Nama mahasiswa/NIM/Kelp : Ratna Maryantika/1911040011/5

1.1. Asuhan Keperawatan pada Tn.H dengan Stroke Non Hemoragik Di

Desa Purwosari
Gangguan sistem : Persarafan
Kasus Kelolaan Minggu ke-3
I. DATA PASIEN
A. Identitas Diri Klien
Nama : Tn.H
Tempat/tanggal lahir : Banyumas, 9 Juni 1946
Umur : 74 tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SD/sederajat
Suku : Jawa
Pekerjaan : Petani
Sumber informasi : Klien (autoanamnesa)
Status perkawinan : Menikah
Lama bekerja :-
Alamat : Purwosari RT 03 RW 03
Keluarga terdekat yang dapat dihubungi (orang tua, wali, istri dll):
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Pendidikan : SD
Alamat : Purwosari RT 03 RW 03
B. Riwayat Kesehatan Klien
a. Keluhan Utama
kebas pada kaki kanan
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Saat ini klien mengeluh kebas pada kaki kanan, kadang terasa
kesemutan. Kebas terasa apabila klien duduk atau berdiri terlalu lama
(± 1 jam). Akibatnya klien kesulitan ketika memakai sendal atau
berjalan pada area yang bergelombang. Terkadang ketika klien
 membonceng naik motor, ia tidak merasa bahwa sendalnya telah jatuh.
Klien minum obat tidak teratur.
c. Riwayat Penyakit Terdahulu
Klien mengatakan pertama kali terkena serangan stroke ± 3 tahun yang
lalu. Klien sehabis pulang dari sawah dalam kondisi kepanasan dan
berkeringat, sampai dirumah klien langsung mandi air
dingin.Setelahnya klien merasa pusing, kaku pada kaki kanan dan tidak
sadarkan diri. Setahun kemudian klien mengalami serangan stroke yang
kedua. Sebelum terkena serangan stroke klien tidak tahu memiliki
hipertensi. Sebelum terkena stroke klien makan apa saja yang
dihidangkan dan tidak memperhatikan konsumsi garam harian.
d. Riwayat Penyakit Keluarga

Keterangan:

= laki-laki

= perempuan = serumah
= meninggal
= klien
= garis perkawinan

= garis keturunan
Ayah dari klien pernah mengidap hipertensi. Sedangkan saudara kandung nomer 3

meninggal karena memiliki riwayat penyakit hipertensi dan diabetes melitus.

Data Pengkajian 4 Aspek Keperawatan

Tanggal pengkajian: 22/4/20 Waktu:11.00
1. Aspek Biologis (Hear & Now)

Data subjektif klien mengeluh kebas pada kaki kanan, kadang terasa
kesemutan. Kebas terasa apabila klien duduk atau
berdiri terlalu lama (± 1 jam). Akibatnya klien
kesulitan ketika memakai sendal atau berjalan pada
area yang bergelombang. Terkadang ketika klien
membonceng naik motor, ia tidak merasa bahwa
sendalnya telah jatuh
Data objektif TD 150/90, RR 19x/mnt, Nadi 97x/mnt, Suhu 36,6⁰C
Nadi teraba, CRT=2 detik pada kaki kanan, tampak
ada perubahan gaya berjalan

Aspek Fisik (Head to toe), dengan menggunakan teknik (IP2A), yaitu:

Sistem Penginderaan

Data subjektif Klien merasa pandangannya sudah tidak sejelas dahulu

Data objektif Inspeksi: mata tampak simetris, sklera putih,
konjungtiva ananemis, kornea hitam, kemerahan (-),
benjolan (-), mencium bebauan (+), klien dapat
mendengar, klien dapat merasakan rasa asin, manis,
asam, pahit, sensasi berkurang ditandai dg pemeriksa
harus memberikan tekanan yg kuat pada telapak kaki

Sistem Pernafasan

Data subjektif Klien mengatakan untuk nafas tidak sesak

Data objektif Inspeksi: tampak pergerakan dada simetris, retraksi
dinding dada (-), RR 19x/mnt, pernafasan cuping
hidung (-), pernafasan dangkal (-)
Palpasi: nyeri (-), benjolan (-)
Perkusi: sonor
Auskultasi: vesikuler, irama reguler

Sistem Kardiovaskuler & Hematology

 Data subjektif Klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit jantung
Data objektif Inspeksi: memar (-), akral merah muda,
Palpasi: bengkak (-), TD: 150/90 mmHg, Nadi
97x/mnt, CRT=2 detik pada kaki kanan, pulse pressure
60 mmHg (tinggi), MAP 110 mmHg (tinggi),
Perkusi: redup
Auskultasi: S1 (+), S1 (+), S3 (-) murmur, S4 (-)
gallop

Sistem Pencernaan

Data subjektif klien mengatakan ada riwayat penyakit lambung

klien mengatakan lambung terasa panas jika makan
pedas
Data objektif Inspeksi: perut tampak simetris
Auskultasi: bising usus 8x/mnt
Perkusi: timpani (+), dullness pada area regio 1
Palpasi: nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), massa (-),
distensi abdomen (-)

Sistem Perkemihan

Data subjektif Klien mengatakan BAK lancar, tidak nyeri, BAK 6-

8x/hari
Data objektif Inspeksi: memar (-)
Palpasi: distensi kandung kemih (-)
Perkusi: dullnes (+)
Auskultasi: -

Sistem Endokrin

Data subjektif Klien mengatakan tidak ada gangguan makan, makan

3xsehari 1 piring, minum 7-8 gelas/hari
Data objektif Inspeksi: kulit bersih, tidak ada luka
Palpasi: bengkak (-)

Sistem Integument

Data subjektif Klien mengatakan tidak ada gangguan kulit seperti

gatal-gatal
Data objektif Inspeksi: kemerahan (-), eksim (-), itchy skin (-)
Palpasi: massa (-)
Sistem Persarafan

Data subjektif klien mengatakan memiliki riwayat tidak sadarkan diri

saat serangan stroke pertama dan kedua
klien mengeluh kebas pada kaki kanan, kadang terasa
kesemutan. Kebas terasa apabila klien duduk atau
berdiri terlalu lama (± 1 jam)
klien mengatakan kesulitan ketika memakai sendal
atau berjalan pada area yang bergelombang
Data objektif Inspeksi: pupil isokor, reflek pupil +/+, diameter pupil
2mm/2mm
Palpasi: reflek patela +/++, reflek tendon bisep/trisep:
++/++, GCS 15 (compos mentis) (E:4,V: 5,M: 6)

Sistem Muskuloskeletal

Data subjektif Klien mengatakan jika lelah badan pegal-pegal

Klien mengeluh susah menggunakan sendal pada kaki
kanan
Data objektif Inspeksi: ekstremitas simetris, deformitas (-), bengkak
(-), kemerahan (-), kuku tampak bersih, clubbing
finger (-), perubahan gaya berjalan, terlihat klien harus
memakaikan sandal dibantu dengan tangan
Palpasi: klien dapat melakukan ekstensi, fleksi,
abduksi dan adduksi pada ekstermitas bawah
kekuatan otot:
5 5
4 5

Sistem Imunitas

Data subjektif -
Data objektif Inspeksi: peradangna sendi (-), dermatitis (-),
kemerahan pada kulit (-)
Palpasi: limfa axilaris teraba tidak ada pembengkakan,
limfa cervikal teraba tidak ada pembengkakan, Suhu
36,6⁰C

Data Penunjang (Laboratorium)

Interpretasi
Nilai Pemeriksaan
No Jenis Pemeriksaan Hasil
Normal Hasil
 -
-

Terapi Pengobatan

Jenis Obat Dosis

No Jam Pemberian
Terapi Instruksi
1 Amlodipin 10mg Hipertensi 1x1 19.00
2 Valsartan 160mg Hipertensi 1x1 07.00
3 Depakor 250mg Antikejan 2x1 07.00 & 19.00
g
4 Vitamin B1 Suplemen 2x1 07.00 & 19.00
5 Vitamin B6 Suplemen 2x1 07.00 & 19.00

Hasil Pemeriksaan Diagnostik (CT-Scan, RO-USG dll)

2. Aspek Psikologis (Nyeri, Hospitalisasi, Support Sistem, dll)

Data subjektif klien mengatakan sudah dua kali mengalami serangan

stroke dan ada rasa khawatir dapat terjadi serangan
stroke selanjutnya.
klien mengatakn hal ini membuat klien rajin mengikuti
posyandu dan memeriksakan diri ke dokter
Data objektif keluarga klien tampak memberikan dukungan kepada
klien dengan ikut mengikuti penyuuhan yang
dilakukan perawat, penerimaan keluarga klien
terhadap klien dan perawat baik
berdasrkan pengamatan keluarga klien rajin mengikuti
posyandu

3. Aspek Sosial

Data subjektif klien sudah jarang mengikuti kegiatan dilingkungan

RT seperti arisan rutin bapak-bapak atau kerja bakti
mingguan karena kondisinya yang mudah lelah
Data objektif klien tampak sering berada di rumah

4. Aspek Spiritual
 Faith/Beliefs: Klien mengatakan semua penyakit yang saat ini ia derita
dipasarahkan kepada Tuhan.
Importance & Fluence:Klien mengatakan pasrah. Namun, ia tetap
berobat sebagai usaha untuk mendapatkan kesembuhan
Community: Klien tetap mengikuti kegiatan disekitar rumah hanya saja
tidak semaksimal dulu sebelum terkena stroke. Kadang klien merasa tidak
maksimal dalam memberikan konstribusinya sebagai warga dalam hal
kegiatan di lingkup RT.
Address: Klien memilih untuk berobat ke dokter terdekat dan
meminimalisir pergi ke RS karena kondisi pandemi.
Kesimpulan Aspek Spiritual:
Klien berpasarah kepada Tuhan atas penyakitnya. Penyakitnya membuat ia
tidak bisa memberikan kontribusi yang maksimal dalam hal kegiatan di
lingkup RT.
C. Analisa Data

DATA SUBJEKTIF DAN OBJEKTIF ETIOLOGI PROBLEM

Ds: riw.hipertensi Risiko
klien mengatakan memiliki riwayat ↓ ketidakefektifan
tidak sadarkan diri saat serangan suplai darah ke perfusi jaringan
stroke pertama dan kedua jar.cerebral inadekuat cerebral
klien mengatakan ada riwayat
serangan stroke 2 kali
Ds:
TD: 150/90 mmHg, Nadi 97x/mnt,
CRT<2 detik, pulse pressure 60
mmHg (tinggi), MAP 110 mmHg
(tinggi), klien mengkonsumsi Depakor
(anti-kejang)
Ds: vasospasme arteri Hambatan mobilitas
klien mengatakan kesulitan ketika cerebral fisik
memakai sendal atau berjalan pada ↓
area yang bergelombang hari iskemik/infark
Do: ↓
perubahan gaya berjalan, terlihat klien deficit neurologi
harus memakaikan sandal dibantu ↓
dengan tangan hemiperase/hemiplegi
kekuatan otot:
 5 5
4 5
Ds: iskemik/infark Risiko cedera
klien mengeluh kebas pada kaki ↓
kanan, kadang terasa kesemutan. defisit neurologi
Kebas terasa apabila klien duduk atau ↓
berdiri terlalu lama (± 1 jam) neuropati
Do:
sensasi berkurang ditandai dg
pemeriksa harus memberikan tekanan
yg kuat pada telapak kaki
Prioritas masalah keperawatan dari 4 Aspek Keperawatan Hasil
Pengkajian/Analisa Data:

Hambatan mobilitas fisik

Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral

Risiko cedera

II. Diagnosa Keperawatan

1. Hambatan mobilitas fisik b.d gangguan sensoriperseptual
2. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral ditandai dengan TD
150/90, pulse pressure 60 mmHg, MAP 110 mmHg, klien mengkonsumsi
Depakor (anti-kejang)
3. Risiko cedera ditandai dengan sensasi berkurang (pemeriksa harus
memberikan tekanan yg kuat pada telapak kaki)
III.Perencanaan
Nama: Tn.H Ruang: - Umur: 74 Dx.Medis: Stroke Non Hemoragik
Dx.1: Hambatan mobilitas fisik b.d gangguan sensoriperseptual
Dx.2: Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral ditandai dengan TD 150/90, pulse pressure 60 mmHg, MAP 110 mmHg
Dx.3: Risiko cedera ditandai dengan sensasi berkurang (pemeriksa harus memberikan tekanan yg kuat pada telapak kaki),

DX Data Dari Analisa Data Tujuan / Kriteria Hasil / Rencana Tindakan (NIC) RASIONAL
Indikator (NOC/SMART)
(Data Yang Maladaftif) (ONEC)
1 Ds: Setelah dilakukan tindakan O: - Monitor TTV untuk
klien mengatakan keperawaan selama 3x24 jam mengetahui adanya
kesulitan ketika maka hambatan mobilias fisik - Monitor TTV dan sensasi abnormalitas kondisi
memakai sendal atau dapat teratasi dengan kriteria: tumpul yang dialami klien secara umum
berjalan pada area yang pasien - Latihan Frenkel sebagai
TGL bergelombang, klien Indikator Awal Target tindakan rehabilitatif
N:
mengeluh kebas pada cara 3 4 pada pasien stroke yang
kaki kanan, kadang - Berikan latihan Frenkel memiliki gangguan
berjalan
terasa kesemutan hari E: sensasi-sensori
Do: koordinasi 3 4 - Pengajaran diberikan agar
perubahan gaya berjalan, - Ajarkan latihan Frenkel klien dapat melakukan
bergerak 3 4
terlihat klien harus (Frenkel’s exercise on latihan Frenkel secara
dengan
memakaikan sandal lower limb sensation mandiri
mudah
dibantu dengan tangan and balance in subacute - Beberapa obat mungkin
kekuatan otot: ischemic stroke patients memberikan efek
with impaired gangguan keseimbangan
5 5 proprioception., Ko et sehingga harus
 4 5 al., 2018) konsultasikan ke dokter
C:
- Kolaborasi pemberian
obat
2 Ds: Setelah dilakukan tindakan O: - Monitor TTV untuk
keperawaan selama 3x24 jam mengetahui adanya
klien mengatakan maka risiko ketidakefektifan - Monitor TTV dan sensasi abnormalitas kondisi
memiliki riwayat tidak perfusi jaringan cerebral dapat yang dirasakan oleh klien secara umum
sadarkan diri saat teratasi dengan kriteria: pasien - Identifikasi risiko
serangan stroke pertama penyebab penyakit agar
dan kedua N:
Indikator Awal Target klien dapat melakukan
klien mengatakan ada Faktor - Bantu klien identifikasi tindakan preventif
3 4
riwayat serangan stroke penyebab risiko penyebab penyakit - Pengajaran dilakukan
2 kali penyakit E: dengan harapan klien
memahami kondisi yang
klien mengatakan tidak Strategi 3 4 - Ajarkan proses dan terjadi pada tubuh klien
rutin minum obat mengelola manajemen penyakit: saat ini
stroke stroke - Beberapa obat mungkin
Ds:
memberikan efek
Diet yang 3 4 C:
TD 150/90, RR 19x/mnt, gangguan keseimbangan
dianjurkan
Nadi 97x/mnt, Suhu - Kolaborasi pemberian sehingga harus
36,6⁰C, pulse pressure obat konsultasikan ke dokter
60 mmHg, MAP 110
mmHg, klien
mengkonsumsi Depakor
(anti-kejang)
3 Ds: Setelah dilakukan tindakan O: - Gaya berjalan klien yang
keperawaan selama 3x24 jam berubah menunjukan
klien mengeluh kebas maka risiko cedera dapat teratasi - Monitor gaya berjalan adanya indikasi gangguan
pada kaki kanan, kadang dengan kriteria: - Pegangan pada ruang
terasa kesemutan. Kebas N:
tertentu penting untuk
terasa apabila klien Indikator Awal Target - Instruksikan klien & mencegah kejadian jatuh
duduk atau berdiri keluarga pentingnya yang menyebaban cedera
terlalu lama (± 1 jam) Latihan 3 4
pegangan tangan untuk - Teknik jatuh yang tepat
untuk
Do: tangga dan kamar mandi dapat meminimalkan
mengurang
i risiko E: cedera yang mungkin
sensasi berkurang muncul
jatuh
ditandai dg pemeriksa - Edukasi klien bagaimana - Beberapa obat mungkin
harus memberikan Stratgei 3 4 jika jatuh untuk memberikan efek
tekanan yg kuat pada ambulasi meminimalkan cedera gangguan keseimbangan
telapak kaki yang aman sehingga harus
C:
konsultasikan ke dokter
Pengunaan 3 4
yg aman - Kolaborasi dengan tim
bangku dan kesehatan terkait
tangga meminimalkan efek
samping obat
IV. Implementasi
Nama: Tn.H Ruang: - Umur: 74 Dx.Medis: Stroke Non Hemoragik
Dx.1: Hambatan mobilitas fisik b.d gangguan sensoriperseptual
Dx.2: Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral ditandai dengan TD 150/90, pulse pressure 60 mmHg, MAP 110 mmHg
Dx.3: Risiko cedera ditandai dengan sensasi berkurang (pemeriksa harus memberikan tekanan yg kuat pada telapak kaki)

No.D Hari/Tgl/Wakt
Implementasi
x u
Rabu, 22/4/20 ₋ Memeriksa tekanan darah,
11.00 RR, nadi dan suhu
₋ Melakukan pemeriksaan fisik
(IPPA) sistem:
muskuloskeletal, persarafan
₋ Melakukan autoanamnesa:
penyebab strok, obat-obatan
yang digunakan dirumah,
1 penanganan yang dilakukan
di rumah untuk mencegah
kekambuhan sroke, keluhan
saat ini
Respon Paraf
Ds:
- Klien mengatakan masih kebas pada telapak kaki kanan
- Klien mengatakan sekarang sudah bisa menggerakan
kaki kanan lebih baik dari pada dulu
- Klien mengatakan mengikuti posyandu untuk
mencegah keparahan gejala stroke
- Klien mengatakan saat ini agak susah jika
menggunakan sendal bagian kanan
R
Do:
- TD 140/90, N: 90x/mnt, RR: 19x/mnt, S:36,7⁰C
- kekuatan otot:
5 5
4 5

- Reflek patela: +/++

 Rabu, 22/4/20 ₋ Memeriksa tekanan darah, Ds:
11.00 RR, nadi dan suhu
- Memeriksa CRT, kondisi - Klien mengatakan semuten di kaki kanan

2 ekstermitas Do: R
- TD 140/90, N: 90x/mnt, RR: 19x/mnt, S:36,7⁰C
- CRT = 2 detik pada kaki kanan, ujung ekstremitas kaki
kanan teraba agak dingin
Rabu, 22/4/20 ₋ Memeriksa tekanan darah, Ds:
11.00 RR, nadi dan suhu
- -
3 R
Do:
- TD 140/90, N: 90x/mnt, RR: 19x/mnt, S:36,7⁰C
Kamis, 23/4/20 ₋ Melakukan pemeriksaan TD, Ds:
RR, Nadi, Suhu
10.00 - Klien mengatakan terasa ada tekanan pada telapak kaki
₋ Memeriksa rangsang sensasi
1 pada telapak kaki kanan Do: R
(menekan telapak kaki - TD 140/90, N: 88x/mnt, RR: 18x/mnt, S:36,4⁰C
penggunakan reflek hammer) - Reflek pattela: +/++
₋ Memeriksa reflek pattela
2 Kamis, 23/4/20 ₋ Memeriksa tekanan darah, Ds: R
RR, nadi dan suhu
10.00 - Klien mengatakan paham dengan materi penyuluhan
₋ Memeriksa CRT, kondisi
ekstremitas Do:
₋ Memberikan edukasi proses
 penyakit: stroke meliputi - TD 140/90, N: 88x/mnt, RR: 18x/mnt, S:36,4⁰C
pengertian, tanda gejala, - CRT = 2 detik pada kaki kanan, ujung ekstremitas kaki
perawatan di rumah kanan teraba agak dingin
₋ Melakukan diskusi terkait - Klien dapat menjawab pertanyaan dari penyuluh
manajemen penyakit stroke:
menganjurkan klien untuk
mandi dimulai dari area distal
yaitu kaki nanti berangsur ke
bagian tubuh atas

Kamis, 23/4/20 ₋ Memberikan instruksik Ds:

kepada klien & keluarga
10.00 - Klien mengatakan pahambahwa pegangan di kamar
pentingnya pegangan tangan mandi penting untuk mencegah jatuh
3 untuk tangga dan kamar R
mandi Do:
- Klien dapat menjelaskan kembali pentingnya pegangan
untuk tangga dan kamar mandi
1 Jum’at, 24/4/20 ₋ Melakukan pemeriksaan TD, Ds: R
RR, Nadi, Suhu
10.00 - Klien mengatakan paham cara melakukan latihan
₋ Memberikan latihan krenel krenel
₋ Mengajarkan latihan krenel
Do:
- TD 130/80 mmHg, N: 86x/mnt, RR: 18x/mnt, S:
36,5⁰C

Jum’at, 24/4/20 ₋ Melakukan pemeriksaan TD,
RR, Nadi, Suhu
10.00
₋ Mendiskusikan faktor
penyebab klien mengalami
stroke
₋ Menginstruksikan klien untuk
mengikuti rejimen obat yang
2 telah diresepkan
₋ Melakukan evaluasi:
pemeriksaan sistem
persarafan, muskuloskeletal
3 Jum’at, 24/4/20 ₋ Melakukan evaluasi terhadap
gangguan pada gaya berjalan
10.00
klien
₋ Melakukan diskusi terkait
bagaimana jika jatuh untuk
meminimalkan cedera, yakni
ketika akan terjatuh maka
- Klien dapat menjawab pertanyaan dari penyuluh
- Klien dapat mempraktekan latihan krenel
- Klien dapat berjalan tanpa gangguan,dapat berjalan zig
zag, dapat berjalan lurus mengikuti garis
Ds:
- Klien mengatakan saat ini sudah tidak kebas
- Klien mengatakan akan meminum obat sesuai dengan
resep dari dokter
Do:
- TD 130/80 mmHg, N: 86x/mnt, RR: 18x/mnt, S:
R
36,5⁰C
- CRT <2 detik, reflek patela: +/++
- kekuatan otot:
5 5
4 5
- Klien dapat melakukan ekstensi dan fleksi lutut kanan
Ds: R
- Klien mengatakan paham dengan penjelasan dari
perawat
Do:
- Klien tampak memperhatikan penjelasan dari perawat
yang dilakukan: - Klien dapat menjawab pertanyaan dari perawat
o lindungi bagian kepala - Klien dapat berjalan tanpa gangguan, dapat berjalan zig
dengan mendekatkan zag, dapat berjalan lurus mengikuti garis
lengan bawah ke pelipis
o jika terjatuh
menelungkup atau
terlentang, berusahalah
memutar tubuh agar
Anda jatuh dalam posisi
menyamping
o jagalah agar lengan dan
kaki tetap menekuk
o jika mampu, lakukan
gerakan berguling untuk
meredam benturan
V. Evaluasi (SOAP)
Nama: Tn.H Ruang: - Umur: 74 Dx.Medis: Stroke Non Hemoragik
Dx.1: Hambatan mobilitas fisik b.d gangguan sensoriperseptual
Dx.2: Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral ditandai dengan TD 150/90, pulse pressure 60 mmHg, MAP 110 mmHg
Dx.3: Risiko cedera ditandai dengan sensasi berkurang (pemeriksa harus memberikan tekanan yg kuat pada telapak kaki)

No Dx Hari/Tgl/Waktu Catatan Perkembangan (Soap) Paraf

1 Rabu, 22/4/20 S: R
12.00 - Klien mengatakan masih kebas pada telapak kaki kanan
- Klien mengatakan sekarang sudah bisa menggerakan kaki kanan lebih baik
dari pada dulu
- Klien mengatakan mengikuti posyandu untuk mencegah keparahan gejala
stroke
- Klien mengatakan saat ini agak susah jika menggunakan sendal bagian kanan
O:
- TD 120/80, N: 90x/mnt, RR: 22x/mnt,S:36,8⁰C
- Suara nafas: wheezing, ronchi kering
A:
Masalah belum teratasi
 P:
- Monitor TTV dan sensasi perifer
- Berikan latihan krenel
- Ajarkan latihan krenel
Rabu, 22/4/20 S:
12.00 - Klien mengatakan semuten di kaki kanan
O:
- TD 140/90, N: 90x/mnt, RR: 19x/mnt, S:36,7⁰C
- CRT = 2 detik pada kaki kanan, ujung ekstremitas kaki kanan teraba agak
dingin
2 R
A:
Masalah belum teratasi
P:
- Monitor TTV dan sensasi perifer
- Bantu klien identifikasi risiko penyebab penyakit
- Edukasi proses penyakit
3 Rabu, 22/4/20 S: - R
12.00 O:
- TD 140/90, N: 90x/mnt, RR: 19x/mnt, S:36,7⁰C
A:
 - Masalah belum teratasi
P:
- Monitor gaya berjalan klien
- Instruksikan klien & keluarga pentingnya pegangan tangan untuk tangga dan
kamar mandi
- Edukasi klien bagaimana jika jatuh untuk meminimalkan cedera
Kamis, 23/4/20 S:
11.00 - Klien mengatakan terasa ada tekanan pada telapak kaki
O:
- TD 140/90, N: 88x/mnt, RR: 18x/mnt, S:36,4⁰C
- Reflek pattela: +/++
A:
1 R
- Masalah teratasi sebagian
P:
- Monitor TTV dan sensasi perifer, gaya berjalan klien
- Berikan latihan krenel
- Ajarkan latihan krenel
I:
- Memeriksa TTD dan sensasi perifer
2 Kamis, 23/4/20 S: R
 11.00 - Klien mengatakan paham dengan materi penyuluhan
O:
- TD 140/90, N: 88x/mnt, RR: 18x/mnt, S:36,4⁰C
- CRT = 2 detik pada kaki kanan, ujung ekstremitas kaki kanan teraba agak
dingin
- Klien dapat menjawab pertanyaan dari penyuluh
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
- Monitor TTV dan sensasi perifer
- Bantu klien identifikasi risiko penyebab penyakit
I:
- Memeriksa tekanan darah, RR, nadi dan suhu
- Memberikan edukasi proses penyakit stroke
3 Kamis, 23/4/20 S:
11.00 - Klien mengatakan paham bahwa pegangan di kamar mandi penting untuk
mencegah jatuh
O:
- Klien dapat menjelaskan kembali pentingnya pegangan untuk tangga dan
 kamar mandi
A:
- Masalah teratasi sebagian
P:
- Monitor gaya berjalan klien
- Edukasi klien bagaimana jika jatuh untuk meminimalkan cedera
I:
- Memberikan instruksikan klien & keluarga pentingnya pegangan tangan untuk
tangga dan kamar mandi
1 Jum’at, 24/4/20 S: R
14.00 - Klien mengatakan paham cara melakukan latihan krenel
- Klien mengatakan agak susah melakukan gerakan menekuk jari-jari kaki ke
arah dalam
O:
- TD 130/80 mmHg, N: 86x/mnt, RR: 18x/mnt, S: 36,5⁰C
- Klien dapat menjawab pertanyaan dari penyuluh
- Klien dapat mempraktekan latihan krenel
- Klien dapat berjalan tanpa gangguan, dapat berjalan zig zag, dapat berjalan
lurus mengikuti garis
A:
Masalah teratasi
 P:
- Hentikan intervensi
I:
- Melakukan monitoring TD, nadi, RR, suhu, sensansi perifer
- Memberikan tindakan latihan krenel
- Mengajarkan latihan krenel
2 Jum’at, 24/4/20 S: R
14.00 - Klien mengatakan saat ini sudah tidak kebas
O:
- TD 130/80 mmHg, N: 86x/mnt, RR: 18x/mnt, S: 36,5⁰C
- CRT <2 detik, reflek patela: +/++
- kekuatan otot:
5 5
4 5
- Klien dapat melakukan ekstensi dan fleksi lutut kanan
A:
Masalah teratasi
P:
- Hentikan intervensi
I:
 - Melakukan monitoring TD, RR, nadi, suhu
- Melakukan edukasi proses penyakit
- Membantu klien mengidentifikasi risiko penyebab penyakit
Jum’at, 24/4/20 S:
14.00 - Klien mengatakan paham dengan penjelasan dari perawat
- Klien mengatakan sudah biasa berjalan seperti biasa tidak ada gangguan
O:
- Klien tampak memperhatikan penjelasan dari perawat
- Klien dapat menjawab pertanyaan dari perawat
- Klien dapat berjalan tanpa gangguan, dapat berjalan zig zag, dapat berjalan
lurus mengikuti garis

3 A: R
Masalah teratasi
P:
- Hentikan intervensi
I:
- Memonitor gaya berjalan klien
- Memberikan instruksi pada klien klien & keluarga pentingnya pegangan
tangan untuk tangga dan kamar mandi
- Memberikan edukasi klien bagaimana jika jatuh untuk meminimalkan cedera
VI. Evaluasi (NANDA)
 Nama: Tn.H Ruang: - Umur: 74 Dx.Medis: Stroke Non Hemoragik

EVALUASI (NANDA) : TTD

TGL
DX: Hambatan mobilitas fisik b.d gangguan sensoriperseptual Perawat
24/4/2 R
0
Target Pencapaian
Indikator (NOC-NANDA) Data Awal Pasien
H1: 3 H2: 3 H3: 4
Ds: 3 3 4
klien mengatakan kesulitan ketika memakai sendal
Indikator Awal Target atau berjalan pada area yang bergelombang, klien
cara 3 4 mengeluh kebas pada kaki kanan, kadang terasa
berjalan kesemutan hari
Do:
koordinasi 3 4 perubahan gaya berjalan, terlihat klien harus
memakaikan sandal dibantu dengan tangan
bergerak 3 4
kekuatan otot:
dengan
mudah 5 5
4 5
 EVALUASI (NANDA) : TTD
TGL DX: 2. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral ditandai dengan TD 150/90, pulse pressure 60 mmHg, MAP Perawat
110 mmHg
R
24/4/2 Target Pencapaian
0 Indikator (NOC-NANDA) Data Awal Pasien
H1: 3. H2: 3 H3: 4
Ds: 3 3 4
Indikator Awal Target klien mengatakan memiliki riwayat tidak sadarkan
diri saat serangan stroke pertama dan kedua
Faktor 3 4
penyebab klien mengatakan ada riwayat serangan stroke 2
penyakit kali
Strategi 3 4 klien mengatakan tidak rutin minum obat
mengelola
stroke Ds:

Diet yang 3 4 TD 150/90, RR 19x/mnt, Nadi 97x/mnt, Suhu

dianjurkan 36,6⁰C, klien mengkonsumsi Depakor (anti-kejang)
 EVALUASI (NANDA) : TTD
TGL DX: Risiko cedera ditandai dengan sensasi berkurang (pemeriksa harus memberikan tekanan yg kuat pada telapak Perawat
kaki)
R
24/4/2 Target Pencapaian
0 Indikator (NOC-NANDA) Data Awal Pasien
H1: 3 H2: 3 H3: 4
Ds: 3 3 4
Indikator Awal Target klien mengeluh kebas pada kaki kanan, kadang
terasa kesemutan. Kebas terasa apabila klien
Latihan 3 4
duduk atau berdiri terlalu lama (± 1 jam)
untuk
mengurang Do:
i risiko
jatuh sensasi berkurang ditandai dg pemeriksa harus
memberikan tekanan yg kuat pada telapak kaki
Stratgei 3 4
ambulasi
yang aman
Pengunaan 3 4
yg aman
bangku dan
tangga