RESUME KEPERAWATAN PADA Ny.

”M” DENGAN DIAGNOSA MEDIS TUMOR

INTRA ABDOMEN DI POLI BEDAH RSUDP NTB PADA TANGGAL 17 MARET 2021

I. PENGKAJIAN
Hari/tgl Masuk RS : Jumat, 19/02/2021
Jam Masuk RS : 08.00
Tgl/Jam Pengkajian : 17 Maret 2021/09.30
Poli : BEDAH
No. RM : 169708
Rumah Sakit : RSUDP NTB
A. Data Biografi
1. Identitas Pasien
Nama : Ny. M
Umur : 57 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Buruh
Suku : lamawa
Alamat : Dusun Fajar Indah, Sumbawa
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. S
Umur : 30 Tahun
Alamat : Dusun Fajar Indah, Sumbawa
Hub dg Klien : Anak
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama : Nyeri di perut bagian kiri bawah
2. Riwayat Penyakit sekarang : Benjolan di perut bagian kiri bawah sejak 3 bulan
yang lalu yang semakin membesar, sebelumnya klien pergi memeriksa di RSUD
Asy-Syifa’ di Sumbawa dan akhirnya dirujuk ke RSUD Provinsi NTB. Saat dikaji
klien mengatakan merasakan nyeri di benjolan perut bagian kiri bawah dengan
skala nyeri 4, nyeri terasa setiap saat, seperti ditarik. Klien juga mengatakan mual
 dan muntah jika makan terlalu banyak dan BAB cair dan kadang-kadang
berdarah, klien biasanya BAB 7 kali per hari, klien mengatakan merasa cemas
karena akan melakukan operasi pada tanggal 22 maret 2021
3. Riwayat Penyakit Dahulu : klien mengatakan jarang sakit sebelumnya, hnaya sakit
biasa seperti flu
4. Riwayat penyakit keluarga : klien mengatakan keluarganya tidak memiliki riwayat
penyakit seperti yang dialaminya maupun turunan seperti hipertensi dan DM.
C. Pola Fungsi Kesehatan
1. Pola metabolik-Nutrisi
Klien makan dengan frekuensi 3 kali sehari dengan teratur, klien biasnya makan
nasi dan lauk seperti tahu tempe dan sayur-sayuran, klien hanya makan setengah
porsi dari biasnya karana akan langsung muntah jika terlalu kenyang, nafsu makan
klien masih bagus, gigi geraham ompong dan berwarna kuning, mukosa lembab,
klien tidak bisa makan makanan yang terlalu pedas, klien tidak mempunyai alergi
terhadap makanan. Klien minum dengan teratur ± 6 gelas per hari dengan air putih
2. Pola persepsi kognitif
5 indra klien maasih normal dan tidak menggunakan alat bantu, P: Tumor, Q:
seperti ditarik-tarik, R : di perut kiri bawah, S: 4, T : nyeri dirasakan setiap saat , klien
mengatakan masih bisa mengambil keputusan sendiri
3. Pola Eliminasi
BAK klien normal, tidak ada nyeri dengan warna dan bau khas. Klien BAB ±7
kali perhari, konsistensi cair dan kadang-kadang berdarah, tidak ada nyeri saat
BAB hanya nyeri di benjolan itu saja, warna dan bau khas. Klien mengatakan
masih bisa merawat dirinya sendiri secara mandiri.
4. Pola aktivitas latihan
Klien mengatakan aktivitasnaya terganggu karena nyeri yang dirasakan, klien
mengatakan tidak tahan jika terlalu lama bekerja. Klien sekarang hanya diam
dirumah dan melakukan pekerjaan kecil saja. Klien mengatakan tidak bisa
melaksanakan ibadah solat dengan berdiri.
 5. Pola istirahat tidur
Klien mengatakan pola tidurnya terganggu dan jumlah waktu tidurnya tidak tentu
karena nyeri yang dirasakan setiap saat, klien mengatakan selalu terbangun
dimalam hari karena nyeri dan diare. Klien biasanya tidur jam 21.00, klien
mengatakan selalu berdoa sebelum sebelum tidur, klien mengatakan tidak
mengkonsumsi obat-obatan
D. Pemeriksaan Fisik
1. Abdomen
- Inspeksi
Terdapat benjolan di perut kiri bawah, bentuk simetris, turgor normal, tidak
ada infeksi
- Auskultasi
Bising usus mengalami peningkatan ≥30x /menit
- Palpasi
Terdapat benjolan dan nyeri tekan di abdomen kiri bawah
- Perkusi
tympani

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

A. Analisa Data

No Symptom Etiologi Problem

1 DS : Agen pencedera Nyeri akut
1) Mengeluh Nyeri fisiologis
2) P: Tumor
Q: seperti ditarik-tarik
R : di perut kiri bawah
T : nyeri dirasakan setiap saat
DO :
1) Tampak meringis
2) Bersikap protektif
3) Gelisah
4) Sulit tidur
5) S : 4

2 DS: Ketidakmampuan Deficit nutrisi

1) Cepat kenyang setelah makan mencerna makanan
2) Nyeri abdomen
 3) Nafsu makan menurun

DO:
1) Bising usus hiperaktif
2) Diare

B. Diagnose Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis
2. Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan mencerna makanan

III. RENCANA KEPERAWATAN

Nama : Ny. M No Registrasi :
Umur : 57 Tahun Poli : Bedah

Hari/Tgl/J Diagnosa Tujuan/Kriteria Rencana Tindakan Rasional

am Kep. Hasil
17/03/2021 Nyeri akut Setelah diberikan 1) Identifikasi 1) Informasi
09.50 berhubungan tindakan lokasi, memberikan
dengan agen keperawatan karakteristi data dasar
pencedera diharapkan tingkat k, durasi, untuk
fisiologis nyeri menurun frekuensi, mengevaluasi
dengan kriteria kualitas, kebutuhan/
hasil : itensitas keefektifan
1) Bisa nyeri intervensi.
melakukan 2) Identifikasi 2) Untuk
teknik relaksasi skala nyeri mengetahui
napas dalam 3) Identifikaa tingkat nyeri
secara mandiri si respon 3) Informasi
2) Gelisah nyeri non memberikan
menurun verbal data dasar
3) Keluhan nyeri 4) Identifikasi untuk
menurun factor yang mengevaluasi
4) Meringis memperber kebutuhan/ke
menurun at dan efektifan
5) Sikap protektif mempering intervensi
menurun an nyeri 4) Mengurangi
6) Kesulitan tidur 5) Identifikasi factor
menurun pengaruh pencetus
nyeri pada 5) Untuk
kualitas mengetahui
hidup tingkat
6) Berikan pengaruh
teknik nyeri
nonfarmak 6) Memungkink
ologi an klien untuk
untuk berpartisipasi
 mengurang secara aktif
i rasa nyeri dalam
(teknik meningkatkan
relaksasi) rasa control.

17/03/2021 Defisit Setelah diberikan 1. Identifikasi 1) Untuk mengetahui

10.20 nutrisi tindakan status nutrisi status nutrisi klien
berhubunga keperawatan 2. Identifikasi 2) Untuk mengetahui
n dengan diharapkan status alergi dan makanan yang
ketidakmam nutrisi membaik intoleransi boleh dikonsumsi
puan dengan kriteria makanan klien
mencerna hasil : 3. Identifikasi 3) Untuk mengetahui
makanan 1) Pengetahua makanan yang status nutrisi klien
n tentang disukai 4) Menurunkan iritasi
pilihan 4. Anjurkan gaster,
makanan makan sedikit penggunaan
yang sehat tapi sering makanan rendah
meningkat dengan serat dapat
2) Porsi makanan rendah menurunkan
makan serat (bila tidak iritabilitas dan
yang dikontraindikasi memberikan
dihabiskan ) dan istirahat pada usus
meningkat mempertahanka bila ada diare
3) Pengetahua n kebutuhan
n tentang protein
pilihan karbohidrat.      
makanan
yang sehat
meningkat
4) Perasaan
cepat
kenyang
menurun
5) Nyeri
abdomen
menurun
6) Diare
menurun
7) Berat
badan
indeks
masa tubuh
(IMT)
membaik
IV. TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama : Ny M No Registrasi :
Umur : 57 Tahun Poli : Bedah

Hari/Tgl/Ja No. Dx. Tindakan keperawatan Respon Pasien/hasil Paraf

m Kep
17/03/2021 1 1) Mengidentifikasi 1) P: Tumor
09.50 lokasi, karakteristik, Q: seperti ditarik-
durasi, frekuensi, tarik
kualitas, itensitas nyeri R : di perut kiri
2) Mengidentifikasi skala bawah
nyeri T : nyeri dirasakan
3) Mengindentifikaasi setiap saat
respon nyeri non verbal 2) Skala: 4
4) Mengindentifikasi 3) Klien meringis
factor yang 4) Klien mengatakan
memperberat dan banyak pikiran
memperingan nyeri 5) Klien mengatakan
5) Mengindentifikasi tidak bisa
pengaruh nyeri pada beraktivitas terlalu
kualitas hidup lama
6) Memberikan teknik 6) Klien mengatakan
nonfarmakologi untuk bisa melakukan
mengurangi rasa nyeri teknik relaksasi
(teknik relaksasi) nafas dalam

17/03/2021 2 1) Mengindentifikasi status 1) Klien terlihat

10.20 nutrisi lemas
2) Mengindentifikasi alergi dan 2) Klien mengatakan
intoleransi makanan tidak ada alergi
3) Mengindentifikasi makanan pada makanan
yang disukai 3) Klien mengatakan
4) Menganjurkan makan suka makanan
sedikit tapi sering dengan yang tidak pedas
makanan rendah serat (bila 4) Klien mengatakan
tidak dikontraindikasi) dan mengerti
mempertahankan kebutuhan
protein karbohidrat

V. EVALUASI KEPERAWATAN
Nama : Ny. M No Registrasi :
Umur : 57 Tahun Poli : Bedah

Hari/tgl/jam No. Dx. Kep. Catatan perkembangan/evaluasi

17/03/2021 1 S: - Bisa melakukan teknik relaksasi napas dalam
09.50 secara mandiri
P: Tumor
Q: seperti ditarik-tarik
R : di perut kiri bawah
T : nyeri dirasakan setiap saat

O: - Gelisah menurun
-Skala 4
A: Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
-anjurkan klien untuk melakukan teknik relaksasi
dirumah
17/03/2021 2 S: - Klien mengetahui dan mengerti tentang pilihan
10.20 makanan yang sehat
O: - klien terlihat lemas
A: Intervensi belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
- Anjurkan makan sedikit tapi sering dengan
makanan rendah serat (bila tidak dikontraindikasi)
dan mempertahankan kebutuhan protein karbohidrat