ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TN.

A
DENGAN POST CRANIOTOMY A/I ICH

OLEH
AMELIA
NIM : 21292014006

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN FAATHIR HUSADA
TANGGERANG
TAHUN 2023
 ASUHAN KEPERAWATAN
PASIEN DENGAN POST CRANIOTOMY A/I ICH

Nama Mahasiswa : AMELIA

NIM : 21292014006
Tempat praktik : RSUD BANTEN
Tanggal : 14 Februari 2023

A. Identitas

1. Identitas klien
Nama : Tn. A ( Laki-laki )
Tempat/tgl lahir : Pandeglang, 21-06-1977
Golongan darah : O
Pendidikan terakhir : S1
Agama : Islam
Suku : Sunda
Status perkawinan : Menikah
Pekerjaan : PNS
Alamat : Kp. Kadu Pinang RT 001/001 Kec. Saketi, Kab. Pandeglang, Banten
Diagnosa medik :
Tanggal : 09-02-2023
Penurunan Kesadaran ec. SH
Tanggal 14-02-2023
Post Craniotomy decompresi ec ICH
2. Indentitas penanggung jawab
Nama : Ny. L
Umur : 41 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku : Sunda
Hubungan dgn pasien : Istri
Pendidikan terakhir : DIII
Pekerjaan : IRT
Alamat : Kp. Kadu Pinang RT 001/001 Kec. Saketi, Kab. Pandeglang, Banten
B. Status Kesehatan

1. Status kesehatan saat ini

a. Alasan masuk rumah sakit/keluhan utama :

Penurunan kesadaran sejak 5 jam sebelum masuk rumah sakit

b. Factor pencetus :

Pasien mempunyai Riwayat DM, HT yang tidak terkontrol

c. Lamanya keluhan :

Keluhan dirasakan 5 jam sebelum masuk RS

d. Timbulnya keluhan: ( - ) bertahap ( V ) mendadak

e. Factor yang memperberat : Riwayat hipertensi, DM

2. Status kesehatan masa lalu

a. Penyakit yang pernah dialami (kaitkan dengan penyakit sekarang) : Hipertensi, Diabetes mellitus

b. Kecelakaan ( - )

3. Pernah dirawat

a. Penyakit : (belum pernah)

b. Waktu : (belum pernah)

c. Riwayat operasi : (belum pernah)

C. Pengkajian pola fungsi dan pemeriksaan fisik

1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan

a. Persepsi tentang kesehatan diri :

Terjadi perubahan persepsi dan tata laksana hidup sehat karena kurangnya pengetahuan tentang
penyakit hipertensi dan diabetes melitus, sehingga menimbulkan resiko perdarahan di pembuluh
darah otak dan kecendurangan untuk tidak mematuhi prosedur pengobatan dan perawatan yang
lama.

b. Pengetahuan dan persepsi pasien tentang penyakit dan perawatannya :

Pasien belum memahami tentang penyakit yang diderita, serta perawatan untuk mengontrol tekanan
darah dan kadar gula darah serta menghindari resiko yang bisa timbul jika tidak rutin tekanan darah
dan control gula darah.

c. Upaya yang biasa dilakukan dalam mempertahankan kesehatan :

Menggunakan fasilitas Kesehatan terdekat seperti klinik atau puskesmas terdekat

 1) Kebiasaan diit yang adekuat, diit yang tidak sehat :
Pasien mengatakan tidak ada pantangan terhadap jenis makanan yang sehari-hari
dikonsumsinya.
2) Pemeriksaan kesehatan berkala, perawatan kebersihan diri, imunisasi :
Menggunakan fasilitas hanya pada saat ada keluhan Kesehatan, secara rutin kebersihan diri
dijaga dengan mandi 3x sehari.

3) Kemampuan pasien untuk mengontrol kesehatan

a) Yang dilakukan bila sakit :

Pasien datang ke klinik atau puskesmas terdekat

b) Kemana pasien biasa berobat bila sakit ? Klinik atau puskesmas

c) Kebiasaan hidup (konsumsi jamu/alkohol/rokok/kopi/kebiasaan olahraga)

Merokok : (ya) 1 pak/hari, lama : 20 tahun

Alkohol : (tidak) lama : ……

Kebiasaan olahraga, jenis : (tidak pernah), frekwensi : ………….

d. Factor sosioekonomi yang berhubungan dengan kesehatan

1) Penghasilan : Gaji dari PNS

2) Asuransi/jaminan kesehatan : BPJS

3) Keadaan lingkungan tempat tinggal :

Pasien tinggal bersama istri dan anaknya, dirumah satu lantai, akses jalan ke pelayanan Kesehatan
dekat, antar warga yang ada dilingkungan tersebut saling gotong-royong antar sesama jika ada yang
membutuhkan pertolongan.

2. Nutrisi, cairan & metabolic

a. Gejala (subyektif)

1) Diit biasa (tipe) : Diet Cair jumlah makan per hari : 6x150 cc sehari

2) Pola diit : rendah garam dan DM makan terakhir : 08.00 WIB

3) Nafsu/selera makan : pasien belum sadar, Mual : ( v ) tidak ada

( - ) ada, waktu …….

4) Muntah : ( V ) tidak ada ( ) ada, jumlah : ( - ) Karakteristik : ( - )

5) Nyeri ulu hati : ( v ) tidak ada ( ) ada,Karakter/penyebab : ( - )

6) Alergi makanan : ( v ) tidak ada ( ) ada

7) Masalah mengunyak/menelan : ( v ) tidak ada ( ) ada, jelaskan :

 8) Keluhan demam : ( v ) tidak ada ( ) ada, Jelaskan :

9) Pola minum/cairan : jumlah minum 900 ml susu, cairan yang biasa diminum : air mineral
pembilas saat diberikan lewat NGT 30 ml, serta pemberian obat puyer 300 ml

10) Penurunan bb dalam 6 bulan terakhir : ( v ) tidak ada ( - ) ada, jelaskan :

b. Tanda (obyektif)

1) Suhu tubuh : 37,5 0 C

Diaphoresis : ( v ) tidak ada ( ) ada, Jelaskan : ( - )

2) Berat badan : 60 kg, tinggi badan : 168 cm

Turgor kulit : elastis, tonus otot : lemah

3) Edema : ( v ) tidak ada ( ) ada, lokasi dan karakteristik : ( - )

4) Ascites : ( v ) tidak ada ( ) ada, Jelaskan : ( - )

5) Integritas kulit perut : utuh, elastis , Lingkar abdomen : 40 cm

6) Distensi vena jugularis : ( v ) tidak ada ( ) ada, Jelaskan : ( - )

7) Hernia/masa : ( v ) tidak ada ( ) ada, lokasi dan karakteristik : ( - )

8) Bau mulut/halitosis : ( ) tidak ada ( v ) ada

9) Kondisi mulut gigi/gusi/mukosa mulut dan lidah : rongga mulut sedikit kotor, gusi berwarna
merah, tidak ada stomatitis, jumlah gigi tidak lengkap, lidah berwarna merah.

3. Pernafasan, aktivitas dan latihan pernapasan a. Gejala (subyektif)

1) Dispnea : ( v ) tidak ada ( ) ada, jelaskan …

2) Yang meningkatkan/mengurangi sesak : tidak ada

3) Pemajanan terhadap udara berbahaya : tidak ada

4) Penggunaan alat bantu : ( v ) tidak ada, ( ) ada …

b. Tanda (obyektif)

1) Pernapasan : frekwensi : 24x/ menit, kedalaman : 2-3 cm, Simetris : simetris antara paru kanan dan
kiri

2) Penggunaan alat bantu nafas : tidak ada, nafas cuping hidung : tidak ada

3) Batuk : tidak ada, sputum (karakteristik sputum) : tidak ada

4) Fremitus : tidak ada, bunyi nafas : vesikuler

5) Egofoni : tidak ada sianosis : tidak ada

4. Aktivitas (termasuk kebersihan diri) dan latihan

a. Gejala (subyektif)

1) Kegiatan dalam pekerjaan : tidak bisa melakukan secara mandiri, aktivitas dibantu

2) Kesulitan/keluhan dalam aktivitas

a) Pergerakan tubuh : pergerakan berkurang karena pasien penurunan kesadaran

b) Kemampuan merubah posisi ( ) mandiri ( v ) perlu bantuan, jelaskan : adanya penurunan

kesadaran karena perdarahan pembuluh darah otak

c) Perawatan diri (mandi, mengenakan pakaian, bersolek, makan, dll)

( ) mandiri ( v ) perlu bantuan, jelaskan : adanya penurunan kesadaran

3) Toileting (BAB/BAK) : ( ) mandiri, ( v ) perlu bantuan, Jelaskan : pasien terpasang DC

4) Keluhan sesak nafas setelah beraktivitas : ( v ) tidak ada ( ) ada, jelaskan : tidak ada

5) Mudah merasa kelelahan : ( v ) tidak ada ( ) ada, jelaskan : ….

Toleransi terhadap aktivitas : ( ) baik ( v ) kurang, jelaskan : penurunan kesadaran

b. Tanda (obyektif)

1) Respon terhadap aktifitas yang teramati : pasien penurunan kesadaran

2) Status mental (misalnya menarik diri, letargi) : kesadaran pasien somnolen

3) Penampilan umum ;

a) Tampak lemah : ( ) tidak ( v ) ya, jelaskan : lebih banyak berbaring, kekuatan anggota gerak belum
maksimal

b) Kerapian berpakaian : tampak rapi, pasien dibantu perawat dan keluarga untuk mengganti pakaian

4) Pengkajian neuromuskuler

Masa/tonus : tonus otot lemah

Kekuatan otot : 3 3

3 3

Rentang gerak : tidak ada kelainan

Deformasi : tidak ada

5) Bau badan : ada, bau mulut : ada,

Kondisi kulit kepala : tampak kotor dan berminyak

 Kebersihan kuku : tampak kotor

5. Istirahat

a. Gejala (subyektif)

1) Kebiasaan tidur : tidak ada, Lama tidur : 8 jam sehari

2) Masalah berhubungan dengan tidur

a) Insomnia : ( v ) tidak ada ( ) ada

b) Kurang puas/segar setelah bangun tidur : ( v ) tidak ada ( ) ada, Jelaskan : ( - )

c) Lain-lain, sebutkan : ( - )

b. Tanda (obyektif)

1) Tampak mengantuk/mata sayu : ( v ) tidak ada ( ) ada, jelaskan : ( - )

2) Mata merah : ( v ) tidak ada ( ) ada

3) Sering menguap : ( v ) tidak ada ( ) ada

4) Kurang konsentrasi : ( v ) tidak ada ( ) ada

6. Sirkulasi

a. Gejala (subyektif)

1) Riwayat hipertensi dan masalah jantung

Riwayat edema kaki : ( v ) tidak ada ( ) ada, Jelaskan : ( - )

2) Flebitis : tidak ada ( ) penyembuhan lambat

3) Rasa kesemutan : tidak ada

4) Palpitasi : tidak ada

b. Tanda (obyektif)

1) Tekanan darah : 140/70 mmHg

2) Mean Arteri Pressure/ tekanan nadi : 93 mmHg

3) Nadi/pulsasi :

a) Karotis :

b) Femoralis :

c) Popliteal :

d) Jugularis :

e) Radialis : 90 x/ menit

f) Dorsal pedis :
 g) Bunyi jantung : S1, S2 frekuensi : 90x/ menit, Irama : teratur kualitas : teraba lemah

4) Friksi gesek : tidak ada murmur : tidak ada

5) Ekstremitas, suhu : 37,5 0 C, warna : asianosis

6) Tanda homan : tidak ada

7) Pengisian kapiler : < 2 detik

Varises : tidak ada, phlebitis : tidak ada

8) Warna : membran mukosa : merah, bibir : asianosis

Konjungtiva : merah, sklera : berwarna putih, punggung kuku : asianosis

7. Eliminasi

a. Gejala (subyektif)

1) Pola BAB : frekuensi : 1x/ perhari, konsistensi : lembek

2) Perubahan dalam kebiasaan BAB (penggunaan alat tertentu misal : terpasang

kolostomi/ileostomy) : tidak ada

3) Kesulitasn BAB konstipasi : tidak ada

Diare : tidak ada

4) Penggunaan laksatif : ( v ) tidak ada ( ) ada, jelaskan

5) Waktu BAB terakhir : tanggal 14-02-2023 pagi jam 05.30 WIB

6) Riwayat perdarahan : tidak ada

Hemoroid : tidak ada

7) Riwayat inkontinensia : tidak ada

8) Penggunaan alat-alat : misalnya pemasangan kateter : ada

9) Riwayat penggunaan diuretik : tidak ada

10) Rasa nyeri/rasa terbakar saat BAK : tidak ada

11) Kesulitan BAK : tidak ada

b. Tanda (obyektif)

1) Abdomen

a) Inspeksi : abdomen membuncit ada/tidak, jelaskan : bentuk datar tidak ada asites

b) Auskultasi : bising usus : 13x/ menit, bunyi abnormal ( v ) tidak ada, ( - ) ada, jelaskan :

c) Perkusi

(1) Bunyi tympani ( v ) tidak ada ( ) ada

Kembung : ( v ) tidak ada ( ) ada

(2) Bunyi abnormal ( v ) tidak ada ( ) ada, Jelaskan : tidak ada

d) Palpasi :

a) Nyeri tekan : tidak ada, Nyeri lepas : tidak ada

b) Konsistensi : lunak/keras : lunak

Massa : ( v ) tidak ada ( ) ada

Jelaskan : tidak ada kelainan

c) Pola BAB : konsistensi : lembek

Warna : kuning, Abnormal : ( v ) tidak ada ( ) ada

Jelaskan : tidak ada kelainan

d) Pola BAK : dorongan : tidak ada kelainan

Frekuensi : pasien terpasang DC, retensi : tidak ada

e) Distensi kandung kemih : ( v ) tidak ada ( ) ada

Jelaskan : tidak ada

f) Karakteristik urin : urin warna kuning jernih

Jumlah : 1100 ml bau : amonia

g) Bila terpasang colostomy atau ileustomy : keadaan : tidak terpasang colostomy

8. Neurosensori dan kognitif

a. Gejala (subyektif)
 1) Adanya nyeri : ada

P = paliatif/provokatif (yang mengurangi/meningkatkan nyeri) : pada saat area luka tertekan/ saat
ganti balutan

Q = qualitas/quantitas (frekuensi dan lamanya keluhan dirasakan serta deskripsi sifat nyeri yang
dirasakan ) : pasien penurunan kesadarn tidak bisa menjabarkan kualitas nyeri

R = region/tempat (lokasi sumber & penyebarannya) : daerah luka operasi (kepala)

S = severity/tingkat berat nyeri (skala nyeri 1-10) : skala nyeri 7

T = time (kapan keluhan dirasakan dan lamanya) : kadang-kadang pasien gelisah

2) Rasa ingin pingsan/pusing ( v ) tidak ada ( ) ada

Jelaskan : tidak ada

3) Sakit kepala : lokasi nyeri : ada daerah luka operasi dikepala

Frekuensi : tidak ada

4) Kesemutan/kebas/kelemahan (lokasi) : tidak ada

5) Kejang ( v ) tidak ada ( ) ada

Jelaskan : tidak ada Cara mengatasi : tidak ada

6) Mata : penurunan penglihatan ( v ) tidak ada

( - ) ada, jelaskan : tidak ada

7) Pendengaran : penurunan pendengaran ( v ) tidak ada ( ) ada

Jelaskan : tidak ada

8) Epistaksis : ( v ) tidak ada ( ) ada

Jelaskan : tidak ada

b. Tanda (obyektif)

1) Status mental

Kesadaran : ( ) composmentis, ( ) apatis. ( v )somnolen, ( ) spoor, ( ) koma

3) Skala koma glasgow (GCS) : 10

Respon membuka mata (E) : membuka mata dengan rangsangan nyeri
Respon motorik (M) : melokalisir nyeri
Respon verbal (V) : kata-kata tidak sesuai

3) Terorientasi/disorientasi : orientasi belum baik, waktu : tempat : Orang :

 4) Persepsi sensori : tidak ada kelainan, ilusi : tidak ada, halusinasi : tidak ada, Delusi : afek :
jelaskan : tidak ada kelainan

5) Memori : saat ini

Pasien penurunan kesadaran

Masa lalu : pasien penurunan kesadaran

6) Alat bantu penglihatan/pendengaran ( v ) tidak ada ( ) ada, sebutkan : tidak ada

7) Reaksi pupil terhadap cahaya : ka/ki normal, pupil bereaksi terhadap cahaya

Ukuran pupil : 2 mm/2 mm pupil isokor

8) Fascial drop ; tidak ada kelainan, postur : baik, Reflek : tidak ada kelainan

9) Penampilan umum tampak kesakitan : ( v ) tidak ada ( ) ada, menjaga area sakit

Respon emosional : tenang, penyempitan fokus : tidak ada

9. Keamanan

a. Gejala (subyektif)

1) Alergi : tidak ada

2) Obat-obatan : tidak ada

3) Makanan : tidak ada

4) Faktor lingkungan : tidak ada

a) Riwayat penyakit hubungan seksual : ( v ) tidak ada ( ) ada, jelaskan

b) Riwayat transfusi darah : tidak ada, riwayat adanya reaksi transfusi : tidak ada

5) Kerusakan penglihatan, pendengaran : ( v ) tidak ada ( ) ada, sebutkan

6) Riwayat cidera ( ) tidak ada ( v ) ada, sebutkan ; jatuh dari kamar mandi

7) Riwayat kejang ( v ) tidak ada ( ) ada, sebutkan : tidak ada

b. Tanda (objektif)

1) Suhu tubuh 37,50 C diaforesis ; tidak ada

2) Integritas jaringan : terdapat bekas luka operasi didaerah kepala, kulit elastis

3) Jaringan parut ( v ) tidak ada ( ) ada, jelaskan

4) Kemerahan pucat ( v ) tidak ada ( ) ada, jelaskan

5) Adanya luka : ada, luas : Panjang 10 cm, kedalaman : 1 cm

Drainase prulen : tidak ada

Peningkatan nyeri pada luka

 6) Ekimosis/tanda perdarahan lain : tidak ada

7) Faktor resiko : terpasang alat invasive ( ) tidak ada ( v ) ada, jelaskan : terpasang IV cateter,
Drain dikepala

8) Gangguan keseimbangan ( v ) tidak ada ( ) ada, jelaskan : tidak ada

9) Kekuatan umum : kelemahan anggota gerak, tonus otot : lemah

Parese atau paralisa : tidak ada

10. Seksual dan reproduksi

a. Gejala (subyektif)

1) Pemahaman terhadap fungsi seksual : pasien penurunan kesadaran

2) Gangguan hubungan seksual karena berbagai kondisi ( fertilitas, libido, ereksi, menstruasi,
kehamilan, pemakaian alat kontrasepsi atau kondisi sakit) : sebelum sakit tidak ada

3) Permasalahan selama aktivitas seksual ( v ) tidak ada ( ) ada, jelaskan

4) Pengkajian pada laki-laki : raba pada penis : tidak dilakukan

Gangguan prostat : tidak ada

5) Pengkajian pada perempuan

a) Riwayat menstruasi (keturunan, keluhan) : tidak dilakukan

b) Riwayat kehamilan : tidak dilakukan

c) Riwayat pemeriksaan ginekologi misal pap smear : tidak dilakukan

b. Tanda (obyektif)

1) Pemeriksaan payudara/penis/testis : tidak ada kelainan

2) Kutil genital, lesi : tidak ada kelainan

11. Persepsi diri, konsep diri dan mekanisme koping

a. Gejala (subyektif)

1) Faktor stress : pasien penuruna kesadaran

2) Bagaimana pasien dalam mengambil keputusan (sendiri atau dibantu) : dalam pengambilan
keputusan dibantu keluarga.

3) Yang dilakukan jika menghadapi suatu masalah (misalnya memecahkan masalah, mencari
pertolongan/berbicara dengan orang lain, makan, tidur, minum obatobatan,marah, diam, dll) :
berbicara dengan istrinya.
 4) Upaya klien dalam menghadapi masalahnya sekarang : sabar dan yakin akan kesembuhannya

5) Perasaan cemas/takut : ( v ) tidak ada ( ) ada, jelaskan

6) Perasaan ketidakberdayaan ( v ) tidak ada ( ) ada, jelaskan

7) Perasaan keputusasaan ( v ) tidak ada ( ) ada, jelaskan

8) Konsep diri

a) Citra diri : pasien menerima kondisi yang sekarang dengan adanya luka bekas operasi serta
gejala yang ditimbulkan setelah operasi.

b) Ideal diri : pasien mampu beradaptasi dengan kondisi yang ada sekarang

c) Harga diri : pasien menerima kondisinya sekarang

d) Ada/tidak perasaan akan perubahan identitas : tidak ada perubahan

e) Konflik dalam peran : tidak ada, sementara pasien belum bisa menjalankan perannya
sebagai orang tua dan suami

b. Tanda (obyektif)

1) Status emosional : ( v ) tenang, ( ) gelisah, ( ) marah, ( ) takut, ( ) mudah

tersinggung

2) Respon fisiologi yang terobservasi : tidak ada perubahan tanda vital maupun ekspresi wajah

12. Interaksi social

a) Gejala (subyektif)

1) Orang terdekat & lebih berpengaruh : istri

2) Kepada siapa pasien meminta bantuan bila mempunyai masalah : istri

3) Adakah kesulitan dalam keluarga hubungan dengan orang tua, saudara, pasangan, ( v ) tidak
ada ( ) ada, sebutkan :

4) Kesulitan berhubungan dengan tenaga kesehata, klien lain : ( v ) tidak ada ( ) ada

Sebutkan : tidak ada

b) Tanda (obyektif)

1) Kemampuan berbicara : ( - ) jelas, ( v ) tidak jelas

Tidak dapat dimengerti : tidak ada kelainan, afasia : tidak ada kelainan

2) Pola bicara tidak biasa/kerusakan : tidak ada

3) Penggunaan alat bantu bicara : tidak ada

4) Adanya jaringan laringaktomi/trakeostomi : tidak ada

 5) Komunikasi non verbal/verbal dengan keluarga/orang lain : tidak ada kelainan

6) Perilaku menarik diri : ( v ) tidak ada ( ) ada

Sebutkan : tidak ada kelainan

13. Pola nilai kepercayaan dan spiritual

a) Gejala (subyektif)

1) Sumber kekuatan bagi pasien : dukungan keluarga terdekat

2) Perasaan menyalahkan tuhan : ( v ) tidak ada ( ) ada, jelaskan : tidak ada kelainan

3) Bagaimana klien menjalankan kegiatan agama atau kepercayaan, macam : sholat

Frekuensi : pasien belum bisa menjalankan selama sakit

4) Masalah berkaitan dengan aktifitasnya tsb selama dirawat : kondisi penyakitnya

5) Pemecahan oleh pasien : tidak ada

6) Adakah keyakinan/kebudayaan yang dianut pasien yang bertentangan dengan kesehatan ( v )

tidak ada ( ) ada , jelaskan

7) Pertengtangan nilai/keyakinan/kebudayaan terhadap pengobatan yang dijalani : ( v ) tidak ada

( ) ada , jelaskan

b) Tanda (obyektif)

1) Perubahan perilaku : pasien lebih banyak berbaring, belum terlihat melaksanankan

keyakinannya sebagai muslim selama perawatan.

2) Menolak pengobatan ( v ) tidak ada ( ) ada , jelaskan

3) Berhenti menjalankan aktivitas agama : ( ) tidak ada ( v ) ada , jelaskan : sholat 5 waktu

4) Menunjukan sikap permusuhan dengan tenaga kesehatan ( v ) tidak ada ( ) ada , jelaskan : tidak
ada kelainan
D. Data penunjang

Tanggal 11-02-2023

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Glukosa 345 <200

Ureum 107 15-40

Kreatinin 6,46 0,45-1.10

Tanggal 13-02-2023

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Albumin 2,73 3,5-5

Ureum 145 15-40

Kreatinin 8,1 0,45-1.10

Tanggal 14-02-2023

Hasil Laboratorium

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Hb 8,9 12-14
Ht 28 35-47
Leukosit 19,5 3,6-11
Trombosit 342 150-440
Eritrosit 4,4 3,8-5,2

Hasil Rontgen Thorax

Kesan : Cor dan Pulmo dalam batas normal

Hasil CT Scan Brain Non Kontras :

Kesan : perdarahan intra cerbral

E. Analisa data

No Data senjang Etiologic Masalah

1 DS : Hipertensi Resiko Perfusi serebral tidak
Penurunan kesadaran efektif
DO : Ruptur pembuluh darah otak
Nilai GCS E2 M5 V3
TD : 140/70 mmHg Edema, peningkatan TIK
Nadi 90x/ menit
Iskemia, hipoksia pembuluh
darah serebral
2 DS : Hipertensi Nyeri akut
Penurunan kesadaran
Ruptur pembuluh darah otak
DO :
Ekspresi wajah tampak Tindakan pembedahan
tegang
Luka daerah kepala Kerusakan jaringan
terpasang verban Sekresi mediator inflamasi :
Skala nyeri 7 bradykinin, histamin

Rangsangan reseptor nyeri

3 DS : Hipertensi Gangguan integritas kulit
Penurunan kesadaran dan jaringan
Ruptur pembuluh darah otak
DO :
Terdapat luka operasi Tindakan pembedahan
daerah kepala
Luka masih terdapat jahitan Kerusakan kulit, jaringan serta
Panjang luka 10 cm, tidak organ
ada pus
4 DS : Hipertensi Gangguan mobilitas fisik
Penurunan kesadaran
Ruptur pembuluh darah otak
DO :
Tonus otot lemah Tindakan pembedahan/
Kekuatan otot : kerusakan pada bagian control
motorik
3 3

3 3 Kelemahan otot

F. Diagnosa Keperawatan

a. Resiko perfusi serebral tidak efektif dibuktikan dengan factor resiko hipertensi, cedera kepala
b. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (operasi)
c. Gangguan integritas kulit dan jaringan berhubungan dengan prosedur operasi
d. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuscular, gangguan sensori
persepsi
G. Rencana Tindakan Keperawatan

No Diagnosis Keperawatan Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan

1 Resiko perfusi serebral tidak Setelah dilakukan Pemantauan Tekanan Intrakranial
efektif dibuktikan dengan intervensi keperawatan Observasi
factor resiko hipertensi, selama 1x24 Jam perfusi  Identifikasi penyebab
cedera kepala ditandai serebral meningkat peningkatan TIK (mis: lesi
dengan : dengan kriteria hasil : menempati ruang, gangguan
DS :  Tingkat kesadaran metabolisme, edema serebral,
Penurunan kesadaran meningkat peningkatan tekanan vena,
DO :  Sakit kepala menurun obstruksi cairan serebrospinal,
Nilai GCS E2 M5 V3  Gelisah menurun hipertensi intracranial
TD : 140/70 mmHg  Tekanan arteri rata- idiopatik)
Nadi 90x/ menit rata (mean arterial  Monitor peningkatan TIK
pressure/MAP)  Monitor pelebaran tekanan
membaik nadi (selisih TDS dan TDD)
 Tekanan intra kranial  Monitor penurunan frekuensi
membaik jantung
 Monitor ireguleritas irama
napas
 Monitor penurunan tingkat
kesadaran
 Monitor perlambatan atau
ketidaksimetrisan respon pupil
 Monitor kadar CO2 dan
pertahankan dalam rentang
yang diindikasikan
 Monitor tekanan perfusi
serebral
 Monitor jumlah, kecepatan,
dan karakteristik drainase
cairan serebrospinal
 Monitor efek stimulus
lingkungan terhadap TIK

Terapeutik
 Ambil sampel drainase cairan
serebrospinal
 Kalibrasi transduser
 Pertahankan sterilitas sistem
pemantauan
 Pertahankan posisi kepala dan
leher netral
 Bilas sistem pemantauan, jika
perlu
 Atur interval pemantauan
sesuai kondisi pasien
 Dokumentasikan hasil
pemantauan

Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur
 pemantauan
 Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu
2 Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan Manajemen nyeri
dengan agen pencedera fisik intervensi keperawatan Observasi
(operasi) ditandai dengan : selama 1x24 Jam tingkat  Identifikasi lokasi,
DS : nyeri menurun dengan karakteristik, durasi, frekuensi,
Penurunan kesadaran kriteria hasil : kualitas, intensitas nyeri
DO :  Keluhan nyeri menurun  Identifikasi skala nyeri
Ekspresi wajah tampak  Meringis menurun  Idenfitikasi respon nyeri non
tegang  Sikap protektif verbal
Luka daerah kepala menurun  Identifikasi faktor yang
terpasang verban  Gelisah menurun memperberat dan
Skala nyeri 7  Kesulitan tidur memperingan nyeri
menurun  Identifikasi pengetahuan dan
 Frekuensi nadi keyakinan tentang nyeri
membaik  Identifikasi pengaruh budaya
terhadap respon nyeri
 Identifikasi pengaruh nyeri
pada kualitas hidup
 Monitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah
diberikan
 Monitor efek samping
penggunaan analgetik

Terapeutik
 Berikan Teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri (mis: TENS,
hypnosis, akupresur, terapi
music, biofeedback, terapi
pijat, aromaterapi, Teknik
imajinasi terbimbing, kompres
hangat/dingin, terapi
bermain)
 Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (mis:
suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
 Fasilitasi istirahat dan tidur
 Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam pemilihan
strategi meredakan nyeri

Edukasi
 Jelaskan penyebab, periode,
dan pemicu nyeri
 Jelaskan strategi meredakan
nyeri
 Anjurkan memonitor nyeri
 secara mandiri
 Anjurkan menggunakan
analgesik secara tepat
 Ajarkan Teknik farmakologis
untuk mengurangi nyeri

Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
3 Gangguan integritas kulit Setelah dilakukan Perawatan Luka
dan jaringan berhubungan intervensi keperawatan Observasi
dengan prosedur operasi selama 1x24 Jam  Monitor karakteristik luka
ditandai dengan : integritas kulit/ jaringan (mis: drainase, warna,
DS : meningkat dengan ukuran , bau)
Penurunan kesadaran kriteria hasil :  Monitor tanda-tanda infeksi
DO :  Kerusakan jaringan Terapeutik
Terdapat luka operasi menurun  Lepaskan balutan dan plester
daerah kepala  Kerusakan lapisan secara perlahan
Luka masih terdapat jahitan kulit menurun  Cukur rambut di sekitar
Panjang luka 10 cm, tidak daerah luka, jika perlu
ada pus  Bersihkan dengan cairan NaCl
atau pembersih nontoksik,
sesuai kebutuhan
 Bersihkan jaringan nekrotik
 Berikan salep yang sesuai ke
kulit/lesi, jika perlu
 Pasang balutan sesuai jenis
luka
 Pertahankan Teknik steril saat
melakukan perawatan luka
 Ganti balutan sesuai jumlah
eksudat dan drainase
 Jadwalkan perubahan posisi
setiap 2 jam atau sesuai
kondisi pasien
 Berikan diet dengan kalori 30
– 35 kkal/kgBB/hari dan
protein 1,25 – 1,5 g/kgBB/hari
 Berikan suplemen vitamin dan
mineral (mis: vitamin A,
vitamin C, Zinc, asam amino),
sesuai indikasi
 Berikan terapi TENS (stimulasi
saraf transcutaneous), jika
perlu
Edukasi
 Jelaskan tanda dan gejala
infeksi
 Anjurkan mengkonsumsi
makanan tinggi kalori dan
protein
  Ajarkan prosedur perawatan
luka secara mandiri

Kolaborasi
 Kolaborasi prosedur
debridement (mis: enzimatik,
biologis, mekanis, autolitik),
jika perlu
 Kolaborasi pemberian
antibiotik, jika perlu
4 Gangguan mobilitas fisik Setelah dilakukan Dukungan Ambulasi
berhubungan dengan intervensi keperawatan Observasi
gangguan neuromuscular, selama 1x24 Jam  Identifikasi adanya nyeri atau
gangguan sensori persepsi Gangguan mobilitas fisik keluhan fisik lainnya
ditandai denga : meningkat dengan  Identifikasi toleransi fisik melakukan
DS : kriteria hasil : ambulasi
Pasien penurunan  Pergerakan ekstremitas  Monitor frekuensi jantung dan
kesadaran meningkat tekanan darah sebelum memulai
DO :  Kekuatan otot ambulasi
 Kekuatan otot meningkat  Monitor kondisi umum selama
 Rentang gerak (ROM) melakukan ambulasi
3 3 meningkat
Terapeutik
3 3
 Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan
 Tonus otot lemah alat bantu (mis: tongkat, kruk)
 Fasilitasi melakukan mobilisasi
fisik, jika perlu
 Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan ambulasi

Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur
ambulasi
 Anjurkan melakukan ambulasi dini
 Ajarkan ambulasi sederhana yang
harus dilakukan (mis: berjalan dari
tempat tidur ke kursi roda, berjalan
dari tempat tidur ke kamar mandi,
berjalan sesuai toleransi)

H. Implementasi

N Tanggal/ Diagnosis Kep Implementasi Evaluasi Paraf

o Jam
1 14-02- Diagnosis kep. 1  Mengidentifikasi S : Penurunan Amelia
2023 penyebab peningkatan kesadaran
Jam TIK O:
09.00  Memonitor penurunan Keadaan umum
frekuensi jantung lemah, Kesadaran
 Memonitor ireguleritas Somnolen GCS
irama napas E2M5V3
 Memonitor penurunan Head up 30 0
tingkat kesadaran Oksigen nasal kanul 4
 Mempertahankan LPM
posisi kepala dan leher TD 150/80 mmHg
netral Nadi 76 x/menit
A : Resiko Perfusi
serebral tidak efektif
P:
Monitor tingkat
kesadaran
Monito TTV
Head up
Kaji adanya
peningkatan tekanan
intrakranial
2 14-02- Diagnosis kep. 2  Mengidentifikasi skala S : Pasien penurunan Amelia
2023 nyeri kesadaran
Jam  Mengidenfitikasi O:
12.30 respon nyeri non Wajah pasien tampak
verbal gelisah
Skala nyeri 7
 Mengidentifikasi
Nyeri dirasakan berat
faktor yang
saat pergantian
memperberat dan verban luka
memperingan nyeri Pasien masih bisa
 Memfasilitasi istirahat tidur, tapi sesekali
dan tidur terbangun
 Berkolaborasi P:
pemberian analgetik Lepaskan balutan
verban secara
perlahan
Identifikasi respon
nyeri non verbal dan
verbal
Kolaborasi pemberian
therapi analgetik
3 14-02- Diagnosis kep. 3  Memonitor S : pasien penurunan Amelia
2023 karakteristik luka (mis: kesadaran
Jam drainase, warna, O:
09.00 ukuran , bau) Luka tertutup verban
 Memonitor tanda- dikepala
tanda infeksi Luka masih terdapat
 Melepaskan balutan jahitan
 dan plester secara Panjang luka 10 cm
perlahan Tidak ada pus, tanda –
 Mencukur rambut di tanda infeksi
sekitar daerah luka, A : Gangguan
jika perlu integritas kulit dan
 Membersihkan jaringan
dengan cairan NaCl P:
atau pembersih Monitor tanda-tanda
nontoksik, sesuai infeksi
kebutuhan Bersihkan luka dengan
 Mempertahankan tehnik aseptic
Teknik steril saat Kolaborasi pemberian
melakukan perawatan antibiotik
luka
 Mengganti balutan
sesuai jumlah eksudat
dan drainase
4 14-02- Diagnosis kep. 4  Mengidentifikasi S : pasien penurunan Amelia
2023 adanya nyeri atau kesadaran
Jam keluhan fisik lainnya O:
15.00  mengidentifikasi Tonus otot lemah
toleransi fisik Kekuatan otot
melakukan ambulasi 3 3
 Memonitor frekuensi
jantung dan tekanan 3 3
darah sebelum A : Gangguan
memulai ambulasi mobilitas fisik
 Memfasilitasi P:
melakukan mobilisasi Identifikasi toleransi
fisik, jika perlu fisik melakukan
 Melibatkan keluarga ambulasi
untuk membantu Monitor Tanda-tanda
pasien dalam Vital selama ambulasi
meningkatkan Bantu Latihan ROM
ambulasi pasif