LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. “S” DENGAN DIAGNOSA MEDIS

STROKE NON HEMORAGIK

DISUSUN OLEH :

MUGI ASRIANTI

015SYE18

YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM NUSATENGGARA BARAT

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN YARSI MATARAM
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN JENJANG D.3
2021
LAPORAN PENDAHULUAN PADA PASIEN DENGAN DIAGNOSA
MEDIS STROKE NON HEMORAGIK

A. Tinjauan Teoritis
1. Definisi stroke

Stroke adalah suatu penyakit defisit neurologis akut yang di sebebkan

oleh gangguan pembuluh darah otak yang terjadi secara mendadak dan
menimbulkan gejala dan tanda yang sesuai dengan daerah otak yang
terganggu (Bustan, 2007 dalam Dewangga, 2016). Stroke merupakan
suatu penyakit menurunnya fungsi syaraf secara akut yang di sebabkan
oleh gangguan pembuluh darah otak, terjadi secara mendadak dan cepat
yang menimbulkan gejala dan tanda sesuai dengan daerah otak yang
terganggu (Dinkes Jateng, 2011 dalam Dewangga, 2016).
Stroke atau penyakit serebrovaskuler adalah penyakit yang
menunjukkan adanya kematian jaringan menyebabkan kelainan patologis
didalam otak yang berlangsung selama 24 jam atau lebih, dapat memicu
terjadinya pecah pembuluh darah sehingga suplai darah ke otak menjadi
berkurang dan menyebabkan otak mengalami kelainan fungsi akibat
kurangnya suplai oksigen (Wijaya dan Mariza, 2013 dalam Santoso, L.E,
2018 : 4).

2. Klasifikasi stroke

Stroke diklasifikasikan menjadi 2 golongan sesuai dengan gejala

klinisnya menurut (Wijaya dan Mariza, 2013:31 dalam Santoso, L.E,
2018: 4-5) yaitu :
a. Stroke Hemoragik
Stroke hemoragik adalah jenis stroke yang terjadi akibat adanya
perdarahan pada otak serebral atau subarknoid, sehingga terjadi
pecah pembuluh darah pada otak. Biasanya terjadi pada saat
melakukan aktivitas aktif ataupun saat sedang beristirahat. Pada
 umumnya stroke hemoragik akan menyebabkan kesadaran pasien
menurun (Wijaya dan Mariza, 2013:31 dalam Santoso, L.E, 2018: 4).
b. Stroke Non Hemoragik
Stroke hemoragik adalah stroke yang terjadi akibat adanya emboli
dan trombosis sereberal, pada stroke non hemoragik tidak terjadi
perdarahan namun terjadi iskemia sehingga dapat menimbulkan
hipoksia yang dapat memicu edema sekunder tetapi kesadaran umum
pasien tidak mengalami penurunan atau bisa dikatakan baik (Wijaya
dan Mariza, 2013:31 dalam Santoso, L.E, 2018: 4-5).

3. Etiologi stroke

Penyebab stroke digolongkan menjadi tiga, yaitu :

a. Trombosis serebri

b. Emboli serebri

c. Hemoragi

Hemoragi dibawah durameter (hemoragi subdural), diruang subaraknoid

(hemoragik subaraknoid) (Wijaya dan Mariza, 2013:32 dalam Santoso,
L.E, 2018: 5).

4. Manifestasi klinis
Terdapat emboli yang cukup besar, hilangnya sensabilitas, perubahan
mendadak status mental dan afasia. Gejala khusus pada pasien stroke
adalah kehilangan motorik yang dapat menyebabkan kehilangan volunter
seperti hemiplegia dan hemiparesis (Wijaya dan Mariza, 2013:35 dalam
Santoso, L.E, 2018: 4).

5. Patofisiologi
Otak adalah organ dari tubuh yang tidak dapat memproduksi oksigen
sendiri. Kekurangan oksigen dalam jangka waktu yang panjang dapat
menyebabkan kematian sel dan jaringan. Stroke akan sangat meluas saat
 serangan pertama terjadi ini dapat memicu terjadinya peningkatan
tekanan intra kranial (TIA) selain itu ada beberapa faktor yang dapat
menyebabkan serangan strke menjadi parah yaitu faktor hipertensi.
(Wijaya dan Mariza, 2013 dalam Santoso, L.E, 2018: 6).
a. Stroke non hemoragik
Penggolongan stroke non hemoragik atau infark menurut Wijaya dan
Mariza, (2013:32) dalam Santoso, L.E, (2018: 8) diklasifikasikan
sebagai berikut:
1) TIA (Transient Ischemic Attack)
Gangguan neurologis setempat yang terjadi dalam waktu 24 jam,
dimana gejala ini akan hilang dan timbul dengan spontan.
2) Stroke komplit
Gejala neurologis fokal terus berkembang. Terlihat semakin berat
dan memburuk setelah 48 jam. Defisit neurologis yang timbul
berlangsung secara bertahap hingga menjadi berat.
b. Stroke hemoragik
Pembuluh darah otak yang pecah menyebabkan darah mengalir ke
substansi atau ruangan subarachnoid yang menimbulkan perubahan
komponen intrakranial yang seharusnya konstan. Akibat adanya
perubahan komponen intrakranial yang tidak dapat dikompensasi
tubuh akan menimbulkan peningkatan tekanan intrakranial yang bila
berlanjut akan menyebabkan herniasi otak sehingga timbul kematian.
Disamping itu, darah yang mengalir ke ruang subarachnoid dapat
menyebabkan edema, spasme pembuluh darah otak dan penekanan
pada daerah tersebut menimbulkan aliran darah berkurang atau tidak
ada sehingga dapat terjadi nekrosis jaringan otak (Ningtiyas,
I.F,2017).
 6. Pathway

Penyebab stroke (merokok, stress,

obesitas, depresi, kolestrol)

Kepekatan darah Pembentukan

Aterosklerosis meningkat trombosit

Obstruksi trombosit di otak

Penurunan darah ke otak

Sesak napas, napas

Hipoksia cerebry
pendek

Pola napas tidak Infark jaringan serebral Gangguan perfusi

efektif jaringan serebral

Kerusakan pusat Kelemahan pada Kerusakan komunikasi

gerakan motorik di nerves V, VII, IX, X verbal
lobus frontalis
hemisphere/hemiplagia
Penurunan kekuatan
otot
Hambatan Mobilitas menurun menelan/mengunyah
mobilitas fisik
Perubahan nutrisi
kurang dari
Tirah baring kebutuhan tubuh

Resiko kerusakan Deficit

integritas kulit perawatan diri

Mutaqqin, 2008
7. Komplikasi
a. Berhubungan dengan imobilisasi

1) Infeksi pernafasan

2) Nyeri berhubungan dengan daerah yang tertekan

3) Konstipasi

4) Tromboflebitis

b. Berhubungan dengan mobilisasi

1) Nyeri daerah punggung

2) Dislokasi sendi

c. Berhubungan dengan kerusakan otak

1) Epilepsy

2) Sakit kepala

3) Kraniotomi

4) Hidrosefalus
(Andra & Yessie, 2013)

8. Pemeriksaan diagnostik
a. Angiografi serebral

Membantu menunjukkan penyebab stroke secara spesifik, misalnya

pertahanan atau sumbatan arteri.
b. Elektro encefalography

Mengidentifikasi masalah pada otak dan memperlihatkan daerah lesi

yang spesifik.

c. Sinar x tengkorak

Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pienal daerah yang

berlawanan dari massa yang meluas, klasifikasi karotis interna
terdapat pada trombosis serebral; klasifikasi parsial dinding aneurisma
ada perdarahan subarakhnoid.
d. Ultrasonography Doppler

Mengidentifikasi penyakit arteriovena (masalah sistem arteri karotis/

aliran darah/ timbulnya plak dan arteriosklerosi).

e. CT- Scan (computer tomography scan) dan MRI (magnetic resonance

imaging)

CT-Scan mengetahui adamya tekanan normal dan adanya trombosis,

emboli serebral, dan tekanan intrakranial (TIK). Peningkatan TIK dan
cairan yang mengandung darah menunjukan adanya perdarahan
subarachnoid dan perdarahan intrakranial. Kadar protein total
meningkat, beberapa kasus trombosis disertai proses inflamasi. MRI
menunjukan daerah infark, perdarahan, malformasi arteriovena
(MAV).
f. Pemeriksaan foto thorax

g. Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan laboratorium dilakukan dengan cara memeriksakan darah
rutin, gula darah, urine rutin, cairan serebrospinal, analisa gas darah
(AGD), biokimia darah, dan elektrolit (Wijaya dan Mariza, 2013:37
dalam Santoso, L.E, 2018: 8).
9. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan stroke menurut (Wijaya dan Mariza, 2013:38 dalam
Santoso, L.E, 2018: 6).
a) Penatalaksanaan Medis

1) Trombolitik (streptokinase)

2) Antikoagulan (heparin)

3) Hemorragik (pentoxyfilin)

4) Antagonis serotonin (noftidrofuryl)

5) Antagonis kalsium (nomodipin, piracetam)

b. Penatalaksanaan Khusus/Komplikasi

1) Atasi kejang (anti konvulsan)

2) Atasi dekompresi (kraniotomi)

3) Untuk penatalaksanaan fakto resiko

a) Atasi hiper uresemia

b) Atasi hipertensi

c) Atasi hiperglikemia
B. Konsep Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan
merupakan suatu proses pengumpulan data dari berbagai sumber
data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien
(Nursalam, 2011).
Pengkajian pada pasien stroke meliputi identitas klien, keluhan
utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat
penyakit keluarga, dan pengkajian psikososial.
a. Identitas klien
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis
kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa,
tanggal dan jam MRS, nomor registrasi, dan diagnosa medis.
b. Keluhan utama
Sering menjadi alasan klien untuk meminta pertolongan kesehatan
adalah kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, tidak
dapat berkomunikasi, dan penurunan tingkat kesadaran.
c. Penyakit sekarang
Serangan stroke hemoragik sering kali berlangsung sangat
mendadak, pada saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya
terjadi nyeri kepala, mual, muntah bahkan kejang sampai tidak
sadar, selain gejala kelumpuhan separuh badan atau gangguan
fungsi otak yang lain. Adanya penurunan atau perubahan pada
tingkat kesadaran disebabkan perubahan di dalam
intracranial.Keluahan perubahan perilaku juga umum terjadi.
Sesuai perkembangan penyakit dapat terjadi letargi, tidak
responsive dan koma.
d. Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, riwayat stroke sebelumnya, diabetes
mellitus, penyakit jantung, anemia, riwayat trauma kepala,
kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat anti koagulan,
 aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif dan kegemukan. Pengkajian
obat-obatan yang sering digunakan klien seperti pemakaian obat
anti hipertensi, anti lipidemia, penghambat beta dan lainnya.
Adanya riwayat merokok, penggunaan alcohol dan penggunaan
obat kontrasepsi oral. Pengkajian riwayat ini dapat mendukung
pengkajian dari riwayat penyakit sekarang dan merupakan data
dasar untuk mengkaji lebih jauh dan untuk memberikan tindakan
selanjutnya.
e. Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi, diabetes
mellitus atau adanya riwayat stroke dari generasi terdahulu.
f. Pengkajian psikososiospiritual (Gordon)
1) Pola persepsi dan tata laksana hidup
Biasanya pasien stroke non emoragik ada riwayat perokok,
penggunaan alkohol, penggunaan obat kontrasepsi oral.
2) Pola nutrisi metabolisme
Adanya keluhan susa menelan, nafsu makan menurun, mual
muntah pada fase akut.
3) Pola eliminasi
Terjadi inkontensia urine dan pola defekasi biasanya terjadi
konstipasi akibat penurunan peristaltik usus.
4) Pola aktivitas dan latihan
Kesukaran untuk beraktifitas karena kelemahan kehilangan
sensori atau paralise/himepilegi, mudah lela.
5) Pola tidur dan istirahat
Kesukaran untuk beristirahat karena kejang otot/nyeri otot.
6) Pola hubungan dan peran
Biasanya pada pasien stroke pon bemoragik adanya
perubahan hubungan dan peran karena pasien mengalami
kesukaran untuk berkomunikasi akibat gangguan bicara
 7) Pola persepsi dan konsep diri
Biasanya pada pasien stroke non hemoragik merasa tidak
berdaya, tidak ada harapan, mudah marah,tidak kooperatif
8) Pola sensori dan kognitif
Biasanya pola sensori pada pasien stroke non hemoragik
mengalami gangguan penglihatan atau kekaburan
pandangan,perabaan atau sentuhan menurun pada muka dan
ekstremitas yang sakit.
9) Pola reproduksi dan sosial
Biasanya pada pasien stroke non hemoragik terjadi
penurunan gairah seksual akibat dari beberapa
pengobatanstroke,seperti obat anti kejang, anti
hipertensi,antagonishistamin.
10) Pola penanggulangan stress
Biasanya pada pasien stroke non hemoragik mengalami
kesulitan untuk memecahkan masalah karena gangguan
proses berpikir dan kesulitan berkomunikasi.
11) Pola tata nilai dan kepercayaan
Biasanya pada pasien stroke non hemoragik akan mengalami
gangguan dalam melakukan ibadah karena tingkah laku yang
tidak stabil, kelemahan/kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh
g. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik dilaksanakan secara keseluruhan mulai dari
kepala sampai ujung kaki yang dilakukan secara inspeksi,
palpasi, perkusi, dan auskultasi.
Pemeriksaan fisik padapasien stroke non hemoragik,yaitu:
1) Keadaan Umum
Biasanya pada pasien stroke keadaan umumnya akan tampak
lemah.
2) GCS
Menilai nilai GCS pada pasien stroke untuk mengetahui nilai
 eye, motorik, dan verbal pasien. Biasanya pada pasien stroke
akan terdapat nilai GCS dengan E :2 (memberikan
rangsangan nyeri),V : 2 (mengerang), M :2 (exstensi
abnormal)
3) Head to toe
Bagian Inspeksi Palpasi auskultasi perkusi
tubuh
kepala bagaimana bentuk kepala meraba apakah
pasien, apakah terdapat nyeri tekan,
ada atau tidak ada lesi oedema pada bagian
dikepala pasien, kepala. Biasanya
kebersihan kepala. pada pasien SNH
Biasanya pada pasien (Stroke Non
SNH (Stroke Non Hemoragik) tidak
Hemoragik) bentuk mengalami nyeri
kepala simetris, terdapat tekan pada bagian
lesi jika ada kepala, namun
trauma dibagian kepala. apabila ada trauma
maka akan terjadi
nyeri pada bagian
kepala.
mata melihat kesimetrisan meraba apakah
kedua mata pasien, terdapat nyeri tekan,
konjungtiva anemis atau oedema pada bagian
pucat, melihat pupil wajah.
apakah isokor atau tidak.
Biasanya
pada pasien SNH(Stroke
Non Hemoragik) terjadi
ketidak simetrisan pada
mata sehhingga
terjadinya gangguan pada
N. III
（okulomotorius).
telinga melihat kesimetrisan meraba apakah
kedua telinga dan terdapat nyeri tekan,
melihat apakah terdapat oedema
lubang telinga pada dan penonjolan pada
telinga, melihat adanya bagian
lesi, serumen, telinga.
maupun pengeluaran
darah atau cairan.
Palpasi
idung melihat kesimetrisan
posisi septum nasal,
apakah terdapat
pernafasan cuping
hidung, apakah terdapat
pengeluaran lender atau
darah. Biasanya pada
pasien SNH (Stroke
 Non Hemoragik) apabila
terjadi sesak nafas maka
pasien akan bernafas
menggunakan
alat bantu,pernafasan
cuping hidung.
Mulut dan elihat kebersihan mulut
tenggorokan pasien, melihat
kelembaban bibir
pasien, melihat
kelengkapan gigi pasien.
Biasanya pada
pasien SNH (Stroke Non
Hemoragik) mulut akan
mencong ke kiri atau ke
kanan karena
kerusakan N. VII (otot
wajah) dan N.XII
otot skeletal lidah).

Leher melihat kesimetrisan pada meraba apakah

leher, apakah terdapat
terdapat jejas atau tidak pembengkakan,
pada bagian leher. apakah terdapat
Biasanya pasien tidak pembesaran kelenjar
dapat menggerakkan limfe,
leher karena kerusakan dan apakah ada
pada N. XI (aksesorius) pembesaran kelenjar
tyroid.
dada Melihat kesimetrisan meraba gerakan paru apakah terdapat
dada, apakah saat inspirasi, suara
menggunakan otot bantu meraba adanya tambahan,serta
nafas dan apakah terdapat massa atau tidak, mendengarkan
retraksi dinding dada. apakah terdapat bunyi nafas.
Biasanya fraktur pada daerah Biasanya pada
pada pasien SNH (Stroke thorak. Biasanya pasien SNH
Non Hemoragik) pada (Stroke Non
apabila terjadi sesak nafas pasien SNH (Stroke Hemoragik)
maka pasien Non Hemoragik) suara paru
akan bernafas apabila terjadi sesak vesikuler.
menggunakan alat bantu. nafas maka akan ada
tarikan dinding dada.
abdomen melihat pembesaran pada mengetuk abdomen
perut karena jika terjadi
adanya penumpukan pembesaran
lemak,keelastisan Auskultasi :
kulit. mendengarkan suara
bising usus.
Biasanya
pada pasien SNH
(Stroke Non
Hemoragik)
terjadi penurunan
peristaltik 8x
permenit.
genetalia melihat kebersihan
genetalia pasien,apakah
terpasang selang
kateter,apakah genetalia
bersih atau tampak kotor,
jika laki-laki skrotum
berwarna kecoklatan, jika
perempuan tampak labia
mayora menutupi labia
minora
Ekstremitas Apa ada kelainan anggota Apa turgor kulit
atas gerak, jari tangan menurun kondisi
lengkap, simetris dan CRT kurang 2 detik
tampak lemas. Biasanya namun apabila
terjadi penurunan terjadi oedema maka
kekuatan otot, pergerakan CRT lebih 2 detik.
lambat, dan pergerakan
tidak terkoordinasi
Ekstremitas Apa ada kelainan anggota Apa turgor kulit
bawah gerak, jari kaki lengkap, menurun kondisi
simetris dan tampak CRT kurang 2 detik
lemas. Biasanya terjadi namun apabila
penurunan kekuatan otot, terjadi oedema maka
pergerakan lambat, dan CRT lebih 2 detik.
pergerakan tidak
terkoordinasi
anus Anus ada atau tidak

h. Pemeriksaan laboratorium
1) Lumbal fungsi : pemeriksaan likour merah
biasanyadijumpai pada perdarahan yang massif,
sedangkanperdarahan yang kecil biasanya warna likour
masihnormal (xantokhrom) sewaktu hari pertama.
2) Pemeriksaan kimia darah : Pada stroke akut dapat terjadi
hiperglikemia, gula darah dapat mencapai 250 mg di dalam
serum dan kemudian berangsur turun kembali.
3) Pemeriksaan darah lengkap : untuk mencari kelainan
pada darah itu sendiri.
i. Pengkajian Saraf Kranial
Menurut Amin & Hardhi, (2012) Pemeriksaan ini meliputi
pemeriksaan saraf kranial I-X11.
1) Saraf I: Biasanya pada klien stroke tidak ada kelainan pada
fungsi penciuman.
 2) Saraf II : Disfungsi persepsi visual karena gangguan jaras
sensori primer di antara mata dan korteks visual. Gangguan
hubungan visual-spasial (mendapatkan hubungan dua atau
lebih objek dalam area spasial) sering terlihat pada Mien
dengan hemiplegia kiri. Klien mungkin tidak dapat memakai
pakaian tanpa bantuan karena ketidakmampuan untuk
mencocokkan pakaian ke bagian tubuh.
3) Saraf III, IV, dan VI. Jika akibat stroke mengakibatkan
paralisis, pada satu sisi otot-otot okularis didapatkan penurunan
kemampuan gerakan konjugat unilateral di sisi yang sakit.
4) Saraf V : Pada beberapa keadaan stroke menyebabkan paralisis
saraf trigenimus, penurunan kemampuan koordinasi gerakan
mengunyah, penyimpangan rahang bawah ke sisi ipsilateral,
serta kelumpuhan satu sisi otot pterigoideus internus dan
eksternus.
5) Saraf VII : Persepsi pengecapan dalam batas normal, wajah
asimetris, dan otot wajah tertarik ke bagian sisi yang sehat.
6) Saraf VIII : Tidak ditemukan adanya tuli konduktif dan tuli
persepsi.
7) Saraf IX dan X : Kemampuan menelan kurang baik dan
kesulitan membuka mulut.
8) Saraf XI : Tidak ada atrofi otot sternokleidomastoideus dan
trapezius.
9) Saraf XII : Lidah simetris, terdapat deviasi pada satu sisi dan
fasikulasi, serta indra pengecapan normal.
j. Pengkajian Sistem Motorik
Stroke adalah penyakit saraf motorik atas (UMN) dan
mengakibatkan kehilangan kontrol volunter terhadap gerakan
motorik. Oleh karena UMN bersilangan, gangguan kontrol motor
volunter pada salah satu sisi tubuh dapat menunjukkan kerusakan
pada UMN di sisi berlawanan dari otak.
 1) Inspeksi Umum. Didapatkan hemiplegia (paralisis pada salah
satu sisi) karena lesi pada sisi otak yang berlawanan.
Hemiparesis atau kelemahan salah satu sisi tubuh adalah tanda
yang lain.
2) Fasikulasi. Didapatkan pada otot-otot ekstremitas.
3) Tonus Otot. Didapatkan meningkat.

2. Diagnose keperawatan
1) Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan
infark jaringan otak.
2) Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan untuk
menelan makanan.
3) Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan
neuromuskuler.
4) Gangguan menelan berhubungan dengan gangguan saraf
kranial.
5) Defisit perawatan diri berhubungan gangguan neuromuskuler.
6) Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan gangguan
neuromuskuler
7) Defisit pengetahuan

3. Intervensi keperawatan
N Diagnosa Standar luaran keperawatan Standar intervensi keperawatan
o keperawatan
1. Ketidak efektifan Setelah dilakukan pengkajian O:
perfusi jaringan selama 3x24 jam di dapatkan - identifikasi peningkantan
serebral kriteria hasil: tekananintracranial.
berhubungan - Tingkat kesadaran meningkat. - monitor peningkatan TD.
dengan infark - Gelisah menurun. - monitor penurunan frekuensi
jaringan otak - Tekanan darah membaik jantung
- monitor ireguleritas iramanafas
- monitor penurunan tingkat
kesadaran.
- monitor perlambatan atau
ketidak simetrisan responpupil.
- monitor kadar CO2 dan
pertahankan dalam rentang yang
diindikasikan
 - monitor tekanan perfusiserebral
- monitor jumlah kecepatan,dan
karakteristik,drainase cairan
serebrospinal
--monitor efekstimulus
2. Defisit nutrisi Setelah dilakukan tindakan O
berhubungan keperawatan selama 3x24 jam - Identifikasi status nutrisi
dengan klien menunjukkan status nutrisis - Identifikasi alergi dan intoleransi
ketidakmampuan membaik, ditandai dengan makanan
untuk menelan kriteria hasil: - Identifikasi makanan yang disukai
makanan. - Porsi makanan yang - Monitor asupan makanan
dihabiskan meningkat - Monitor berat badan
- kekuatan otot mengunyah dan T
menelan meningkat - Berikan makanan tinggi serat untuk
- Berat badan dan indeks masa mencegah konstipasi
tubuh membaik - Berikan makanan tinggi kalori dan
- Frekuensi makan menbaik protein
- Nafsu makan membaik
- Bising usus menbaik
- Membran mukosa membaik

3. Gangguan Setelah dilakukan pengkajian O:

mobilitas fisik selama 3x24 jam didapatkan - Identifikasi adanya nyeri atau
berhubungan hasil: keluhan fisiklainnya
dengan gangguan - Pergerakan esktremitas - Identifikasi toleransifisik
neuromuskuler meningkat - Monitor frekuensi jantung dan
- Kekuatan otot meningkat tekanan darah sebelum
- Nyeri menurun memulaimobilisasi
- Kecemasan menurun - Monitor kondisi umum selama
melakukanmobilisasi
T:
- Fasilitasi aktivitas mobilitas
dengan alatbantu
- Fasilitasi melakukan
pergerakan
- Libatkan kelurga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkanpergerakan
E:
Jelaskan tujuan dan prosedur
mobilisasi
- Anjurkan melakukan
mobilisasidini
- Anjurkan mobilisasi sederhana
yang harus dilakukan (mis. duduk
ditempattidur).
K :Konsultasi kesehatan
4. Gangguan Setelah dilakukan pengkajian O:
menelan 3x24 jam di dapatkan hasil: - Periksa posisi NGT dengan
berhubungan - Reflek menelan meningkat memeriksa residu lambung
dengan - Kemampuan mengunyah atau mengakultasihembusan
gangguan saraf meningkat udara
kranial. - Batuk menurun - Monitor tetesan makanan pada
- Gelisah menurun pompa setiap jam
- Muntah menurun - Monitor rasa penuh,mual,dan
 - Penerimaan makanan muntah.
membaik - Monitor residu lambung tiap 4-6
jam selama 24 jam pertama,
kemudian tiap 8 jam selama
pemberian makan via
enteral,jikaperlu
- Monitor pola buang air besar
setiap 4-8 jam,jiaperlu
T:
- Gunakan teknik bersih dalam
pemberian makanan via selang
Berikan tanda padaselang untuk
mempertahankan lokasi yang
tepat
- Tinggikan kepala tempat tidur 30-
45 derajat selama
pemberianmakan
- Irigasi selang dengan 30 ml air
setiap 4-6 jam selama
pemberian makan dan setelah
pemberian makanintermitan
- Hindari pemberian makan
lewat selang 1 jam sebelum
prosedur atau pemindahan
pasien
- Hindari pemberian makan jika
residu lebih dari 150 cc atau
lebih dari 100-200 persen dari
jumlah makanan taipjam
E:
- Jelaskan tujuan dan langkah-
langkahprosedur
K:
- Kolaborasi pemberian sinar X
untuk konfirmasiposisi
- selang,jika perlu
- Kolaborasi pemilihan jenis dan
jumlah makananenteral
5. Defisit Setelah dilakukan pengkajian O:
perawatan diri selama 3x24 jam di dapatkan hasil - identifikasi usia dan budaya
berhubungan : dalammembantu kebersihandiri
dengan - Kemampuan mandi meningkat - identifikasi jenisbantuan
kelemahan - Kemampuan mengenakan yang di butuhkan
neuromuskuler. pakaian meningkat - monitor kebersihantubuh
- Kemampuan makan - monitor integritaskulit
meningkat T:
- Kemapuan ke toilet - sediakan peralatanmandi
(BAB/BAK) meningkat - sediakan lingkungan yang aman
- Minat melakukan perawatan dannyaman
diri meningkat - fasilitas menggosok gigi,
sesuai kebutuhan
- fasilitas mandi,sesuai
kebutuhan
- pertahankan kebiasaan
kebersihandiri
 - berikan bantuan sesu ai
tingkatkemandirian
E:
- Jelaskan manfaat mandi dan
dampak tidak mandi
terhadapkesehatan
- ajarkan kepada keluarga cara
memandikan pasien
6. Gangguan Setelah dilakukan pengkajian O:
komunikasi selama 3x24 jam di dapatkan hasil - monitor kecepatan,tekanan,
verbal sebagai berikut: kuantitas volume,dan diksi bicara
berhubungan - Kemampuan - monitor proses koknitif,anatomis
dengan berbicara meningkat dan fisiologis yang berkaitan
gangguan - Kemampuan dengan bicara (mis: memori,
neuromuskuler mendengar pendengaran dan bahasa)
meningkat - monitor frustasi,marah depresi
- Kesesuaian ekspresi atau hal lain yang mengganggu
wajah/tubuh bicara
meningkat - identifikasi perilaku
- Kontak mata meningkat emosional dan fisik
- Pemahaman komunikasi sebagai bentuk
membaik komunikasi
T:
- gunakan metode
komunikasialternative
- sesuaikan gaya komunikasi dengan
kebutuhan (mis,berdiri di depan
pasien,dengarkan secara seksama )
- modifikasi lingkungan untuk
meminimalkan bantuan
- ulangi apa yang di
sampaikanpasien
- berikan dukungan
psikologis
- gunakan juru bicara,jika perlu
E:
- anjurkan berbicara
perlahan
- ajarkan pasien dan keluarga
proses kognitif,anatomis,dan
fisiologisyang berhubungan
dengan
kemampuanberbicara
k:
- rujuk ke ahli patologi bicara
atauterapis
7. Defisit Setelah dilakukan pengkajian O:
pengetahuan selama 3x24 jam di dapatkan hasil - identifikasi kesiapan dan
sebagai berikut: kemampuan menerima
- Perilaku sesuia anjuran informasi
meningkat - identifikasi faktor-faktor yang
- Verbalisasi minat dalam dapat meningkatkan dan
belajar meningkat menurunkan motivasi dan
- Kemampuan menjelaskan menurunkan motivasi perilaku
pengetahuan tentang suatu hidup bersih dan sehat
 topic meningkat T:
- Perilaku sesuai dengan - sediakan materi dan
pengetahuan meningkat media pendidikan
- Pertanyaan tentang esehatan
masalah yang di hadapi - jadwalkan pendidikan
menurun esehatan sesuai kesepakatan
- Persepsi yang keliru - berikan kesempatan
terhadap masalah menurun untukbertanya
- Menjalani pemeriksaan E:
yang tidak tepat menurun. - jelaskan faktor risiko yang dapat
mempengaruhi kesehatan
- ajarkan perilaku hidup bersih
dansehat
- ajarkan strategi yang dapat
digunakan untuk
meningkatkan perilaku hidup
bersih dansehat

4. Implementasi keperawatan
Implementasi keperawatan merupakan pelaksaan tindakan
yang sudah direncanakan dengan tujuan pasien terpenuhi secara
optimal dalam rencana keperawatan. Tindakan keperawatan yang
penulis rencanakan mencakup tindakan mandiri. (Sya’diyah, 2018).

5. Evaluasi keperawatan
Evaluasi dalam keperawatan merupakan kegiatan dalam
menilai tindakan keperawatan yang telah ditentukan untuk
mengetahui pemenuhan kebutuhan klien secara optimal dan
mengukur hasil dari proses keperawatan.
Tahap evaluasi merupakan perbandingan yang sistematik dan
terencana tentang kesehatan klien dengan tujuan yang telalh
ditetapkan, dilakukan berkesinambungan dengan melibatkan klien
dan tenaga kesehatan lainnya.(Lisa & Heni, 2017).
Untuk mempermudah mengevaluasi/memantau perkembangan
pasien digunakan komponen SOAP adalah sebagai berikut:
a. S : Data subjektif
Perawat menuliskan keluhan pasien yang masih dirasakan setelah
dilakukan tindakan keperawatan
b. O : Data objektif
 Data berdasarkan hasil pengukuran atau observasi perawat secara
langsung kepada pasien dan yang dirasakan pasien setelah
dilakukan tindakan keperawatan
c. A : Analisa
Merupakan suatu masalah atau diagnosis keperawatan yang
masih terjadi atau juga dapat dituliskan suatu masalah/diagnosis
baru yang terjadi akibat perubahan status kesehatan pasien yang
telah teridentifikasi datanya dalam data subjektif dan objektif
d. P : Planning
Perencanaan keperawatan yang dilanjutkan, dihentikan,
dimodifikasi atau ditambahkan dari rencana tindakan
keperawatan yang telah ditentukan sebelumnya, tindakan yang
telah menunjukkan hasil yang memuaskan data tidak
memerlukan tindakan pada umumnya dihentikan.

Asuhan Keperawatan Pada Tn “S” Dengan Diagnosa Medis Stroke Non

Hemoragik

I. Pengkajian
1. Identitas klien
Nama : Tn “S”
Umur : 55 Tahun
 Jenis kelamin : Laki-laki
2. Keluhan utama : Penurunan kesadaran.
3. Riwayat penyakit sekarang : Saat dikaji keluarga mengatakan pasien
tidak sadarkan diri sejak jatuh dikamar mandi kemudian pasien dibawa ke
puskesmas. Dari puskesmas pasien di rujuk ke IGD RSUP dan dilakukan
tindakan pemasangan oksigen dan infus RL 20 tts/menit GCS : E5M6V4.
Kemudian pasien dipindahkan keruangan rawat inap, karna pasien sukar
makan maka pasien dipasangkan NGT.
Saat ini kesadaran pasien letargi, GCS : E4M6V3, pasien kesulitan
menelan dan terpasang NGT, kelemahan otot wajah dan bicara pelo,
terpasang oksigen nasal kanul 3 liter/menit, pasien tampak tidak rapi dan
bau, terpasang pampers namun pasien belum BAB sejak penurunan
kesedaran. Pengkajian kekuatan otot ekstremitas atas ka :1 dan ki: 4 ,
ekstemitas bawah ka :2 dan ki :5, pupil isokor kiri kanan, reflek patela +/+,
reflek babinsky -/-. TD 160/120 mmHg, N : 95 x/m, RR 20 x/menit, S:
37OC.
4. Riwayat penyakit dahulu :Keluarga mengatakan pasien mempunyai
riwayat hipertensi 10 tahun dan diabetes melitus 5 tahun, tangan dan kaki
sulit digerakan.
5. Analisa Data

N Symptom Etiologi Problem

o
.
1 Data subyektif : Ketidakmamp Defisit nutrisi
. Data obyektif : uan menelan
1) Pasien sukar makan makanan
2) Terpasang NGT
3) Pasien sulit menelan
2 Data Subyektif : Gangguan Gangguan
. Data Obyektif : neuromuskular mobilitas fisik
1) Kekuatan otot ekstremitas
atas ka :1 dan ki: 4 ,
ekstemitas bawah ka :2 dan
ki :5
2) Refleks babinsky -/-
 3 Data Subyektif : Gangguan Defisit perawatan
. Data Obyektif : neuromuskular diri
1) Pasien tampak tidak rapi
2) Tercium aroma bau
4 Data Subyektif : Gangguan Gangguan
. Data obyektif : neuromuskular komunikasi
1) Kelemahan otot wajah verbal
2) Bicara pelo
5 Data Subyektif : Gangguan Gangguan
Data obyektif : saraf kranial menelan
1) Pasien sulit menelan
2) Terpasang NGT

II. Diagnose keperawatan

1) Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan
neuromuskuler
2) Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan untuk menelan
makanan.
3) Defisit perawatan diri berhubungan gangguan neuromuskuler.
4) Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan gangguan
neuromuskuler
5) Gangguan menelan berhubungan dengan gangguan saraf kranial.

III. Intervensi keperawatan

N Diagnosa Standar luaran keperawatan Standar intervensi keperawatan

o keperawatan
1. Gangguan Setelah dilakukan pengkajian - Identifikasi adanya nyeri atau
mobilitas fisik selama 3x24 jam didapatkan keluhan fisiklainnya
berhubungan hasil: - Identifikasi toleransi fisik
dengan gangguan - Pergerakan esktremitas - Monitor frekuensi jantung dan
neuromuskuler meningkat tekanan darah sebelum memulai
- Kekuatan otot meningkat mobilisasi
- Monitor kondisi umum selama
melakukan mobilisasi
- Fasilitasi aktivitas mobilitas
dengan alat bantu
- Fasilitasi melakukan
pergerakan
- Libatkan kelurga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
 - Jelaskan tujuan dan prosedur
mobilisasi
- Anjurkan melakukan
mobilisasi dini
- Anjurkan mobilisasi sederhana
yang harus dilakukan (mis.
Melatih menggerakkan
ekstremitas).
2. Defisit nutrisi Setelah dilakukan tindakan - Identifikasi status nutrisi
berhubungan keperawatan selama 3x24 jam - Identifikasi alergi dan intoleransi
dengan klien menunjukkan status nutrisis makanan
ketidakmampuan membaik, ditandai dengan - Identifikasi makanan yang disukai
untuk menelan kriteria hasil: - Monitor asupan makanan
makanan. - kekuatan otot mengunyah dan - Monitor berat badan
menelan meningkat - Berikan makanan tinggi serat untuk
- Berat badan dan indeks masa mencegah konstipasi
tubuh membaik - Berikan makanan tinggi kalori dan
- Nafsu makan membaik protein
- Membran mukosa membaik

3. Defisit Setelah dilakukan pengkajian - identifikasi usia dan budaya

perawatan diri selama 3x24 jam di dapatkan hasil dalam membantu kebersihan
berhubungan : diri
dengan - Kemampuan mandi meningkat - identifikasi jenis bantuan
kelemahan - Kemampuan mengenakan yang di butuhkan
neuromuskuler. pakaian meningkat - monitor kebersihantubuh
- Minat melakukan perawatan - monitor integritas kulit
diri meningkat - sediakan lingkungan yang aman
- Tidak tercium aroma bau dan nyaman
- Penampilan pasien rapi - berikan bantuan sesuai
tingkat kemandirian
- ajarkan kepada keluarga cara
memandikan pasien
- ajarkan keluarga cara mengganti
pakaian pasien

4. Gangguan Setelah dilakukan pengkajian - monitor kecepatan,tekanan,

komunikasi selama 3x24 jam di dapatkan hasil kuantitas volume,dan diksi bicara
verbal sebagai berikut: - monitor proses koknitif,anatomis
berhubungan - Kemampuan dan fisiologis yang berkaitan
dengan berbicara meningkat dengan bicara (mis: memori,
gangguan - Kemampuan pendengaran dan bahasa)
neuromuskuler mendengar - identifikasi perilaku
meningkat emosional dan fisik
- Kesesuaian ekspresi sebagai bentuk
wajah/tubuh komunikasi
meningkat - gunakan metode
- Kontak mata meningkat komunikasialternative
- Pemahaman komunikasi - sesuaikan gaya komunikasi dengan
membaik kebutuhan (mis,berdiri di depan
pasien,dengarkan secara seksama )
- ulangi apa yang di
sampaikan pasien
- berikan dukungan
psikologis
 - anjurkan berbicara
perlahan
5. Gangguan Setelah dilakukan pengkajian - Periksa posisi NGT dengan
menelan 3x24 jam di dapatkan hasil: memeriksa residu lambung
berhubungan - Reflek menelan meningkat atau mengakultasi hembusan
dengan - Kemampuan mengunyah udara
gangguan saraf meningkat - Monitor tetesan makanan pada
kranial. - Gelisah menurun pompa setiap jam
- Penerimaan makanan - Monitor rasa penuh,mual,dan
membaik muntah.
- Monitor residu lambung tiap 4-6
jam selama 24 jam pertama,
kemudian tiap 8 jam selama
pemberian makan via enteral,
jika perlu
- Gunakan teknik bersih dalam
pemberian makanan via selang
Berikan tanda pada selang untuk
mempertahankan lokasi yang
tepat
- Irigasi selang dengan 30 ml air
setiap 4-6 jam selama
pemberian makan dan setelah
pemberian makan intermitan
- Jelaskan tujuan dan langkah-
langkah prosedur
- Kolaborasi pemilihan jenis dan
jumlah makanan enteral

IV. Implementasi keperawatan

No. Tindakan keperawatan

diagnos
a
1. - mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
- mengidentifikasi toleransi fisik
- memonitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai
mobilisasi
- memonitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi
- memfasilitasi melakukan pergerakan
- melibatkan kelurga untuk membantu pasien dalam meningkatkan
pergerakan
- menjelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
- menganjurkan melakukan mobilisasi dini
- menganjurkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan (mis. Melatih
 menggerakkan ekstremitas).
2. - mengidentifikasi status nutrisi
- mengidentifikasi alergi dan intoleransi makanan
- memonitor asupan makanan
- memonitor berat badan
- memberikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
- memberikan makanan tinggi kalori dan protein

3. - menidentifikasi usia dan budaya dalam membantu kebersihan diri

- mengidentifikasi jenis bantuan yang di butuhkan
- memonitor kebersihan tubuh
- memonitor integritas kulit
- menyediakan lingkungan yang aman dan nyaman
- memberikan bantuan sesuai tingkat kemandirian
- mengajarkan kepada keluarga cara memandikan pasien
- mengajarkan keluarga cara mengganti pakaian pasien

4. - memonitor kecepatan,tekanan, kuantitas volume,dan diksi bicara

- memonitor proses kognitif, anatomis dan fisiologis yang berkaitan
dengan bicara (mis: memori, pendengaran dan bahasa)
- menidentifikasi perilaku emosional dan fisik sebagai bentuk
komunikasi
- menggunakan metode komunikasi alternative
- menyesuaikan gaya komunikasi dengan kebutuhan (mis,berdiri di depan
pasien,dengarkan secara seksama )
- mengulangi apa yang di sampaikan pasien
- memberikan dukungan psikologis
- menganjurkan berbicara perlahan
5. - memeriksa posisi NGT dengan memeriksa residu lambung atau
mengakultasi hembusan udara
- memonitor tetesan makanan pada pompa setiap jam
- memonitor rasa penuh,mual,dan muntah.
- memonitor residu lambung tiap 4-6 jam selama 24 jam pertama,
kemudian tiap 8 jam selama pemberian makan via enteral, jika perlu
- menggunakan teknik bersih dalam pemberian makanan via selang
- memberikan tanda pada selang untuk mempertahankan lokasi yang
tepat
- mengirigasi selang dengan 30 ml air setiap 4-6 jam selama pemberian
makan dan setelah pemberian makan intermitan
- menjelaskan tujuan dan langkah- langkah prosedur
- berkolaborasi pemilihan jenis dan jumlah makanan enteral
 DAFTAR PUSTAKA

Dewangga, Gilang Ikrar. (2016). Perbandingan Kekuatan Genggam Tangan

Dengan Latihan Bola Bergerigi Dan Tumpul Pada Stroke Non
Hemoragik Di Rsud Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto. Diploma
Thesis, Universitas Muhammadiyah Purwokerto.

Santoso Lois Elita. (2018). Peningkatan Kekuatan Motorik Pasien Stroke Non
Hemoragik Dengan Latihan Menggenggam Bola Karet (Studi Di Ruang
Flamboyan Rsud Jombang), Skripsi Program Studi S1 Keperawatan Sekolah
Tinggi Ilmu Kesehatan Insan Cendekia Medika.Jombang
 http://repo.stikesicmejbg.ac.id/749/1/14.3210077%20Lois%20Elita%20Santo
so%20skrip si.pdf

Ningtiyas, Intan Fajar. (2017). Hubungan Dukungan Keluarga Dengan

Kemandirian Dalam Activity Daily Living Pada Pasien Pasca Stroke Di
Poliklinik Syaraf Rsud Dr. H. Abdul Moeloek Bandar Lampung.Fakultas
Kedokteran, Universitas Lampung.

Andra F S & Yessie M P. (2013). Keperawatan Medikal Bedah, Cet,1,

Yogyakarta:Nuha Medika.

Nursalam. (2011). Proses Dan Dokumentasi Keperawatan: Konsep Dan Praktik.

Jakarta: Salemba Medika.
Nurarif, A. H., & Kusuma, H. (2012). Handbook Health Student. Yogyakarta.
Media Action Publishing.
Sya'diyah, H. (2018). Keperawatan Lanjut Usia. Sidoarjo: Indomedia Pustaka

Lisa & Heni. (2017). Metodologi Keperawatan. Yogyakarta: Pustaka Panasea.

Muttaqin, A. (2008). Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem

Persarafan. Jakarta : Salemba Medika