator mode SIMV, TV: 410-467 - Pasien tidak terlihat
proses penyakit ml ; MV: 4.67 ; IPL: 12 ; PEEP: 6 ; I:E sesak, tidak adanya
rasio= 1:1,8 ; RR= 12/22 FIO2: 50%) tarikan dinding dada,
2. Mengeluarkan secret dengan suction (SPO 2= 100%,
3. Memonitor hasil Lab AGD terpasang ventilator
4. Melakukan kolaborasi Pemberian mode SIMV, TV: 358-
terapi heparin 2x 5000 iu (IV) dan ca 457 ml ; MV: 6,14 ;
gluconas 1x2 gr (IV). IPL: 12 ; PEEP: 6 ; I:E
rasio= 1:1,8 ; RR=
12/16 FIO2: 50%)
- Terdapat banyak secret
berwarna kuning kental,
tidak berbau
- Hasil AGD
PCO2 : 66.6 mmHg
PO2 : 134.1 mmHg
SO2 : 98.8
HCO3 : 42.5
A: gangguan pertukaran
gas
P: Intervensi dilanjutkan
- Monitor status
 respirasi
- Lakukan suction
- Monitor hasil AGD
- Kolaborasi
Pemberian terapi
heparin 2x 5000 iu
(IV) dan ca gluconas
1x2 gr (IV).
4. Nyeri akut Pukul 15.15 Pukul 18.30
b.d pemasangan 1. Melakukan pengkajian nyeri secara S: Tidak dikaji
pipa endotrakeal, komprehensif (dengan BPS Score 3) O:
prosedur suction 2. Mengobservasi reakasi nonverbal dari - Pasein tampak
dan proses infeksi ketidaknyamanan meringis dan
3. Meningkatkan istrirahat menolak saat akan
dilakukan suction
- Pasien sering
mengeluarkan air
mata saat dilakukan
prosedur invasive
dan suction
- Score BPS: 3

A: Nyeri akut

P: intervensi dilajutkan
- Melakukan
pengkajian nyeri
secara
komprehensif
- Observasi reaksi
nonverbal
ketidaknyamanan
- Tingkatkan
istirahat klien
5. Resiko Pukul 16.00. Pukul 19.00
tinggi terjadinya 1. Memonitor TTV S: Tidak bisa dikaji
infeksi saluran HR: 77 x/menit
nafas b.d RR: 18x/menit O:
pemasangan TD:127/69 mmHg - TTV:
selang Temp: 36.0oC - HR: 78x/menit
endotracheal 2. Melakukan oral hygiene - RR: 13x/mt
3. Mengobservasi adanya tanda infeksi TD:127/79 mmHg
-
dengan melakukan penilaian berkala
- Temp: 36,2oC
clinical pulmonary infection score
- Skor CPIS: 0
(CPIS) untuk mengtahui adanya
kemungkinan infeksi akibat - Diberikan
penggunaaan ventilator antibiotic
4. Berkolaborasi dengan tim medis untuk meropenem 3x 1
pemberian antibiotic meropenem 3x 15 (IV), Omeperazole
mg 1x 40 mg (IV)

A: Resiko tinggi terjadinya

 infeksi saluran nafas

P: Intervensi dilajutkan
- Monitor TTV
- Lakukan oral
gygiene
- Observasi adanya
tanda infeksi
- Kolaborasi
pemberian
antibiotik jika
terjadi hipertermi

SHIFT MALAM

No Diagnosa Tindakan Keperawatan Evaluasi (soap)

1. Ketidakefektifan S: tidak dikaji
bersihan jalan nafas 1. Mempertahankan posisi O:
berhubungan supine (pukul 21.05 WIB) - Suara nafas rongki
dengan peningkatan 2. Mengauskultasi suara (+)
produksi sekret nafas. mencatat adanya
 suara nafas tambahan. - Terpasang pipa
Terdengar suara rongki (+) trakeostomi no 7.5
(pukul 21.10 WIB) - Fisioterapi dada
3. Melakukan fisioterapi dilakukan sebelum
dada saat sebelum suction melakukan suction
(pukul 21.11 WIB) - Terdapat banyak
4. Melakukan suction pada secret saat dilakukan
pipa trakeostmi (pukul suction. Secret
21.15 WIB) berwarna kuning-
5. Berkolaborasi dengan tim kemerahan kental
medis untuk pemberian dan tidak berbau.
ventolin dengan nebulasi Pemberian obat
-
(sesuai jadwal terapi) ventolin dengan
nebulasi. Dan
pemberian
Levofloxacin 1x 750
mg (IV)

A:
Ketidakefektifan bersihan
jalan nafas

P:
Intervensi dilanjutkan

2. Ketidakefektifan 1. Memonitor vital sign S: tidak dikaji

pola nafas b.d (21.30 WIB)
suplay O2 tidak HR: 82x/menit O:
adekuat RR: 16x/menit - TTV:
TD:112/57 mmHg - HR: 79x/menit
Temp: 37.8oC - RR: 20x/mt
2. Mengeluarkan secret TD:119/61 mmHg
-
dengan suction (21.15
- Temp: 37.6oC
WIB)
- Terdapat banyak
3. Mengobservasi adanya
secret saat dilakukan
tanda-tanda hipoventilasi
suction. Berwarna
(pukul 21.20 WIB)
kuning kental tidak
4. Memonitor selang /
berbau.
cubbing ventilator dari
terlepas , terlipat, bocor - Kulit tampak pucat
atau tersumbat (pukul - Tidak ada tanda
21.20 WIB) hipoventilasi (Kepala
pusing, letargi,
distrimia,
ketidakseimbangan
elektrolit dll)
- Selang ventilator
terpasang dengan
baik.
A:
Ketidakefektifan pola nafas
 P: Intervensi dilanjutkan

3. Gangguan 1. Memonitor respirasi dan S: tidak dikaji

pertukaran gas b.d status O2 (pukul 21.30 O:
sekresi tertahan dan WIB)
proses penyakit (SPO 2= 99% RR = 16x/mt
terpasang ventilator mode
SIMV, TV: 457 ml ; MV:
6.54 ; IPL: 12 ; PEEP: 6 ;
I:E rasio= 1:1.8 ; RR=
12/16 FIO2: 50%)
2. Mengeluarkan secret
dengan suction (pukul
21.15 WIB)
3. Memonitor hasil Lab
AGD (21.20 WIB)
4. Melakukan kolaborasi
pemberian terapi yang
sesuai (sesuai jadwal
terapi)
- Status respirasi dan
O2
SPO 2= 98% RR = 20x/mt
terpasang ventilator mode
SIMV, TV: 359 ml ; MV:
5.45 ; IPL: 12 ; PEEP: 6 ;
I:E rasio= 1:1.3 ; RR=
12/18 FIO2: 50%)
- Terdapat banyak
secret berwarna
kuning kental, tidak
berbau
- Hasil AGD (13 juli
2016)
PCO2 : 66.9 mmHg
-
- PO2 : 134.1 mmHg
- HCO3 : 42.5
- Pemberian terapi
heparin 2x 5000 iu
(IV) dan ca gluconas
1x2 gr (IV).

5. Nyeri akut b.d 1. Melakukan pengkajian S: Tidak dikaji

pemasangan pipa nyeri secara
endotrakeal, komprehensif : score O:
prosedur suction BPS 3 (pukul 21.40 - Pasein tampak
dan proses infeksi WIB) meringis dan enggan
2. Mengobservasi reakasi saat dilakukan
nonverbal dari suction
ketidaknyamanan (pukul - Pasien sering
21.45 WIB) mengeluarkan air
3. Meningkatkan istrirahat mata saat dilakukan
4. Berkolaborasi dengan prosedur invasive
tim medias untuk dan suction
pemberian analgetik - Score BPS: 3
yang diperlukan
tergantung tipe dan A: Nyeri akut
beratnya nyeri (sesuai
jadwal terapi) P: intervensi dilajutkan
5. Resiko tinggi 1. Memonitor TTV (pukul S: Tidak bisa dikaji
terjadinya infeksi 21.30 WIB)
saluran nafas b.d HR: 82x/menit O:
pemasangan RR: 16x/menit - TTV:
selang TD:112/57 mmHg - HR: 79x/menit
endotracheal Temp: 37.8oC - RR: 20x/mt
2. Melakukan perawatan TD:119/61 mmHg
-
mulut dan perawatan
 pipa trakeostomi (pukul - Temp: 37.6oC
21.24 WIB) - Dilakukan perawatan
3. Mengobservasi adanya mulut dan
tanda infeksi dengan trakeostomi setiap
melakukan penilaian pagi.
berkala clinical - Skor CPIS: 3
pulmonary infection Diberikan
-
score (CPIS) untuk paracetamol via
mengtahui adanya IVFD
kemungkinan infeksi
- Diberikan antibiotic
akibat penggunaaan
Sulbactam2x 2g
ventilator (pukul (pukul
(IV), Omeperazole
21.45 WIB)
mg 1x 40 mg (IV)
4. Memberikan kompres
hangat di dahi dan axial
A: Resiko tinggi terjadinya
bila ada peningkatan
infeksi saluran nafas
suhu tubuh (pukul 21.50
WIB)
P: Intervensi dilajutkan
5. Berkolaborasi dengan
tim medis untuk
pemberian antipiretik
berupa paracetamol
(sesuai jadwal terapi)
6. Berkolaborasi dengan tim
medis untuk pemberian
antibiotic meropenem 3x
15(23.00 WIB)
 Nama pasien : Tn. “B” Tanggal: 13 Juli 2016 , Rabu
Diagnosa : VAP

Hari ke II
SHIFT PAGI
No Diagnosa Tindakan Keperawatan
1. Ketidakefektifan Pukul 08.30
bersihan jalan nafas 1. Mempertahankan posisi
berhubungan dengan supine.
peningkatan 2. Mengauskultasi suara nafas.
produksi sekret mencatat adanya suara nafas
tambahan. Terdengar suara
rongki (+)
3. Melakukan fisioterapi dada
saat sebelum suction
4. Berkolaborasi dengan tim
medis untuk pemberian
ventolin dengan nebulasi
5. Melakukan suction pada pipa
trakeostmi
Evaluasi (soap)
Pukul 13.00
S: tidak dikaji
O:
- Pasien dalam posisi
supinasi
- Asukultasi: Suara nafas
ronchi (+)
- Terpasang pipa
trakeostomi no 7.5
- Fisioterapi dada
dilakukan sebelum
melakukan suction
- Terdapat banyak secret
saat dilakukan suction.
Secret berwarna kuning
kental dan tidak berbau.
- Pemberian obat ventolin
dengan nebulasi.

A:
Ketidakefektifan bersihan
jalan nafas

P:
Intervensi dilanjutkan

2. Ketidakefektifan pola Pukul 09.00
nafas b.d suplay O2 1. Memonitor vital sign
tidak adekuat HR: 85 x/menit
RR: 22 x/menit
TD:93/68 mmHg
Temp: 36,0 oC
2. Mengeluarkan secret dengan
suction
3. Memonitor respirasi dan status
O2
(SPO 2= 98% , terpasang
ventilator mode SIMV, TV:
377 ml ; MV: 6,80 ; IPL: 12 ;
PEEP: 6 ; I:E rasio= 1:2,2 ;
RR= 12/18 FIO2: 50%)
4. Mengobservasi adanya tanda-
tanda hipoventilasi
5. Memonitor selang / cubbing
ventilator dari terlepas ,
terlipat, bocor atau tersumbat.
- Peertahankan posisi
supinasi
- Kaji status pernafasan
- Lakukan fisioterapi
dada sesaat sebelum
suction
- Kolaborasi dengan tim
medis dalam pemberian
terapi mukotik
nebulizer: ventholin
- Lakukan suctioning
pada pipa trakeostomi
Pukul 13.15
S: tidak dikaji
O:
- TTV:
HR: 82 x/menit
RR: 16x/mt
TD:110/68 mmHg
Temp: 36.42oC
- Terdapat banyak secret
saat dilakukan suction.
Berwarna kuning kental
tidak berbau.
- Pasien tidak terlihat
sesak, tidak adanya
tarikan dinding dada,
(SPO 2= 99%, terpasang
ventilator mode SIMV
PS, TV: 382-437 ml ;
MV: 5,17 ; IPL: 12 ;
PEEP: 6 ; I:E rasio=
1:1,8 ; RR= 12/14
FIO2: 50%)
- Tidak ada tanda
hipoventilasi (Kepala
pusing, letargi,
distrimia,
ketidakseimbangan
elektrolit dll)
- Selang ventilator
terpasang dengan baik.
A:
Ketidakefektifan pola nafas
P: Intervensi dilanjutkan
- Monitor vital sign
- Lakukan suction
- Monitor status
 pernafasan
- Observasi adanya
tand ahipoventilasi
- Monitor pemakaian
ventilator
3.Gangguan pertukaran Pukul 09.15 Pukul 13.15
gas b.d sekresi 1. Memonitor respirasi dan status S: tidak dikaji
tertahan dan proses O2 (SPO 2= 98% , terpasang O:
penyakit ventilator mode SIMV, TV: - Pasien tidak terlihat
377 ml ; MV: 6,80 ; IPL: 12 ; sesak, tidak adanya
PEEP: 6 ; I:E rasio= 1:2,2 ; tarikan dinding dada,
RR= 12/18 FIO2: 50%) (SPO 2= 99%, terpasang
2. Mengeluarkan secret dengan ventilator mode SIMV
suction PS, TV: 382-437 ml ;
3. Memonitor hasil Lab AGD MV: 5,17 ; IPL: 12 ;
4. Melakukan kolaborasi PEEP: 6 ; I:E rasio=
Pemberian terapi heparin 2x 1:1,8 ; RR= 12/14
5000 iu (IV) dan ca gluconas FIO2: 50%)
1x2 gr (IV). - Terdapat sedikit secret
berwarna kuning kental,
tidak berbau
- Hasil AGD
PCO2 : 60,1 mmHg
PO2 : 133.5 mmHg
SO2 : 98%
HCO3 : 45.1
A: gangguan pertukaran
gas
P: Intervensi dilanjutkan
- Monitor status
respirasi
- Lakukan suction
- Monitor hasil AGD
- Kolaborasi
Pemberian terapi
heparin 2x 5000 iu
(IV) dan ca gluconas
1x2 gr (IV).
4.Nyeri akut b.d Pukul 19.20 Pukul 13.30
pemasangan pipa 1. Melakukan pengkajian nyeri S: Tidak dikaji
endotrakeal, prosedur secara komprehensif (dengan O:
suction dan proses BPS Score 3) - Pasein tampak
infeksi 2. Mengobservasi reakasi meringis dan
nonverbal dari menolak saat akan
ketidaknyamanan dilakukan suction
3. Meningkatkan istrirahat - Pasien sering
mengeluarkan air
mata saat dilakukan
prosedur invasive
dan suction
- Score BPS: 3
 A: Nyeri akut

P: intervensi dilajutkan
- Melakukan
pengkajian nyeri
secara
komprehensif
- Observasi reaksi
nonverbal
ketidaknyamanan
- Tingkatkan
istirahat klien
5.Resiko tinggi Pukul 09.30 Pukul 13.35
terjadinya infeksi 1. Memonitor TTV S: Tidak bisa dikaji
saluran nafas b.d HR: 77 x/menit
pemasangan selang RR: 18x/menit O:
endotracheal TD:127/69 mmHg - TTV:
Temp: 36.0oC - HR: 78x/menit
2. Melakukan oral hygiene - RR: 13x/mt
3. Mengobservasi adanya tanda TD:127/79 mmHg
-
infeksi dengan melakukan
- Temp: 36,2oC
penilaian berkala clinical
- Skor CPIS: 0
pulmonary infection score
(CPIS) untuk mengtahui - Diberikan
adanya kemungkinan infeksi antibiotic
akibat penggunaaan ventilator meropenem 10 cc
pada pukul 12.00,
omeprazol 10 cc
pada pukul 11.00
A: Resiko tinggi terjadinya
infeksi saluran nafas

P: Intervensi dilajutkan
- Monitor TTV
- Lakukan oral
gygiene
- Observasi adanya
tanda infeksi
- Kolaborasi
pemberian
antibiotik jika
terjadi hipertermi
SHIFT SORE

No Diagnosa Tindakan Keperawatan Evaluasi (soap)

DX. 1 Pukul 14.30 Pukul 19.00
Ketidakefektifan 1. Mempertahankan posisi S: tidak dikaji
bersihan jalan nafas supine. O:
berhubungan dengan 2. Mengauskultasi suara nafas. - Suara nafas rongki
peningkatan produksi mencatat adanya suara nafas (+)
sekret tambahan. Terdengar suara - Terpasang pipa
rongki (+) trakeostomi no 7.5
3. Melakukan fisioterapi dada - Fisioterapi dada
saat sebelum suction dilakukan sebelum
4. Melakukan suction pada pipa melakukan suction
trakeostmi Terdapat banyak
-
5. Berkolaborasi dengan tim secret saat
medis untuk pemberian dilakukan suction.
ventolin dengan nebulasi
- Secret berwarna
kuning-kemerahan
kental dan tidak
berbau.
- Pemberian obat
ventolin dengan
nebulasi. Dan
pemberian
Levofloxacin 1x
750 mg (IV)

A:
Ketidakefektifan bersihan
jalan nafas

P:
Intervensi dilanjutkan

DX.2 14.50 S: tidak dikaji

Ketidakefektifan pola 1. Memonitor vital sign O:
nafas b.d suplay O2 HR: 82x/menit Pasien masih terpasang
tidak adekuat RR: 16x/menit ventilator simV12Ps12
TD:112/57 mmHg Peep 6 FiO2 50%
Temp: 37.8oC - Hemodinamik stabil on
2. Mengeluarkan secret dengan support dobutamin (1,6
 suction mcgr/kgBB/mnt)
3. Mengobservasi adanya tanda- - RR 20x/mnt
tanda hipoventilasi - TD : 110/69 mmhg
4. Memonitor selang / cubbing - HR : 97x/mnt
ventilator dari terlepas , - Slem banyak, kental,
terlipat, bocor atau tersumbat. warna kuning
- Diet diserap

A : Pola napas inadekuat

P : Intervensi dilanjutkan
- Balance cairan
usahakan positif
- Memonitoring TTV
- Pemberian Nebu
- Kolaboratif dalam
pengecekan AGD
DX.3 1. Memonitor respirasi dan status S: tidak dikaji
Gangguan pertukaran O2 O:
gas b.d sekresi tertahan (SPO 2= 99% RR = 16x/mt - Pasien tidak terlihat
dan proses penyakit terpasang ventilator mode sesak, tidak adanya
SIMV, TV: 457 ml ; MV: tarikan dinding dada,
6.54 ; IPL: 12 ; PEEP: 6 ; I:E (SPO 2= 100%,
rasio= 1:1.8 ; RR= 12/16 terpasang ventilator
FIO2: 50%) mode SIMV, TV: 358-
2. Mengeluarkan secret dengan 457 ml ; MV: 6,14 ;
suction IPL: 12 ; PEEP: 6 ; I:E
3. Memonitor hasil Lab AGD rasio= 1:1,8 ; RR=
4. Melakukan kolaborasi 12/16 FIO2: 50%)
pemberian terapi yang sesuai - Terdapat banyak secret
berwarna kuning kental,
tidak berbau
- Hasil AGD
PCO2 : 66.6 mmHg
PO2 : 134.1 mmHg
SO2 : 98.8
HCO3 : 42.5
A: gangguan pertukaran gas
P: Intervensi dilanjutkan
- Monitor status
respirasi
- Lakukan suction
- Monitor hasil AGD
Kolaborasi Pemberian
terapi heparin 2x 5000 iu
(IV) dan ca gluconas 1x2 gr
(IV).
DX.4 1. Melakukan pengkajian nyeri S : Belum bisa dikaji
Nyeri akut b.d secara komprehensif (dengan O : - Pasien terlihat
pemasangan pipa BPS Score 3) meringis kesakitan
endotrakeal, prosedur 2. Mengobservasi reakasi - Pasien gelisah
suction dan proses nonverbal dari - Pasien masih terpasang
infeksi ketidaknyamanan
3. Meningkatkan istrirahat
4. Berkolaborasi dengan tim
medias untuk pemberian
analgetik yang diperlukan
tergantung tipe dan beratnya
nyeri
ventilator simV12Ps12
Peep 6 FiO2 50%
- Skala nyeri BPS > 3
- Pasien mengerang
- Terpasang TC
A : Gangguan rasa nyaman
nyeri

P : Intervensi dilanjutkan
Kaji skala nyeri
Monitoring TTV
DX.5 1. Memonitor TTV S: Tidak bisa dikaji
Resiko tinggi terjadinya HR: 82x/menit
infeksi saluran nafas b.d RR: 16x/menit O:
pemasangan selang TD:112/57 mmHg - TTV:
endotracheal Temp: 37.8oC - HR: 78x/menit
2. Melakukan perawatan mulut - RR: 18x/mt
dan perawatan pipa TD:115/65 mmHg
-
trakeostomi
- Temp: 37.4oC
3. Mengobservasi adanya tanda
- Dilakukan
infeksi dengan melakukan
perawatan mulut
penilaian berkala clinical
dan trakeostomi
pulmonary infection score
setiap pagi.
(CPIS) untuk mengtahui
adanya kemungkinan infeksi - Skor CPIS: 0
akibat penggunaaan ventilator - Diberikan
4. Memberikan kompres hangat paracetamol via
di dahi dan axial bila ada IVFD
peningkatan suhu tubuh - Diberikan antibiotic
5. Berkolaborasi dengan tim meropenem 3x 1
medis untuk pemberian (IV), Omeperazole
antipiretik berupa paracetamol mg 1x 40 mg (IV)
6. Berkolaborasi dengan tim
medis untuk pemberian A: Resiko tinggi terjadinya
antibiotic meropenem 3x 15 infeksi saluran nafas

P: Intervensi dilajutkan
SHIFT MALAM
No Diagnosa Tindakan Keperawatan
1.Ketidakefektifan Pukul 21.00
bersihan jalan nafas 1. Mempertahankan posisi
berhubungan dengan supine.
peningkatan produksi 2. Mengauskultasi suara
sekret nafas. mencatat adanya
suara nafas tambahan.
Terdengar suara rongki (+)
3. Melakukan fisioterapi
dada saat sebelum suction
4. Berkolaborasi dengan tim
medis untuk pemberian
ventolin dengan nebulasi
5. Melakukan suction pada
pipa trakeostmi
2.Ketidakefektifan pola Pukul 22.00
nafas b.d suplay O2 tidak 1. Memonitor vital sign
adekuat HR: 111 x/menit
RR: 20x/menit
Evaluasi (soap)
Pukul 24.00
S: tidak dikaji
O:
- Pasien dalam posisi supinasi
- Asukultasi: Suara nafas
ronchi (+)
- Terpasang pipa trakeostomi
no 7.5
- Fisioterapi dada dilakukan
sebelum melakukan suction
- Terdapat banyak secret saat
dilakukan suction. Secret
berwarna kuning kental dan
tidak berbau.
- Pemberian obat ventolin
dengan nebulasi.
A:
Ketidakefektifan bersihan jalan
nafas
P:
Intervensi dilanjutkan
- Peertahankan posisi supinasi
- Kaji status pernafasan
- Lakukan fisioterapi dada
sesaat sebelum suction
- Kolaborasi dengan tim medis
dalam pemberian terapi
mukotik nebulizer: ventholin
- Lakukan suctioning pada
pipa trakeostomi
Pukul 24.00
S: tidak dikaji
O:
 TD:121/70 mmHg
Temp: 37.9oC
2. Mengeluarkan secret
dengan suction
3. Memonitor respirasi dan
status O2
(SPO 2= 97% RR = 14x/mt
terpasang ventilator mode
SIMV, TV: 337 ml ; MV:
7,0 ; IPL: 12 ; PEEP: 6 ;
I:E rasio= 1:2.7 ; RR=
12/17 FIO2: 50%)
4. Mengobservasi adanya
tanda-tanda hipoventilasi
5. Memonitor selang /
cubbing ventilator dari
terlepas , terlipat, bocor
atau tersumbat.
A:
Ketidakefektifan pola nafas
P: Intervensi dilanjutkan
-TTV:
HR: 121x/menit
RR: 26x/mt
TD:141/79 mmHg
Temp: 37.4oC
- Terdapat banyak secret saat
dilakukan suction. Berwarna
kuning kental tidak berbau.
- Pasien terlihat sesak, adanya
tarikan dinding dada, (SPO
2= 96%, RR = 22 x/mt
terpasang ventilator mode
SIMV, TV: 322 ml ; MV:
6,87 ; IPL: 12 ; PEEP: 6 ; I:E
rasio= 1:1,7 ; RR= 12/24
FIO2: 50%)
- Kulit tampak pucat
- Tidak ada tanda hipoventilasi
(Kepala pusing, letargi,
distrimia, ketidakseimbangan
elektrolit dll)
- Selang ventilator terpasang
dengan baik.
- Monitor vital sign
- Lakukan suction
- Monitor status
pernafasan
- Observasi adanya tand
ahipoventilasi
- Monitor pemakaian
ventilator
3.Gangguan pertukaran Pukul 22.00
gas b.d sekresi tertahan 1. Memonitor respirasi dan
dan proses penyakit status O2
(SPO 2= 97% RR = 14x/mt
terpasang ventilator mode
SIMV, TV: 337 ml ; MV:
7,0 ; IPL: 12 ; PEEP: 6 ;
I:E rasio= 1:2.7 ; RR=
12/17 FIO2:
50%)Mengeluarkan secret
dengan suction
2. Memonitor hasil Lab AGD
3. Melakukan kolaborasi
Pemberian terapi heparin
2x 5000 iu (IV) dan ca
gluconas 1x2 gr (IV).
4.Nyeri akut b.d Pukul 22.20
pemasangan pipa 1. Melakukan pengkajian
endotrakeal, prosedur nyeri secara komprehensif
suction dan proses infeksi (dengan BPS Score 5)
2. Mengobservasi reakasi
nonverbal dari
ketidaknyamanan
3. Meningkatkan istrirahat
4. Mengkolaborasikan
pemberian precedex 0,2-
0,7 µg/KgBB/jam
Pukul 24.05
S: tidak dikaji
O:
- Pasien tidak terlihat sesak,
tidak adanya tarikan dinding
dada, (SPO 2= 96%, RR = 22
x/mt terpasang ventilator
mode SIMV, TV: 322 ml ;
MV: 6,87 ; IPL: 12 ; PEEP: 6
; I:E rasio= 1:1,7 ; RR=
12/24 FIO2: 50%)
- Terdapat banyak secret
berwarna kuning kental,
tidak berbau
- Hasil AGD
PCO2 : 66.6 mmHg
PO2 : 134.1 mmHg
SO2 : 98.8
HCO3 : 42.5
A: gangguan pertukaran gas
P: Intervensi dilanjutkan
- Monitor status respirasi
- Lakukan suction
- Monitor hasil AGD
- Kolaborasi Pemberian
terapi heparin 2x 5000 iu
(IV) dan ca gluconas 1x2
gr (IV) masuk sebanyak
10 cc pada pukul 21.00
Pukul 24.10
S: Tidak dikaji
O:
- Pasein tampak meringis
dan menolak saat akan
dilakukan suction
- Pasien sering
mengeluarkan air mata
saat dilakukan prosedur
invasive dan suction
- Score BPS: 4-5
A: Nyeri akut
P: intervensi dilajutkan
- Melakukan pengkajian
nyeri secara
komprehensif
- Observasi reaksi
nonverbal
ketidaknyamanan
- Tingkatkan istirahat
 klien
- Kolaborasi pemberian
sedasi

5. Hipertermi Pukul 10.30 Pukul 24.30

berhubungan dengan 1. Memonitor TTV S: Tidak bisa dikaji
infeksi saluran nafas HR: 115 x/menit O:
akibat pemasangan RR: 20x/menit - TTV:
selang endotracheal TD:124/70 mmHg - HR: 112 x/menit
Temp: 38.3oC - RR: 27x/mt
2. Melakukan perawatan TD:131/79 mmHg
-
mulut dan perawatan pipa
- Temp: 37.9oC
trakeostomi
- Dilakukan perawatan
3. Mengobservasi adanya
mulut dan trakeostomi
tanda infeksi dengan
setiap pagi.
melakukan penilaian
berkala clinical - Skor CPIS: 0
pulmonary infection score - Diberikan paracetamol
(CPIS) untuk mengtahui via IVFD
adanya kemungkinan - Diberikan antibiotic
infeksi akibat meropenem 3x 1 (IV)
penggunaaan ventilator
4. Memberikan kompres A: Resiko tinggi terjadinya
dingin di dahi dan axial infeksi saluran nafas
bila ada peningkatan suhu
tubuh P: Intervensi dilajutkan
5. Mengkolaborasikan - Monitor TTV
pemberian paracetamol - Lakukan oral gygiene
100 cc - Observasi adanya tanda
6. mengkolaborasikan infeksi
pemberian antibiotic - Kolaborasi pemberian
meropenem 3x 15 antipiretik jika terjadi
hipertermi
- Kolaborasi pemberian
antibiotik jika terjadi
hipertermi
- Lakukan kompres
dingin jika terjadi
hipertermi.
Nama pasien : Tn. “B” Tanggal: 14Juli 2016, Kamis
Diagnosa : VAP
Hari ke 3

SHIFT PAGI

No Diagnosa Tindakan Keperawatan Evaluasi (soap)

DX. 1 Pukul 08.30
Ketidakefektifan 1. Mempertahankan posisi
bersihan jalan nafas supine.
berhubungan dengan 2. Mengauskultasi suara
peningkatan produksi nafas. mencatat adanya
sekret suara nafas tambahan.
Terdengar suara rongki
(+)
3. Melakukan fisioterapi
dada saat sebelum suction
4. Melakukan suction pada
pipa trakeostmi
5. Berkolaborasi dengan tim
Pukul 13.30
S: tidak dikaji
O:
- Suara nafas rongki
(+)
- Terpasang pipa
trakeostomi no 7.5
- Fisioterapi dada
dilakukan sebelum
melakukan suction
Terdapat banyak
-
secret saat dilakukan
 medis untuk pemberian suction. Secret
ventolin dengan nebulasi berwarna kuning-
kemerahan kental
dan tidak berbau.
- Pemberian obat
ventolin dengan
nebulasi. Dan
pemberian
Levofloxacin 1x 750
mg (IV)

A:
Ketidakefektifan bersihan
jalan nafas

P:
Intervensi dilanjutkan

DX.2 09.00 Pukul 13.35

Ketidakefektifan pola 1. Memonitor vital sign
nafas b.d suplay O2 HR: 82x/menit
tidak adekuat RR: 16x/menit
TD:112/57 mmHg
Temp: 37.8oC
2. Mengeluarkan secret
dengan suction
3. Mengobservasi adanya
tanda-tanda hipoventilasi
4. Memonitor selang /
cubbing ventilator dari
terlepas , terlipat, bocor
atau tersumbat.
S : Belum bisa dinilai
O: -Pasien terpasang
ventilator simV12Ps12 Peep
6 FiO2 50%
- Hemodinamik stabil on
support dobutamin (1,6
mcgr/kgBB/mnt)
- RR 25x/mnt
- TD : 131/64 mmhg
- HR : 108x/mnt
- SO2 : 91 %
- Slem sedikit, kental,
warna kuning
- Diet diserap

A : Pola napas inadekuat

P : Intervensi dilanjutkan
- Balance cairan
diusahakan positif
- Monitoring Vital sign
- Pemberian Nebulizer
- Kolaboratif dalam
pengecekan AGD
berulang

DX.3 Pukul 10.00 Pukul 13.40

Gangguan pertukaran 1. Memonitor respirasi dan S: tidak dikaji
gas b.d sekresi tertahan status O2 O:
dan proses penyakit (SO 2= 84 % RR = 16x/mt - Pasien tidak terlihat
terpasang ventilator mode sesak, tidak adanya
SIMV, TV: 457 ml ; MV: tarikan dinding dada,
6.54 ; IPL: 12 ; PEEP: 6 ; (SO 2= 96%, RR = 22
 I:E rasio= 1:1.8 ; RR= x/mt terpasang ventilator
12/16 FIO2: 50%) mode SIMV, TV: 186
2. Mengeluarkan secret ml ; MV: 4,73 ; IPL: 12 ;
dengan suction PEEP: 6 ; I:E rasio= 1:2,3
3. Memonitor hasil Lab ; RR= 12/24 FIO2: 50%)
AGD - Terdapat banyak secret
4. Melakukan kolaborasi berwarna kuning kental,
pemberian terapi yang tidak berbau
sesuai - Hasil AGD
PCO2 : 60.1 mmHg
PO2 : 133.8 mmHg
SO2 : 99
HCO3 : 41.5
A: gangguan pertukaran gas
P: Intervensi dilanjutkan
- Monitor status
respirasi
- Lakukan suction
- Monitor hasil AGD
Kolaborasi Pemberian terapi
heparin 2x 5000 iu (IV) dan
ca gluconas

DX.4 Pukul 10.05 Pukul 13.45

Nyeri akut b.d 1. Melakukan pengkajian S : Belum bisa dikaji
pemasangan pipa nyeri secara O : - Pasien terlihat meringis
endotrakeal, prosedur komprehensif (dengan kesakitan
suction dan proses BPS Score 3) - Pasien gelisah
infeksi 2. Mengobservasi reakasi - Pasien masih terpasang
nonverbal dari ventilator simV12Ps12
ketidaknyamanan Peep 6 FiO2 50%
3. Meningkatkan istrirahat - Skala nyeri BPS : > 3
4. Berkolaborasi dengan - Pasien mengerang
tim medias untuk - Terpasang TC
pemberian analgetik A : Gangguan rasa nyaman
yang diperlukan nyeri
tergantung tipe dan
beratnya nyeri P : Intervensi dilanjutkan
Kaji skala nyeri
Monitoring TTV
DX.5 Pukul 10.15 Pukul 13.50
Resiko tinggi terjadinya 1. Memonitor TTV S: Tidak bisa dikaji
infeksi saluran nafas b.d HR: 82x/menit
pemasangan selang RR: 16x/menit O:
endotracheal TD:112/57 mmHg - TTV:
Temp: 37.8oC - HR: 85x/menit
2. Melakukan perawatan - RR: 20x/mt
mulut dan perawatan TD:121/65 mmHg
-
pipa trakeostomi
- Temp: 37.4oC
3. Mengobservasi adanya
- Dilakukan perawatan
tanda infeksi dengan
mulut dan
melakukan penilaian
 berkala clinical trakeostomi setiap
pulmonary infection pagi.
score (CPIS) untuk - Skor CPIS: 0
mengtahui adanya - Diberikan
kemungkinan infeksi paracetamol via
akibat penggunaaan IVFD
ventilator - Diberikan antibiotic
4. Memberikan kompres meropenem 3x 1
hangat di dahi dan axial (IV), Omeperazole
bila ada peningkatan suhu mg 1x 40 mg (IV)
tubuh
5. Berkolaborasi dengan A: Resiko tinggi terjadinya
tim medis untuk infeksi saluran nafas
pemberian antipiretik
berupa paracetamol P: Intervensi dilajutkan
6. Berkolaborasi dengan tim
medis untuk pemberian
antibiotic meropenem 3x
15

SHIFT SORE

No Diagnosa Tindakan Keperawatan Evaluasi (soap)

1. Ketidakefektifan Pukul 15.10 WIB
bersihan jalan 1. Mempertahankan posisi
nafas supine.
berhubungan 2. Mengauskultasi suara nafas.
dengan mencatat adanya suara
peningkatan nafas tambahan. Terdengar
produksi sekret suara rongki (+)
3. Melakukan fisioterapi dada
saat sebelum suction
4. Melakukan suction pada
pipa trakeostmi
5. Berkolaborasi dengan tim
medis untuk pemberian
ventolin dengan nebulasi
S: tidak dikaji
O:
- Suara nafas rongki (+)
- Terpasang pipa
trakeostomi no 7.5
- Fisioterapi dada
dilakukan sebelum
melakukan suction
- Terdapat banyak secret
saat dilakukan suction.
Secret berwarna
kuning-kemerahan
kental dan tidak
 berbau.
- Pemberian obat
ventolin dengan
nebulasi. Dan
pemberian
Levofloxacin 1x 750
mg (IV)

A:

Ketidakefektifan bersihan jalan

nafas

P :Intervensi dilanjutkan

2. Ketidakefektifan 1. Memonitor vital sign S: tidak dikaji

pola nafas b.d HR: 115 x/menit
suplay O2 tidak RR: 24x/menit O:
adekuat TD:108/67 mmHg
Temp: 37.9oC - TTV:
2. Mengeluarkan secret - HR: 124x/menit
dengan suction - RR: 27x/mt
3. Mengobservasi adanya - TD:145/72 mmHg
tanda-tanda hipoventilasi - Temp: 39.3oC
4. Memonitor selang / cubbing Terdapat banyak secret
-
ventilator dari terlepas , saat dilakukan suction.
terlipat, bocor atau Berwarna kuning
tersumbat. kental tidak berbau.
- Kulit tampak pucat
- Tidak ada tanda
hipoventilasi (Kepala
pusing, letargi,
distrimia,
ketidakseimbangan
elektrolit dll)
- Selang ventilator
terpasang dengan baik.
A:

Ketidakefektifan pola nafas

P: Intervensi dilanjutkan
3. Gangguan 1. Memonitor respirasi dan S: tidak dikaji
pertukaran gas status O2
b.d sekresi (SPO 2= 94% RR = 24x/mt O:
tertahan dan terpasang ventilator mode
proses penyakit - Status respirasi dan O2
SIMV, TV: 372 ml ; MV:
SPO 2= 93% RR = 27x/mt
5.8 ; IPL: 12 ; PEEP: 6 ; I:E
terpasang ventilator mode
rasio= 1:2.3 ; RR= 12/24
SIMV, TV: 322 ml ; MV:
FIO2: 50%)
6.87 ; IPL: 12 ; PEEP: 6 ;
2. Mengeluarkan secret
I:E rasio= 1:2.1 ; RR=
dengan suction
3. Memonitor hasil Lab AGD 12/20 FIO2: 50%
4. Melakukan kolaborasi - Terdapat banyak secret
pemberian terapi yang berwarna kuning
sesuai kental, tidak berbau
- Hasil AGD (14 juli
2016)
- PCO2 : 60.1 mmHg
- PO2 : 133.8 mmHg
- SO2 : 99
- HCO3 : 41.5#
- Pemberian terapi
heparin 2x 5000 iu
(IV) dan ca gluconas
1x2 gr (IV).

4. Nyeri akut b.d 1. Melakukan pengkajian S: Tidak dikaji

pemasangan nyeri secara komprehensif
pipa (dengan BPS Score 3) O:
endotrakeal, 2. Mengobservasi reakasi
prosedur suction nonverbal dari - Pasein tampak
dan proses ketidaknyamanan meringis dan enggan
infeksi 3. Meningkatkan istrirahat saat dilakukan suction
4. Berkolaborasi dengan tim - Pasien sering
medis untuk pemberian mengeluarkan air mata
analgetik yang diperlukan saat dilakukan
tergantung tipe dan prosedur invasive dan
beratnya nyeri suction
- Score BPS: 5

A: Nyeri akut

P: intervensi dilajutkan
5. Resiko tinggi 1. Memonitor TTV S: Tidak bisa dikaji
terjadinya HR: 115x/menit
infeksi saluran RR: 24x/menit O:
nafas b.d TD:108/67 mmHg
pemasangan Temp: 37.9oC - HR: 124x/menit
selang 2. Melakukan perawatan - RR: 27x/mt
endotracheal mulut dan perawatan pipa - TD:145/72 mmHg
trakeostomi - Temp: 39.3oC
3. Mengobservasi adanya - Dilakukan perawatan
tanda infeksi dengan mulut dan trakeostomi
melakukan penilaian setiap pagi.
berkala clinical Skor CPIS: 5
-
pulmonary infection score
- Dilakukan kompres
(CPIS) untuk mengtahui
hangat di badan, axial
adanya kemungkinan
dan dahi
infeksi akibat penggunaaan
ventilator - Diberikan paracetamol
4. Memberikan kompres via IVFD
hangat di dahi dan axial - Diberikan antibiotic
bila ada peningkatan suhu Sulbactam2x 2g (IV),
tubuh Omeperazole mg 1x
5. Berkolaborasi dengan tim 40 mg (IV)
medis untuk pemberian
antipiretik berupa
paracetamol A: Resiko tinggi terjadinya
6. Berkolaborasi dengan tim infeksi saluran nafas
medis untuk pemberian
antibiotic meropenem 3x
15
P: Intervensi dilajutkan
SHIFT MALAM

No Diagnosa Tindakan Keperawatan Evaluasi (soap)

1.Ketidakefektifan Pukul 21.30WIB Pukul 00.00WIB
bersihan jalan nafas 1. Mempertahankan posisi
berhubungan supine. S: tidak dikaji
dengan peningkatan 2. Mengauskultasi suara
produksi sekret nafas. mencatat adanya O:
suara nafas tambahan. - Pasien dalam posisi supinasi
Terdengar suara rongki (+) - Asukultasi: Suara nafas
3. Melakukan fisioterapi dada ronchi (+)
saat sebelum suction - Terpasang pipa trakeostomi
4. Berkolaborasi dengan tim no 7.5
medis untuk pemberian Fisioterapi dada dilakukan
-
ventolin dengan nebulasi sebelum melakukan suction
5. Melakukan suction pada
- Terdapat banyak secret saat
pipa trakeostmi
dilakukan suction. Secret
berwarna kuning kental dan
tidak berbau.
 - Pemberian obat ventolin
dengan nebulasi. Dan
pemberian Levofloxacin 1x
750 mg (IV)

A:
Ketidakefektifan bersihan jalan
nafas
P:
Intervensi dilanjutkan
- Pertahankan posisi supinasi
- Kaji status pernafasan
- Lakukan fisioterapi dada
sesaat sebelum suction
- Kolaborasi dengan tim
medis dalam pemberian
terapi mukotik nebulizer:
ventholin
- Lakukan suctioning pada
pipa trakeostomi

2.Ketidakefektifan Pukul 21.35 Pukul 00.15

pola nafas b.d 1. Memonitor vital sign S: tidak dikaji
suplay O2 tidak HR: 118 x/menit
adekuat RR: 23 x/menit O:
TD:126/79 mmHg - TTV:
Temp: 39,4 oC HR: 115 x/menit
2. Mengeluarkan secret RR: 16x/mt
dengan suction TD:109/69 mmHg
3. Memonitor respirasi dan Temp: 39.0oC
status O2 - Terdapat banyak secret saat
4. (SPO 2= 92% RR = 23x/mt dilakukan suction. Berwarna
terpasang ventilator mode kuning kental tidak berbau.
SIMV, TV: 324 ml ; MV: - Pasien tidak terlihat sesak,
9,08 ; IPL: 12 ; PEEP: 6 ; tidak adanya tarikan dinding
I:E rasio= 1:1,8 ; RR= dada, (SPO 2= 89%,
12/36 FIO2: 60%) terpasang ventilator mode
5. Mengobservasi adanya SIMV, TV: 227 ml ; MV:
tanda-tanda hipoventilasi 6,56 ; IPL: 12 ; PEEP: 6 ;
6. Memonitor selang / I:E rasio= 1:2,1 ; RR=
cubbing ventilator dari 12/27 FIO2: 60%)
terlepas , terlipat, bocor Kulit tampak pucat
-
atau tersumbat.
- Tidak ada tanda
hipoventilasi (Kepala
pusing, letargi, distrimia,
ketidakseimbangan elektrolit
dll)
- Selang ventilator terpasang
dengan baik.
A:
Ketidakefektifan pola nafas

3.Gangguan Pukul 21.40
pertukaran gas 1. Memonitor respirasi dan
b.d sekresi status O2 (SPO 2= 92% RR
tertahan dan = 23x/mt terpasang
proses penyakit ventilator mode SIMV, TV:
324 ml ; MV: 9,08 ; IPL: 12
; PEEP: 6 ; I:E rasio=
1:1,8 ; RR= 12/36 FIO2:
60%)
2. Mengeluarkan secret
dengan suction
3. Memonitor hasil Lab AGD
4. Melakukan kolaborasi
Pemberian terapi heparin
2x 5000 iu (IV) dan ca
gluconas 1x2 gr (IV).
4.Nyeri akut b.d Pukul 21.50
pemasangan pipa 1. Melakukan pengkajian
endotrakeal, nyeri secara komprehensif
prosedur suction (dengan BPS Score 5)
dan proses infeksi 2. Mengobservasi reakasi
nonverbal dari
ketidaknyamanan
3. Meningkatkan istrirahat
P: Intervensi dilanjutkan
- Monitor vital sign
- Lakukan suction
- Monitor status
pernafasan
- Observasi adanya tand
ahipoventilasi
- Monitor pemakaian
ventilator
Pukul 00.20
S: tidak dikaji
O:
- Pasien tidak terlihat sesak,
tidak adanya tarikan dinding
dada, ( SPO 2= 89%,
terpasang ventilator mode
SIMV, TV: 227 ml ; MV:
6,56 ; IPL: 12 ; PEEP: 6 ;
I:E rasio= 1:2,1 ; RR=
12/27 FIO2: 60%).
- Terdapat banyak secret
berwarna kuning kental,
tidak berbau
A: gangguan pertukaran gas
P: Intervensi dilanjutkan
- Monitor status respirasi
- Lakukan suction
- Monitor hasil AGD
- Kolaborasi Pemberian
terapi heparin 2x 5000 iu
(IV) dan ca gluconas 1x2
gr (IV).
Pukul 00.30
S: Tidak dikaji
O:
- Pasein tampak meringis
dan menolak saat akan
dilakukan suction
- Pasien sering
mengeluarkan air mata
saat dilakukan prosedur
invasive dan suction
- Score BPS: 5
A: Nyeri akut
P: intervensi dilajutkan
- Melakukan pengkajian
nyeri secara
komprehensif
 - Observasi reaksi
nonverbal
ketidaknyamanan
- Tingkatkan istirahat
klien
5.Resiko tinggi Pukul 22.00. Pukul 01.00
terjadinya infeksi 1. Memonitor TTV S: Tidak bisa dikaji
saluran nafas b.d HR: 111 x/menit
pemasangan selang RR: 56 x/menit O:
endotracheal TD: 119/79 mmHg - TTV:
Temp: 41,1 oC - HR: 113x/menit
2. Melakukan oral hygiene - RR: 16 x/mt
3. Mengobservasi adanya TD:105/45 mmHg
-
tanda infeksi dengan
- Temp: 39,6oC
melakukan penilaian
- Skor CPIS: 0
berkala clinical pulmonary
infection score (CPIS) - Diberikan antibiotic
untuk mengtahui adanya meropenem 3x 1 (IV),
kemungkinan infeksi akibat Omeperazole mg 1x 40
penggunaaan ventilator mg (IV)
4. Berkolaborasi dengan tim - Terdapat kompres
medis untuk pemberian dingin pada area axila,
antibiotic meropenem 3x 15 dahi dan lipatan paha
5. Memberikan kompres
dingin pada area axila, dahi A: Resiko tinggi terjadinya
dan lipatan paha. infeksi saluran nafas

P: Intervensi dilajutkan
- Monitor TTV
- Lakukan oral gygiene
- Observasi adanya tanda infeksi
- Kolaborasi pemberian antibiotik
jika terjadi hipertermi
- Berikan kompres dingin pada
area axila, dahi dan lipatan
paha
Nama pasien : Tn. “B” Tanggal: 15 Juli 2016, Jum’at
Diagnosa : VAP

Hari ke 4
SHIFT PAGI

No Diagnosa Tindakan Keperawatan Evaluasi (soap)

1. Ketidakefektifan Pukul 08.40 WIB Pukul 12.00 WIB
bersihan jalan 1. Mempertahankan posisi S: tidak dikaji
nafas supine. O:
berhubungan 2. Mengauskultasi suara - Suara nafas rongki (+)
dengan nafas. mencatat adanya - Terpasang pipa
peningkatan suara nafas tambahan. trakeostomi no 7.5
produksi sekret Terdengar suara rongki (+) - Fisioterapi dada
 3. Melakukan fisioterapi dada
saat sebelum suction
4. Melakukan suction pada
pipa trakeostmi
5. Berkolaborasi dengan tim
medis untuk pemberian
ventolin dengan nebulasi
dilakukan sebelum
melakukan suction
- Terdapat banyak secret
saat dilakukan suction.
Secret berwarna kuning-
kemerahan kental dan
tidak berbau.
- Pemberian obat ventolin
dengan nebulasi. Dan
pemberian Levofloxacin
1x 750 mg (IV)

A:
Ketidakefektifan bersihan jalan
nafas

P:
Intervensi dilanjutkan

Ketidakefektifan 1. Memonitor vital sign S: tidak dikaji

pola nafas b.d HR: 97x/menit
suplay O2 tidak RR: 17x/menit O:
adekuat TD:107/51 mmHg - TTV:
Temp: 38,0.oC - HR: 102x/menit
2. Mengeluarkan secret - RR: 21x/mt
dengan suction TD:113/71 mmHg
-
3. Mengobservasi adanya
- Temp: 107/55mmHg
tanda-tanda hipoventilasi
- Terdapat banyak secret
4. Memonitor selang /
saat dilakukan suction.
cubbing ventilator dari
Berwarna kuning kental
terlepas , terlipat, bocor
tidak berbau.
atau tersumbat.
- Kulit tampak pucat
- Tidak ada tanda
hipoventilasi (Kepala
pusing, letargi,
distrimia,
ketidakseimbangan
elektrolit dll)
- Selang ventilator
terpasang dengan baik.
A:
Ketidakefektifan pola nafas

P: Intervensi dilanjutkan

2. Gangguan 1. Memonitor respirasi dan S: tidak dikaji

pertukaran gas status O2 O:
b.d sekresi (SPO 2= 95% RR = 20x/mt - Status respirasi dan O2
tertahan dan terpasang ventilator mode SPO 2= 96% RR = 20x/mt
proses penyakit SIMV, TV: 275 ml ; MV: terpasang ventilator mode
6.67 ; IPL: 12 ; PEEP: 6 ; SIMV, TV: 272 ml ; MV: 5.37
 I:E rasio= 1:2.3=1 ; RR=
12/27 FIO2: 50%)
2. Mengeluarkan secret
dengan suction
3. Memonitor hasil Lab AGD
4. Melakukan kolaborasi
pemberian terapi yang
sesuai
; IPL: 12 ; PEEP: 6 ; I:E
rasio= 1:2.1 ; RR= 12/30
FIO2: 50%
- Terdapat banyak secret
berwarna kuning kental,
tidak berbau
- Hasil AGD (15 juli
2016)
- HCO3 : 45.1#
- Pemberian terapi
heparin 2x 5000 iu (IV)
dan ca gluconas 1x2 gr
(IV).

4. Nyeri akut b.d 1. Melakukan pengkajian S: Tidak dikaji

pemasangan pipa nyeri secara komprehensif
endotrakeal, (dengan BPS Score 3)
prosedur suction 2. Mengobservasi reakasi
dan proses nonverbal dari
infeksi ketidaknyamanan
3. Meningkatkan istrirahat
4. Berkolaborasi dengan tim
medis untuk pemberian
analgetik yang diperlukan
tergantung tipe dan
beratnya nyeri
O:
- Pasein tampak meringis
dan enggan saat
dilakukan suction
- Pasien sering
mengeluarkan air mata
saat dilakukan prosedur
invasive dan suction
- Score BPS: 5
A: Nyeri akut

P: intervensi dilajutkan

5. Resiko tinggi 1. Memonitor TTV S: Tidak bisa dikaji

terjadinya HR: 97x/menit
infeksi saluran RR: 17x/menit O:
nafas b.d TD:107/51 mmHg - HR: 102x/menit
pemasangan Temp: 38,0.oC - RR: 21x/mt
selang 2. Melakukan perawatan - TD:113/71 mmHg
endotracheal mulut dan perawatan pipa Temp: 107/55mmHg
-
trakeostomi
- Dilakukan perawatan
3. Mengobservasi adanya
mulut dan trakeostomi
tanda infeksi dengan
setiap pagi.
melakukan penilaian
- Skor CPIS: 3
berkala clinical
pulmonary infection score - Dilakukan kompres
(CPIS) untuk mengtahui hangat di badan, axial
adanya kemungkinan dan dahi
infeksi akibat - Diberikan paracetamol
penggunaaan ventilator via IVFD
4. Memberikan kompres - Diberikan antibiotic
hangat di dahi dan axial Sulbactam2x 2g (IV),
bila ada peningkatan suhu Omeperazole mg 1x 40
 tubuh
5. Berkolaborasi dengan tim
medis untuk pemberian
antipiretik berupa
paracetamol
6. Berkolaborasi dengan tim
medis untuk pemberian
antibiotic meropenem 3x
15
SHIFT SORE
No Diagnosa Tindakan keperawatan
1. Ketidakefektifan Pukul 15.10 WIB
bersihan jalan 1. Mempertahankan posisi
nafas supine.
berhubungan 2. Mengauskultasi suara
dengan nafas. mencatat adanya
peningkatan suara nafas tambahan.
produksi sekret Terdengar suara rongki (+)
3. Melakukan fisioterapi dada
saat sebelum suction
mg (IV)
A: Resiko tinggi terjadinya
infeksi saluran nafas
P: Intervensi dilajutkan
Evaluasi (soap)
Pukul 19.00 WIB
S: tidak dikaji
O:
- Suara nafas rongki (+)
- Terpasang pipa
trakeostomi no 7.5
- Fisioterapi dada
dilakukan sebelum
 4. Melakukan suction pada
pipa trakeostmi
5. Berkolaborasi dengan tim
medis untuk pemberian
ventolin dengan nebulasi
2. Ketidakefektifan 1. Memonitor vital sign
pola nafas b.d HR: 97x/menit
suplay O2 tidak RR: 17x/menit
adekuat TD:107/51 mmHg
Temp: 38,0.oC
2. Mengeluarkan secret
dengan suction
3. Mengobservasi adanya
tanda-tanda hipoventilasi
4. Memonitor selang /
cubbing ventilator dari
terlepas , terlipat, bocor
atau tersumbat.
3. Gangguan 1. Memonitor respirasi dan
pertukaran gas status O2
b.d sekresi (SPO 2= 97% RR = 21x/mt
tertahan dan terpasang ventilator mode
proses penyakit SIMV, TV: 275 ml ; MV:
6.67 ; IPL: 12 ; PEEP: 6 ;
I:E rasio= 1:2.1=1 ; RR=
12/27 FIO2: 50%)
melakukan suction
- Terdapat banyak secret
saat dilakukan suction.
Secret berwarna kuning-
kemerahan kental dan
tidak berbau.
- Pemberian obat ventolin
dengan nebulasi
- Pemberian Levofloxacin
1x 750 mg (IV)
A:
Ketidakefektifan bersihan jalan
nafas
P:
Intervensi dilanjutkan
S: tidak dikaji
O:
- TTV:
- HR: 108x/menit
- RR: 23x/mt
TD:110/68 mmHg
-
- Temp: 36,90 C
- Terdapat banyak secret
saat dilakukan suction.
Berwarna kuning kental
tidak berbau.
- Kulit tampak pucat
- Tidak ada tanda
hipoventilasi (Kepala
pusing, letargi, distrimia,
ketidakseimbangan
elektrolit dll)
- Selang ventilator
terpasang dengan baik.
A:
Ketidakefektifan pola nafas
P: Intervensi dilanjutkan
S: tidak dikaji
O:
- Status respirasi dan O2
SPO 2= 97% RR = 22x/mt
terpasang ventilator mode
SIMV, TV: 272 ml ; MV: 5.37
; IPL: 12 ; PEEP: 6 ; I:E
rasio= 1:2.1 ; RR= 12/30
 2. Mengeluarkan secret
dengan suction
3. Memonitor hasil Lab AGD
4. Melakukan kolaborasi
pemberian terapi yang
sesuai
FIO2: 50%
- Terdapat banyak secret
berwarna kuning kental,
tidak berbau
- Hasil AGD (15 juli
2016)
- HCO3 : 45.1#
- Pemberian terapi heparin
2x 5000 iu (IV) dan ca
gluconas 1x2 gr (IV).

4. Nyeri akut b.d 1. Melakukan pengkajian S: Tidak dikaji

pemasangan nyeri secara komprehensif
pipa (dengan BPS Score 3)
endotrakeal, 2. Mengobservasi reakasi
prosedur suction nonverbal dari
dan proses ketidaknyamanan
infeksi 3. Meningkatkan istrirahat
4. Berkolaborasi dengan tim
medis untuk pemberian
analgetik yang diperlukan
tergantung tipe dan
beratnya nyeri
O:
- Pasein tampak meringis
dan enggan saat
dilakukan suction
- Pasien sering
mengeluarkan air mata
saat dilakukan prosedur
invasive dan suction
- Score BPS: 5
A: Nyeri akut

P: intervensi dilajutkan

5. Resiko tinggi 1. Memonitor TTV S: Tidak bisa dikaji

terjadinya HR: 98x/menit
infeksi saluran RR: 19x/menit O:
nafas b.d TD:109/56 mmHg - HR: 99x/menit
pemasangan Temp: 37,0.oC - RR: 23x/mt
selang 2. Melakukan perawatan - TD:119/61 mmHg
endotracheal mulut dan perawatan pipa Temp: 36,9.oC
-
trakeostomi
- Dilakukan perawatan
3. Mengobservasi adanya
mulut dan trakeostomi
tanda infeksi dengan
setiap pagi.
melakukan penilaian
- Skor CPIS: 3
berkala clinical
pulmonary infection score - Dilakukan kompres
(CPIS) untuk mengtahui hangat di badan, axial
adanya kemungkinan dan dahi
infeksi akibat - Diberikan paracetamol
penggunaaan ventilator via IVFD
4. Memberikan kompres - Diberikan antibiotic
hangat di dahi dan axial Sulbactam2x 2g (IV),
bila ada peningkatan suhu Omeperazole mg 1x 40
tubuh mg (IV)
5. Berkolaborasi dengan tim
medis untuk pemberian A: Resiko tinggi terjadinya
 antipiretik berupa infeksi saluran nafas
paracetamol
6. Berkolaborasi dengan tim P: Intervensi dilajutkan
medis untuk pemberian
antibiotic meropenem 3x
15

SHIFT MALAM

No Diagnosa Tindakan Keperawatan Evaluasi (soap)

1. Ketidakefektifan Pukul 04. 00 WIB
bersihan jalan
nafas 1. Mempertahankan posisi S: tidak dikaji
berhubungan supine.(Pukul 21.10 WIB)
dengan 2. Mengauskultasi suara O:
peningkatan nafas. mencatat adanya
produksi sekret suara nafas tambahan. - Suara nafas rongki
Terdengar suara rongki (+) (+)
 (Pukul 21.15 WIB)
3. Melakukan fisioterapi dada
saat sebelum suction
(Pukul 21.30 WIB)
4. Melakukan suction pada
pipa trakeostmi (pukul
21.40)
5. Berkolaborasi dengan tim
medis untuk pemberian
ventolin dengan nebulasi
(pukul. 22. 00 WIB)
- Terpasang pipa
trakeostomi no 7.5
- Fisioterapi dada
dilakukan sebelum
melakukan suction
- Terdapat banyak
secret saat
dilakukan suction.
Secret berwarna
kuning-kemerahan
kental dan tidak
berbau.
- Pemberian obat
ventolin dengan
nebulasi. Dan
pemberian
Levofloxacin 1x
750 mg (IV)

A:
Ketidakefektifan bersihan
jalan nafas

P:
Intervensi dilanjutkan
2. 1. Memonitor vital sign
Ketidakefektifan (Pukul 22.00 WIB)
pola nafas b.d HR: 100 x/menit
RR: 24x/menit
suplay O2 tidak
TD:103/75 mmHg
adekuat Temp: 37.0oC
2. Mengeluarkan secret
dengan suction (pukul
22.00) WIB
3. Memonitor respirasi dan
status O2 (pukul 22.10
WIB)
(SPO 2= 100% RR =
12x/mt terpasang ventilator
mode SIMV, TV: 305 ml ;
MV: 5,4 ; IPL: 12 ; PEEP:
6 ; I:E rasio= 1:2.4 ; RR=
12/24 FIO2: 60%)
4. Mengobservasi adanya
tanda-tanda hipoventilasi
(pukul 22.15 WIB)
5. Memonitor selang /
cubbing ventilator dari
terlepas , terlipat, bocor
atau tersumbat. (Pukul
22.30 WIB)
S: tidak dikaji
O:
TTV:
-
- HR: 83x/menit
- RR: 38x/mt
- TD: 95/55 mmHg
- Temp: 38,4 C
- Terdapat banyak
secret saat
dilakukan suction.
Berwarna kuning
kental tidak berbau.
- Kulit tampak pucat
- Tidak ada tanda
hipoventilasi
(Kepala pusing,
letargi, distrimia,
ketidakseimbangan
elektrolit dll)
- Selang ventilator
terpasang dengan
baik.
A:
Ketidakefektifan pola
nafas
P: Intervensi dilanjutkan
3. Gangguan 1. Memonitor respirasi dan
pertukaran gas status O2 (pukul 22. 10
b.d sekresi WIB)
tertahan dan (SPO 2= 100% RR =
proses penyakit 24x/mt terpasang ventilator
mode SIMV, TV: 305 ml ;
MV: 5.4 ; IPL: 12 ; PEEP:
6 ; I:E rasio= 1:2.4 ; RR=
12/24 FIO2: 60%)
2. Mengeluarkan secret
dengan suction (pukul
22.00 WIB)
3. Melakukan kolaborasi
pemberian terapi yang
sesuai (sesuai jam
pemberian terapi)
4. Nyeri akut b.d 1. Melakukan pengkajian
pemasangan pipa nyeri secara
endotrakeal, komprehensif : BPS
Score 3 (pukul 22.30)
prosedur suction
2. Mengobservasi reakasi
dan proses nonverbal dari
infeksi ketidaknyamanan (pukul
22.30)
3. Meningkatkan istrirahat
4. Berkolaborasi dengan tim
medias untuk pemberian
analgetik yang diperlukan
tergantung tipe dan
beratnya nyeri (sesuai
jadwal terapi)
S: tidak dikaji
O:
- Status respirasi dan
O2
SPO 2= 100% RR =
38x/mt terpasang
ventilator mode SIMV,
TV: 122 ml ; MV: 3.04 ;
IPL: 12 ; PEEP: 6 ; I:E
rasio= 1:1.3 ; RR=
12/38 FIO2: 60%
- Terdapat banyak
secret berwarna
kuning kental, tidak
berbau
- Pemberian terapi
n.asetil sistein 2x
250 mg (Ent) dan
paracetamol 3 x 1gr
(IV).
S: Tidak dikaji
O:
Pasein tampak
-
meringis dan
enggan saat
dilakukan suction
- Pasien sering
mengeluarkan air
mata saat dilakukan
prosedur invasive
dan suction
- Score BPS: 5
A: Nyeri akut
P: intervensi dilajutkan
5. Resiko tinggi 1. Memonitor TTV (pukul S: Tidak bisa dikaji
terjadinya infeksi 23.00)
saluran nafas b.d HR: 78 x/menit O:
RR: 14x/menit
pemasangan HR: 83x/menit
TD:111/56 mmHg -
selang Temp: 37.6oC - RR: 38x/mt
endotracheal 2. Mengobservasi adanya - TD:95/55 mmHg
tanda infeksi dengan - Temp: 38,4 C
melakukan penilaian - Skor CPIS: 3
berkala clinical - Dilakukan kompres
pulmonary infection score hangat di badan,
(CPIS) untuk mengtahui axial dan dahi
adanya kemungkinan - Diberikan
infeksi akibat paracetamol via
penggunaaan ventilator IVFD
(pukul 23.00) - Diberikan
3. Memberikan kompres antibiotic
hangat di dahi dan axial Sulbactam2x 2g
bila ada peningkatan suhu (IV), Omeperazole
tubuh mg 1x 40 mg (IV)
4. Berkolaborasi dengan tim
medis untuk pemberian
antipiretik berupa A: Resiko tinggi terjadinya
paracetamol (sesuai infeksi saluran nafas
jadwal terapi)
5. Berkolaborasi dengan tim P: Intervensi dilajutkan
medis untuk pemberian
antibiotic meropenem 3x
15 (sesuai jadwal terapi)
 Nama pasien : Tn. “B” Tanggal: 16 Juli 2016 , Sabtu
Diagnosa : VAP
Hari ke 5

SHIFT PAGI

No Diagnosa Tindakan Keperawatan Evaluasi (soap)

1.Ketidakefektifan Pukul 08.00 Pukul 12.00
bersihan jalan
nafas berhubungan 1. Mempertahankan posisi S: tidak dikaji
dengan supine.
peningkatan 2. Mengauskultasi suara O:
produksi sekret nafas. mencatat adanya - Pasien dalam posisi supinasi
suara nafas tambahan. - Asukultasi: Suara nafas ronchi
Terdengar suara rongki (+)
(+) - Terpasang pipa trakeostomi no
3. Melakukan fisioterapi 7.5
dada saat sebelum Fisioterapi dada dilakukan
-
suction sebelum melakukan suction
4. Berkolaborasi dengan
- Terdapat banyak secret saat
tim medis untuk
dilakukan suction. Secret
pemberian ventolin
berwarna kuning kental dan
dengan nebulasi
tidak berbau.
5. Melakukan suction
- Pemberian obat ventolin dengan
pada pipa trakeostmi
nebulasi. Dan pemberian
Levofloxacin 1x 750 mg (IV),
cairan masuk sebanyak 250 cc,
cairan ada 100 cc.s

A:
 Ketidakefektifan bersihan jalan
nafas
P:
Intervensi dilanjutkan
- Peertahankan posisi supinasi
- Kaji status pernafasan
- Lakukan fisioterapi dada sesaat
sebelum suction
- Kolaborasi dengan tim medis
dalam pemberian terapi mukotik
nebulizer: ventholin
- Lakukan suctioning pada pipa
trakeostomi

2.Ketidakefektifan Pukul 08.07 Pukul 12.05

pola nafas b.d
suplay O2 tidak 1. Memonitor vital sign S: tidak dikaji
adekuat HR: 121 x/menit
RR: 19 x/menit O:
TD:120/59 mmHg - TTV:
Temp: 38,9 oC HR: 118 x/menit
2. Mengeluarkan secret RR: 23x/mt
dengan suction TD:106/57 mmHg
3. Memonitor respirasi Temp: 38,8oC
dan status O2 - Terdapat banyak secret saat
4. (SPO 2 = 97% RR = dilakukan suction. Berwarna
19x/mt terpasang kuning kental tidak berbau.
ventilator mode SIMV - Pasien tidak terlihat sesak, tidak
PS, TV: 473 ml ; MV: adanya tarikan dinding dada,
7,79 ; IPL: 15 ; PEEP: 8 (SPO 2 = 97%, terpasang
; I:E rasio= 1:1,1 ; ventilator mode SIMV PS, TV:
RR= 15/15 FIO2: 80%) 477 ml ; MV: 7,8 ; IPL: 15 ;
5. Mengobservasi adanya PEEP: 8 ; I:E rasio= 1:2 ; RR=
tanda-tanda 15/19 FIO2: 80%)
hipoventilasi - Kulit tampak pucat
6. Memonitor selang /
- Tidak ada tanda hipoventilasi
cubbing ventilator dari
(Kepala pusing, letargi,
terlepas , terlipat,
distrimia, ketidakseimbangan
bocor atau tersumbat.
elektrolit dll)
- Selang ventilator terpasang
dengan baik.
A:
Ketidakefektifan pola nafas

P: Intervensi dilanjutkan
- Monitor vital sign
- Lakukan suction
- Monitor status pernafasan
- Observasi adanya tand
ahipoventilasi
- Monitor pemakaian
 ventilator
3.Gangguan Pukul 08.13 Pukul 12.15
pertukaran gas b.d
sekresi tertahan 1. Memonitor respirasi S: tidak dikaji
dan proses dan status O2 ( SPO 2 = O:
penyakit 97% RR = 22x/mt - Pasien tidak terlihat sesak, tidak
terpasang ventilator adanya tarikan dinding dada,
mode SIMV PS, TV: ( SPO 2 = 97%, terpasang
473 ml ; MV: 7,79 ; ventilator mode SIMV PS, TV:
IPL: 15 ; PEEP: 8 ; I:E 477 ml ; MV: 7,8 ; IPL: 15 ;
rasio= 1:1,1 ; RR= PEEP: 8 ; I:E rasio= 1:2 ; RR=
15/15 FIO2: 80%) 15/19 FIO2: 80%)
2. Mengeluarkan secret - Terdapat banyak secret berwarna
dengan suction kuning kental, tidak berbau
3. Memonitor hasil Lab A: gangguan pertukaran gas
AGD P: Intervensi dilanjutkan
- Monitor status respirasi
- Lakukan suction
- Monitor hasil AGD

4.Nyeri akut b.d Pukul 08.30 Pukul 12.25

pemasangan pipa
endotrakeal, 1. Melakukan pengkajian S: Tidak dikaji
prosedur suction nyeri secara O:
dan proses infeksi komprehensif (dengan - Pasien tampak meringis dan
BPS Score 3) menolak saat akan
2. Mengobservasi reakasi dilakukan suction
nonverbal dari - Pasien sering mengeluarkan
ketidaknyamanan air mata saat dilakukan
3. Meningkatkan istrirahat prosedur invasive dan
suction
- Score BPS: 3

A: Nyeri akut

P: intervensi dilajutkan
- Melakukan pengkajian nyeri
secara komprehensif
- Observasi reaksi nonverbal
ketidaknyamanan
- Tingkatkan istirahat klien
5.Resiko tinggi Pukul 09.00. Pukul 12.45
terjadinya infeksi
saluran nafas b.d 1. Memonitor TTV S: Tidak bisa dikaji
pemasangan selang HR: 98 x/menit O:
endotracheal RR: 17x/menit - Terjadi penurunan
TD:113/68 mmHg kesadaran: somnolen
Temp: 39,0oC - HR: 102 x/menit
2. Melakukan oral - RR: 21 x/mt
hygiene TD:109/58 mmHg
-
3. Mengobservasi adanya Temp: 38,8oC
-
tanda infeksi dengan
- Skor CPIS: (0)
melakukan penilaian
berkala clinical
A: Resiko tinggi terjadinya infeksi
pulmonary infection
saluran nafas
score (CPIS) untuk
P: Intervensi dilajutkan
mengtahui adanya
- Monitor TTV
kemungkinan infeksi
akibat penggunaaan - Lakukan oral gygiene
ventilator - Observasi adanya tanda
infeksi
- Kolaborasi pemberian
antibiotik jika terjadi
hipertermi

SHIFT SORE
No Diagnosa Tindakan Keperawatan
1.Ketidakefektifan Pukul 14.05
bersihan jalan nafas
berhubungan dengan 1. Mempertahankan posisi
peningkatan supine.
produksi sekret 2. Mengauskultasi suara
nafas. mencatat adanya
suara nafas tambahan.
Terdengar suara rongki (+)
3. Melakukan fisioterapi
dada saat sebelum suction
4. Berkolaborasi dengan tim
medis untuk pemberian
ventolin dengan nebulasi
5. Melakukan suction pada
pipa trakeostmi
2.Ketidakefektifan Pukul 14.15
pola nafas b.d
suplay O2 tidak 1. Memonitor vital sign
adekuat HR: 117 x/menit
RR: 20 x/menit
TD:128/69 mmHg
Temp: 38,2oC
2. Mengeluarkan secret
dengan suction
3. Memonitor respirasi dan
status O2
1
Evaluasi (soap)
Pukul 18.00
S: tidak dikaji
O:
- Pasien dalam posisi supinasi
- Asukultasi: Suara nafas
ronchi (+)
- Terpasang pipa trakeostomi
no 7.5
- Fisioterapi dada dilakukan
sebelum melakukan suction
- Terdapat banyak secret saat
dilakukan suction. Secret
berwarna kuning kental dan
tidak berbau.
- Pemberian obat ventolin
dengan nebulasi. Dan
pemberian Levofloxacin 1x
750 mg (IV), cairan masuk
sebanyak 150 cc, cairan ada
0 cc.s
A:
Ketidakefektifan bersihan jalan
nafas
P:
Intervensi dilanjutkan
- Peertahankan posisi supinasi
- Kaji status pernafasan
- Lakukan fisioterapi dada
sesaat sebelum suction
- Kolaborasi dengan tim medis
dalam pemberian terapi
mukotik nebulizer: ventholin
- Lakukan suctioning pada
pipa trakeostomi
Pukul 18.00
S: tidak dikaji
O:
- TTV:
HR: 108 x/menit
RR: 22 x/mt
TD:115/67 mmHg
Temp: 38.0oC
- Terdapat banyak secret saat
 2

4. (SPO 2 = 96% RR = dilakukan suction. Berwarna

20x/mt terpasang kuning kental tidak berbau.
ventilator mode SIMV PS, - Pasien tidak terlihat sesak,
TV: 473 ml ; MV: 7,79 ; tidak adanya tarikan dinding
IPL: 15 ; PEEP: 8 ; I:E dada, (SPO 2 = 96%,
rasio= 1:1,1 ; RR= 15/15 terpasang ventilator mode
FIO2: 80%) SIMV PS, TV: 477 ml ; MV:
5. Mengobservasi adanya 7,8 ; IPL: 15 ; PEEP: 8 ; I:E
tanda-tanda hipoventilasi rasio= 1:2 ; RR= 15/19
6. Memonitor selang / FIO2: 80%)
cubbing ventilator dari - Kulit tampak pucat
terlepas , terlipat, bocor - Tidak ada tanda hipoventilasi
atau tersumbat. (Kepala pusing, letargi,
distrimia, ketidakseimbangan
elektrolit dll)
- Selang ventilator terpasang
dengan baik.
A:
Ketidakefektifan pola nafas

P: Intervensi dilanjutkan
- Monitor vital sign
- Lakukan suction
- Monitor status
pernafasan
- Observasi adanya tand
ahipoventilasi
- Monitor pemakaian
ventilator

3.Gangguan Pukul 14.30 Pukul 18.10

pertukaran gas b.d
sekresi tertahan dan 1. Memonitor respirasi dan S: tidak dikaji
proses penyakit status O2 ( SPO 2 = 96% O:
RR = 20x/mt terpasang - Pasien tidak terlihat sesak,
ventilator mode SIMV PS, tidak adanya tarikan dinding
TV: 473 ml ; MV: 7,79 ; dada, ( SPO 2 = 96%,
IPL: 15 ; PEEP: 8 ; I:E terpasang ventilator mode
rasio= 1:1,1 ; RR= 15/15 SIMV PS, TV: 477 ml ; MV:
FIO2: 80%) 7,8 ; IPL: 15 ; PEEP: 8 ; I:E
2. Mengeluarkan secret rasio= 1:2 ; RR= 15/19
dengan suction FIO2: 80%)
3. Memonitor hasil Lab - Terdapat banyak secret
AGD berwarna kuning kental,
tidak berbau
A: gangguan pertukaran gas
P: Intervensi dilanjutkan
- Monitor status respirasi
- Lakukan suction
- Monitor hasil AGD

4.Nyeri akut b.d Pukul 15.15
pemasangan pipa
endotrakeal, 1. Melakukan pengkajian
prosedur suction dan nyeri secara komprehensif
proses infeksi (dengan BPS Score 3)
2. Mengobservasi reakasi
nonverbal dari
ketidaknyamanan
3. Meningkatkan istrirahat
5.Resiko tinggi Pukul 16.00.
terjadinya infeksi
saluran nafas b.d 1. Memonitor TTV
pemasangan selang HR: 112 x/menit
endotracheal RR: 14x/menit
TD:119/64 mmHg
Temp: 38,2oC
2. Melakukan oral hygiene
3. Mengobservasi adanya
tanda infeksi dengan
melakukan penilaian
berkala clinical
pulmonary infection score
(CPIS) untuk mengtahui
adanya kemungkinan
infeksi akibat
penggunaaan ventilator
3
Pukul 18.30
S: Tidak dikaji
O:
- Pasien tampak meringis
dan menolak saat akan
dilakukan suction
- Pasien sering
mengeluarkan air mata
saat dilakukan prosedur
invasive dan suction
- Score BPS: 3
A: Nyeri akut
P: intervensi dilajutkan
- Melakukan pengkajian
nyeri secara
komprehensif
- Observasi reaksi
nonverbal
ketidaknyamanan
- Tingkatkan istirahat
klien
Pukul 18.45
S: Tidak bisa dikaji
O:
- HR: 108 x/menit
- RR: 22 x/mt
- TD:115/67 mmHg
Temp: 37,9oC
-
Skor CPIS: (0)
-
A: Resiko tinggi terjadinya
infeksi saluran nafas
P: Intervensi dilajutkan
- Monitor TTV
- Lakukan oral gygiene
- Observasi adanya tanda
infeksi
- Kolaborasi pemberian
antibiotik jika terjadi
hipertermi
 4

SHIFT MALAM

No Diagnosa Tindakan Keperawatan Evaluasi (soap)

1.Ketidakefektifan Pukul 21.15
bersihan jalan nafas
berhubungan dengan 1. Mempertahankan posisi
peningkatan supine.
produksi sekret 2. Mengauskultasi suara
nafas. mencatat adanya
suara nafas tambahan.
Terdengar suara rongki (+)
3. Melakukan fisioterapi
dada saat sebelum suction
4. Berkolaborasi dengan tim
medis untuk pemberian
ventolin dengan nebulasi
5. Melakukan suction pada
pipa trakeostmi
Pukul 04.00
S: tidak dikaji
O:
- Pasien dalam posisi supinasi
- Asukultasi: Suara nafas
ronchi (+)
- Terpasang pipa trakeostomi
no 7.5
- Fisioterapi dada dilakukan
sebelum melakukan suction
- Terdapat banyak secret saat
dilakukan suction. Secret
berwarna kuning kental dan
tidak berbau.

A:
Ketidakefektifan bersihan jalan
nafas

P:
Intervensi dilanjutkan
- Peertahankan posisi supinasi
- Kaji status pernafasan
- Lakukan fisioterapi dada
sesaat sebelum suction
- Lakukan suctioning pada
pipa trakeostomi

2.Ketidakefektifan Pukul 21.25 Pukul 04.10

pola nafas b.d
suplay O2 tidak 1. Memonitor vital sign S: tidak dikaji
adekuat HR: 112 x/menit
RR: 23 x/menit O:
TD:121/70 mmHg - TTV:
Temp: 38,0 oC HR: 104 x/menit
2. Mengeluarkan secret RR: 20 x/mt
dengan suction TD:113/65 mmHg
3. Memonitor respirasi dan Temp: 38,8oC
status O2 - Terdapat banyak secret saat
4. (SPO 2 = 96% RR = dilakukan suction. Berwarna
23x/mt terpasang kuning kental tidak berbau.
ventilator mode SIMV PS, - Pasien tidak terlihat sesak,
TV: 473 ml ; MV: 7,79 ; tidak adanya tarikan dinding
IPL: 15 ; PEEP: 8 ; I:E dada, (SPO 2 = 96%,

rasio= 1:1,1 ; RR= 15/15
FIO2: 80%)
5. Mengobservasi adanya
tanda-tanda hipoventilasi
6. Memonitor selang /
cubbing ventilator dari
terlepas , terlipat, bocor
atau tersumbat.
3.Gangguan Pukul 21.30
pertukaran gas b.d
sekresi tertahan dan 1. Memonitor respirasi dan
proses penyakit status O2 ( SPO 2 = 96%
RR = 23x/mt terpasang
ventilator mode SIMV PS,
TV: 473 ml ; MV: 7,79 ;
IPL: 15 ; PEEP: 8 ; I:E
rasio= 1:1,1 ; RR= 15/15
FIO2: 80%)
2. Mengeluarkan secret
dengan suction
3. Memonitor hasil Lab
AGD
4.Nyeri akut b.d Pukul 21.32
pemasangan pipa
endotrakeal, 1. Melakukan pengkajian
prosedur suction dan nyeri secara komprehensif
proses infeksi (dengan BPS Score 3)
5
terpasang ventilator mode
SIMV PS, TV: 477 ml ; MV:
7,8 ; IPL: 15 ; PEEP: 8 ; I:E
rasio= 1:2 ; RR= 15/19
FIO2: 80%)
- Kulit tampak pucat
- Tidak ada tanda hipoventilasi
(Kepala pusing, letargi,
distrimia, ketidakseimbangan
elektrolit dll)
- Selang ventilator terpasang
dengan baik.
A:
Ketidakefektifan pola nafas
P: Intervensi dilanjutkan
- Monitor vital sign
- Lakukan suction
- Monitor status
pernafasan
- Observasi adanya tand
ahipoventilasi
- Monitor pemakaian
ventilator
Pukul 04.15
S: tidak dikaji
O:
- Pasien tidak terlihat sesak,
tidak adanya tarikan dinding
dada, ( SPO 2 = 96%,
terpasang ventilator mode
SIMV PS, TV: 477 ml ; MV:
7,8 ; IPL: 15 ; PEEP: 8 ; I:E
rasio= 1:2 ; RR= 15/19
FIO2: 80%)
- Terdapat banyak secret
berwarna kuning kental,
tidak berbau
A: gangguan pertukaran gas
P: Intervensi dilanjutkan
- Monitor status respirasi
- Lakukan suction
Pukul 04.08
S: Tidak dikaji
O:
- Pasien tampak meringis
 6

2. Mengobservasi reakasi dan menolak saat akan

nonverbal dari dilakukan suction
ketidaknyamanan - Pasien sering
3. Meningkatkan istrirahat mengeluarkan air mata
saat dilakukan prosedur
invasive dan suction
- Score BPS: 3

A: Nyeri akut

P: intervensi dilajutkan
- Melakukan pengkajian
nyeri secara
komprehensif
- Observasi reaksi
nonverbal
ketidaknyamanan
- Tingkatkan istirahat
klien

5.Resiko tinggi Pukul 22.00. Pukul 05.00

terjadinya infeksi
saluran nafas b.d 1. Memonitor TTV S: Tidak bisa dikaji
pemasangan selang HR: 116 x/menit O:
endotracheal RR: 17x/menit - HR: 101 x/menit
TD:114/74 mmHg - RR: 19 x/mt
Temp: 38.0oC - TD:109/63 mmHg
2. Melakukan oral hygiene Temp: 38,2oC
-
3. Mengobservasi adanya
- Skor CPIS: (0)
tanda infeksi dengan
melakukan penilaian
A: Resiko tinggi terjadinya
berkala clinical
infeksi saluran nafas
pulmonary infection score
P: Intervensi dilajutkan
(CPIS) untuk mengtahui
- Monitor TTV
adanya kemungkinan
infeksi akibat - Lakukan oral gygiene
penggunaaan ventilator - Observasi adanya tanda
4. Mengkolaborasikan infeksi
pemberian antibiotik - Kolaborasi pemberian
antibiotik jika terjadi
hipertermi
7