A.

FORMULIR PENGKAJIAN
KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
STIKES WIYATA HUSADA SAMARINDA

Ruang rawat: Di rumah Tanggal dirawat :

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Tn. B (L) Tanggal Pengkajian : Senin, 16 November 2020
Umur : 28 Thn No. Rekam Medik : -
Informan : Pasien

II. ALASAN MASUK

Awal mula Masuk Rumah sakit Jiwa karena suka berbicara Sendiri dan Sempat mengamuk Hingga
mencoba melukai Anggota Keluarga sejak Tahun 2018 lalu.

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? √Ya Tidak
2. Pengobatan sebelumnya :
Berhasil √ Kurang Berhasil Tidak Berhasil
3. Pelaku / Usia Korban /Usia Saksi / Usia
Aniaya fisik
Aniaya seksual
Penolakan
Kekerasan dalam keluarga
Tindak kriminal

Jelaskan No 1, 2, 3 :
Klien mengalami gangguan sejak 2017 klien tampak berbicara sendiri dan terkadang berteriak,
klien juga mencoba untuk melukai anggota keluarga. Pada masa kanak-kanak pasien sering
mengalami kekerasan oleh ayahnya dikarenakan sang ayah memiliki pola asuh yang keras.
_____________________________________________________

Masalah Keperawatan:
1. Perubahan pertumbuhan dan perkembangan.
2. Perubahan proses keluarga.
3. Respons pascatrauma.
4. Risiko tinggi kekerasan.

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa?

Ya √ Tidak

Hubungan keluarga Gejala Riwayat Pengobatan/Perawatan

 Kurang Interaksi Berbicara sendiri 2018 pengobatan selama 6 bln di rs.

Masalah Keperawatan:
1. Koping keluarga inefektif: ketidakmampuan koping.
2. Koping keluarga inefektif: gangguan koping.
3. Potensial untuk pertumbuhan koping keluarga.

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan : Sering dipukuli ayah pada masa kecil

Masalah Keperawatan:
1. Perubahan pertumbuhan dan perkembangan.
2. Perubahan proses keluarga.
3. Respons pascatrauma.

IV. FISIK
1. Tanda Vital TD : 120/80 mmHg N : 78x/menit S : 36 P:-
2. Ukuran TB : 165 cm BB : 69 kg.
3. Keluhan Fisik :-
Jelaskan : Klien tampak sehat dari segi fisik.
Masalah Keperawatan:
1. Risiko tinggi perubahan suhu tubuh. 7. Perubahan nutrisi: lebih dari kebutuhan tubuh.
2. Hipotermia. 8. Perubahan nutrisi: potensial lebih dari kebutuhan
3. Hipertermia. tubuh.
4. Defisit volume cairan. 9. Kerusakan menelan.
5. Kelebihan volume cairan. 10. Perubahan eliminasi feses.
6. Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh. 11. Perubahan pola eliminasi urine.

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram (lihat petunjuk)

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
X : Meninggal
: Klien
--------- : Serumah
 Jelaskan : klien tinggal bersama kakak dan ibunya

Masalah Keperawatan:
1. Koping keluarga inefektif: ketidakmampuan koping.
2. Koping keluarga inefektif: gangguan koping.
3. Potensial untuk pertumbuhan koping keluarga.

2. Konsep diri
a. Citra tubuh : klien mengatakan menyukai semua bagian tubuhnya
b. Identitas : Klien Pria Usia 28 Thn Belum menikah
c. Peran : Klien adalah Adik Dari Ny. H, dan tinggal bersama dengan kakak dan
ibunya
d. Ideal diri : Klien harusnya diusia seperti itu sudah menikah dan bekerja
e. Harga diri : -
3. Hubungan sosial
Masalah Keperawatan:
1. Pengabaian unilateral.
2. Gangguan konsep diri: harga diri rendah kronis.
3. Gangguan konsep diri: harga diri rendah situasional.

a. Orang terdekat : kakak dan ibuya

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat : Tidak ada
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : Sering Marah jika disangkal Pembicaraanya
_____________________________________________________________________________

Masalah Keperawatan:
1. Kerusakan komunikasi.
2. Perubahan kinerja peran.
3. Kerusakan interaksi sosial.

4. Spritual
a. Nilai dan keyakinan : Tn. B seorang beragama Kristen Protestan
b. Kegiatan ibadah :
Pasien sudah lama tidak ke gereja dikarenakan sering bertengkar dengan orang-orang ketika di
gereja

Masalah Keperawatan:
1. Distres spiritual
VI. STATUS MENTAL
1. Penampilan
√ Tidak Rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian
tidak sesuai tidak seperti biasa

Jelaskan : Klien berpakaian biasa layaknya dirumah namun jika panas kadang buka baju

Masalah Keperawatan:
1. Risiko tinggi perubahan fungsi pernapasan.

2. Pembicaraan
√ Cepat Keras Gagap Inkoheren
Apatis Lambat Membisu Tidak mampu memulai
pembicaraan
Jelaskan : Klien terkadang suka bicara dengan cepat namun berbisik-bisik

Masalah Keperawatan:
1. Kerusakan komunikasi

3. Aktivitas motorik
√ Lesu Tegang Gelisah Agitasi
Tik Grimasen Tremor Kompulsif
Jelaskan : klien tampak lesu dan tida ada kontak mata saat berkomunikasi
Masalah Keperawatan:
1. Risiko tinggi terhadap cedera.
2. Intoleransi aktivitas.
3. Kerusakan penatalaksanaan pemeliharaan rumah

4. Alam perasaan
Sedih Ketakutan Putus Asa
Khawatir Gembira Berlebihan
Jelaskan : klien tampak bingung saat diajak berkomunikasi
Masalah Keperawatan:
1. Risiko tinggi terhadap cedera. 4. Ketidakberdayaan.
2. Ansietas. 5. Ketidakmampuan.
3. Ketakutan 6. Risiko tinggi membahayakan diri.

5. Afek
√ Datar Tumpul Labil Tidak sesuai
Jelaskan : _________________________________________________________________

Masalah Keperawatan:
1. Risiko tinggi terhadap cedera.
2. Kerusakan komunikasi.
3. Perubahan peran.
 6. Interaksi selama wawancara
Bermusuhan Tidak Kooperatif Mudah Tersinggung
Jelaskan : Klien tampak sering tidak fokus saat diajak berkomunikasi, hanya menjawab singkat-
singkat saja
Masalah Keperawatan: 3. Kerusakan interaksi sosial.
1. Kerusakan komunikasi. 4. Risiko tinggi membahayakan diri.
2. Perubahan peran. 5. Risiko tinggi kekerasan.

7. Persepsi Halusinasi
 Pendengaran Penglihatan Perabaan
Pengecapan Penghidu
Jelaskan :
1. Klien mengatakan dirinya sering mendengar bisikan-bisikan yang menyuruhnya melakukan
sesuatu paling sering suara itu muncul ketika klien sedang sendirian.
2. Klien juga mengatakan sering mendengar suara itu ketika ia sedang merasa marah atau kesal,
suara itu menyuruh pasien untuk melukai orang yang ada disekitarnya.
3. Keluarga pasien mengatakan sering mendengar dan melihat pasien berbicara sendiri dan pada
tahun 2018 pasien mengamuk dan hampir melukai anggota keluarganya.
Masalah Keperawatan:
1. PSP: pengelihatan/pendengaran/kinetik/pengecap/perabaan/penciumanMasalah

8. Proses pikir
Sirkumstansial Tangensial Kehilangan asosiasi
Flight of ideas Blocking Pengulangan
pembicaraan/
persevarasi
Jelaskan : _________________________________________________________________
Masalah Keperawatan
1. Perubahan proses fikir
9. Isi pikir
Obsesi Fobia Hipokondria
 Depersonalisasi Ide yang terkait Pikiran magis

Waham
Agama Somatik Kebesaran Curiga
Nihilistik Sisip pikir Siap pikir Kontrol pikir

Jelaskan :
Masalah Keperawatan
1. Perubahan proses fikir

10. Tingkat kesadaran

√Bingung Sedasi Stupor
Disorientasi : Waktu Tempat Orang
 Jelaskan : Pasien sering tampak tidak fokus dan meminta untuk mengulang pertanyaan yang
ditanyakan
Masalah Keperawatan:
1. Risiko tinggi terhadap cedera.
2. Perubahan proses pikir.

11. Memori
√ Gangguan daya ingat Gangguan daya ingat jangka pendek
Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi
Jelaskan : klien kesulitan mengenali orang disekitar tempt tinggalnya
Masalah Keperawatan:
1. Perubahan proses pikir.

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

√ Mudah beralih Tidak mampu Tidak mampu
Berkonsentrasi berhitung sederhana
Jelaskan : ketika diajak berbicara klien tampak sering bengong dan tida fokus
Masalah Keperawatan:
1. Perubahan proses pikir.
2. Kerusakan interaksi sosial.

13. Kemampuan penilaian

√ Gangguan ringan Gangguan bermakna
Jelaskan : _________________________________________________________________
Masalah Keperawatan:
1. Perubahan proses pikir.

14. Daya tilik diri

Mengingkari penyakit yang diderita Menyalahkan hal-hal di luar dirinya
Jelaskan : Klien menyadari keadaan nya saat ini dan tidak menyalahkan hal lain diluar dirinya
Masalah Keperawatan:
1. Penatalaksanaan regimen terapeutik inefektif.
2. Risiko tinggi ketidakpatuhan.
3. Perubahan proses pikir.

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Kemampuan pasien memenuhi/menyediakan kebutuhannya:
a. Makan √ Bantuan minimal Bantuan total
b. Keamanan √ Bantuan minimal Bantuan total
c. Tempat tinggal √ Bantuan minimal Bantuan total
d. Perawatan kesehatan √ Bantuan minimal Bantuan total
e. Pakaian √ Bantuan minimal Bantuan total
f. Transportasi Bantuan minimal √ Bantuan total
g. Uang Bantuan minimal √ Bantuan total
2. Kegiatan hidup sehari-hari
a. Perawatan diri : Bantuan minimal Bantuan total
Mandi √
 BAB/BAK √
Kebersihan √
Ganti pakaian √
Makan √

b. Nutrisi
• Apakah Anda puas dengan pola makan Anda? Ya
• Apakah Anda memisahkan diri? Tidak
Jika ya, jelaskan alasannya:
• Frekuensi makan per hari : 3 kali
• Fekuensi kudapan per hari: …………….. kali
• Nafsu makan Bagus
• Diet Khusus Tidak diet

c. Istirahat dan tidur

• Apakah ada masalah? Ya, sering susah tidur
• Apakah Anda merasa segar setelah bangun tidur? Iya
• Apakah ada kebiasaan tidur siang? Kadang- kadang
• Apa yang menolong anda untuk tidur ? tidak ada
• Waktu tidur malam, jam: tidak nentu Waktu bangun, jam:
• Beri tanda “✓” sesuai dengan keadaan pasien:
√ Sulit untuk tidur
 Bangun terlalu pagi
 Somnabulisme
√ Terbangun saat tidur
√ Gelisah saat tidur
 Berbicara dalam tidur

3. Kemampuan pasien dalam:

 Mengantisipasi kebutuhan sendiri Ya
 Membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri Tidak
 Mengatur penggunaan obat Tidak
 Melakukan pemeriksaan kesehatan (follow up) Tidak

4. Pasien memiliki sistem pendukung :

Keluarga Ya
Profesional/terapis Ya
Teman sejawat Tidak
Kelompok sosial Tidak

5. Apakah pasien menikmati saat bekerja, kegiatan yang menghasilkan atau hobi
Tidak ada kegiatan

VIII. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif
 Bicara dengan orang lain  Minum alkohol
 Mampu menyelesaikan masalah  Reaksi lambat/berlebihan
 Teknik relaksasi  Bekerja berlebihan
 Aktivitas konstruktif  Menghindar
 Olah raga  Mencederai diri
 Lainnya  Lainnya

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

 Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan
Selama sakit Nn. H dan ibu klien yang mengurus dan merawat Tn.B
  Masalah berhubungan dengan lingkungan, uraiakan
Selama Tn.B sakit klien Lebih byk menghabiskan waktu diluar untuk keluyuran jalan
 Masalah dengan pendidikan, uraiakan
Klien lulus SMA
 Masalah dengan pekerjaaan, uraikan
Selama sakit klien tidak bekerja, klien hanya dirumah saja
 Masalah dengan perumahan, uraikan
Tidak ada
 Masalah dengan ekonomi, uraikan
Kakak klien mengatakan yang bekerja hanyalah dirinya namun ada sedikit pendapatan dari rumah
sewaan milik alm.Ayah mereka
 Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan
Tidak ada

Masalah Keperawatan: 5. Ketidakmampuan.

1.Perubahan pertumbuhan dan perkembangan. 6. Gangguan konsep diri.
2. Perilaku mencari bantuan kesehatan. 7. Konflik peran orang tua
3. Perubahan pola eliminasi urine. 8. Sindroma stres relokasi.
4. Ketidakberdayaan.
X. KURANG PENGETAHUAN TENTANG :
Penyakit jiwa √ Sistem pendukung
Faktor presipitasi Penyakit fisik
√ Koping Obat - obatan
Lainnya :
Masalah Keperawatan :

XI. ASPEK MEDIK

Diagnosis medik : Halusinasi pendengaran
Terapi medik : chlospromazine 100mg, Trihexyfenidil 2mg, dan Halopenidol

XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

Pohon Masalah

Risiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan

Perubahan sensori perseptual:

Isolasi sosial

XIII. DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. Resiko Perilaku kekerasan
2. Gangguan persepsi sensori
Samarinda, Senin 16 November 2020
Mahasiswa
Eka Fitri
 ANALISA DATA

NO Data Subyektif & Data Obyektif Kemungkinan penyebab Masalah

1. DS : Gangguan Pendengaran Gangguan persepsi

1. Klien mengatakan dirinya (Halusinasi Pendengaran) Sensori
sering mendengar bisikan-
bisikan yang menyuruhnya
melakukan sesuatu paling sering
suara itu muncul ketika klien
sedang sendirian.
2. Klien juga mengatakan sering
mendengar suara itu ketika ia
sedang merasa marah atau
kesal, suara itu menyuruh
pasien untuk melukai orang
yang ada disekitarnya.
3. Keluarga pasien mengatakan
sering mendengar dan melihat
pasien berbicara sendiri

DO :
- klien terlihat tampak berbisik-
bisik
-kontak mata klien tidak fokus
- terkadang klien tampak bingung.
DS : Halusinasi Pendengaran Resiko Perilaku
1. Klien juga mengatakan sering Kekerasan
mendengar suara itu ketika ia
sedang merasa marah atau
kesal, suara itu menyuruh
pasien untuk melukai orang
yang ada disekitarnya.
2. Keluarga pasien mengatakan
sering mendengar dan melihat
pasien berbicara sendiri dan
pada tahun 2018 pasien
mengamuk dan hampir
melukai anggota keluarganya.
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama : Tn. B *(L) Ruang :-
Alamat : Kutai Barat Umur : 28 Th No. RM :-
Rencana Tindakan Keperawatan
No
Diagnosa Tujuan dan Kriteria Tindakan Keperawatan
DX
Hasil
1 Gangguan Persepsi Persepsi sensori Manajemen Halusinasi
Sensori (D.0085) (L.09083) (I.09288)
Persepsi realitas Tindakan :
Definisi : terhadap stimulus baik a. Mengidentifikasi dan
Perubahan persepsi internal maupun mengelola peningkatan
terhadap stimulus baik eksternal. keamanan, kenyamanan
internal maupun eksternal dan orientasi realita.
yang disertai dengan Kriteria hasil : b. Monitor prilaku yg
respon yang berkurang, a. Verbalisasi mengidentifikasi
berlebihan atau terdistorsi mendengar bisikan halusinasi
(4) c. Diskusikan perasaan dan
b. Perilaku halusinasi respon terhadap
(4) halusinasi
c. Melamun (4) d. Monitor isi halusinasi
d. Mondar mandir (4) e. edukasikan kepada
e. Konsentrasi (4) keluarga untuk
melakukan monitor
Kesimpulan : situasi terjadinya
Meningkat (1) halusinasi
Cukup meningkat (2)
Sedang (3)
Cukup menurun (4)
Menurun (5)
2 Resiko Perilaku Kontrol Diri (L.09076) Manajemen perilaku
Kekerasan (D.0146) Kemampuan untuk (I.12463)
mengendalikan atau Mengidentifikasi dan
Definisi : mengatur emosi, mengelola perilku
Berisiko Membahayakan pikiran, dan prilaku negatif
secara fisik, emosi dalam menghadapi b. Identifikasi harapan
dan/atau seksual pada diri masalah. untuk mengendalikan
sendiri atau orang lain perilaku
Kriteria Hasil : c. Jadwalkan kegiatan
a. Perilaku terstrutur
Menyerang (4) d. Ciptakan aktifitas fisik
b. Perilaku sesuai kemampuan
menyerang diri e. Batasi jumlah
sendiri dan orang pengunjung
lain (4) f. Bicara dengan nada
c. Bersuara keras (4) rendah dan tenang
d. Berbicara ketus (4) g. Cegah prilku pasif dan
agresif
Kesimpulan : h. Hindari sikap
Meningkat (1) mengancam dan
Cukup meningkat (2) berdebat
Sedang (3) Hindari sikap menyudutkan
cukup Menurun (4)
menurun (5)