ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
1. Identitas
Biasanya berisi nama, jenis kelamin, alamat, nomor rekam medis, penanggung
jawab, agama, tanggal masuk, dan lain-lain.
2. Tanda-Tanda Vital
TD : biasanya normal
Suhu : biasanya normal
RR : biasanya normal
Nadi : biasanya normal
3. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat kesehatan dahulu
Biasanya terjadi partus lama, partus dengan tindakan SC, karsinoma, radiasi,
trauma operasi atau kelainan congenital, aborsi, pelecehan seksual atau
pemerkosaan.
b. Riwayat kesehatan sekarang
Biasanya terjadi kelumpuhan, inkontinensia urine, haid klien terganggu, kulit
sekitar anus tebal, infeksi pada jalan lahir, dinding vesika menonjol keluar, dan
keluar cairan dari rectum.
c. Riwayat menstruasi
Biasanya haid klien terganggu dengan terjadi amnorrhoe sekunder.
4. Pemeriksaan Fisik
a. Rambut
Biasanya rambut klien bersih, tidak ada ketombe.
b. Mata
Biasanya simetris kiri dan kanan, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik,
dan pupil isokor.
c. Hidung
Biasanya tidak terdapat oedema, tidak ada lesi dan simetris kiri dan kanan.
d. Mulut
Biasanya mukosa bibir lembab.
e. Leher
Biasanya tidak ada pembesaran dan pembengkakan kelenjar getah bening.
f. Payudara
Biasanya simetris kiri dan kanan, tidak ada pembengkakan, papila mamae keluar
dan tidak terdapat nyeri saat menyusui.
g. Jantung
Inspeksi : biasanya ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : biasanya ictus cordis teraba
Perkusi : biasanya pekak
Auskultasi: biasanya BJ I dan BJ II teratur
h. Abdomen
Inspeksi : biasanya tidak asites
 Auskultasi: biasanya bising usus normal
Palpasi : biasanya tidak terdapat nyeri tekan dan nyeri lepas
Perkusi : biasanya tympani
i. Genitalia
Biasanya keluar cairan dari recttum dan vagina, kulit sekitar anus tebal, infeksi
pada jalan lahir, dan dinding vesika menonjol keluar.
j. Ekstermitas
Biasanya terjadi kelumpuhan pada ekstermitas bawah akibat trauma operasi.
B. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri berhubungan dengan iritasi mukosa, proses inflamasi.
2. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan penurunan daya tahan tubuh, proses
pembedahan.
3. Kecemasan berhubungan dengan perubahan status kesehatan.
4. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi, kesalahan interpretasi.
C. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa NOC NIC
1. Nyeri b.d iritasi Kriteria hasil: 1. Lakukan pengkajian
mukosa, proses a. Mampu mengontrol nyeri. nyeri
inflamasi b. Melaporkan bahwa nyeri 2. Observasi reaksi
berkurang dengan komunikasi terapeutik
menggunakan manajemen untuk mengetahui
nyeri. pengalaman nyeri klien.
c. Mampu mengenali nyeri. 3. Kaji kultur nyeri klien.
d. Menyatakan rasa nyaman 4. Evaluasi pengalaman
setelah nyeri berkurang. nyeri.
5. Evaluasi bersama klien
dan tim kesehatan lain.
6. Bantu klien dan keluarga
untuk mencari dukungan
7. Kurangi faktor presipitasi
nyeri
8. Ajarkan tentang
manajemen nyeri non
farmakologi
9. Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
10. Evaluasi keefektifan
control nyeri
2. Resiko tinggi Kriteria hasil: 1. Bersihkan lingkingan
infeksi b.d a. Klien terbebas dari tanda setelah dipakai klien yang
penurunan daya dan gejala infeksi. lain.
tahan tubuh, proses b. Mendeskripsikan proses 2. Pertahankan teknik
pembedahan penularan penyakit. isolasi
c. Menunjukkan kemampuan 3. Batasi pengunjung bila
untuk mencegah perlu
timbulnya infeksi. 4. Cuci tangan sesudah dan
d. Menunjukkan perilaku sebelum tindakan
hidup sehat keperawatan

3. Kecemasan b.d Kriteria hasil:
perubahan status a. Klien mampu
kesehatan mengungkapkan gejala
cemas
b. Mengidentifikasi,
mengungkapkan, dan
menunjukkan teknik untuk
mengontrol cemas
c. Vital sign dalam batas
normal
d. Postur tubuh, ekspresi
wajah dan tingkat aktivitas
menunjukkan
berkurangnya kecemasan
4. Kurang Kriteria Hasil
pengetahuan b.d a. Klien dan keluarga
kurang informasi, menyatakan pemahaman
kesalahan tentang penyakit, kondisi,
interpretasi. prognosis, dan program
pengobatan
b. Klien dan keluarga
mampu melaksanakan
prosedur yang dijelaskan
secara benar
c. Klien dan keluarga
mampu menjelaskan
kembali apa yang
dijelaskan perawat
5. Pertahankan lingkungan
aseptik selama
pemasangan alat.
6. Tingkatkan intake nutrisi
7. Monitor tanda dan gejala
infeksi sistemik dan
lokal.
1. Gunakan pendekatan
yang menenangkan dan
meyakinkan
2. Nyatakan dengan jelas
harapan terhadap perilaku
klien.
3. Temani klien untuk
memberikan keamanan
dan mengurangi
kecemasan
4. Libatkan keluarga untuk
mendampingi klien
5. Instruksikan klien untuk
teknik relaksasi
6. Bantu klien mengenal
situasi yang
menyebabkan kecmasan
7. Kelola pemberian obat
anti cemas.
1. Berikan penilaian tentang
tingkat pengetahuan
pasien tentang proses
penyakit yang spesifik
2. Jelaskan patofisiologi
dari penyakit
3. Gambarkan tanda dan
gejala yang biasa muncul
pada penyakit
4. Gambarkan proses
penyakit dengan tepat
5. Diskusikan pilihan terapi
atau penanganan
6. Dukung pasien untuk
mengeksplorasi atau
mendapatkan second
opinion dengan cara yang
tepat atau diindikasikan.