FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN STIKES WHS

Nama Mahasiswa/NPM : Eka Fitri

Tempat Praktek : Ruang ICU
Tanggal / Jam : 13\10\2020

BIODATA PASIEN
Nama / Inisial : Ny. S Usia : 62 Tahun JK :P
Pendidikan : SMA
Pekerjaaan : IRT
Status Pernikahan : Menikah
No RM : 00821614
Diagnosa Medis :post Craniotomy
Tanggal Masuk RS : 5/10\2020
Alamat : Balikpapan

BIODATA PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tidak terkaji
Jenis Kelamin : Tidak terkaji
Pendidikan : Tidak terkaji
Pekerjaan : Tidak Terkaji
Hubungan dengan Klien :Tidak terkaji
Alamat :Tidak terkaji

I. ANAMESA (PENGKAJIAN AWAL)

1. Keluhan Utama
Tidak sadar
2. Riwayat Kesehatan/Pengobatan Perawatan Sekarang :
Klien rujukan dari PKM Lamaru dengan penurunan kesadaran tanggal 5 oktober 2020 dengan
DX. SH, HT, kemudian MRS di ruang ICU dengan intubasi on ventilator. Tanggal 6 oktober
2020 dilakukan operasi Craniotomy dan pemasangan External Ventrikel Drainase
3. Riwayat Kesehatan/Pengobatan Perawatan Sebelumnya :
Memiliki riwayat HT dan DM
4. Riwayat Pembedahan
Tanggal 6 oktober 2020 dilakukan operasi Craniotomy dan pemasangan External Ventrikel
Drainase
 5. Pengobatan Terakhir

Diabetes melitus dan Hipertensi

6. Riwayat Penyakit Keluarga (Genogram Keluarga)

Tidak terkaji

II. PENGKAJIAN PRIMER

1. Airway :
Jalan Nafas : Paten Tidak Paten
Obstruksi : Lidah Cairan Benda Asing N/A
Suara Nafas : Snoring Gurgling Stridor N/A
Keluhan Lain : ... ...

2. Breathing :
Gerakan dada : Simetris Asimetris
Irama Nafas : Cepat Dangkal Normal
Pola Nafas : Teratur Tidak Teratur
Retraksi otot dada : Ada N/A
Sesak Nafas : Ada N/A RR : 22 x/mnt BGA : . . . . .
Keluhan Lain: … …

3. Circulation
Nadi : Teraba 100 x/menit Tidak teraba
Sianosis : Ya Tidak
CRT : < 2 detik > 2 detik
Pendarahan : Ya Tidak ada
Keluhan Lain: ... ...
 4. Fluid (Cairan dan Elektrolit)

Intake : Tidak terkaji

Output : Tidak terkaji
Balance Cairan : Tidak terkaji

III. PEMERIKSAAN FISIK SPESIFIK WITH BODY SISTEM (SECONDARY SURVEY)

KU Pasien :
o
TD : 158/87 mmHg Nadi : 100 x/menit RR 22 x/menit Suhu 36.5 C

1. Rasa Nyaman (Nyeri)

Tidak ada nyeri Nyeri kronis Nyeri akut
Skala nyeri Lokasi : Lokasi :
Durasi Frekuensi :
Karateristik :
Nyeri hilang, bila:
Minum obat Mendengar music
Istirahat Berubah posisi/tidur
Lain-lain sebutkan
Diberitahukan ke dokter:
Ya, pukul Tidak

Keluhan Lain tidak ada

2. B 1 : Breathing (Pernafasan/Respirasi)
Terdapat banyak slym di bagian pernapasan, terdengar bunyi ronchi di kedua lapang paru, pasien
terintubasi di ventilator

3. B 2 : Bleeding (Kardiovaskuler / Sirkulasi)

Tidak adanya perdarahan

 4. B 3 : Brain (Persyarafan/Neurologik)
Kesan CT scan :
a. Perdarahan intracereblum,
b. Infark lacunar serebri bilateral,
c. edema serebral

5. B 4 : Bladder (Perkemihan – Eliminasi Urin/Genitourinaria)

Pasien terpasang kateter urine

6. B 5 : Bowel (Pencernaan – Eliminasi Alvi/Gastrointestinal)

Tidak terkaji

7. B 6 : Bone & Skin (Tulang – Otot – Integumen)

- Terdapatnya luka post craniotomy dibagian kelapa
- pasien imobilisasi
- kulit pasein kering
- akral dingin

IV. PEMERIKSAAN LANJUTAN

1. Alergi

Tidak ada alergi

Alergi obat, sebutkan reaksi

Alergi makanan sebutkan reaksi

Alergi lainnya sebutkan reaksi

Gelang tanda alergi dipasang (warna merah)

Tidak diketahui

Diberitahukan ke dokter/farmasis (apoteker)/dietisien (coret salah satu)

Ya pukul . . . . . . l Tidak
 2. Risiko decubitus Tidak Terdapat luka Ya, jelaskan...

(BERDASARKAN SKALA NORTON)

PENILAIAN 4 3 2 1
Kondisi Fisik Baik Sedang Buruk Sangat Buruk
Status Mental Sadar Apatis Bingung Stupor
Aktifitas Jalan Sendiri Jalan Dengan Kursi Roda Di tempat tidur
Bantuan
Mobilitas Bebas Agak Terbatas Sangat Terbatas Tidak Mampu
Bergerak Bergerak
Inkontinensia Kontinen Kadang-kadang Selalu Inkontinensia
Inkontinensia Inkontinensia Urin dan Alvi
Urin
SKOR
TOTAL SKOR 5
Keterangan :
16 – 20 : risiko rendah terjadi decubitus
12 – 16 : risiko sedang terjadi decubitus
12 : risiko tinggi terjadi decubitus

3. Riwayat Psikososial

Status Psikologi
Tenang Cemas Takut Marah Sedih

Kecenderung bunuh diri Lain-lain sebutkan . . . . .

Status Mental
Sadar dan orientasi baik
Ada masalah prilaku, sebutkan
Prilaku kekerasan yang dialami pasien sebelumnya
Status Sosial
a. Hubungan pasien dengan anggota keluarga Baik tidak
baik b. Kerabat terdekat yang dapat dihubungi :
Nama : Tidak Terkaji
Hubungan : Tidak terkaji
Telepon : Tidak terkaji
Pekerjaan pasien : Tidak terkaji
4. Status Giszi
SKRINING GIZI (berdasarkan (MST/Malnutrition Screening Tool) Untuk Pasien dewasa
Antropometri : BB tida terkaji TB : Tidak terkaji LILA : Tidak terkaji
(bila skor ≥ 2 dilakukan pengkajian lanjut oleh dietisien)
Parameter
No Kriteria Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan dalam
3 bulan terakhir?
a. Tidak ada penurunan
b. Tidak yakin/tidak tahu
c. Jika Ya, berapa penurunan berat badan tersebut
1 – 5 Kg
6 – 10 Kg
11 – 15 Kg
≥ 15 Kg
2. Apakah asupan makanan berkurang karena tidak nafsu makan
a. Ya
b. Tidak
Total Skor
3. Pasien dengan kondisi khusus Ya Tidak
(pasien dengan penurunan imunitas, hemodialisa kronis, geriatric, kemotherapi,
intensive care, perinatal care, luka bakar, transpalantasi sumsum tulang, DM,
penurunan fungsi ginjal berat, sirosis hepatis, CLB, penyakit keganasan,
pneumonia berat, stroke, bedah digestif)
Sudah dibaca/diketahui oleh dietisien (diisii oleh dietisien) Ya paraf

5. Skrining Status Fungsional

Aktivitas dan mobilisasi : (lampirkan formulir pengkajian status fungsinal Barthel Index)
Mandiri Perlu bantuan, sebutkan . . . . . .
Ketergantungan total, dilaporkan ke dokter ( Ya, pukul . . . . . . Tidak)

6. Kebutuhan Khusus
Lanjut usia Pasien kemotherapi/radiasi Ketergantungan obat
Sakit terminal Daya imun rendah Korban kekerasan/terlantar
Penyakit menular Kelainan emosional Lainnya, Pot OP Craniotomi
 7. Kebutuhan Edukasi (dikaji pada pasien dan atau keluarga)
Kebutuhan pembelajaran pasien (pilih topic pembelajaran pada kotak yang tersedia)
DIagnosa dan manajemen Obat-obatan Perawatan luka
Rehabilitasi Manajemen nyeri Diet dan nutrisi
Lain- lain

8. Perencanaan Pulang (dilengkapi dalam waktu 48 jam pertama pasien masuk ruang rawat)
a. Pasien tinggal dengan siapa? sendiri anak/lain-lain sebutkan suami b.
Dimana letak kamar pasien di rumah? Lantai dasar Lantai dua/tiga c.
Bagaimana kondisi rumah pasien ?
Penerangan lampu terang/cukup terang/ kurang (coret salah satu)
Kamar tidur jauh/dekat dengan kamar mandi (coret salah satu)
WC jongkok/duduk (coret salah satu)
d. Bagaimana perawatan kebutuhan dasar pasien ? Mandiri Dibantu sebagian
Dibantu penuh
e. Apakah pasien memerlukan alat bantu khusus? Ya, Ventilator Tidak
f. Apa makanan pasien? Tidak berdiet Vegetarian Diet, cair saring . . . . g.
Apakah perlu dirujuk ke komunitas tertentu? Tidak Ya, sebutkan . . . .

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium, Rontgen dll)

RONTGEN CT-SCAN USG EKG

ENDOSKOPI Lain-lain, ... ...

Hasil / Interpretasi:

Kesan CT SCAN :
1. Pendarahan intracereblum,
2. Infark lacunar serebri bilateral
3. Edema serebral
Hasil AGD
PCO2 83.0
PH 7.210
HCO3 33.2
PO2 119.0

Hasil lab :
Leukosit : 20.56 103/ul
Neutrophil : 87.3 %
Limfosit : 7.6 %
NLR : 11.59 103
VI. TERAPI YANG DIDAPAT
a. Inf RL 1000 cc/24 jam, D5 ½ Ns 1000 cc/24 jam, manitol 6x 150cc
b. NebuCcombivent ; Pulmicort /8jam
c. Drip Nicardipin titrasi target TDS 150 ( jalan di 0,2 mcg/kgbb/jam)
d. Injeksi Ceftriaxon 2 x1 gr, Injeksi Omeprazole 2 x 40 mg
e. Sucralfat 3x 1C
f. Bcomp 3 x 1
g. Vit C 3x100
h. Clonidin 3x 0,3mg
i. Amlodipin 1 x 10 mg
j. Candesartan 1x 16 mg
k. HCT 1 x ½ tab
 PENILAIAN STATUS FUNGSIONAL
(BERDASARKAN PENILAIAN BARTHEL INDEX)

NILAI SKOR
NO FUNGSI SKOR URAIAN SAAT MGG MGG MGG MGG SAAT
SEBELU
MASU I II III DI IV DI PULAN
M SAKIT
K RS DI RS DI RS RS RS G
Tidak
0 terkendali/teratur
Mengendalikan (perlu pencahar)
1 rangsang defekasi Kadang-kadang
BAB 1
tidak terkendali
2 Madiri
Tak
0 terkendali/pakai
Mengendalikan kateter
2 rangsang berkemih Kadang-kadang
(BAK) 1
tak terkendali
2 Madiri
Butuh
Membersihkan diri 0 pertolongan orang
3 (cuci muka, sisir lain
rambut, sikat gigi)
1 Mandiri
Tergantung
0 pertolongan orang
Penggunaan lain
jamban, masuk dan Perlu pertolongan
keluar (memakai pada beberapa
4 kegiatan dapat
celana, 1
membersihkan, mengerjakan
menyiram) sendiri kegiatan
yang lain
2 Mandiri
0 Tidak mampu
Perlu ditolong
5 Makan 1 memotong
makanan
2 Mandiri
Perlu banyak
bantuan untuk
1 bisa duduk (2
Berubah sikap dari
6 orang)
berbaring ke duduk
2 Bantuan (2 orang)
3 Mandiri
0 Tidak mampu
Bisa
1 (pindah)dengan
7 Berpindah/berjalan kursi roda
Berjalan dengan
2
bantuan 1 orang
3 Mandiri
 NILAI SKOR
MG SAAT
NO FUNGSI SKOR URAIAN G PULAN
SAAT MGG MGG III MGG G
SEBELU MASU I II DI IV
M SAKIT K RS DI RS DI RS RS DI RS
Tergantung orang
0 Lain
1 Sebagian dibantu
8 Memakai baju
2 Mandiri
0 Tidak Mampu
Butuh
1 pertolongan
9 Naik turun tangga
2 Mandiri
Tergantung orang
0 Lain
10 Mandi
1 Mandiri
TOTAL SKOR
NAMA & TANGAN PERAWAT
Keterangan :
20 : Mandiri 5 – 8 : Ketergantungan berat
12 – 19 : Keterhantungan ringan 0 – 4 : Ketergantungan total
9 – 11 : Ketergantungan sedang
 A. Analisa Data

DATA PENYEBAB MASALAH

DS : Hipersekresi Jalan Napas Bersihan Jalan Napas
Tidak Efektif
DO:
- Produksi Slym yang banyak dan
berwarna kuning
- Pasien terintubasi di ventilator
- Terdapat ronchi di kedua lapang
paru
- Pasien dengan kondisi penurunan
kesadaran E1M2V1
DS : Ketidakseimbangan Gangguan Pertukaran
perfusi-ventilasi gas
DO =
- Kesadaran menurun dengan GCS 4
(E1M2V1)
- PH = 7.120
- PO2 = 119
- PCO2 = 83.0
- HCO3 = 33.2
- Ronchi di kedua lapang paru
- Akral dingin
- Kulit kering
DS : Edema Serebral Penurunan Kapasitas
(Hematoma Intracerebral) Adaptif Intrakranial
DO :
- Kesadaran menurun dengan GCS 4
(E1M2V1)
- TD : 158/87 mmHg
- Kesan CT SCAN
1. Perdarahan intracereblum dan
intraverikuler
 2. Infark lacunar cerebri bilateral
3. Edema serebri
DS : Prosedur Operasi Gangguan Integritas
(Craniotomy) kulit dan jaringan
D0 :
- Terdapat luka post craniotomy hari
ke-7
- Leukosit = 20,56 103/uL
- Neutrofil 87.3 %
- Limfosit 7.6%
- NLR 11.50 103
DS : Gangguan Neuromuskuler Defisit perawatan diri
(makan,mandi, toileting
DO : dan berpakaian)
- Pasien tidak mampu mandi,
mengenakan pakaian, ke toilet,dan
makan dikarenakan penurunan
kesadaran
- Kesadaran menurun dengan GCS 4
(E1M2V1)
- Pasien imobilisasi
- Pasien terpasang ventilator
DS : Imobilisasi Fisik Resiko Luka Tekan

DO :
- Kesadaran menurun dengan GCS 4
(E1M2V1)
- Pasien tirah baring lama
- Skala braden = 7 (resiko serius
terkena luka tekan)
- Riwayat post op craniotomy

B. Diagnosa Keperawatan Pada Pasien Post Op Craniotomy(SDKI)

1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan Hiperkesresi jalan napas
ditandai dengan produksi slym banyak berwarna kuning, pasien terintubasi di
ventilator, ronchi di kedua bagian paru, Kesadaran menurun dengan GCS 4 (E1M2V1)
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan perfusi ventilasi
ditandai dengan kesadaran menurun dengan GCS 4 (E1M2V1), PH 7.210, PCO2 =
83.0, HCO3 33.2, akral dingin dan kulit kering
3. Penurunan Kapasitas maladaptive intracranial berhubungan dengan Edema
serebral(hematoma serbral) ditandai dengan kesadaran menurun dengan GCS 4
(E1M2V1), TD:158/87 mmHg, Kesan CT scan : pendarahan intracereblum, Infark
lacunar serebri bilateral, edema serebral
4. Gangguan Integritas kulit berhubungan dengan prosedur operasi (Craniotmy) ditandai
dengan terdapatnya luka post craniotomy, Leukosit 20,56, neutrophil 87,3 %, Limfosit
7.6% NLR 11.50
5. Defisit perawatan diri (Makan, Mandi, Berpakaian, dan toileting) berhubungan dengan
gangguan neuromuscular ditandai dengan pasien tidak mampu
mandi,makan,berpakaian dan toileting dikarenakan penuruan kesadaran, Kesadaran
menurun dengan GCS 4 (E1M2V1),pasien imobilisasi, terpasang ventilator
6. Resiko Luka tekan berhubungan dengan imobilisasi fisik
 C. Intervensi Keperawatan (SLKI dan SIKI)
N SDKI SLKI
o
1 Bersihan Jalan Napas Bersihan Jalan Napas
Tidak Efektif (L.01001)
( D.0001)
Definisi :
Definisi : Kemampuan membersihkan
Ketidakmampuan sekret atau obstruksi jalan napas
membersihkan Sekret atau untuk mempertahankan jalan
obstruksi jalan napas napas tetap paten
untuk mempertahankan
jalan napas tetap paten Setelah dilakukan tindakan
keperawatan diharapkan bersihan
jalan napas meningkat dengan
kriteria hasil :
a. Produksi Sputum menurun (5)
b. Ronchi menurun (5)
c. Frekuensi napas membaik (5)
Keterangan :
1 = Meningkat
2 = Cukup Meningkat
3 = Sedang
4 = Cukup Menurun
5 = Menurun
SIKI
Manajemen jalan Napas
(I.01011)
1.1 Monitor pola napas
(frekuensi, kedalaman, usaha
napas)
1.2 Monitor bunyi napas
tambahan (mis. Gurgling,
mengi, weezing, ronkhi
kering)
1.3 Monitor sputum (jumlah,
warna, aroma)
1.4 Pertahankan kepatenan jalan
napas dengan head-tilt dan
chin-lift (jaw-thrust jika
curiga trauma cervical)
1.5 Posisikan semi-Fowler atau
Fowler
1.6 Berikan minum hangat
1.7 Lakukan fisioterapi dada, jika
perlu
1.8 Lakukan penghisapan lendir
kurang dari 15 deti
1.9 Lakukan hiperoksigenasi
sebelum Penghisapan
endotrakeal
1.10 Keluarkan sumbatan benda
padat dengan forsepMcGill
1.11 Berikan oksigen, jika perlu
1.12 Anjurkan asupan cairan 2000
ml/hari, jika tidak
kontraindikasi.
1.13 Ajarkan teknik batuk efektif
1.14 Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu
2 Gangguan Pertukaran Pertukaran Gas (L.01003)
Gas (D.0003)
Definisi :
Definisi : Kelebihan atau Oksigeninasi dan/atau elimininasi
kekurangan oksigenisasi Kerbondioksida pada membran
atau eliminasi alveolus kapiker dalam batas
karbondioksida pada normal.
membran alveolus kapiler
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan diharapkan
pertukaran menjadi normal
dengan kriteria hasil :
a. Tingkat Kesadaran meningkat
(5)
b. Bunyi napas tambahan
(ronchi) menurun (5)
c. PCO2 membaik (5)
d. PO2 membaik (5)
e. PH arteri membaik (5)
f. Warna kulit membaik (5)
3 Penurunan Kapasitas Kapasitas Adaptif Intrakranial
Adaptif Intrakranial (L. 06049)
(D.0066)
Definisi :
Definisi : Kestabilan mekanisme dinamika
Gangguan mekanisme intrakranial dalam melakukan
dinamika intrakranial kompensasi terhadap stimulus
dalam melakukan yang dapat menurunkan kapasitas
kompensasi terhadap intrakranial.
stimulus yang dapat
menurunkan kapasitas Setelah dilakukan tindakan
intrakranial. keperawatan diharapkan
kapasitas intrakranial meningkat
dengan kriteria hasil :
a. Tingkat kesadaran meningkat
Pemantauan Respirasi (I. 03123)
2.1 Monitor frekuensi, irama,
kedalaman, dan upaya napas
2.2 Monitor pola napas (seperti
bradipnea, takipnea,
hiperventilasi, Kussmaul,
Cheyne-Stokes, Biot,
ataksik)
2.3 Monitor kemampuan batuk
efektif
2.4 Monitor adanya produksi
sputum
2.5 Monitor adanya sumbatan
jalan napas
2.6 Palpasi kesimetrisan
ekspansi paru
2.7 Auskultasi bunyi napas
2.8 Monitor saturasi oksigen
2.9 Monitor nilai AGD
2.10 Monitor hasil x-ray toraks
2.11 Atur interval waktu
pemantauan respirasi sesuai
kondisi pasien
2.12 Dokumentasikan hasil
pemantauan
2.13 Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantaua
2.14 Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu
Manajemen peningkatan
Tekanan Intrakranial
(I. 06194)
4.1 Identifikasi penyebab
peningkatan TIK (mis. Lesi,
gangguan metabolisme,
edema serebral)
4.2 Monitor tanda/gejala
peningkatan TIK (mis.
Tekanan darah meningkat,
tekanan nadi melebar,
bradikardia, pola napas
ireguler, kesadaran menurun)
4.3 Monitor MAP (Mean Arterial
 (5)
Pressure)
b. Tekanan darah membaik (5)
c. Tekanan Intrakranial membaik 4.4 Monitor CVP (Central
(5) Venous Pressure), jika perlu
4.5 Monitor PAWP, jika perlu
4.6 Monitor PAP, jika perlu
4.7 Monitor ICP (Intra Cranial
Pressure), jika tersedia
4.8 Monitor CPP (Cerebral
Perfusion Pressure)
4.9 Monitor gelombang ICP
4.10 Monitor status pernapasan
4.11 Monitor intake dan output
cairan
4.12 Monitor cairan serebro-
spinalis (mis. Warna,
konsistensi)
4.13 Minimalkan stimulus dengan
menyediakan lingkungan
yang tenang
4.14 Berikan posisi semi fowler
4.15 Hindari maneuver Valsava
4.16 Cegah terjadinya kejang
4.17 Hindari penggunaan PEEP
4.18 Hindari pemberian cairan IV
hipotonik
4.19 Atur ventilator agar PaCO2
optimal
4.20 Pertahankan suhu tubuh
normal
4.21 Kolaborasi pemberian sedasi
dan antikonvulsan, jika perlu
4.22 Kolaborasi pemberian
diuretic osmosis, jika perlu
4.23 Kolaborasi pemberian
pelunak tinja, jika perlu

4 Gangguan Integritas Integritas kulit dan jaringan Perawatan Integritas Kulit

 Kulit (D.0129) (L.14125)
Definisi : Definisi :
Kerusakan kulit (dermis, Keutuhan kulit (dermis, dan/atau
dan/atau epidermis) atau epidermis) atau jaringan
jaringan (membran (membran mukosa, kornea, fasia,
mukosa, kornea, fasia, otot, tendon, tulang, kartilago,
otot, tendon, tulang, kapsul sendi atau ligamen)
kartilago, kapsul sendi
atau ligamen) Setelah dilakukan tindakan
keperawatan diharapkan
keutuhan kulit meningkat dengan
kriteria hasil :
a. Kerusakan jaringan menurun
(5)
b. Kerusakan lapisan kulit
menurun (5)
c. Perdarahan menurun (5)
d. Kemerahan menurun (5)
e. Hematoma menurun (5)
f. Infeksi menurun (5)
5 Defisit Perawatan diri Perawatan Diri
Definisi : Definisi :
Tidak mampu melakukan Kemampuan melaukan atau
atau menyelesaikan menyelesaiak aktifitas perawatan
aktivitas perawatan diri diri
Setelah dilakukan tindakan
(I.11353)
6.1 Identifikasi penyebab
gangguan integritas kulit
(mis. Perubahan sirkulasi,
perubahan status nutrisi,
peneurunan kelembaban, suhu
lingkungan ekstrem,
penurunan mobilitas)
6.2 Ubah posisi setiap 2 jam jika
tirah baring
6.3 Lakukan pemijatan pada area
penonjolan tulang, jika perlu
6.4 Bersihkan perineal dengan air
hangat, terutama selama
periode diare
6.5 Gunakan produk berbahan
petrolium  atau minyak pada
kulit kering
6.6 Gunakan produk berbahan
ringan/alami dan hipoalergik
pada kulit sensitive
6.7 Hindari produk berbahan
dasar alkohol pada kulit
kering
6.8 Anjurkan menggunakan
pelembab (mis. Lotin, serum)
6.9 Anjurkan minum air yang
cukup
6.10 Anjurkan meningkatkan
asupan nutrisi
6.11 Anjurkan meningkat asupan
buah dan sayur
6.12 Anjurkan menghindari
terpapar suhu ektrime
6.13 Anjurkan menggunakan tabir
surya SPF minimal 30 saat
berada diluar rumah
Dukungan Perawatan Diri
(I.11348)
5.1 identifikasi kebiasaan
aktivitas perawatan diri
5.2 monitor tingkat kemandirian
5.3 identifikasi kebutuhan alat
bantu kebersihan diri,
berpakaian, berhias, makan
 keperawatan diharapkan
perawatan diri meningkat dengan
kriteria hasil :
a. Kemampuan mandi meningkat
(5)
b. Kemampuan mengenakan
pakaian meningkat (5)
c. Kemampuan makan meningkat
(5)
d. Kemampuan ke toilet
(BAB/BAK) meningkat (5)
e. Minat melakukan perawatan
diri meningkat (5)
f. Mempertahankan kebersihan
diri meningkat (5)
6 Resiko Luka Tekan Integritas kulit dan jaringan
(L.14125)
Definisi :
Berisiko mengalami cidera Definisi :
lokal pada kulit dan/atau Keutuhan kulit (dermis, dan/atau
jaringan, biasanya pada epidermis) atau jaringan
tonjolan tulang akibat (membran mukosa, kornea, fasia,
tekanan dan/atau gesekan otot, tendon, tulang, kartilago,
kapsul sendi atau ligamen)
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan diharapkan
keutuhan kulit meningkat dengan
kriteria hasil :
g. elastisitas meningkat (5)
h. Hidrasi meningkat (5)
i. Perfusi jaringan meningkat (5)
j. Kerusakan jaringan menurun
(5)
k. Kerusakan lapisan kulit
menurun (5)
l. Perdarahan menurun (5)
m.Kemerahan menurun (5)
n. Hematoma menurun (5)
o. Nekrosis menurun (5)
p. Abrasi kornea menurun (5)
5.4 sediakan lingkungan yang
terapeutik
5.5 siapkan keperluan pribadi
5.6 dampingi dalam melakukan
perawatan diri
5.7 fasilitasi kemandirian, bantu
jika tidak mampu melakukan
perawatan diri
5.8 jadwalkan rutinitas
perawatan diri
5.9 anjurkan melakukan
perawatan diri secara
konsisten sesuai kemampuan
Pencegahan Luka Tekan
(I.14543)
7.1 Periksa Luka Tekan
menggunakan skala (Skala
norton,Barden)
7.2 Periksa adanya luka tekan
sebelumnya
7.3 Monitor suhu kulit yang
tertekan
7.4 Monitor berat badan dan
perubahannya
7.5 Monitor status kulit harian
7.6 Monitor kulit area yang
memerah
7.7 Monitor kulit diatas tonjolan
tulang atau titik tekan saat
mengubah posisi
7.8 Monitor sumber tekanan dan
gesejab
7.9 Keringkan daerah yang lembab
akibat keringat, cairan luka,
dan inkotinensia fekal/uri
7.10 Gunakan barier seperti lotion
atau bantalan penyerap air
7.11 Ubah posisi dengan hati-hati
setiap1-2 jam
7.12 Buat jadwal perubahan
posisi
7.13 Berikan bantalan pada titik
tekan atau tonjolan tulang
7.14 Jaga sprei tetap kering,
bersih, tidak ada lipatan
7.15 gunakan kasur khusus, jika
 perlu
7.16 hindari pemijatan diata
tonjolan tulang
7.17 hindari pemberian pada
daerah yang luka atau
kemerahan
7.18 hindari air panas dan sabun
keras saat mandi
7.19 pastikan asupan makanan
yang cukup terutama protein,
vitamin B dan C, zat besi,
dan kalori
7.20 jelaskan tanda-tanda
kerusakan kulit
7.21 anjurkan melapor jika
menemukan tanda-tanda
kerusakan kulit
7.22 ajarkan cara merawat kulit