FORMULIR PENGKAJIAN

KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

STIKES WIYATA HUSADA
SAMARINDA

Ruang rawat : Isolasi Tanggal dirawat :

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Tn.L (L) Tanggal Pengkajian : 16 November 2020
Umur : 25 Tahun No. Rekam Medik : -
Informan : keluarga dan klien
II. ALASAN MASUK
Klien dirawat dirumah sakit, klien tidak dapat bersosialisasi dengan baik semenjak orang tua klien
meninggal dunia 6 tahun yang lalu. Klien hanya berdiam diri dikamar selalu tidur dan jarang mandi.

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? Ya Tidak
2. Pengobatan sebelumnya :
Berhasil Kurang Berhasil Tidak Berhasil
3. Pelaku / Usia Korban /Usia Saksi / Usia
Aniaya fisik
Aniaya seksual
Penolakan
Kekerasan dalam keluarga
Tindak kriminal
Jelaskan No 1, 2, 3 : Klien tidak pernah mengalami atau menyaksikan penganiyayaan fisik,
seksual,penolakan dari keluarga.
Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa?
Ya Tidak
Hubungan keluarga Gejala Riwayat
Pengobatan/Perawatan Tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

Masalah Keperawatan:
1. Koping keluarga inefektif: ketidakmampuan koping.
2. Koping keluarga inefektif: gangguan koping.
 4. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
: Khilangan sosok kedua orang tua
Masalah Keperawatan:
1. Perubahan pertumbuhan dan perkembangan.
2. Perubahan proses keluarga.
3. Respons pascatrauma.

IV. FISIK
1. Tanda Vital TD : 120/80 mmhg N : 80x/i S : 36,2oC P : 18x/i
2. Ukuran TB : 170cm BB : 55kg
3. Keluhan Fisik : klien tidak ada keluhan fisik seperti
luka/edem Jelaskan : tidak ada keluhan
Masalah Keperawatan:
1. Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh.

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram (lihat petunjuk)

Keterangan :
: laki-laki
: perempuan
: klien
X : meninggal
--------- : tinggal serumah

Jelaskan : Didalam keluarga tidak ada yang memiliki gangguan jiwa

Masalah Keperawatan:
1. Koping keluarga inefektif: ketidakmampuan koping.
2. Koping keluarga inefektif: gangguan koping.
3. Potensial untuk pertumbuhan koping keluarga.

2. Konsep diri
Citra Diri Klien mengatakan jika merasa jelek dan kurus,
Identitas Tn.L merupakan anak ke 2 dari 2 bersaudara. Berjenis kelamin laki-laki dan belum
menikah, Pendidikan klien tamat SMP
 Peran Peran klien didalam keluarga merupakan anak terakhir, klien dirawat di RSJ
semenjak kedua orang tua klien meninggal
Ideal Diri Klien mengatakan ingin cepat sembuh
Harga Diri Klien merasa sedih ketika orangtuanya meninggal. Klien suka menyendiri, dan
tidak berinteraksi dengan orang lain

Masalah Keperawatan:
1. Pengabaian unilateral.
2. Gangguan konsep diri: harga diri rendah kronis.
3. Gangguan konsep diri: harga diri rendah situasional.

3. Hubungan sosial
a. Orang terdekat : klien merasa hanya keluarganya yg bisa mengerti klien
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat : klien tidak pernah mengikuti
kegiatan/organisasi yang ada dilingkungan tempat tinggalnya
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : Klien tidak mau berhubungan dengan orang
lain karna menurut klien tidak ada yang perlu dibicarakan kepada orang lain, klien sering diam
dan jarang bercakap-cakap dengan teman diruangan.

Masalah Keperawatan:
1. Kerusakan komunikasi.
2. Perubahan kinerja peran.
3. Kerusakan interaksi sosial.

4. Spritual
a. Nilai dan keyakinan : klien beragama islam
b. Kegiatan ibadah : klien tidak pernah shalat/beribadah

Masalah Keperawatan:
1. Distres spiritual

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan
Tidak Rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian
tidak sesuai tidak seperti biasa

Jelaskan : Klien terlihat kurang rapi, rambut klien tidak tertata, diRSJ klien mandi 2 kali sehari namun
jarang memakai sampo/sabun.
2. Pembicaraan
Cepat Keras Gagap Inkoheren
Apatis Lambat Membisu Tidak mampu memulai
pembicaraan
Jelaskan : klien tidak pernah memulai perbincangan terlebih dahulu kepada lawan bicara, klien
menjawab pertanyaan seperlunya saja

Masalah Keperawatan:
1. Kerusakan komunikasi

3. Aktivitas motorik
Lesu Tegang Gelisah Agitasi
Tik Grimasen Tremor Kompulsi

Masalah Keperawatan:
1. Risiko tinggi terhadap cedera.

Jelaskan : klien saat berbincang tidak berkontak mata dengan lawan bicaranya

4. Alam perasaan
Sedih Ketakutan Putus Asa
Khawatir Gembira
Berlebihan Jelaskan : klien merasakan sedih
Masalah Keperawatan:
1. Risiko tinggi terhadap cedera. 4. Ketidakberdayaan.
2. Ansietas. 5. Ketidakmampuan.
3. Ketakutan 6. Risiko tinggi membahayakan diri.

5. Afek
Datar Tumpul Labil Tidak sesuai

Masalah Keperawatan:
1. Risiko tinggi terhadap cedera.
2. Kerusakan komunikasi.
3. Perubahan peran.

6. Interaksi selama wawancara

Bermusuhan Tidak Kooperatif Mudah Tersinggung
Masalah Keperawatan: 3. Kerusakan interaksi sosial.
1. Kerusakan komunikasi. 4. Risiko tinggi membahayakan diri.
2. Perubahan peran.

7. Persepsi Halusianasi
Pendengaran Penglihatan Perabaan
Pengecapan Penghidu
Jelaskan : klien mengatakan mendengarar ada bisikan-bisikan
Masalah Keperawatan:
1. PSP: pengelihatan/pendengaran/kinetik/pengecap/perabaan/penciuman
8. Proses pikir
Sirkumstansial Tangensial Kehilangan asosiasi
Flight of ideas Blocking Pengulangan
pembicaraan/
persevarasi

Masalah Keperawatan

9. Isi pikir
Obsesi Fobia Hipokondria
Depersonalisasi Ide yang terkait Pikiran

magis Waham
Agama Somatik Kebesaran Curiga
Nihilistik Sisip pikir Siap pikir Kontrol pikir

Masalah Keperawatan
1. Perubahan proses fikir

10. Tingkat kesadaran

Bingung Sedasi Stupor
Disorientasi : Waktu Tempat Orang
Jelaskan : Klien hanya diam , dan tidak menatap lawan bicara
Masalah Keperawatan:
1. Risiko tinggi terhadap cedera.
2. Perubahan proses pikir.

11. Memori
Gangguan daya ingat Gangguan daya ingat jangka pendek
Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi

Masalah Keperawatan:
1. Perubahan proses pikir.

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Mudah beralih Tidak mampu Tidak mampu
Berkonsentrasi berhitung sederhana

Masalah Keperawatan:
1. Perubahan proses pikir.
2. Kerusakan interaksi sosial.

13. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan Gangguan bermakna
 Masalah Keperawatan:

14. Daya tilik diri

Mengingkari penyakit yang diderita Menyalahkan hal-hal di luar
dirinya Jelaskan : klien tidak menyadari jika keadaan klien saat ini
Masalah Keperawatan:
1. Penatalaksanaan regimen terapeutik inefektif.
2. Perubahan proses pikir.

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Kemampuan pasien memenuhi/menyediakan kebutuhannya:
a. Makan Bantuan minimal Bantuan total
b. Keamanan Bantuan minimal Bantuan total
c. Tempat tinggal Bantuan minimal Bantuan total
d. Perawatan kesehatan Bantuan minimal Bantuan total
e. Pakaian Bantuan minimal Bantuan total
f. Transportasi Bantuan minimal Bantuan total
g. Uang Bantuan minimal Bantuan total
2. Kegiatan hidup sehari-hari
a. Perawatan diri : Bantuan minimal Bantuan total
Mandi
BAB/BAK
Kebersihan
Ganti pakaian
Makan

b. Nutrisi
• Apakah Anda puas dengan pola makan Anda?
• Apakah Anda memisahkan
diri? Jika ya, jelaskan
alasannya: -
• Frekuensi makan per hari : 2-3 kali
• Frekuensi kudapan per hari:
• Nafsu makan ada
• Diet Khusus tidak ada

c. Istirahat dan tidur

• Apakah ada masalah? Tidak ada
• Apakah Anda merasa segar setelah bangun tidur?-
• Apakah ada kebiasaan tidur siang? Sering tidur
• Apa yang menolong anda untuk tidur? Tidak terkaji
• Waktu tidur malam, jam: tidak menentu, Waktu bangun, jam: tidak menentu
• Beri tanda “✓” sesuai dengan keadaan pasien:
 Sulit untuk tidur
 Bangun terlalu pagi
 Somnabulisme
 Terbangun saat tidur
Gelisah saat tidur
 Berbicara dalam tidur

3. Kemampuan pasien dalam:

 Mengantisipasi kebutuhan sendiri ? klien dapat melakukan perawatan diri sendiri
 Membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri tidak
 Mengatur penggunaan obat tidak
 Melakukan pemeriksaan kesehatan (follow up) tidak
 4. Pasien memiliki sistem pendukung :
Keluarga klien memiliki keluarga, tetapi hanya sang kakak yang
merawat klien dirumah
Profesional/terapis selama dirumah tidak ada
Teman sejawat tidak ada
Kelompok sosial tidak ada

5. Apakah pasien menikmati saat bekerja, kegiatan yang menghasilkan atau hobi? Tidak ada

VIII. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif
 Bicara dengan orang lain  Minum alkohol
 Mampu menyelesaikan masalah  Reaksi lambat/berlebihan
 Teknik relaksasi  Bekerja berlebihan
 Aktivitas konstruktif  Menghindar
 Olah raga  Mencederai diri
 Lainnya  Lainnya

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

 Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan
Klien hanya berdiam diri dan tidak suka bersosialisasi dengan teman seruangan
 Masalah berhubungan dengan lingkungan, uraiakan
Klien tidak dapat bersosialisasi dengan baik
 Masalah dengan pendidikan, uraiakan
Klien telah tamat SMP
 Masalah dengan pekerjaaan, uraikan
Klien sekarang tidak bekerja
 Masalah dengan perumahan, uraikan
Sebelum masuk RSJ klien tinggal dengan kakak klien
 Masalah dengan ekonomi, uraikan
Klien ditanggung oleh sang kakak
 Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan
Kliendirawat di RSJ
 Masalah lainnya, uraikan

Masalah Keperawatan:
1.Perubahan pertumbuhan dan perkembangan.
2. Perilaku mencari bantuan kesehatan.
3. Gangguan Konsep Diri
4. Ketidakberdayaan.

X. KURANG PENGETAHUAN TENTANG :

Penyakit jiwa Sistem pendukung
Faktor presipitasi Penyakit fisik
Koping Obat - obatan
Lainnya :

Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial

XI. ASPEK MEDIK

 Diagnosis medik : -
Terapi medik : chlospromazine 100mg, Trihexyfenidil 2mg, dan Halopenidol

XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

Pohon masalah

Deficit Perawatan diri

Isolasi Sosial : Menarik Diri

Gangguan konsep diri : Harga diri

XIII. DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. Isolasi sosial : Menarik diri
2. Gangguan konsep diri : Harga diri
3. Deficit perawatan diri

Samarinda, 16.November.2020
Mahasiswa

Zahra Ratnasari

ANALISA DATA
NO Data Subyektif & Data Obyektif Kemungkinan penyebab Masalah
1 Ds : klien hanya diam Berkurangnya respon Isolasi sosial
Do : internal maupun
 Menarik diri eksternal
 Tidak berminat
berinteraksi dengan orang
lain/lingkungan Respon berkurang
 Afek datar
 Tidak bergairah/lesu
Isolasi sosial
2 Ds : klien hanya menjawab Perasaan negativ pada diri Harga diri rendah
sesukanya kebanyakan berdiam sendiri situasional
Do :
 Berbicara pelan
 Menolak berinteraksi
dengan orang lain Harga diri rendah
 Kontak mata kurang situasional
 Lesu dan tidak bergairah

3 Ds : klien jarang mandi, mandi Perubahan proses fikir Deficit perawatan diri
kadang 2 hari sekali tetapi tidak
menggunakan sampo/sabun
Do :
 Minat melakukan
perawatan diri kurang Deficit perawatan diri
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Rencana Tindakan Keperawatan
No DX Tujuan dan Kriteria Hasil Tindakan Keperawatan
1. Keterlibatan sosial Promosi sosialisasi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan 1.1 Identifikasi kemampuan melakukan interaksi dengan orang lain.
keterlibatan sosial klien dapat diatasi dengan kriteria 1.2 Identifikasi hambatan melakukan interaksi dengan orang lain.
hasil 1.3 Motivasi meningkatkan keterlibatan dalam suatu hubungan
1.1 Minat interaksi (3) 1.4 Anjurkan komunikasi dengan orang lain secara bertahap
1.2 Minat terhadap aktivitas (3) 1.5 Anjurkan ikut serta dalam kegiatan social dan kemasyarakatan
1.3 Verbalisasi isolasi (3)
1.4 Prilaku menarik diri (3)
1.5 Kontak mata (3)
2. Harga diri rendah Peningkatan harga diri
Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan 2.1 Monitori pernyataan pasien mengenai harga diri
harga diri rendah klien dapat diatasi dengan kriteria 2.2 Bantu pasien untuk menemukan penerimaan diri
hasil 2.3 Dukung (melakukan) kontak mata pada saat berkomunikasi dengan orang lain
2. 1 Verbalisasi penerimaan diri (3) 2.4 Bantu pasien untuk mengidentifikasikan respin pisitif dari orang lain
2. 2 Penerimaan terhadap keterbatasan diri (3) 2.5 Bantu pasien untuk memeriksa persepsi negatif terhadap diri
2. 3 Mempertahankan kontak mata (3)
2. 4 Komunikasi terbuka (3)
2. 5 Tingkat kepercayaan diri (3)
3. Perawatan diri : kebersihan Peningkatan citra tubuh
Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan 3. 1 Bantu pasien untuk mendiskusikan perubahan-perubahan disebabkan
perawatan diri klien dapat diatasi dengan kriteria hasil adanya penyakit atau pembedahan dengan cara yang tepat
3.1 Membersihkan telinga (3) 3. 2 Bantu pasien menemukan keberlanjutan dari perubahan perubahan actual
3.2 Mempertahankan kebersihan mulut (3) dari tubuh atau tingkat fungsi
3.3 Menyisir rambut (3) 3. 3 Bantu pasien untuk menentukan pengaruh dari peer graup terhadap
3.4 Mempertahankan kebersihan tubuh (3) persepsi pasien mengenai citra tubuh saat ini
3. 4 Bantu pasien ntuk mengidentifikasi tindakan-tindakan yang meningkatkan
penampilan