ASUHAN KEPERAWATAN

THYPOID

Disusun Oleh :
Tridara Februaluki 18210100096

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

UNIVERSITAS INDONESIA MAJU
JAKARTA
2022
 Pada tanggal 6 april 2022 ada seorang ibu membawa anaknya ke puskesmas
perawatan Napal Putih dengan keluhan anak demam sudah seminggu, tidak nafsu
makan, anak mengalami diare, dari tanda-tanda vital, suhu tubuh 38 C, Nadi
90x/menit, RR 28x/menit, TD 120/80 mmHg, kulit pasien teraba hangat, akral
pasien hangat, mukosa bibir kering, kulit tampak kering dan kemerahan

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : An. K
Umur : 14 Tahun
Jenis kelamin : Laki – laki
Alamat : Napal Putih Bengkulu
Status : Belum kawin
Agama : Islam
Suku : Sunda
Pendidikan :-
Pekerjaan :-
Tanggal Masuk RS : 6 april 2022
Tanggal Pengkajian : 6 april 2022
Dx. Medis : Thypoid

B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Ny. A
Umur : 45 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
C. PENGKAJIAN
1. Keluhan utama
Ibu klien mengatakan anaknya mengalami demam , penurunan nafsu makan, tidak
mau makan hanya minum susu yang terkadang dimuntahkan, klien juga mengalami
mencret, dan mengalami mual dan muntah
 2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Ibu klien mengatakan klien demam sudah 1 minggu yang lalu, muntah +_ 5x dan
mengatakan perutmnya sakit, ibu klien juga mengatakan klien tidak nafsu makan dan
juga kurang minum
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Ibu klien mengatakan bahwa klien belum pernah di rawat, Klien juga tidak alergi
terhadap obat ataupun makanan
4. Riwayat Keluarga
Ibu klien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit yang
sama, ibu klien juga mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami
penyakit lainnya seperti DM, hipertensi, asma , maag dan jantung
5. Genogram

ket :
: meninggal

: meninggal

: Laki-laki

: Perempuan
 : Klien

: Garis keturunan

: Tinggal serumah

6. Pemeriksaan fisik
a. Tanda-tanda vital
Suhu : 37 C
Nadi : 90x/menit
RR : 28x/menit
TD : 120/80 mmHg
b. Sistem kardiovaskuler
a) Inspeksi
Tidak ada nyeri dada, ictus tidak terlihat, kesadaran GDS = 8 E1 V2 M5
b) Perkusi
Ictus tidak teraba, CRT < 3 detik, tidak ada nyeri tekan, tidak terdapat edema
dan tidak ada distensi vena jugularis.
c) Palpasi
Batas jantung kanan atas : ICS II linea para sternalis dextra. Batas jantung
kanan bawah : ICS linea para sternalis dextra. Batas jantung kiri atas : ICS V
linea para sternalis. Batas jantung kiri bawah : ICS V midclavicula sinistra
d) Auskultasi
Murmur ( - ), gallops ( - ), bunyi jantung S 1 S2 regular, tidak ada suara
tambahan
c. Sistem pernafasan
a) Inspeksi
 Hidung normal, tidak ada lesi, tidak ada pendarahan. Bentuk dada simetris,
tetaksi dinding dada normal, tidak terlihat adanya pembengkakan, tidak
terlihat adanya penggunaan alat bantu pernafasan
b) Perkusi
Irama nafas teratur, tidak adannya pembengkakan bentuk dada simetris, tidak
adanya nyeri tekan, pergerakan dinding dada teraba, kulit dinding dada teraba
elastis, akral kulit hangat
c) Palpasi
Tidak terdapat adanya retrasi dada, batas paru hepar : ICS 4 - 6, batas atas kiri
jantung ICS 2 -3, batas jantung kanan atas : ICS 2 linea strernalis kanan, batas
jantung bawah kiri : ICS V midclavicula sinistra
d) Auskultasi
Suara nafas vesikuler, tidak ada nafas tambahan
d. Sistem persyarafan
a) Inspeksi
Tingkat kesadaran sommolen GCS = 8 ( E1 V2 M5 ) pasien tidak sadarkan diri,
pupil isokor
b) Perkusi
Tidak mengalami gangguan neurologi, reflek baik.
c) Palpasi
d) Auskultasi
e. Sistem perkemihan
a) Inspeksi
Tidak terdapat edema pada palpebral, tidak terdapat distensi kandung kemih.
b) Perkusi
Tidak ada nyeri ketuk pada ginjal
c) Palpasi
Tidak adanya nyeri tekan, terdengar suara dullness pada perkusi kandung
kemih, tidak ada pembesaran pada ginjal
d) Auskultasi
Terdengar adanya bruit ( bising ) pada aorta abdomen dan arteri renalis
f. Sistem pencernaan
a) Inspeksi :
Keadaan mulut bersih, tidak adanya sianosis, tidak aadanya labio dana
mukosa, tidak ada kesulitan menelan
b) Palpasi
Tidak terdapat asites, nyeri tekan pada perut bagian ulu hati, tidak ada
pembesaran pada hepar
c) Perkusi
Pekak hati posistif normal, limfa terletak di cekungan superior, timfani
d) Auskultasi
Bising usus 19 x/menit
g. Sistem muscukuekeletal
a) Inspeksi
Tidak adanya pitting edema, tidak ada keterbatasan dalam pergerakan, tidak
ada pembengkakan, tidak terdapat kontraktur, tidak ada scolio
b) Palpasi
CRT <3 detik, akral hangat kering dan merah, kekuatan otot
555 555
555 555
c) auskultasi
tidak dikaji
d) auskultasi
tidak dikaji
h. Sistem endokrin
a) Inspeksi
Nafas tidak berbau, tidak ada luka gangren
b) Palpasi
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
c) Perkusi
Tidak dikaji
d) Auskultasi
 Tidaak dikaji
i. Sistem integumen
a) Inspeksi
Warna kulit tidak pucat, rambut dan kepala tampak bersih, tidak terdapat luka
dan lesi di daerah bokong, tidak ada ulkus, tidak ada luka bakar, tidak adaa
edema
b) Palpasi
Tugor kulit dalam waktu < 2 detik, akral teraba hangat
c) Perkusi
Tidak di kaji
d) Auskultasi
Tidak di kaji
j. Sistem imun dan Hematologi
a) Inspeksi
Suhu 37 C, tidak ada pendarahan dan gusi tidak mudah berdarah
b) Palpasi
Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, tidak adanya splenmegali dan
hepatomegali
k. Sistem Reproduksi
a) Inspeksi
Tidak ada masalah padaa system reproduki
b) Palpasi
Tidak dikaji
c) Perkusi
Tidaak dikaji
d) Auskultasi
Tidak dikaji
7. Pola fungsinal ( Gordon )
a. Oksigenisasi
a) Sebelum sakit
 klien tidak mengalami sesak nafas, pernafasan normal, klien bernafas tidak
menggunakan alat bantu, tidak ada sianosis
b) Seelama sakit
klien mengatakan tidak mengalami sesak nafas, RR 28x/menit, klien bernafas
tidak menggunakan alat bantu, tidak ada sianosis, tidak ada otot bantu
pernafasan

b. Cairan dan elektrolit

a) Sebelum sakit
klien minum dalam sehari +_ 600 ml/hari dan minum susu setiap hari
b) Selama sakit
Klien minum dalam sehari hanya 400 ml/hari
c. Nutrisi
a) Sebelum sakit
Sebelum sakit klien makan 3x/hari dengan menu nasi, sayur dan lauk pauk
sesuai dengan keinginnan klien, ibu klien juga mengtakan , anaknya suka
makan jajanan ringan seperti ciki-ciki dan mie
b) Selama sakit
Nafsu makan klien menurun karena muntah, klien hanya menghabiskan ¼
porsinya.
d. Aman dan nyaman
a) Sebelum sakit
Sebelum sakit klien tidak mengalami nyeri, skala 0 , pusing , mual dan
muntah
b) Selama sakit
Selama sakit klien tidak mengalami nyeri, nyeri skala 0, klien mengeluh
sering pusing, mual dan muntah,
e. Eliminasi
a) Sebelum sakit
Ibu klien mengatakan klien BAK lebih dari 8x/hari, warna urine kuning dan
BAB 1x/hari, warna kuning dengan konsistensi padat
 b) Selama sakit
Saat sakit klien BAK 5x/hari, warna urine kuning dan BAB kurang teratur
f. Aktivitas dan istirahat
a) Sebelum sakit
Klien melalakukan aktifitas seperti bermain dengan teman-temannya dan klien
kurang lebihnya 7-9 jam/hari tidur
b) Selama sakit
Saat dirumah sakit, klien lebih banyak diam, berbaring juga duduk di tempat
tidurnya dan saat dirumah sakit klien susah tidur, sering terbangun dan rewel

8. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan Hasil Normal

Hemoglobin 13.0 L: 13,5-18,0 / P: 11,5-16,5 gd

10.000 4000-11.000 / cmm

Leukosit
Limfosit 20 20-24

9 4-10
Monosit
Hematokrit 40 L:40-54 / P:35-47

9. Program terapi
- Kloramfenikol 4 x 500 mg
- Tiamfenikol 4 x 500 mg
- Ciprofloxacin 2 x 500 mg
 D. PATHWAY

Salmonella Typosa

Masuk kedalam saluran

cerna melalui
makanan/minuman

Perasdangan pada
saluran cerna

Suhu tubuh

DEMAM THYPOID

Masuk ke dalam Masuk ke dalam

lambung usus

Asam lambung Kuman

naik Taksin berkembang biak
di usus
Masuk ke dalam
Anoreksia, mual, Inflasi local pada sel simpatik
muntah usus halus Immunoglobulin
(IgA) kurang baik
Aliran limpa
Intake nutrisi
Respon patologis
 Kuman masuk ke
dalam usus Organ RES
BB Sekresi cairan dan
mucus
Masuk ke dalam Hati
Isi usus berlebih
Mk: aliran darah
Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh Makanan dgn Hepatomegaly
Ekdotoksin
cepat terdorong ke
anus

Terjadi kerusakan Merangsang ujung

sel saraf
Mk: Diare

Merangsang Nyeri perbaan

Kehilangan banyak pelepasan zat piregon
air dan elektrolit oleh lemkosit

Mk:
Zat piregon Nyeri
Mk: beredar dalam
darah
Devisit volume
cairan

Hipotalamus

Mk:
Hipertermi
E. ANALISA DATA

No Data Etiologi Problem

Ds: Thypoid Hipertermi

- Ibu klien mengatakan klien
demam sudah 1 minggu yang
lalu Masuknya ke dalam usus
- Ibu klien mengatakan anaknya
tidak mau makan
Kuman berkembang biak di
usus
Do :

- Kesadaran composmetis
Imunitas humoral ( IgA )
- Mukosa bibir kering kurang baik
- Klien tampak pucat
- Suhu : 38 C
- Nadi : 90x/menit Kuman masuk ke dalam usus

- RR : 28x/menit
Masuk ke dalam aliran darah
- TD : 120/80 mmHg

Endotoksin

Terjadi kerusakan sel

Merangsang pelepasan zat

piregon oleh leukosit
 Zat piregon beredar dalam
darah

Hipotalamus

Ds: Demam Thypoid Diare

- Ibu klien mengatakan klien
meringis kesakitan
- Klien BAB 5x lebih dalam Masuk ke dalam usus
sehari

Do :
Kuman berkembang biak di
usus
- Klien tampak pucat
- Konjubgtiva anemis

Toksin

Inflasi local pada usus halus

Respon patologis

Sekresi cairan dan mucus

Isi usus berlebih

Makanan dengan cepat

terodorong ke anus
Ds: Demam Thypoid Defisit volume
- Ibu klien mengatakan klien cairan
kurang minum
- Ibu klien mengatakan klien Masuk ke dalam usus
mengalaami diare

Do : Kuman berkembang biak di

usus
- Bibir tampak pucat dan kering
- Klien tampak lemas Toksin
- Suhu 38 C
Inflasi local pada usus halus

Respon patologis

Sekresi cairan dan mucus

Isi usus berlebih

Makanan dengan cepat

terdorong keanus

Diare

Kehilangan banyak air dan

elektrolit
Ds: Demam thypoid Nyeri
- Ibu klien mengatakan klien
mengalami nyeri saat diare Masuk ke dalam usus
- Ibu klien mengatakan klien
sering nyeri dan hilang timbul
Kuman berkembang biak di
Do : usus

- Klien tampak meringis

Imunitas humoran ( IgA )
- Terlihat nyeri pada abdomen
kurang baik
- Skala nyeri 3

Saluran simpatik

Di ileum terminalis
membentuk limpoid plaque
payeri

Lamina propia

Aliran limfe

Organ RES

Hati

Hepartomegal

Nyeri tekan abdomen atas

 F. DIOGNOSA KEPERAWATAN
1. Hipertemi b.d proses infeksi
2. Diare b.d iritasi gastrointestinal
3. Defisit volume cairan b.d kehilangan cairan aktif
4. Nyeri b.d agen cedara biologis

G. INTERVENSI

No No NOC NIC TTD

DP

Dalam 3 x 24 jam masalah keperawatan

1 1. Perawatan demam
Hipertermi berkurang/hilang
- Pantau suhu dan
tanda-tanda vital
1. Termogulasi
lainnya
Indicator Skala Skala
- Monitor warna kulit
awal target
suhu
Peningkatan suhu 3 5
- Beri obat atau IV
kulit
( misalnya,
Hipertermia 2 5
antiseptic, agen
Perubbahan warna 3 5 antibakteri, dan agen
kulit anti menggigil )
Dehidrasi 3 5 - dorong konsumsi
cairan
 - tingkatkan sirkulasi
2. Tanda – tanda vital
udara
Indicator Skala Skala
2. monitor tanda –
awal target
tanda vital
Suhu tubuh 2 5
- monitor tekanan
Tekanan nadi 3 5 darah, nadi, suhu,
dan status
Irama pernafasan 3 5
pernafasan
Tekanan darah 3 5 - monitor warna kulit,
sistolik suhu, dan
Tekanan darah 3 5 kelembababan
diastolik - monitor sianosis
Kedalaman ins sentral dan perifer
- identifikasi
kemungkinan
3. Hidrasi perubahan tanda –
tanda vital
Indictor Skala Skala
awal target

Tugor kulit 3 5

Intake cairan 3 5

Dalam 3 x 24 jam masalah keperawatan Diare

2 1. Manajemen diare
berkurang/hilang
- Ajari pasien atau
1. Eliminasi usus anggota keluarga
untuk mencatat
Indikator Skala Skala
warna, volume,
 awal target frekuensi dan
konsistensi tinja
Warna feses 2 5
- Timbang pasien

Suara bising usus 3 5 secara berkala

- Anjurkan pasien atau
Diare 2 5 anggota keluarga
untuk memghindari
2. Tingkat nyeri
makanan pedas dan
Indicator Skala Skala yang menimbulkan
awal target gas dalam perut
- Indikasi factor yang
Frekuensi nafas 3 5
bisa menyebabkan

Kehilangan nafsu 2 5 diare ( misalnya,

makan medikasi, bakteri,

dan pemberian
Mengerang dan 3 5 makanan lewat
menangis selang )
- Monitor tanda dan
3. Keparahan infeksi
gejala diare
Indikator skala skala - Amati tugor kulit
awal akhir secara berkala
2. Pemasangan infus
Demam 2 5 - Identifikasi apakah
pasien alergi obat,

Nyeri 3 5 yodium atau plester

- Identifiksi apakah
pasienn memiliki
masalah pembekuan
atau mengonsumsi
obat yang
memperngaruhi
 pembekuan darah
- Tempatkan pasien
dalam posisi
telentang
- Pastikan bahwa
pasien dalam posisi
yang nyaman
- Pilih jenis jarum
dengan tepat
berdasarkan tujuan
dan lama
penggunaan yang di
harapkan
- berikan kompres
panas jika
diperlukan, untuk
meningkatkan aliran
darah pada
visualisasi vena
( misalnya, handuk
kering hangat )

Dalam 3 x 24 jam masalah keperawatan Devisist

3 1. Mananjemen
volume cairan berkurang/hilang
cairan
1. Keseimbangan cairan - Timbang berat badan
setiap hari dan
Indicator Skala Skala
monitor status pasien
awal akhir
- Berikan cairan

Keseimbangan 3 5 dengan tepat

cairan - Monitor
makanan/cairan
Tugor kulit 3 5
yang dikonsumsi dan

Kelembaban 3 5 hitung asupan kalori

membrane harian

mukosa 2. Monitor tanda –

tanda vital
2. keseimbangan elektrolit - Monitor tekanan
darah, suhu , nadi,
Indikator Skala Skala
dan status
awal target
pernafasan dengan
Penurunan serum 3 5 cepat
sodium - Monitor dan
laporkan tanda dan
Penurunan 3 5
gejala hipotermia
potassium
dan hipertermia

Penurunan klorida 3 5 - monitor tekanan

darah setelah klien
minum obat jika
memungkinkan
- identifikasi
kemungkinan
perubahan tanda –
tanda vital
3. Monitor cairan
- Tentukan factor-
faktor resiko yang
mungkin
menyebabkan
ketidakseimbangan
 cairan
- periksa tugor kulit
dengan memegang
jaringan sekitar
tulang seperti tangan
atau tulang kering,
mencubit kulit
dengan lembut,
pegang dengan
kedua tangan dan
lepaskan ( dimana
kulit akan turun
Kembali dengan
cepat jika pasien
terhidrasi dengan
baik )
- pastikan bahwaa
semua IV dan
asupan enteral
berjalan dengan
benar, terutama jika
tidak diatur oleh
pompa infus
Dalam 1 x 24 jam masalah keperawatan Nyeri
4 1. Manajemen nyeri
berkurang/hilang
- Lakukan pengkajian
Dengan kriteria hasil :
nyeri kompherensif
yang meliputi, lokasi
1. kontrol nyeri
karakteristik, durasi,
frekuensi, beratnya
nyeri dan factor
Indicator Skal Skala
pencetus
a target
- Gali pengetahuan
awal
dan kepercayaan
Mengenali kapan 3 5
klien mngenai nyeri
nyeri terjadi
- Evaluasi Bersama
Menggambarkan 4 5
klien dan tim
factor penyebab
kesehannya lainnya
Melaporkan nyeri 3 5
mengeni aktifitas
yang terkontrol
Tindakan
2. nyeri : efek yang mengganggu
pengontrolan nyeri
Indicator Skala Skala
yang pernah
awal target
dilakukan
Ketidaknyamanan 3 5
sebelumnya
Gangguan 3 5
- Kolaborasi dengan
aktivitas /fisik
dokter untuk
Gangguan 3 5
pemberian analgesic
pergerakan fisik
2. terapi relaksasi
- dorong klien untuk
1. status kenyaman fisik
mengambil posisi
yang nyaman
Insikator Skala Skala
- minta klien untuk
awal target
rileks dan merasakan
Kontrol terhadap 3 5
sensasi yang terjadi
gejala
- dapatkan perilaku
Relaksasi otot 4 5
yang menunjukkan
terjadinya relaksasi (
Tingkat energi 4 5
misalnya , bernafas
dalam, menguap,
bernafas perut, ata
membayangkan
yang
 menyenangkan )
- dorong klien untuk
mengulang praktik
Teknik relaksasi
3. Monitor tanda –
tanda vital
- Monitor tekanan
darah, nadi, suhu
dan status
pernafasan dengan
cepat
- Monitor dan
laporkan adanya
hipotermia dan
hipertermia
- Identifikasi
kemungkinan
perubahan tanda –
tanda vital

H. IMPLEMENTASI

Hari/ No Implementasi Respon TTD

Tgl/Jam DP
4
Minggu Mengobservasi nyeri dan melakukan DS : kafa
pengkajian nyeri kompherensif
16 - Ibu klien mengatakan
Januari anaknya nyeri pada
2021 bagian abdomen
- Klien mengatakan
08.00 nyeri seperti di tusuk –
tusuk
WIIB
- Ibu klien mengatakan
nyeri bertambah saat
diare

DO :

- Terdapat skala nyeri 3

- Klien tampak meringis
- Klien tanpak nyeri
- Klien tampak
memegangi pada area
nyeri

08.05 1, 3, Monitor tanda – tanda vital DS : -

WIB 4
DO :
- N : 90 x / menit
- S : 38 C
- RR : 28 x/menit
- TD : 120 mmHg

09.00 1 Mengajarkan Teknik non farmakologi ( DS :

WIB relaksasi nafas dalam )
- Klien mengatakan mau
diajarkan Teknik
relaksasi nafas dalam

DO :

- Klien mengikuti
instruksi
09.30 3 Memonitor cairan DS :
WIB
- Ibu klien mengatakan
anaknya sering haus
- Klien mengatakan
mengalami dehidrasi

DO :

- Klien tampak pucat

- N : 90 x / menit

10.00 2 mengidentifikasi factor yang bisa DS :

WIB menyebabkan diare
- Ibu klien mengatakan
anaknya mengalami
diare lebih dari 5x

DO :

- Klien tampak lemas

- Terlihat adanya
konjungtiva anemis

11.00 2 Memberikan pemasangan infus DS :

- Klien mengatakan
lemas sudah
berkurrang

DO :

- Klien terpasang infus

11.30 1 Memberikan obat atau cairan IV DS : -

WIB DO :

- Pemberian antiseptic
- Pemberian antibakteri
- Pemberian agen anti
menggigil

12.00 3 Memonitor makanan/cairan yang DS :

WIB dikonsumsi dan hitung asupan kalori
- Klien mengatakan
harian
tidak nafsu makan

DO :

- Klien tampak lemas

dan lesu

12.05 1, 3, Monitor tanda – tanda vital DS : -

WIB 4
DO :
- N : 90 x / menit
- S : 38 C
- RR : 28 x/menit
- TD : 120 mmHg

13.00 1 Memberikan obat atau cairan IV DS : -

WIB
DO :

- Pemberian antiseptic
- Pemberian antibakteri
- Pemberian agen anti
menggigil

Senin 17 1, 3, Monitor tanda – tanda vital DS : -

Januari 4 DO :
2021 - N : 90 x / menit
- S : 38 C
08.00
- RR : 28 x/menit
- TD : 120 mmHg

08.05 2 Menginstruksikan pasien atau anggota DS :

keluarga untuk menjaga pola makan
- Klien mengatakan mau
mengikuti instruksi

DO :

- klien tampak
mengikuti instruksi
dengan menjaga pola
makan

09.00 Memberikan obat atau cairan IV DS : -

DO :

- Pemberian antiseptic
- Pemberian antibakteri
- Pemberian agen anti
menggigil

09.05 4 Mengobservasi nyeri dan melakukan DS :

pengkajian nyeri kompherensif
- Klien mengatakan
nyeri pada bagian
abdomen sudah
berkurang
- Klien mengatakan
 nyeri seperti di tusuk –
tusuk
- Klien mengatakan
nyeri bertambah saat
diare
- Klien mengatakan
nyerinya hilang timbul

DO :

- Terdapat skala nyeri 2

- Klien tampak sudah
terlihat tidak
memegangi apdaa area
nyeri

Selasa 1, 3, Monitor tanda – tanda vital DS : -

18 4
DO :
Januari
- N : 90 x / menit
2021
- S : 37 C
08.00 - RR : 28 x/menit
WIB - TD : 120 mmHg

08.30 2 Menginstruksikan pasien atau anggota DS :

keluarga untuk menjaga pola makan
- Klien menngikuti
intstruksi

DO :

- Klien tampak
mengikuti instruksi
dengan menjaga pola
 makan

09.00 1 Memberikan obat atau cairan IV DS : -

WIB
DO :

- Pemberian antiseptic
- Pemberian antibakteri
- Pemberian agen anti
menggigil

10. 00 4 Mengobservasi nyeri dan melakukan DS :

WIB pengkajian nyeri kompherensif
- Klien mengatakan
nyeri pada bagian
abdomen sudah
berkurang
- Klien mengatakan
nyeri seperti di tusuk –
tusuk
- Klien mengatakan
nyerinya hilang timbul
-

DO :

- Terlihat skala nyeri 1

- Klien tampak lebih
rileks

11.00 4 Mendukung klien untuk lebih rileks DS : -

wib
DO :
 - Klien tampak
melakukan relaksasi
nafas dalam yang
sudah diajarkan

12.00 3 Memonitor cairan DS :

WIB
- Dehidrasi sudah
berkurang

DO :

- Klien tampak lebih

rileks
- Klien tampak tidak
pucat lagi

13.00 1, 3, Memonitor tanda -tanda vital DS : -

WIB 4
DO :
- N : 83x / menit
- S : 37 C
- RR : 28 x/menit
- TD : 120 mmHg

16.00 1 Memberikan obat atau cairan IV DS : -

WIB
DO :

- Pemberian antiseptic
- Pemberian antibakteri
- Pemberian agen anti
menggigil

I. EVALUASI
 Hari/ No SOAP TTD
Tgl/Jam DP
1 S:

- Ibu klien mengatakan klien masih demam sudah 1 minggu yang

lalu
- Ibu klien mengatakan anaknya tidak mau makan
- Ibu klien mengatakan anaknya masih suka merengek dan
nangis
O:

- Terlihat adanya demam

- Terlihat mukosa bibir kering
- Klien terlihat pucat
- Suhu : 37 C
- Nadi : 90x/menit
- RR : 28x/menit
- TD : 120/80 mmHg

A: Masalah Hipertermi belum teratasi

Termoregulasi
Indikator Saat Saat Target
di kaji ini
Tingkat pernafasan 3 3 5

Peningkatan suhu kulit 3 3 5

Hipertermia 2 2 5

Dehidrasi 3 3 5

Perubahan warna kulit 3 3 5

Tanda-tanda vital
 Indikator Saat Saat Target
dikaji ini
Tekanan nadi 3 3 5

Tekanan darah 3 3 5

Hidrasi
Indicator Saat Saat Target
dikaji ini
Tugor kulit 4 4 5
Intake cairan 3 3 5

P: Intervensi dilanjutkan

- Monitor warna kulit suhu

- Berikan obat atau cairan IV ( misalnya, antiseptic, agen
antibakteri, dan agen anti menggigil )
- dorong konsumsi cairan

2 S:
- Ibu klien mengatakan klien meringis sakit
- BAB klien sudah berkurang
O:

- Klien tampak pucat

- Konjubgtiva anemis
A: Masalah diare belum teratasi
Eliminasi usus
Indicator Saat di Saat Target
kaji ini
Warna feses 3 3 5

Suara bising usus 3 3 5

 Diare 2 2 5

Tingkat nyeri
Indikator Saat di Saat Target
kaji ini
Frekuensi nafas 3 3 5

Kehilangan nafsu 2 2 5
makan
Mengerang dan 3 3 5
menangis
Keparahan infeksi
Indicator Saat Saat Tarrg
dikaji ini et
Demam 2 2 5

Nyeri 3 3 5

P: Intervensi di lanjutkan

- Anjurkan pasien atau anggota keluarga untuk memghindari

makanan pedas dan yang menimbulkan gas dalam perut
- Monitor tanda dan gejala diare
- Berikan pemasangan infus jika diare berkepanjangan
3 S:
- Ibu klien mengatakan klien masih mengalami diare
- Ibu klien mengatakan klien sudah mau minum
O:
- Terlihat adanya diare
- Klien tampak lebih baik

A: Masalah Devisit volume cairan belum teratasi

 Keseimbangan cairan
Indicator Saat Saat Target
dikaji ini
Keseimbangan cairan 3 3 5

Tugor kulit 3 4 5

Kelembaban 3 4 5
membran mukosa
Keseimbangan elektrolit
Indicator Saat Saat Target
dikaji ini
Penurunan serum 3 4 5
sodium
Penurunan potasium 3 4 5
Penurunan klorida 3 4 5

P: Intervensi dilanjutkan

- Monitor tanda-tanda vital pasien

- Berikan cairan dengan tepat
- Monitor makanan/cairan yang dikonsumsi dan hitung asupan
kalori harian

4 S:
- Ibu klien mengatakan klien masih mengalami nyeri saat diare
- Ibu klien mengatakan klien masih sering nyeri dan hilang
timbul
O:
- Klien tampak meringis
- Terlihat nyeri pada abdomen
- Skala nyeri 3
A: Masalah nyeri belum teratasi
Kontrol Nyeri
Indikator Saat Saat Target
dikaji ini
Mengenali kapan nyeri 2 4 5
terjadi
Menggambarkan factor 3 4 5
penyebab
Melaporkan nyeri yang 3 4 5
terkontrol

Nyeri : efek yang mengganggu

Indicator Saat Saat Target
dikaji ini
Ketidaknyamanan 2 2 5

Gangguan fisik/aktivitas 3 3 5

Ganggguan pergerakan 3 3 5
fisik

P: Intervensi dilanjutkan
- Lakukan pengkajian nyeri kompheresif
- Monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan status pernafasan
- Ajarkan pasien penggunaan Teknik non farmakologi seperti
teknik relaksasi nafas dalam