STIKES RS BAPTIS KEDIRI

PENDIDIKAN PROFESI NERS PROGRAM PROFESI

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Pengkajian tgl : 26 Oktober 2018 Jam : 18.30

Tanggal MRS : 26 Oktober 2018 NO. RM : 127281
Ruang/Kamar : IGD Dx. Masuk : Snake Bite

Nama : Tn.S Jenis Kelamin : L / P

Umur : 72 tahun Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam Penanggung biaya :
Identitas

Pendidikan : Tidak sekolah Penanggung jawab:

Pekerjaan : Petani
Suku/Bangsa : Madura/Indonesia
Alamat : Cumedak

P1
Merah P2
Kuning P3Hijau P4Hitam
TRIAGE
PRIMARY SURVEY

Keluhan Utama :
Pasien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk di bagian punggung kaki kanan dengan skala 5,
nyeri dirasakan hilang timbul

Mekanisme Cedera :
Pasien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk di bagian punggung kaki kanan dengan skala 5,
nyeri dirasakan hilang timbul. Pasien mengatakan nyeri karena digigit ular pada saat disawah
pada pukul 17.15, terdapat luka gigitan (2 taring), kaki terlihat dibebat dengan kain, punggung
kaki kanan pasien mengalami odema, berwarna kehitaman, perdarahan dan pasien tampak
lemah.

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) : Baik Tidak Baik, ..…....

AIRWAY
Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten
Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing  N/A
Suara Nafas : Snoring Gurgling Stridor  N/A
Keluhan Lain : Tidak ada

Masalah: Tidak ada masalah

BREATHING
 Pola nafas: irama:  Teratur  Tidak teratur
Jenis  Dispnoe  Kussmaul  Ceyne Stokes Lain-lain:
Suara nafas:  Vesikuler  Stridor  Wheezing  Ronchi Lain-lain:
Sesak nafas  Ya  Tidak Batuk:  Ya  Tidak
Retraksi otot dada :  Ada  N/A
Alat bantu nafas : Tidak menggunakan alat bantu nafas

Lain – lain : Tidak ada

Masalah:
Tidak ada masalah

CIRCULATION
Nadi :  Teraba  Tidak teraba
Sianosis : Ya Tidak
Perdarahan :  Ya Tidak ada Lokasi : punggung kaki kanan
CRT :  < 3 dt  > 3 dt
JVP :  Normal  Meningkat
Akral :  Hangat  Panas  Dingin kering  Dingin basah
CVP : -
Lain – lain : Tidak ada

Masalah: Tidak ada

masalah

DISABILITY
PRIMARY SURVEY

Respon :  Alert  Verbal Pain  Unrespon

Kesadaran :  CM Delirium  Somnolen  Stupor  Coma
 Lainnya:…………
GCS :  Eye 4  Verbal 5 Motorik 6
Pupil : Isokor  Unisokor Pinpoint Midriasis
Refleks Cahaya:  Ada  Tidak Ada
Keluhan Lain : Tidak ada

Masalah: -

EXPOSURE
 Deformitas :  Ya  Tidak
Contusio : Ya Tidak
Abrasi : Ya  Tidak
Penetrasi : Ya  Tidak
Laserasi : Ya Tidak
Edema : Ya Tidak
Keluhan Lain:
Terdapat odema pada punggung kaki kanan, terlihat kaki
dibebat kain, berwarna kehitaman, tampak perdarahan,
diarea luka terasa panas.

Masalah :
Perfusi perifer tidak efektif
SECONDARY SURVEY

ANAMNESA
Riwayat Penyakit Saat Ini :
Pasien mengatakan pukul 17.15 ketika disawah pasien digigt ular. Hingga saat ini terasa nyeri
di luka, nyeri seperti ditusuk-tusuk, luka tampak odema, berwarna kehitaman, perdarahan, dan
pasien tampak lemah.
Alergi :  Tidak ada

Medikasi :

Riwayat Penyakit Sebelumnya: Tidak ada

Makan Minum Terakhir: Tidak ada

Even/Peristiwa Penyebab: gigitan ular

Tanda Vital :
S : 36,8°C P: 20 x/menit N: 96x/menit TD : 180/130 mmHg
Masalah:
Nyeri Akut
Pemeriksaan Kepala dan Leher:
Kepala  : bentuk kepala normal, tidak ada bekas luka, rambut tampak ada yang berwarna putih
Mata : Gerakan bola mata normal, mata simetris, sklera putih, konjungtiva pucat
Telinga : Tidak ada gangguan pendengaran, bentuk simetris, tidak ada bekas luka, tidak ada
cairan
Hidung : bentuk normal, tidak ada gangguan pernapasan, tidak terdapat sumbatan pada lubang
hidung.
Mulut : mukosa bibir lembab, tidak ada stomatitis, tidak ada gangguan menelan, bibir tidak
tampak lesi atau luka
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak ada nyeri tekan, tidak ada kaku pada leher

Pemeriksaan Dada: 
Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris, tidak ada kelainan bentuk dada, tidak tampak
luka/lesi
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, vocal fremitus seimbang,
Perkusi : suara paru resonan
Auskultasi : tidak terdengan bunyi napas tambahan seperti wheezing, ronchi

Pemeriksaan Abdomen:
Inspeksi : tidak tampak luka/lesi di abdomen, tidak tampak asites
Palpasi : terdapat nyeri tekan di perut regio umbilical, left lumbar, hypogastric, left iliac
Perkusi :-
Auskultasi : bising usus 12x/mnt

Pemeriksaan Pelvis:
Inspeksi : tidak ada kelainan 
Palpasi : tidak ada nyeri tekan 

Pemeriksaan Ektremitas Atas/Bawah: 

Inspeksi : tampak luka gigitan (2 taring) pada punggung kaki kanan, di area luka mengalami
pembengkakan kurang lebih 10cm, warna luka disekitarnya kehitaman,
Palpasi : nyeri di sekitar luka, area luka teraba panas
MMT : 5 5
2 5
Keterangan : 5 : Mampu melawan tahanan dan tekanan maksimal
2: Mampu melakukan gerakan namun belum bisa melawan garvitasi

Pemeriksaan Punggung :
Inspeksi : tidak tampak luka/lesi, tidak tampak kelainan bentuk punggung
Palpasi :

Pemeriksaan Neurologis : reflek patella +/+ reflek cahaya +/+ kesadaran composmentis

Lain-lain:

Masalah: Risiko syok berhubungan dengan sindrom respons inflamasi sistemik

Data penunjang (Lab, Foto, USG, dll)

  RONTGEN CT-SCAN  USG  EKG
 ENDOSKOPI  Hasil Laboratorium  Lain-lain, .…...
Hasil : -
SECONDARY SURVEY

Terapi:

Daftar Masalah Keperawatan:

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik
2. Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan kurang terpapar informasi tentang proses
penyakit
3. Risiko syok berhubungan dengan syndrome respons inflamasi sistemik

Kediri, 15 Maret 2021

Mahasiswa,

(Yedija Dwika Agnestika Elgracesia)

 ANALISA DATA

NAMA PASIEN : Tn. S

UMUR : 72 tatun
NO. REGISTER : 127281

DATA OBYEKTIF (DO) FAKTOR YANG MASALAH

DATA SUBYEKTIF (DS) BERHUBUNGAN/ KEPERAWATAN
RISIKO (E)
DS: Agen pencedera Nyeri akut
Pasien mengatakan nyeri seperti fisik
ditusuk-tusuk di bagian punggung kaki
kanan dengan skala 5, nyeri dirasakan
hilang timbul

DO
1. Pasien tampak meringis
kesakitan
2. Tampak luka gigitan (2 taring)
3. TD 180/130mmHg
4. Nadi 96x/mnt

DS:
Kurang terpapar Perfusi perifer tidak
Pasien mengatakan terdapat luka di informasi tentang efektif
punggung kaki kanan karena tergigit proses penyakit
ular di sawah, terasa nyeri

DO:
1. Tampak luka gigitan (2 taring)
2. Luka tampak odema,
pembengkakan sekitar 10 cm
3. Warna kehitaman
4. Di area luka teraba panas
5. Ada pendarahan
6. Luka dibebat dengan kain
Syndrome respons Risiko syok
DS: - inflamasi sistemik
DO:
1. Tampak luka gigitan (2 taring)
2. Luka tampak odema,
pembengkakan sekitar 10 cm
3. Warna kehitaman, Ada pendarahan
4. Di area luka teraba panas
5. Luka dibebat dengan kain
6. Terdapat nyeri tekan di perut regio
umbilical, left lumbar, hypogastric,
left iliac
7. Luka gigitan ular pada derajat 4
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. S

UMUR : 72 tatun
NO. REGISTER : 127281

NO TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TANDA

MUNCUL TERATASI TANGAN
1. 26 Oktober Nyeri akut berhubungan dengan 26 Oktober Yedija
2019 agen pencedera fisik yang 2019
ditandai pasien mengatakan
nyeri seperti ditusuk-tusuk di
bagian punggung kaki kanan
dengan skala 5, nyeri dirasakan
hilang timbul. Pasien tampak
meringis kesakitan. Tampak luka
gigitan (2 taring). TD
180/130mmHg, Nadi 96x/mnt

2. 26 Oktober Perfusi perifer tidak efektif 26 Oktober Yedija

2019 berhubungan dengan kurang 2019
terpapar informasi tentang
proses penyakit pasien
mengatakan terdapat luka di
punggung kaki kanan karena
tergigit ular di sawah, terasa
nyeri. Tampak luka gigitan (2
taring), luka tampak odema,
pembengkakan sekitar 10 cm,
warna kehitaman, di area luka
teraba panas, ada pendarahan ,
luka dibebat dengan kain

3 26 Oktober Risiko syok berhubungan 26 Oktober Yedija

2019 dengan syndrome respons 2019
inflamasi sistemik yang ditandai
Tampak luka gigitan (2 taring).
Luka tampak odema,
pembengkakan sekitar 10 cm,
warna kehitaman, ada
pendarahan, di area luka teraba
panas. Terdapat nyeri tekan di
perut regio umbilical, left
lumbar, hypogastric, left iliac,
luka gigitan ular pada derajat 4
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. S

UMUR : 72 tatun
NO. REGISTER : 127281
DIAGNOSIS KEPERAWATAN : Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis
(infark miokard)

1. SIKI : Tingkat nyeri (Kode L.04033)

a. Keluhan nyeri 2 Dipertahankan/ditingkatkan pada 5
b. Meringis 2 Dipertahankan/ditingkatkan pada 5
c. Menarik diri 2 Dipertahankan/ditingkatkan pada 5
d. Berfokus pada diri sendiri 2 Dipertahankan/ditingkatkan pada 5
e. Frekuensi nadi 4 Dipertahankan/ditingkatkan pada 5
f. Dipertahankan/ditingkatkan pada
g. Dipertahankan/ditingkatkan pada
h. Dipertahankan/ditingkatkan pada
i. Dipertahankan/ditingkatkan pada
j. Dipertahankan/ditingkatkan pada
k. Dipertahankan/ditingkatkan pada

2. SIKI :
a. Dipertahankan/ditingkatkan pada
b. Dipertahankan/ditingkatkan pada
c. Dipertahankan/ditingkatkan pada
d. Dipertahankan/ditingkatkan pada
e. Dipertahankan/ditingkatkan pada
f. Dipertahankan/ditingkatkan pada
g. Dipertahankan/ditingkatkan pada
h. Dipertahankan/ditingkatkan pada
i. Dipertahankan/ditingkatkan pada
j. Dipertahankan/ditingkatkan pada
k. Dipertahankan/ditingkatkan pada

3. SIKI :
a. Dipertahankan/ditingkatkan pada
b. Dipertahankan/ditingkatkan pada
c. Dipertahankan/ditingkatkan pada
d. Dipertahankan/ditingkatkan pada
e. Dipertahankan/ditingkatkan pada
f. Dipertahankan/ditingkatkan pada
g. Dipertahankan/ditingkatkan pada
h. Dipertahankan/ditingkatkan pada
i. Dipertahankan/ditingkatkan pada
j. Dipertahankan/ditingkatkan pada
k. Dipertahankan/ditingkatkan pada

Keterangan : (dipertahankan/ditingkatkan) coret salah satu

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. S

UMUR : 72 tatun
NO. REGISTER : 127281
DIAGNOSIS KEPERAWATAN : Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan kurang
terpapar informasi tentang proses penyakit

1. SIKI : Perfusi perifer (Kode L.02011)

a. Warna kulit pucat 2
b. Edema perifer 2
c. Nyeri ekstermitas 2
d. Kelemahan otot 2
e. Akral 4
f. Tekanan darah sistolik 2
g. Tekanan darah diastolic 2
h.
i.
j.
k.
Dipertahankan/ditingkatkan pada 5
Dipertahankan/ditingkatkan pada 5
Dipertahankan/ditingkatkan pada 5
Dipertahankan/ditingkatkan pada 5
Dipertahankan/ditingkatkan pada 5
Dipertahankan/ditingkatkan pada 5
Dipertahankan/ditingkatkan pada 5
Dipertahankan/ditingkatkan pada
Dipertahankan/ditingkatkan pada
Dipertahankan/ditingkatkan pada
Dipertahankan/ditingkatkan pada

2. SIKI :
a. Dipertahankan/ditingkatkan pada
b. Dipertahankan/ditingkatkan pada
c. Dipertahankan/ditingkatkan pada
d. Dipertahankan/ditingkatkan pada
e. Dipertahankan/ditingkatkan pada
f. Dipertahankan/ditingkatkan pada
g. Dipertahankan/ditingkatkan pada
h. Dipertahankan/ditingkatkan pada
i. Dipertahankan/ditingkatkan pada
j. Dipertahankan/ditingkatkan pada
k. Dipertahankan/ditingkatkan pada

3. SIKI :
a. Dipertahankan/ditingkatkan pada
b. Dipertahankan/ditingkatkan pada
c. Dipertahankan/ditingkatkan pada
d. Dipertahankan/ditingkatkan pada
e. Dipertahankan/ditingkatkan pada
f. Dipertahankan/ditingkatkan pada
g. Dipertahankan/ditingkatkan pada
h. Dipertahankan/ditingkatkan pada
i. Dipertahankan/ditingkatkan pada
j. Dipertahankan/ditingkatkan pada
k. Dipertahankan/ditingkatkan pada

Keterangan : (dipertahankan/ditingkatkan) coret salah satu

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. S

UMUR : 72 tatun
NO. REGISTER : 127281
DIAGNOSIS KEPERAWATAN : Risiko syok berhubungan dengan syndrome respons
inflamasi sistemik

1. SIKI : Tingkat syok (Kode L.03032)

a. Kekuatan nadi 2
b. Tingkat kesadaran 5
c. Pucat 3
d. Tekanan darah sistolik 2
e. Tekanan darah diastolik 2
f. Frekuensi nadi 3
g. Frekuensi napas 5
h. Saturasi oksigen 5
i.
j.
k.
Dipertahankan/ditingkatkan pada 5
Dipertahankan/ditingkatkan pada 5
Dipertahankan/ditingkatkan pada 5
Dipertahankan/ditingkatkan pada 5
Dipertahankan/ditingkatkan pada 5
Dipertahankan/ditingkatkan pada 5
Dipertahankan/ditingkatkan pada 5
Dipertahankan/ditingkatkan pada 5
Dipertahankan/ditingkatkan pada
Dipertahankan/ditingkatkan pada
Dipertahankan/ditingkatkan pada

2. SIKI :
a. Dipertahankan/ditingkatkan pada
b. Dipertahankan/ditingkatkan pada
c. Dipertahankan/ditingkatkan pada
d. Dipertahankan/ditingkatkan pada
e. Dipertahankan/ditingkatkan pada
f. Dipertahankan/ditingkatkan pada
g. Dipertahankan/ditingkatkan pada
h. Dipertahankan/ditingkatkan pada
i. Dipertahankan/ditingkatkan pada
j. Dipertahankan/ditingkatkan pada
k. Dipertahankan/ditingkatkan pada

3. SIKI :
a. Dipertahankan/ditingkatkan pada
b. Dipertahankan/ditingkatkan pada
c. Dipertahankan/ditingkatkan pada
d. Dipertahankan/ditingkatkan pada
e. Dipertahankan/ditingkatkan pada
f. Dipertahankan/ditingkatkan pada
g. Dipertahankan/ditingkatkan pada
h. Dipertahankan/ditingkatkan pada
i. Dipertahankan/ditingkatkan pada
j. Dipertahankan/ditingkatkan pada
k. Dipertahankan/ditingkatkan pada

Keterangan : (dipertahankan/ditingkatkan) coret salah satu


NAMA PASIEN : Tn. S
UMUR : 72 tatun
NO. REGISTER : 127281
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
1 Nyeri akut berhubungan dengan
agen pencedera fisik yang ditandai
pasien mengatakan nyeri seperti
ditusuk-tusuk di bagian punggung
kaki kanan dengan skala 5, nyeri
dirasakan hilang timbul. Pasien
tampak meringis kesakitan. Tampak
luka gigitan (2 taring). TD
180/130mmHg, Nadi 96x/mnt
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
INTERVENSI RASIONAL
(SIKI)
Manajemen nyeri (I.08238) 1. Nyeri merupakan pengalaman subjektif dan harus
Observasi dijelaskan pasien. Identifikasi karakteristik nyeri dan
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, faktor yang berhubungan merupakan suatu hal yang amat
intensitas nyeri penting untuk memilih intervensi yang cocok dan untuk
2. Identifikasi skala nyeri mengevaluasi keefektifan dari terapi yang diberikan.
3. Identifikasi respons nyeri non verbal 2. Dengan skala nyeri dapat menggambarkan seberapa
Terapeutik besar nyeri yang dirasakan pasien.
1. Berikan teknik nonfarakologis untuk mengurangi rasa nyeri 3. Keluhan nyeri juga dapat diamati melalui tanda-tanda
(mis. TENS, hypnosis, akupresur, terapi music, biofeedback, vital serta reaksi non verbal.
terapi pijat, aromaterapi, teknik imajinasi terbimbing, kopres 4. Strategi meredakan nyeri dapat dilakuan dengan cara
hangat/dingin, terapi bermain) teknik relaksasi. Teknik relaksasi dapat membuat klien
2. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi merasa sedikit nyaman dan dapat mengalihan perhatian
meredakan nyeri klien terhadap nyeri.
Edukasi 5. Obat-obatan analgesik akan memblok reseptor nyeri
1. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri sehingga nyeri tidak dapat dipersepsikan.
2. Jelaskan strategi meredakan nyeri
3. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian analgesik, jika perlu
1. Parestesia adalah sensasi seperti tertusuk jarum atau mati
rasa pada bagian tubuh tertentu. Parastesia sebagai tanda
adanya tekanan pada saraf tertentu.
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
2 Perfusi perifer tidak efektif
berhubungan dengan kurang
terpapar informasi tentang proses
penyakit pasien mengatakan terdapat
luka di punggung kaki kanan karena
tergigit ular di sawah, terasa nyeri.
Tampak luka gigitan (2 taring), luka
tampak odema, pembengkakan
sekitar 10 cm, warna kehitaman, di
area luka teraba panas, ada
pendarahan , luka dibebat dengan
kain
3 Risiko syok berhubungan dengan
syndrome respons inflamasi sistemik
yang ditandai Tampak luka gigitan
(2 taring). Luka tampak odema,
pembengkakan sekitar 10 cm, warna
kehitaman, ada pendarahan, di area
luka teraba panas. Terdapat nyeri
tekan di perut regio umbilical, left
lumbar, hypogastric, left iliac, luka
gigitan ular pada derajat 4
INTERVENSI
(SIKI)
Manajemen Sensasi Perifer (I.06195)
Edukasi Proses Penyakit (12444)
Observasi
1. Monitor terjadinya parestesia, jika perlu
2. Monitor perubahan kulit
3. Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
Terapeutik
1. Sediakan materi dan media Pendidikan Kesehatan
2. Jadwalkan Pendidikan Kesehatan sesuai kesepakatan
3. Berikan kesempatan untuk bertanya
Edukasi:
1. Jelaskan penyebab dan factor risiko penyakit
2. Jelaskan tanda dan gejala yang ditimbulkan penyakit
3. Jelaskan kemungkinan terjadinya komplikasi
Pencegahan syok (I. 02068)
Observasi
1. Monitor status oksigenasi
2. Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil
Terapeutik
1. Pasang jalur IV
2. Lakukan skin test untuk mencegah alergi
Edukasi
1. Jelaskan tanda dan gejala awal syok
2. Jelaskan penyebab/factor risiko syok
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian IV
2. Kolaborasi antiinflamasi, jika perlu
RASIONAL
2. Untuk memantau apakah luka semakin parah atau tidak
3. Agar Pendidikan Kesehatan tersampaikan dengan baik
4. Media yang tepat akan memudahkan klien untuk
memahami materi
5. Klien memahami kondisinya, penyebab, dan dampak dari
penyakitnya
6. Memberi kesempatan klien untuk mengetahui secara jelas
tentang penyakitnya
7. Agar klien dapat menghindari penyebab dan factor risiko
penyakit
8. Klien dapat memutuskan tindakan dengan tepat dari
gejala yang timbul
1. Untuk mengetahui status oksigenasi pasien
2. Untuk mengetahui keseimbanagan cairan dan elektrolit
pasien
3. Untuk mempertahankan saturasi oksigen dalam batas
normal dan adekuat
4. Untuk memeptahankan cairan dan elektrolit adekuat
5. Agar pasien dan keluarga memahami faktor perilaku
beresiko penyebab syok
6. Untuk mengtahui dampak dari syok dan mengetahui
tanda dan gejalanya lebih dini untuk segera dapat
dilaporkan pada tim kesehatan
7. Memenuhi kebutuhan keseimbangan cairan elektrolit
 TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. S

UMUR : 72 tatun
NO. REGISTER : 127281

NO NO. TGL/ TINDAKAN KEPERAWATAN TANDA

DX JAM TANGAN
1 1 26 Oktober 1. Mengukur skala nyeri pasien Yedija
2019  Pasien mengatakan skala nyeri 5
2. Memonitor tanda-tanda vital
18.40  Nadi 92x/mnt TD 180/130 mmHg
3. Mengajarkan Teknik relaksasi dan
distraksi
 Pasien dapat menerapkan teknik
nafas dalam dengan baik
4. Memasang infus pada pasien
 Infus NS 0,9% 500 cc Q8 jam

2 2 18:50 1. Memantau parestesia pada luka Yedija

 Luka tidak terasa parestesia
2. Memantau perubahan kulit pada luka
 Warna kulit pada luka tampak
kehitaman
3. Menjelaskan kondisi pasien
 Pasien mengerti dan memahami
kondisinya
4. Menjelaskan prosedur yang akan
dilakukan untuk menyembuhkan luka
 Pasien setuju untuk dilakuan
pemberian serum anti bisa ular dan
dipasang infus
5. Kolaborasi pemberian serum anti bisa
ular (SABU)
 Pasien diberi resusitasi serum anti
bisa ular (SABU) dengan 1 vial drip
infus NS 500cc (30tpm)

3 3 19.00 1. Memantau tanda-tanda vital dan saturasi Yedija

oksigen
 Nadi 96x/mnt, TD 180/130mmHg,
Suhu 36,8C,
 Saturasi Oksigen 98%
2. Memantau odema pada kaki pasien
 Tampak bengkak sekitar 10 cm
3. Memantau penyebab kehilangan cairan
 Pendarahan di area luka
4. Memantau ketat reaksi setelah pemberian
SABU
 Reaksi pasien rileks dan tidak ada
tanda dan gejala syok atau alergi
 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA PASIEN : Tn. S

UMUR : 72 tatun
NO. REGISTER : 127281

NO NO.DX JAM EVALUASI TTD

1 1 21.00 S: Pasien mengatakan masih terasa nyeri Yedija
seperti ditusuk-tusuk di bagian luka gigitan
dengan skala 5
O:
 Pasien tampak memegangi area nyeri,
 Tampak meringis kesakitan,
 Terdapat luka gigitan skala 5
A: Masalah nyeri akut belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan di ruang rawat inap

2 2 21:00 S: Pasien mengatakan nyeri di bagian luka Yedija

gigitan, tidak ada kesemutan
O:
 Tampak kulit pada luka fifitan ular
berwarna hitam
 Tampak odema
 TD 160/120
 Tampak kaki kanan tidak dapat digerakan
A: masalah perfusi perifer tidak efektuf belum
teratasi
P: intervensi dilanjutkan di ruang rawat inap

Yedija
S: ;
3 3 21:00
O:
 Pasien tampak lemah
 Wajah tampak pucat
 Nadi 87x/mnt
 Masih terdapat nyeri tekan di area
abdomen
 Pendarahan di area luka sudah berhenti
A: risiko syok tidak terjadi
P: intervensi dilanjutkan di ruang rawat inap