FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN STIKES WHS

Nama Mahasiswa/NPM : Eka Fitri

Tempat Praktek : Ruang ICU
Tanggal / Jam : 13\10\2020

BIODATA PASIEN
Nama / Inisial : Ny. X Usia : 35 Tahun JK :P
Pendidikan : SMA
Pekerjaaan : IRT
Status Pernikahan : Menikah
No RM : 00821614
Diagnosa Medis : udema paru akut ec
PEB + Post SSTP.
Tanggal Masuk RS : 5/10\2020
Alamat : Balikpapan

BIODATA PENANGGUNG JAWAB

Nama : Nn. E
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Hubungan dengan Klien : Anak
Alamat : Kutai Barat

I. ANAMESA (PENGKAJIAN AWAL)

1. Keluhan Utama
Tidak sadar
2. Riwayat Kesehatan/Pengobatan Perawatan Sekarang :
Pasien masuk rumah sakit kiriman dari salah satu rumah sakit daerah dengan diagnosa
G1P0A0 gravid 36-38 minggu + impending eklampsia dan dilakukan operasi cito seksio
sessaria transperitoneal. Pasien dirujuk dengan Keluhan sesak napas disertai batuk berlendir
yang dialami sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit
3. Riwayat Kesehatan/Pengobatan Perawatan Sebelumnya :
Riwayat hipertensi diketahui sejak 1 bulan terakhir saat ANC di Puskesmas setempat,
4. Riwayat Pembedahan
Pasien post CSST
 5. Pengobatan Terakhir

Tidak ada

6. Riwayat Penyakit Keluarga (Genogram Keluarga)

Tidak terkaji

II. PENGKAJIAN PRIMER

1. Airway :
Jalan Nafas : Paten Tidak Paten
Obstruksi : Lidah Cairan Benda Asing N/A
Suara Nafas : Snoring Gurgling Stridor N/A
Keluhan Lain : ... ...

2. Breathing :
Gerakan dada : Simetris Asimetris
Irama Nafas : Cepat Dangkal Normal
Pola Nafas : Teratur Tidak Teratur
Retraksi otot dada : Ada N/A
Sesak Nafas : Ada N/A RR : 22 x/mnt BGA : . . . . .
Keluhan Lain: … …

3. Circulation
Nadi : Teraba 120 x/menit Tidak teraba
Sianosis : Ya Tidak
CRT : < 2 detik > 2 detik
Pendarahan : Ya Tidak ada
Keluhan Lain: ... ...
 4. Fluid (Cairan dan Elektrolit)

Intake : Tidak terkaji

Output : Tidak terkaji
Balance Cairan : Tidak terkaji

III. PEMERIKSAAN FISIK SPESIFIK WITH BODY SISTEM (SECONDARY SURVEY)

KU Pasien :
o
TD : 140/70 mmHg Nadi : 120 x/menit RR 20 x/menit Suhu 36.5 C

1. Rasa Nyaman (Nyeri)

Tidak terkaji nyeri Nyeri kronis Nyeri akut
Skala nyeri Lokasi : Lokasi :
Durasi Frekuensi :
Karateristik :
Nyeri hilang, bila:
Minum obat Mendengar music
Istirahat Berubah posisi/tidur
Lain-lain sebutkan
Diberitahukan ke dokter:
Ya, pukul Tidak

Keluhan Lain tidak ada

2. B 1 : Breathing (Pernafasan/Respirasi)
Pasien nafas kendali dengan oksigen via Jackson-Reese 10 liter/menit, SpO2 rhonki +/+,wheezing
-/-

3. B 2 : Bleeding (Kardiovaskuler / Sirkulasi)

TD 140/70 mmHg (MAP 93), N 120 kpm, reguler
 4. B 3 : Brain (Persyarafan/Neurologik)

GCS tersedasi, pupil isokor, diameter 2,5 mm, reflex cahaya +/+. Suhu 36,5 C

5. B 4 : Bladder (Perkemihan – Eliminasi Urin/Genitourinaria)

Urine via kateter, warna kuning jernih

6. B 5 : Bowel (Pencernaan – Eliminasi Alvi/Gastrointestinal)

Peristaltik (+) kesan normal

7. B 6 : Bone & Skin (Tulang – Otot – Integumen)

Akral hangat, Udema pretibial (+)

IV. PEMERIKSAAN LANJUTAN

1. Alergi

Tidak ada alergi

Alergi obat, sebutkan reaksi

Alergi makanan sebutkan reaksi

Alergi lainnya sebutkan reaksi

Gelang tanda alergi dipasang (warna merah)

Tidak diketahui

Diberitahukan ke dokter/farmasis (apoteker)/dietisien (coret salah satu)

Ya pukul . . . . . . l Tidak
 2. Risiko decubitus Tidak Terdapat luka Ya, jelaskan...

(BERDASARKAN SKALA NORTON)

PENILAIAN 4 3 2 1
Kondisi Fisik Baik Sedang Buruk Sangat Buruk
Status Mental Sadar Apatis Bingung Stupor
Aktifitas Jalan Sendiri Jalan Dengan Kursi Roda Di tempat tidur
Bantuan
Mobilitas Bebas Agak Terbatas Sangat Terbatas Tidak Mampu
Bergerak Bergerak
Inkontinensia Kontinen Kadang-kadang Selalu Inkontinensia
Inkontinensia Inkontinensia Urin dan Alvi
Urin
SKOR
TOTAL SKOR 5
Keterangan :
16 – 20 : risiko rendah terjadi decubitus
12 – 16 : risiko sedang terjadi decubitus
12 : risiko tinggi terjadi decubitus

3. Riwayat Psikososial

Status Psikologi
Tenang Cemas Takut Marah Sedih

Kecenderung bunuh diri Lain-lain sebutkan . . . . .

Status Mental
Sadar dan orientasi baik
Ada masalah prilaku, sebutkan
Prilaku kekerasan yang dialami pasien sebelumnya
Status Sosial
a. Hubungan pasien dengan anggota keluarga Baik tidak
baik b. Kerabat terdekat yang dapat dihubungi :
Nama : Tidak Terkaji
Hubungan : Tidak terkaji
Telepon : Tidak terkaji
Pekerjaan pasien : Tidak terkaji
4. Status Giszi
SKRINING GIZI (berdasarkan (MST/Malnutrition Screening Tool) Untuk Pasien dewasa
Antropometri : BB tida terkaji TB : Tidak terkaji LILA : Tidak terkaji
(bila skor ≥ 2 dilakukan pengkajian lanjut oleh dietisien)
Parameter
No Kriteria Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan dalam
3 bulan terakhir?
a. Tidak ada penurunan
b. Tidak yakin/tidak tahu
c. Jika Ya, berapa penurunan berat badan tersebut
1 – 5 Kg
6 – 10 Kg
11 – 15 Kg
≥ 15 Kg
2. Apakah asupan makanan berkurang karena tidak nafsu makan
a. Ya
b. Tidak
Total Skor
3. Pasien dengan kondisi khusus Ya Tidak
(pasien dengan penurunan imunitas, hemodialisa kronis, geriatric, kemotherapi,
intensive care, perinatal care, luka bakar, transpalantasi sumsum tulang, DM,
penurunan fungsi ginjal berat, sirosis hepatis, CLB, penyakit keganasan,
pneumonia berat, stroke, bedah digestif)
Sudah dibaca/diketahui oleh dietisien (diisii oleh dietisien) Ya paraf

5. Skrining Status Fungsional

Aktivitas dan mobilisasi : (lampirkan formulir pengkajian status fungsinal Barthel Index)
Mandiri Perlu bantuan, sebutkan . . . . . .
Ketergantungan total, dilaporkan ke dokter ( Ya, pukul . . . . . . Tidak)

6. Kebutuhan Khusus
Lanjut usia Pasien kemotherapi/radiasi Ketergantungan obat
Sakit terminal Daya imun rendah Korban kekerasan/terlantar
Penyakit menular Kelainan emosional Lainnya, Post OP CSST
 7. Kebutuhan Edukasi (dikaji pada pasien dan atau keluarga)
Kebutuhan pembelajaran pasien (pilih topic pembelajaran pada kotak yang tersedia)
DIagnosa dan manajemen Obat-obatan Perawatan luka
Rehabilitasi Manajemen nyeri Diet dan nutrisi
Lain- lain

8. Perencanaan Pulang (dilengkapi dalam waktu 48 jam pertama pasien masuk ruang rawat)
a. Pasien tinggal dengan siapa? sendiri anak/lain-lain sebutkan suami b.
Dimana letak kamar pasien di rumah? Lantai dasar Lantai dua/tiga c.
Bagaimana kondisi rumah pasien ?
Penerangan lampu terang/cukup terang/ kurang (coret salah satu)
Kamar tidur jauh/dekat dengan kamar mandi (coret salah satu)
WC jongkok/duduk (coret salah satu)
d. Bagaimana perawatan kebutuhan dasar pasien ? Mandiri Dibantu sebagian
Dibantu penuh
e. Apakah pasien memerlukan alat bantu khusus? Ya, Ventilator Tidak
f. Apa makanan pasien? Tidak berdiet Vegetarian Diet, cair saring . . . . g.
Apakah perlu dirujuk ke komunitas tertentu? Tidak Ya, sebutkan . . . .

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium, Rontgen dll)

RONTGEN CT-SCAN USG EKG

ENDOSKOPI Lain-lain, ... ...

Hasil AGD
PaCO2 28,5
PH 7.52
HCO3 23.2
PO2 50,1

Hasil lab :
Hb 12,7 gr/dL,
WBC 22,800/mm3,
Platelet 392,000/mm3,
GDS 113 mg/dl,
Ureum 33 mg/dl,
Creatinine 0,85 mg/dl,
Na 141 mmol/L,
K 4,5 mmol/L,
CL 105 mmol/L,
Albumin 2,7 gr/dl,
 prokalsitonin 2,6

Chest X-ray : gambaran cardiomegaly dan udema paru

USG Paru : Gambaran biline, udema paru
USG Vena Cava Inferior dengan gambaran volume cukup

VI. TERAPI YANG DIDAPAT

 A. Analisa Data
DATA
DS :
DO:
- Pasien terpasang ETT
- Terdapat Bunyi Napas tambahan
ronchi di kedua lapang paru
- Pasien tidak dapat batuk
dikarenakan kan masih tersedasi
- Pasien terpasang ventilator
DS :
DO
- Terdapat Bunyi Napas tambahan
ronchi di kedua lapang paru
- Nadi = 120x/menit (takikardi)
- PH = 7.52
- PaO2 = 50,1
- PaCO2 = 28,5
- HCO3 = 23.2
- Saturasi oksigen 89,6%
PENYEBAB MASALAH
Terpasang ventilator
Bersihan Jalan Napas
Tidak Efektif
Respon tubuh mengeluarkan
benda asing
Penigkatan produksi secret
Hipersekresi jalan Napas
Bersihan Jalan Napas Tidak
efektif
Penurunan saturasi O2
Gangguan Pertukaran
Kadar O2 dalam darah gas
menurun
Metabolism anaerob
Peningkatan asam laktat
Peningkatan produksi H+
PH meningkat
Alkalosis Respiratorik
Gangguan Pertukaran gas
DS : Resiko Infeksi
Luka Post Operasi
D0 :
- Terdapat luka post sectio caesarea
Jaringan terbuka

Terdapatnya jalan masuk

bakteri

Invasi bakteri

Resiko Infeksi
DS :
Pengaruh sedasi Resiko Luka Tekan
DO :
- Pasien penurunan kesadaran Penurunan kesadaran
- GCS Tersedasi
- Pasien tirah baring (bedrest total) Mobilitas terganggu
- Skala Norton 5 (resiko tinggi terjadi
decubitus) Pasien bedrest

Terjadi penekanan lama

pada punggung dan bokong

Resiko Luka Tekan

DS :
Pengaruh Sedasi Defisit Perawatan Diri
DO :
- Pasien penurunan kesadaran Penurunan kesadaran
- GCS tersedasi
- Bedrest total Imobilisasi
- Terpasang kateter urine
- Pasien terpasang ventilator Ketidakmampuan untuk
melakukan perawatan diri
 Defisit perawatan diri

B. Diagnosa Keperawatan
1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan efek agen farmakologis (misal
pemberian sedasi)
2. Gangguan pertukaraan gas berhubungan dengan ketidakseimbangan ventilasi-perfusi
3. Defisit Perawatan diri berhubungan dengan kelemahan
4. Resiko Infeksi berhubungan dengan efek prosedur invasive (Sectio Caesarea)
5. Resiko Luka tekan berhubungan dengan penurunan mobilisasi

C. Intervensi Keperawatan (SLKI dan SIKI)

N SDKI SLKI SIKI

o
1 Bersihan Jalan Napas Bersihan Jalan Napas
Tidak Efektif (L.01001)
( D.0001)
Definisi :
Definisi : Kemampuan membersihkan
Ketidakmampuan sekret atau obstruksi jalan napas
membersihkan Sekret atau untuk mempertahankan jalan
obstruksi jalan napas napas tetap paten
untuk mempertahankan
jalan napas tetap paten Setelah dilakukan tindakan
keperawatan diharapkan bersihan
jalan napas meningkat dengan
kriteria hasil :
a. Produksi Sputum menurun (5)
b. Ronchi menurun (5)
c. Batuk efektif meningkat (5)
Keterangan :
1 = Meningkat
2 = Cukup Meningkat
3 = Sedang
4 = Cukup Menurun
5 = Menurun
Manajemen jalan Napas
(I.01011)
1.1 Monitor pola napas
(frekuensi, kedalaman, usaha
napas)
1.2 Monitor bunyi napas
tambahan (mis. Gurgling,
mengi, weezing, ronkhi
kering)
1.3 Monitor sputum (jumlah,
warna, aroma)
1.4 Pertahankan kepatenan jalan
napas dengan head-tilt dan
chin-lift (jaw-thrust jika
curiga trauma cervical)
1.5 Posisikan semi-Fowler atau
Fowler
1.6 Berikan minum hangat
1.7 Lakukan fisioterapi dada, jika
perlu
1.8 Lakukan penghisapan lendir
kurang dari 15 detik

2 Gangguan Pertukaran Pertukaran Gas (L.01003)
Gas (D.0003)
Definisi :
Definisi : Kelebihan atau Oksigeninasi dan/atau elimininasi
kekurangan oksigenisasi Kerbondioksida pada membran
atau eliminasi alveolus kapiker dalam batas
karbondioksida pada normal.
membran alveolus kapiler
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan diharapkan
pertukaran menjadi normal
dengan kriteria hasil :
a. Tingkat Kesadaran meningkat
(5)
b. Bunyi napas tambahan
(ronchi) menurun (5)
c. PCO2 membaik (5)
d. PO2 membaik (5)
e. PH arteri membaik (5)
f. Warna kulit membaik (5)
1.9 Lakukan hiperoksigenasi
sebelum Penghisapan
endotrakeal
1.10 Keluarkan sumbatan benda
padat dengan forsepMcGill
1.11 Berikan oksigen, jika perlu
1.12 Anjurkan asupan cairan 2000
ml/hari, jika tidak
kontraindikasi.
1.13 Ajarkan teknik batuk efektif
1.14 Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu
Pemantauan Respirasi (I. 03123)
2.1 Monitor frekuensi, irama,
kedalaman, dan upaya napas
2.2 Monitor pola napas (seperti
bradipnea, takipnea,
hiperventilasi, Kussmaul,
Cheyne-Stokes, Biot,
ataksik)
2.3 Monitor kemampuan batuk
efektif
2.4 Monitor adanya produksi
sputum
2.5 Monitor adanya sumbatan
jalan napas
2.6 Palpasi kesimetrisan
ekspansi paru
2.7 Auskultasi bunyi napas
2.8 Monitor saturasi oksigen
2.9 Monitor nilai AGD
2.10 Monitor hasil x-ray toraks
2.11 Atur interval waktu
pemantauan respirasi sesuai
kondisi pasien
2.12 Dokumentasikan hasil
pemantauan
2.13 Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantaua
2.14 Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu
3 Defisit Perawatan diri Perawatan Diri
Definisi : Definisi :
Tidak mampu melakukan Kemampuan melaukan atau
atau menyelesaikan menyelesaiak aktifitas perawatan
aktivitas perawatan diri diri
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan diharapkan
perawatan diri meningkat dengan
kriteria hasil :
a. Kemampuan mandi meningkat
(5)
b. Kemampuan mengenakan
pakaian meningkat (5)
c. Kemampuan makan meningkat
(5)
d. Kemampuan ke toilet
(BAB/BAK) meningkat (5)
e. Minat melakukan perawatan
diri meningkat (5)
f. Mempertahankan kebersihan
diri meningkat (5)
4 Resiko Infeksi Integritas kulit dan jaringan
(L.14125)
Definisi :
Berisiko mengalami Definisi :
peningkatan terserang Keutuhan kulit (dermis, dan/atau
organisme patogenik epidermis) atau jaringan
(membran mukosa, kornea, fasia,
otot, tendon, tulang, kartilago,
kapsul sendi atau ligamen)
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan diharapkan
keutuhan kulit meningkat dengan
kriteria hasil :
a. elastisitas meningkat (5)
b. Hidrasi meningkat (5)
c. Kerusakan jaringan menurun
(5)
d. Nyeri menurun (5)
e. Perdarahan menurun(5)
f. Kemerahan menurun(5)
g. Hematoma menurun(5)
Dukungan Perawatan Diri
(I.11348)
3.1 identifikasi kebiasaan
aktivitas perawatan diri
3.2 monitor tingkat kemandirian
3.3 identifikasi kebutuhan alat
bantu kebersihan diri,
berpakaian, berhias, makan
3.4 sediakan lingkungan yang
terapeutik
3.5 siapkan keperluan pribadi
3.6 dampingi dalam melakukan
perawatan diri
3.7 fasilitasi kemandirian, bantu
jika tidak mampu melakukan
perawatan diri
3.8 jadwalkan rutinitas
perawatan diri
3.9 anjurkan melakukan
perawatan diri secara
konsisten sesuai kemampuan
Perawatan Area Insisi (I.14558)
4.1 Periksa lokasi insisi adanya
kemerahan,bengkak, atau
tanda-tanda dehisen atau
eviserasi
4.2 Monitor proses
penyembuhan area insisi
4.3 Monitor tanda dan gejala
infeksi
4.4 Bersihkan area insisi dengan
pembersih yang tepat
4.5 Usap area insisi dari tempat
yang bersih menuju area
yang kurang bersih
4.6 Bersihkan area disekitar
tempat pembuangan atau
tabung drainase
4.7 Pertahankan posisi tabung
drainase
4.8 Berikan salep antiseptik,jika
perlu
4.9 Ganti balutan luka sesuai
jadwal
5 Resiko Luka Tekan Integritas kulit dan jaringan
(L.14125)
Definisi :
Berisiko mengalami cidera Definisi :
lokal pada kulit dan/atau Keutuhan kulit (dermis, dan/atau
jaringan, biasanya pada epidermis) atau jaringan
tonjolan tulang akibat (membran mukosa, kornea, fasia,
tekanan dan/atau gesekan otot, tendon, tulang, kartilago,
kapsul sendi atau ligamen)
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan diharapkan
keutuhan kulit meningkat dengan
kriteria hasil :
a. elastisitas meningkat (5)
b. Hidrasi meningkat (5)
c. Kerusakan jaringan menurun
(5)
Pencegahan Luka Tekan
(I.14543)
5.1 Periksa Luka Tekan
menggunakan skala (Skala
norton,Barden)
5.2 Periksa adanya luka tekan
sebelumnya
5.3 Monitor suhu kulit yang
tertekan
5.4 Monitor berat badan dan
perubahannya
5.5 Monitor status kulit harian
5.6 Monitor kulit area yang
memerah
5.7 Monitor kulit diatas tonjolan
tulang atau titik tekan saat
mengubah posisi
5.8 Monitor sumber tekanan dan
gesejab
5.9 Keringkan daerah yang lembab
akibat keringat, cairan luka,
dan inkotinensia fekal/uri
5.10 Gunakan barier seperti lotion
atau bantalan penyerap air
5.11 Ubah posisi dengan hati-hati
setiap1-2 jam
5.12 Buat jadwal perubahan
posisi
5.13 Berikan bantalan pada titik
tekan atau tonjolan tulang
5.14 Jaga sprei tetap kering,
bersih, tidak ada lipatan
5.15 gunakan kasur khusus, jika
perlu
5.16 hindari pemijatan diata
tonjolan tulang
5.17 hindari pemberian pada
daerah yang luka atau
kemerahan
5.18 hindari air panas dan sabun
keras saat mandi
5.19 pastikan asupan makanan
yang cukup terutama protein,
vitamin B dan C, zat besi,
dan kalori
5.20 jelaskan tanda-tanda
kerusakan kulit
5.21 anjurkan melapor jika
menemukan tanda-tanda
 kerusakan kulit
5.22 ajarkan cara merawat kulit