RESUME

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. Z DENGAN GAGAL GINJAL KRONIK DI

RUANG IGD
PUSKESMAS PERAWATAN NAPAL PUTIH BENGKULU

Disusun oleh :
Tridara Februaluki
18210100096

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

UNIVERSITAS INDONESIA MAJU
JAKARTA
2022
 RESUME
ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. Z DENGAN GAGAL GINJAL KRONIK DI
RUANG IGD
PUSKESMAS PERAWATAN NAPAL PUTIH BENGKULU

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. K
Umur : 59 Tahun
Jenis kelamin : Laki – laki
Alamat : Napal putih Bengkulu
Status : Menikah
Agama : Islam
Suku : Bengkulu / Indonesia
Pendidikan : Wiraswasta
Pekerjaan : Wiraswasta
Tanggal Masuk RS : 28 Juni 2022
Tanggal Pengkajian : 28 Juni 2022
Dx. Medis : Gagal ginjal kronik

B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Ny. A
Umur : 50 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga

C. PENGKAJIAN
1. Keluhan Utama
Klien mengatakan mengalami nyeri, mual dan muntah
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
 Klien mengatakan sesak, klien juga sering mengalami mual dan muntah, klien juga
mengatakan lemas karena tidak nafsu makan
3. Riwayat Dahulu
7 tahun yang lalu klien di diagnosa medis mengalami gagal ginjal kronik di RSUD
Bengkulu, klien juga mengalami riwayat hipertensi 3 bulan yang lalu, pola hidup
klien sebelum sakit adalah pola mkan yang tidak teratur, kurangnya istirhata dan klien
perokok aktif.
4. Riwayat Keluarga
Klien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit yang sama,
tetapi ada riwayat keturunan yang di derita klien sama dengan ibunya yaitu hipertensi
: garis pernikahan

5. Pemeriksaan Fisik
a. Sistem Kardiovaskuler
a) Inpeksi
Tidak ada nyeri dada, clubbing finger ( - )
b) Palpasi
Ictus teraba, tidak ada nyeri tekan, CRT < 3 detik
c) Perkusi
Batas jantung kanan atas : ICS II linea para sternalis dextra. Batas jantung
kanan bawah : ICS linea para sternalis dextra. Batas jantung kiri atas : ICS V
linea para sternalis. Batas jantung kiri bawah : ICS V midclavicula sinistra
d) Auskultasi
Bunyi jangtung normal, tidak ada bunyi jantung tambahan

b. Sistem Pernafasan
a) Inspeksi
Hidung normal, tidak ada lesi, tidak ada pembesaran polip, bersih. Bentuk
dada simetris, tidak ada retaksi dinding dada, tidak ada pernafasan cuping
hidung, tidak terlihat sesak nafas, tidak ada nyeri saat bernafas, tidak adanya
sputum,
 b) Palpasi
Tidak teraba adanya pembengkakan, akral kulit teraba hangat
c) Perkusi
Irama nafas teratur
d) Auskultasi
Suara nafas vesikuler, tidak ada nafas tambahan

c. Sistem Persyafaran
a) Inspeksi
kesadaran composmentis, GCS : 4-2-5, orientasi tidak terkaji , kejang ( - ) ,
kuku kuduk ( - ), brudzinky ( - ), nyeri kepala ( - ), refleks cahaya +/+
b) Palpasi :
c) Perkusi :
d) Auskiltasi :
d. Sistem Perkemihan
a) Inspeksi
Sistem perkemihan tidak normal, lokasi pada kandung kemih normal, kulit
tidak elastis, warna urin terlihat kuning pekat
b) Palpasi
Adanya nyeri tekan dan nyeri tekan lepas pada saat palpasi ginjal dan teraba
ginjal.
c) Perkusi
Adanya nyeri ketuk pada daerah ginjal, terdengar suara dullness pada perkusi
kandung kemih
d) Auskultasi
Terdengar adanya bruit sign pada percabangan aorta abdominalis ( arteri
kanan dan kiri )
e. Sistem Pencernaan
a) Inspeksi
Mulut bersih, mulut simetris, mukosa bibir kering, gigi bersih, kesulitan
menelan ( - ), pembesaran tonsi ( - ), Gigi tidak ada kries, tidak ada stromatitis
 di rongga mulut, bibir lembab, BAB 1 x sehari, konsistensi lembek, warna
kuning, bau khas,
b) Palpasi
Tidak ada nyeri tekan pada abdomen
c) Perkusi
Terdengar suara timpani
d) Auskultasi
Bising usus terdengar 10x/meenit
f. Sistem Musculuskeletal
a) Inspeksi
Adanya pitting edema, kemampuan pergerakan ssendi terbatas,
b) Palpasi
CRT <3 detik, akral hangat kering dan merah, kekuatan otot
5555 5555
5555 5555
c) Perkusi
Tidak dikaji
d) Auskultasi
Tidak dikaji
g. Sistem Endokrin
a) Inspeksi
Tidk terlihat adanya pembesaran kelenjar tiroid, nafas tidak berbau, tidak ada
luka gangrene
b) Palpasi
Tidak teraba pembesaran kelenjar tyroid
c) Perkusi
Tidak dikaji
d) Auskultasi
Tidak dikaji
h. Sistem Integumen
a) Inspeksi
 Warna kulit tidak pucat, rambut dan kepala tampak bersih, tidak terdapat luka
dan lesi di daerah bokong, tidak ada ulkus, tidak ada luka bakar, terlihat
adanya edema

b) Palpasi
Adanya tugor kulit, temperature 36 C, warna kulit kemerahan, keadaan kulit
baik, tidak ada kelainan kulit, kulit kering, gatal-gatal,
c) Perkusi
Tidak dikaji
d) Auskultasi
Tidak dikaji
6. Pengkajian Pola Fungsional ( Gordon )
a) Oksigenisasi
a. Sebelum sakit
klien tidak mengalami sesak nafas, pernafasan normal, klien bernafas tidak
menggunakan alat bantu, tidak ada sianosis

b. Selama sakit
klien mengatakan tidak mengalami sesak nafas, RR 24x/menit, klien
bernafas tidak menggunkan alat bantu, tidak ada sianosis, tidak ada otot bantu
pernafasan
b) Cairan dan elektrolit

a. Sebelum sakit
klien minum dalam sehari bisa menghabiskan +_ 1500cc/hari, sedangkan untuk
urine klien dalam sehari mengeluarkan +_ 800cc/hari, dan buang air besar
1x/hari
b. Selama sakit
klien minum dalam sehari hanya menghabiskan +_ 600cc/hari sedangkan untuk
urine klien dalam sehari mengeluarkan +_ 400cc/hari dan buang air besar
1x/hari
c) Nutrisi
a. Sebelum sakit
 klien pola kebiasaan klien adalah 3x/hari dengan menghbiskan 1 porsi makan,
sayur, lauk pauk, dan buah-buahan. Nafsu makan klien baik dan tidak ada
hambatan dalam mengkonsumsi maknan
b. Selama sakit
klien tetap sama yaitu 3x/hari , tidak nafsu makan, dalam 1 porsi klien hanya
menghabiskan setengahnya dari mkanan itu
d) Aman dan Nyaman
a. Sebelum sakit
Sebelum sakit klien tidak mengalami nyeri, skala 0 , pusing , mual dan
muntah

b. Selama sakit
Selama sakit klien tidak mengalami nyeri, nyeri skala 0, klien mengeluh
sering pusing, mual dan muntah, mudah Lelah
e) Eliminasi
a. Sebelum sakit
klien BAK 5x/hari urine berwrna kuning, dan BAK 1x/hari dengan
konsistensi lembek, warna feses kuning.

b. Selama sakit
klien BAK 4x/hari unrine berwarna kuning, dan BAK 1x/hari dengan
konsistensi lembek, dan berwarna kuning
f) Aktivitas dan Istirahat
a. Sebelum sakit
aktivitas sehari-hari klien yaitu bekerja sebagai ibu rumah tangga, klien
olahraga di lingkungan rumah satu minggu sekali dan mudah lelah setelah
beraktivitas, klien tidur selama kurang lebih 8 jam/hari dan tidur siang 3 jam,
klien tidak mempunyai kebiasaan sebelum dan sesudah tidur

b. Selama sakit
aktivitas klien terganggu karena kurang terbiasa dengan rumah sakit , aktivitas
klien hanya di tempat tidur, klien tidur kurang lebih 6 jam/hari dengan sering
 terbangun dan tidur siang 2 jam. Karena sudah bosan dengan suasana rumah
sakit dan banyaknya pengunjung
7. Psikososial
a. Sebelum sakit
klien dapat berinteraksi dengan orang yang ada disekitarnya

b. Selama sakit
kalien juga masih bisa berinteraksi dengan orang yang ada disekitarnya dan
juga perawat, dan klien terlihat cemas
8. Komunikasi
a. Sebelum sakit
klien dapat berkomunikasi dan berinteraksi dengan baik bersama keluarga dan
orang lain, setiap ada permasalahn selalu di diskusikan dengan saudara dan
selalu diputuskan bersama saudaranya, dapat mengemukakan penjelasan
dengan terbuka

b. Selama sakit
klien juga masih sama seperti saat belum sakit
9. Nilai dan Keyakinan
Harapan klien terhadap penyakitnya ingin cepat sembuh, klien ingin cepat
kembali. Klien berpikir bahwa penyakit yang dideritanya adalah Sebagian ujian dari
Allah. Klien selalu berpuasa dan beribadah 5 waktu. Klien yakin bahwa penyakitnya
ini akan segera sembuh
10. Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan

Hemoglobin

Leukosit

Trombosit

Ureum
 Kreatinin

11. Program Terapi

1. Ranitidin 2 x 50 mg
2. Asam mefenamat 3 x 50 mg
3. Amlodipin 1 x 5 gr oral

D. ANALISA DATA

No Data Etiologi Problem

Ds : Gagal ginjal kronik Intoleransi Aktivitas

- Klien mengatakan merasa
lemas Sekresi kalium meningkat
- Klien mengatakan tidak
dapat melakukan aktivitas Hiperkalemia
sehari-hari
Gangguan hantaran listrik
Do : jantung
- Klien tampak kelelahan
- Klien tampak merasa Disaritmia
gelisah
 - TD : 140/80 mmHg Meningkatnya volume internal
- N : 80x/ menit
- R : 24x/menit Meningkatnya beban jantung
- S : 36 ° C
Menurunnya COP

Menurunnya suplai O2 ke
jaringan

Kelelahan otot

Ds : Gagal ginjal kronik Kerusakan Integritas

- klien mengalami kulit kulit
kering Menurunnya eksresi ginjal
- klien mengatakan tidak tahu
penyebabnya terjadinya Uremia

masalah pada kulit

Do : Perubahan warna kulit

- kulit tampak odem dan

Pruritas
kembali dalam 6 detik
- pitting edema 4 mm
- klien tampak lemas dan
berbaring di tempat tidur
Ds : Gagal ginjal kronik ketidakseimbangan

- Klien mengatakan merasa Nutrisi kurang dari

Gangguan keseimbangan asam Kebutuhan tubuh
mual dan muntah
basa
- Klien mengatakan nafsu
makan menurun
Meningkatnya produksi asam
- Klien mengatakan badan
terasa lemas
Meningkatnya asam lambung
Do :
- Klien tampak lemas Mual, muntah
- Klien terlihat mual dan
muntah
- Klien tidak menghabiskan
makanannya, biasanya 1
porsi klien hanya
mengabiskan ¼ porsi

Ds : Gagal ginjal kronik Kelebihan volume

- klien mengatakan kembung cairan
di daerah abdomen Retensi cairan elektrolit
- klien mengatakan kesulitan
bernafas Meningkatnya tekanan kapiler

Do :
- Terlihat ada edema pada Meningkatnya volume internal

klien
 - Adanya perubahan tugor Edema
kulit
- Terlihat adanya distensi
abdomen / asites
- R : 24x/menit

E. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Inteleransi Aktivitas b.d Imobilitas
2. Kerusakan Integritas kulit b.d gangguan metabolisme
3. ketidakseimbangan Nutrisi kurang dari Kebutuhan tubuh b.d faktor biologis
4. kelebihan volume cairan b.d gangguan mekanisme regulasi

F. INTERVENSI KEPERAWATAN

Hari/tgl/ No Diagnosa NOC NIC TTD

Keperawatan
jam
(DP)
28 juni 1 Dalam 3 x 24 jam masalah 1. Manajemen energi
2022 keperawatan Intoleransi aktivitas - Kaji status fisiologi
10:00 berkurang/hilang pasien yang
Di dapatkan kriteria hasil : menyebabkan kelelahan
sesuai dengan konteks
1. Toleransi terhadap usia dan perkembangan
aktivitas - Anjurkan pasien
Dengan kriteria hasil : mengungkapkan perasaan
Indikator Skala Skala secara verbal mengenai
awal targer keterbatasan yang
Tekanan 3 5
terhadap dialami
aktivitas - Tentukan jenis dan
Tekanan 3 5 banyaknya aktivitas yang
darah sistolik dibutuhkan untuk
ketika menjaga ketahanan
beraktivitas - Monitor intake/asupan
Tekanan 3 5 nutrisi untuk mengetahui
darah diastol sumber energi yang
ketika adekuat
beraktivitas - Konsultasikan dengan
Frekuensi 3 5 ahli gizi mengenai cara
pernafasan meningkatkan asupan
ketika energidari makanan
beraktivitas - Monitor/catat waktu dan
Kekuatan 3 5 lama istirahat/tidur pasien
tubuh bagian
- Monitor lokasi dan
atas
sumber
Kekuatan 3 5
ketidaknyamanan/nyeri
tubuh bagian
yang dialami pasien
bawah
selama aktivitas
2. terapi aktivitas
2. Tingkat kelelahan
- pertimbangkan
Indikator Skala Skala
kemampuan pasien dalam
awal target
berpastisipasi melalui
Kelelahan 3 5
aaktivitas fisik
- bantu pasien dan
kelesuan 3 5
keluarga untuk
Tingkat stress 2 5 mengidentifikasi
Kualitas tidur 2 5 kelemahan dalam level
aktivitas tertentu
 3. Status energi
Indikator Skala Skala
awal target
Stamina 3 5

Daya tahan 3 5

28 juni 2 Dalam 3 x 24 jam masalah 1. Perlindungan infeksi

2022 keperawatan kerusakan integrittas - Monitor adanya tanda
10:00 kulit berkurang/hilang dengan dan gejala infeksi
kriteria hasil : sistemik dan lokal
- Monitor kerentanan
1. Integritas jaringan : kulit terhadap infeksi
dan membran mukosa - Berikan perawatan kulit
Indikator Skala Skala yang tepat untuk area
awal akhir - Periksa kulit dan selaput
Suhu kulit 3 5 lendir untuk adanya
kemerahan, kehangatakan
Integritas 3 5
ekstrim, atau drainase
kulit
- Tingkatkann asupan
Lesi pada 3 5
nutrisi yang cukup
kulit
- Ajarkan pasien dan
anggota keluarga
2. Akses hemodalitas
mengenai perbedaan-
Indikator Skala Skala
perbedaan antara infeksi-
awal target
infeksi virus dan bakteri
warna kulit 3 5
- Ajarkan pasien dan
area
keluarga bagaimana cara
Suhu kulit 3 5
menghindari infeksi
area akses
 Bruit 3 5 2. Manajemen tekanan

Sensasi 3 5 - Berikan pakaian yang

tidak ketat pada pasien
- Monitor area kulit yang
mengalami kemerahan
dan pecah – pecah
- Monitor mobilitas dan
aktivitas pasien
- Monitor sumber tekanan
dan gesekan
3. Manajemen cairan
- Jaga intake dengan akurat
dan hitung output pasien
- Monitor status hidrasi
- Monitor kelebiahn cairan
atau retensi
- Monitor status gizi
- Berikan cairan dengan
tepat
- Berikan diuretic yang di
resepkan
28 juni 3 Dalam 3 x 24 jam masalah 1. Manajemen nutrisi
2022 keperawatan Ketidakseimbangan - Monitor kalori dan

10:00 nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh asupan makanan.

berkurang/hilang dengan kriteria - Tentukan status gizi

hasil : pasien dan kemampuan

1. Status nutrisi: asupan pasien untuk memenuhi

nutisi kebutuhan gizi

Indikator Skala Skala - Intruksikan pasien

awal target mengenai kebutuhan

nutrisi
Asupan kalori 3 5 - Anjurkan keluarga untuk
membawa makanan
Asupan 2 5
favorit pasien sementara
protein
berada di rumah sakit
Asupan 3 5
atau fasilitas perawatan
karbohidrat
yang sesuai
Asupan 2 5
- Tentukan jumlah kalori
vitamin
dan jenis nutrisi yang
Asupan 2 5
dibutuhkan untuk
natrium
memenuhi persyaratan
gizi
2. Nafsu makan
Indikator Skala Skala 2. Monitor nutrisi
awal akhir - Identifikasi perubahan
Intake 2 5 berat badan terakhir
makanan - Monitor adanya mual dan
Intake nutrisi 2 5 muntah
- Tentukan pola makan
Intake cairan 3 5
(misalnya, makanan yang
disukai dan tidak
3. Keparahan mual dan
disukai,konsumsi yang
muntah
berlebihan terhadap
Indikator Skala Skala makanan siap saji,
awal akhir makanan yang terlewati,
Keparahan 3 5 makan tergesa-gesa)
mual
Frekuensi 3 5 - Tentukan faktor-faktor

muntah yang mempengaruhi

asupan nutrisi
3. Terapi nutrisi
- Lengkapi nutrisi sesuaai
kebutuhan
 - Monitor instruksi diet
yang sesuai untuk
memenuhi kebutuhan
nutrisi
- Berikan nutrisi yang
dibutuhkan sesuai dengan
Batasan anjuran diet
28 juni 4 Dalam 3 x 24 jam masalah 1. Manajemen cairan
2022 keperawatan kelebihan volume - Timbang berat badan
10:00 cairan berkurang/hilang setiap hari dan monitor
Di dapatkan kriteria hasil : status pasien
1. Keseimbangan cairan - Monitor status hidrasi
Indikator Skala Skala - Monitor indikasi
awal target kelebihan cairan / retensi
Tekanan 3 5 ( misalnya, crackles,
darah elevasi CVP, tekanan
Keseimbanga 3 5 kapiler paru-paru yang
n intake an terganjal, edema, distensi
output dalam vena leher, dam asites )
24 jam - Monitor status gizi
Edema perifer 3 5 - Kaji luas dan lokasi
edema
- Berikan diuretic yang
2. Status nutrisi
diberikan
Indicator Skala Skala
- Monitor makanan/cairan
awal target
yang dikonsumsi dan
Asupan 2 5
hitung asupan kalori
protein
harian
Asupan 3 5
- Konsultasikan dengan
karbohidrat
dokter jika tanda-tanda
Asupan 2 5
dan gejala kelebihan
 vitamin volume cairan menetap
Asupan kalori 3 5 atau menumpuk
Asupan 2 5 2. Monitor tanda – tanda
nutrium vital
- Monitor tekanan darah,
suhu, nadi, dan status
pernafasan
- Monitor laju dan irama
pernafasan
- Monitor warna kulit dan
kelembaban dan suhu
- Monitor sianosis sentral
dan perifer
3. Monitor cairan
- Monitor berat badan
- Monitor kadar serum dan
elektrolit urine
- Monitor serum albumin
protein total
- Monitor tekanan darah,
denyut jantung, dan
status pernafasan

G. IMPLEMENTASI
Hari No Implementasi Respon pasien TTD
/Tgl/Ja DP
m
29 juni 1,2, Monitor tanda – tanda vital DS : Kafa
2022 3,4 DO :
07.00 - S : 36 °C
 - TD: 140/80 mmHg
- N : 80x/menit,
- RR : 24x/menit)
08.00 2,3,4, Memantau retensi cairan DS : -
DO :
- Terdapat adanya
pitting edema
- Klien tampak edema
pada bagian kaki
09.00 1,2 Monitor status nutrisi DS :
WIB - Klien mengatakan
tidak nafsu makan .
DO :
- Klien tampak lemas
- Klien tidak nafsu
makan
- Klien hanya
menghabiskan
makanan 5 sendok
09.15 1, 3 Memberikan Ranitidin 50 mg DS :
WIB Memberikan asam mefenamat 50 mg - Klien mengatakan
akan meminum
oabtnya
DO :
- Terlihat klien
meminum obatnya
10.00 3 Menganjurkan klien untuk menggunakan DS :
WIB pakaian longga , dan memberikan baby oil - Keluarga klien
mengatakan aakan
membawa pakaian
yang longgar
 DO :
- Klien tampak
menggunakan pakaian
longgar
10.30 2,3,4, Menganjurkan anggota keluarga untuk DS :
WIB memberikan cairan kepada klien dan - Keluarga mengatakan
memberikan makanan yang klien suka akan melakukannya
DO :
- Klien tampak belum
nafsu makan
12.00 1 Menentukan jenis dan banyaknya aktivitas DS :
WIB yang dibutuhkan untuk menjaga ketahana - Klien mengatakan
klien lemas saat beraktivitas
DO :
- Klien terlihat berbaring
di tempat tidur
29 juni 1,2,3,4 Monitor tanda – tanda vital DS : - Kafa
2022 DO :
071.00 - S : 36 °C
- TD: 140/80 mmHg
- N : 80x/menit,
- RR : 24x/menit)
08.00 2,3,4 Memantau retensi caira DS : -
WIB DO ;
- Terdapat adanya
pitting edema
- Klien tampak edema
pada bagian kaki
09.00 Monitor status nutrisi DS :
WIB - Klien mengatakan
mulai nafsu makan
 DO :
- Kliens terlihat sudah
nafsu makan
- Klien menghabiskan
makanan ½ porsi
09.30 1,3 Memberikan Ranitidin 50 mg DS :
WIB Memberikan asam mefenamat 50 mg - Klien mengatakan
akan meminum
obatnya
-
DO :
- Terlihat klien sudah
memnum obatnya
10.00 3 Menganjurkan klien untuk menggunakan DS :
WIB pakaian longgar , dan memberikan baby oil - .Keluarga klien
mengatakan sudah
dibawakan pakaian
ganti yang longgar
DO :
- Klien tampak
mengikuti instruksi
10.30 2,3,4, Menganjurkan anggota keluarga untuk terus DS :
WIB memberikan cairan kepada klien dan - Klien mengatakan
memberikan makanan yang klien suka sudah banyak minum
dan makan
DO :
- Klien terlihat tampak
segar
11.00 1 Menentukan jenis dan banyaknya aktivitas DS :
WIB yang dibutuhkan untuk menjaga ketahanan - Klien mengatakan
klien lemas saat beraktivitas
 -
DO :
- Klien terlihat berbaring
di tempat tidur

H. EVALUASI

Hari/tgl/jam No DP SOAP TTD

29 juni 1 S:
2022 - Klien mengatakan masih merasa lemas
- Klien mengatakan masih tidak bisa melakukan
aktivitas sehari-hari

O:
- Klien tampak kelelahan
- Klien tampak merasa gelisah
- TD : 140/80 mmHg
- N : 80x/ menit
- R : 24x/menit
- S : 36 ° C

A : Masalah intoleransi aktivitas belum teratasi

Toleransi terhadap aktivitas

Indikator Saat Saat Target

dikaji ini
awal

Frekuensi pernafasan 3 3 5
ketika beraktivitas
 Tekanan darah sistol 3 3 5
ketika beraktivitas

Tekanan darah diastol 3 3 5

ketika beraktivitas

Kekuatan tubuh 3 3 5
bagian atas

Kekuatan tubuh 3 3 5
bagian bawah

Tingkat kelelahan
Indikator Saat Saat Target
dikaji ini
awal

Kelelahan 3 3 5

Kelesuan 3 3 5

Tingkat stress 2 2 5

Kualitas tidur 2 2 5

Status Nutrisi : Energi

Indicator Saat Saat Target

dikaji ini

Stamina 3 3 5

Daya tahan 3 4 5

P : Intervensi dilanjutkan

- Anjurkan pasien mengungkapkan perasaan secara

 verbal mengenai keterbatasan yang dialami
- Tentukan jenis dan banyaknya aktivitas yang
dibutuhkan untuk menjaga ketahanan
- Monitor intake/asupan nutrisi untuk mengetahui
sumber energi yang adekuat

29 juni 2 S:
2022 - klien mengatakan kulit terasa kering
- klien mengatakan tidak tahu penyebabnya terjadinya
masalah pada kulit
O:
- Terlihat ada odem
- Terlihat pitting edema 4 mm
- klien tampak lemas dan berbaring di tempat tidur
A : Masalah integritas kulit belum teratasi
Integritas jaringan : kulit dan membran mukosa

Indicator Saat Saat Terget

dikaji ini
awal
Suhu kulit 3 3 5

Integritas kulit 3 3 5

Lesi pada kulit 3 3 5

Akses Heemodalitas
Indicator Saat di Saat target
kaji awal ini
 Warna kulit area 3 3 5

Suhu kulit area akses 3 3 5

Bruit 3 3 5

Sensasi 3 3 5

P: Intervensi dilanjutkan
- Monitor adanya tanda dan gejala infeksi sistemik dan
lokal
- Monitor kerentanan terhadap infeksi
- Berikan perawatan kulit yang tepat untuk area

29 juni 3 S:
2022 - Klien mengatakan mual dan muntah masih terasa
- Klien mengatakan tidak nafsu
- Klien mengatakan badan terasa lemas
- Klien mengatakan sudah bisa menghabiskan 13
sendok makan

O:
- Klien terlihat tampak lemas
- Klien adanya muntah
- Terlihat adanya muals
- Klien tidak menghabiskan makanannya

A : masalah ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan

tubuh belum teratasi
1. Status nutrisi
 Indikator Saat Saat Target
dikaji ini
awal
Asupan gizi 2 2 5
Asupan makanan 2 2 5
Asupan cairan 3 3 5

2. Nafsu makan

Indikator Saat dikaji Saat Target

awal ini
Intake makanan 2 2 5
Intake cairan 2 2 5
Intake nutrisi 2 2 5

3. Keparahan mual, muntah

Indicator Saat dikaji Saat Target
ini
Keparahan mual 3 3 5
Frekuensi muntah 3 3 5

P : Intervensi dilanjutkan
- Monitor kalori dan asupan makanan.
- Tentukan status gizi pasien dan kemampuan pasien
untuk memenuhi kebutuhan gizi
- Intruksikan pasien mengenai kebutuhan nutrisi

29 juni S:
2022 - Klien mengatakan terasa kembung pada bagian
 abdomen
- Klien mengatakan merasakan sesak saat bernafas
O:
- Terlihat adanya edema
- Terlihat adanya tugor kulit
- Terlihat adanya distensi abdomen
P : Masalah kelebihan volume cairan belum teratasi
Keseimbangan cairan
Indicator Saat Saat Target
dikaji ini
awal
Tekanan darah 3 3 5

Seimbangan intake 3 3 5
dan output dalam 24
jam
Edema perifer 3 3 5

P : Intervensi di lanjutkan
- Monitor indikasi kelebihan cairan / retensi ( misalnya,
crackles, elevasi CVP, tekanan kapiler paru-paru yang
terganjal, edema, distensi vena leher, dam asites )
- Monitor tanda-tanda vital pasien
- Monitor tekanan darah, denyut jantung, dan status
pernafasan
- Konsultasikan dengan dokter jika tanda-tanda dan
gejala kelebihan volume cairan menetap atau
menumpuk