ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

“J’ DENGAN GASTRITIS

Oleh

Dian kurniawan
NIM 2022207209330

FAKULTAS KESEHATAN PROGRAM STUDI PROFESI NERS

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PRINGSEWU
TAHUN 2022
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. “J’ DENGAN GASTRITIS

Tgl Pengkajian : 21 September 2022

Pukul : 09.00 WIB

DATA DASAR
1. DATA DEMOGRAFI
a. Identitas Pasien
Nama : Ny. J
Usia : 69 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Status perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Suku : Jawa
Bahasa yang digunakan : Indonesia
Alamat rumah : Lampung Timur
Tanggal masuk RS : 20 September 2022
Diagnose medis saat pengkajian.
b. Sumber Informasi
Dari pasien sendiri (Autoanamnese)

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Riwayat Kesehatan
pasien datang dengan keluhan nyeri perut, mual, muntah-muntah, tidak
nafsu makan, tangan kanan terasa kram, sulit tidur Riwayat urut perut 5
hari yang lalu.
 b. Riwayat Kesehatan Saat Pengkajian/Riwayat Penyakit Sekarang:
1) Keluhan utama saat pengkajian :
Perut terasa sakit, terutama daerah ulu hati, mual, sudah tidak muntah,
masih terasa pusing, badan lemas.
2) Keluhan penyerta
Sariawan di mulut

c. Riwayat Kesehatan Lalu:

Pasien sering sakit lambung dan hanya minum antasida untuk mengatasi
nyeri lambungnya

d. Riwayat Kesehatan Keluarga:

Tidak ada riwayat penyakit menular atau penyakit tidak menular seperti
hipertensi, jantung pada keluarga.

X
X X X

keterangan :
= Laki-laki = pasien

= Perempuan = tinggal serumah

X = meninggal = keturunan

e. Riwayat Psikososial Spiritual

1) Psikologis
Saat ini klien mengatakan suasana hati yang baik dan emosi stabil.
 Klien mengatakan bila terlalu banyak pikiran maka lambung akan
terasa nyeri
2) Sosial
Pasien memiliki interaksi cukup baik dengan pasien lain di ruangan
tempat dirawat.
3) Spiritual
Klien mengatakan beragama Islam. Klien mengerjakan ibadah sesuai
dengan kepercayaan dan agamanya.
f. Riwayat alergi
Tidak ada Riwayat alergi obat dan makanan. Klien mengatakan tidak bisa
makan-makanan yang pedas dan asam karena bisa menyebabkan
lambungnya terasa nyeri.
f. Pengetahuan Pasien & Keluarga
Klien mengatakan sering sakit lambung, dan hanya minum obat warung atau
berobat ke puskesmas untuk mengatasi penyakitnya.
g. Lingkungan
Klien mengatakan kondisi rumah bersih, sirkulasi udara dan cahaya baik, tidak
ada polusi yang membahayakan dari lingkungan rumah yang mengancam
kondisi sehat.
Pola Kebiasaan sehari-hari sebelum dan saat sakit:
1). Pola Pemenuhan Nutrisi & Cairan :
 Pola Nutrisi
Sebelum sakit
Klien makan 3x sehari dengan 1 kali makan seporsi dengan cukup.
Setelah sakit
Klien mengatakan tidak nafsu makan dan terasa mual. Berat badan saat
sakit 55 kg
Kaji IMT = 55
(1,55)²

= 22,89
Kesimpulan : berat badan normal
 Pola Cairan
 Sebelum sakit
Klien biasa minum air putih sebanyak 1500-2500 cc/hari. Klien kadang
minum juga teh atau kopi.
Setelah sakit
Klien mengatakan malas minum, bila banyak minum terasa mual. Dalam
sehari klien dapat menghabiskan minum 1000-1500 cc.
2). Pola Eliminasi
Sebelum sakit
 BAK
Frekwensi 5-6x/hari, dengan waktu pagi siang, sore dan malam. Jumlahnya
1000-2000 cc/hari, warna kuning jernih tidak ada bau dan tidak ada
keluhan buang air kecil (b.a.k).
 BAB
Frekwensi 1-2x/hari, dengan waktu pagi, warna kuning, baunya khas,
konsistensi lembek. Tidak ada keluhan pada saat BAB.
Saat sakit
 BAK
Frekwensi 5-6x/hari, dengan waktu pagi siang, sore dan malam.
Jumlahnya 1000-1500 cc/hari, warna kuning jernih tidak ada bau dan
tidak ada keluhan buang air kecil (b.a.k).
 BAB
Selama dirawat baru 1x klien b.a.b. Tidak ada keluhan b.a.b
3).Pola Personal Hygiene
Sebelum sakit
Klien mandi 2x/hari saat pagi dan sore, keramas setiap hari. Menyikat gigi
2x/hari pada waktu pagi dan malam sebelum tidur.
Setelah sakit
Klien hanya mandi saat pagi saja. Dan menyikat gigi saat pagi saja.
4). Pola Istirahat & Tidur
Sebelum sakit
Klien biasa tidur selama 6-8 jam pada malam hari. Tidak ada penggunaan
obat tidur. Tidak ada kebiasaan khusus saat tidur. Klien tidak punya
 kebiasaan tidur siang.
Setelah sakit
Klien mengeluh tidak tidur nyenyak dan sering terbangun karena kadang perut
tiba-tiba terasa nyeri. Klien tidur selama 4-5 jam karena sering terbangun.
5). Pola Aktivitas & Latihan
Sebelum sakit
Klien biasa melakukan aktivitas sehari-hari sebagai ibu rumah tangga.
Setelah sakit
Klien lebih banyak berada di tempat tidur karena merasa lemas.
6). Pola Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
Sebelum sakit
Klien tidak mempunyai kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan.
Setelah sakit
Klien tidak mempunyai kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan.
3. Pengkajian Fisik (Pengkajian Fokus)
Pengkajian Fisik meliputi Pemeriksaan Umum & Pemeriksaan Persistem
a. Pemeriksaan Umum
- Kesadaran : Compos Mentis - Pernafasan : 20 x/mnt
- Tekanan darah : 145/89 mmHg - Tinggi badan : 155 cm
- Suhu : 36,9 o C - Berat badan : 55 kg
- Nadi : 91 x/mnt
b. Pemeriksaan fisik per sistem
1). Sistem Penglihatan:
Bentuk kepala bulat, rambut hitam dan agak tipis, kulit kepala bersih
dari ketombe, tidak ada nyeri tekan, wajah lonjong, dan tidak ada
nodul. Posisi mata simetris, keadaan mata baik, pergerakan bola mata
normal, konjungtiva tidak anemis, kornea jernih, sclera berwarna putih,
pupil isokor, reaksi terhadap cahaya (+), lapang pandang luas, dan
ketajaman penglihatan baik, tidak ada tanda-tanda radang, tampak
kantong mata menghitam. klien menggunakan alat bantu penglihatan yaitu
kacamata. Tidak ada keluhan lain yang dirasakan.
2). Sistem Pendengaran :
 Struktur telinga baik , integritas kulit baik, simetris, bentuk dan posisi
normal. Tidak ada tanda-tanda radang dan lesi. Mastoid tidak bengkak
ataupun meradang. Kulit telinga utuh, dari liang dalam tampak sedikit
serumen basah menempel di dinding telinga kiri. Saluran telinga baik,
gendang telinga intak. Tidak ada tanda-tanda peradangan dan gangguan
pendengaran maupun penggunaan alat bantu pendengaran.
3). Sistem Wicara
Tidak adanya kesulitan / gangguan wicara yang dialami.
4). Sistem Pernafasan
Keadaan jalan nafas pasien baik, tidak mengalami sumbatan dari cairan
dan benda padat, tidak adanya penggunaan otot bantu nafas pada pasien
dengan frekuensi pernafasan 20 x/menit dengan irama teratur dan
kedalaman pernafasan normal.
5). Sistem Kardiovaskuler
a. Sirkulasi Perifer
Frekuensi nadi pasien 91 x/mnt dengan irama regular, nadi teraba kuat
dengan tekanan darah 145/89 mmHg, tidak terdapatnya distensi vena
jugularis dengan temperatur kulit 36,9°C. tidak ada edema pada
ekstremitas bawah ataupun atas. Kapilari refil pasien < 3 detik.
b. Sirkulasi Jantung
Kecepatan denyut apical teratur dengan bunyi jantung S1, S2 normal
dengan irama teratur dan pasien tidak mengalami nyeri dada.
6). Sistem Neurologi
Glaslow Coma Scale (GCS) : E4 M6 V5, tingkat kesadaran
composmentis, tidak adanya tanda-tanda peningkatan tekanan
intracranial. Kaji saraf motorik-sensorik. Reflek patella positif, tidak ada
tanda-tanda iritasi meningeal.
7). Sistem Pencernaan
Bibir dan mukosa kering warna merah muda, keadaan gigi dan gusi gigi
harus putih dengan pingiran lembut, bebas dari sisa makanan. Gusi tidak
adanya perdarahan dan tanda radang. Dinding mulut sariawan. Tidak
kesulitan menelan, klien mengatakan tidak nafsu makan dan mual. Klien
 mengeluh sakit perut terutama di daerah uluh hati, skala nyeri 6.
8). Sistem Immunology
Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening.
9). Sistem Endokrin
Tidak adanya pembesaran kelenjar tiroid dan tidak adanya bau keton pada

nafas serta tidak terdapatnya luka gangren

10). Sistem Urogenital

Tidak ada perubahan pola kemih yang ditandai dengan 5-6 x sehari dalam

BAK dengan warna urin kuning jernih dan tidak adanya distensi

kandung kemih, tidak adanya keluhan sakit pinggang.

11). Sistem Integumen

Distribusi rambut merata dan tampak berminyak. Kuku utuh dan
berwarna merah muda serta bersih. kulit elastisitas, warna sawo
matang,dan bersih..
12). Sistem Muskuloskeletal
Klien tidak mengalami gangguan atau kesulitan dalam bergerak

Kekuatan otot :

5 5
5 5

Keterangan:
0: Tidak ada kontraksi
1: Kontaksi (gerakan minimal)
2: Gerakan aktif namun tidak dapat melawan gravitasi
3: Gerakan aktif, dapat melawan gravitasi
4: Gerakan aktif,dapat melawan gravitasi serta mampu menahan tahanan
ringan.
5 :Gerakan aktif,dapat melawan gravitasi serta mampu menahan tahanan
penuh.
 13) Sistem Reproduksi
Klien sudah tidak menstruasi lagi (menopause).

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Laboratorium
Tanggal : 20 September 2022

Jenis Pemeriksaan Hasil Normal Range

Hemoglobin 9,7 L = 13,8 g/dl, P = 12-16g/dl
Leukosit 3.450 4500-11000 sel/ul
Trombosit 201.000 150.000-450.000 sel/ul
Eritrosit 3.56 L= 4,5-5,5 juta sel/ul, P= 4,0-5,0 juta sel/ul
Hematokrit 29 L= 40-58%, P=37-43%
SGOT 15 L= <40 U/L, P=<25 U/L
SGPT 29 L= <55 U/L, P=<30 U/L
Ureum 19 20-40 mg/dl
Creatinin 0,6 0,5-1,5 mg/dl
GDS 82 <200 mg/dl

b. Rongent

Rontgent Thorax : cor dan pulmo dalam batas normal

c. USG
USG Abdomen : hepar, pancreas, limpa, ginjal kanan kiri, VU tak tampak
kelainan

5. PENATALAKSANAAN

Nama Obat Frekuensi Rute

Ceftriaxone 2x1 g IV
Omeprazole 1x40 mg IV
Ondansentron 3x4 mg IV
Neurosanbe 1x1 amp IV
Ranitidin 2x50 mg IV
Sucralfat syr 3xC1 PO
Nystatin 3x1 ml PO
Alprazolam 2x0,5 mg PO
Candistatin 3x 1 cc PO
 B. ANALISA DATA
NO. DATA (S) MASALAH (P) ETIOLOGI (E)
1. DS : Nyeri akut peningkatan asam lambung
 Klien mengatakan sakit perut terutama daerah ulu hati, mual (agen cedera biologis, iritasi
 Klien mengatakan tidak nafsu makan mukosa lambung)
DO :
 Klien tampak meringis menahan sakit
 Skala nyeri 6
 TD 145/89 mmHg, Suhu 36,9 o C, Nadi 91 x/mnt, RR
20x/mnt.
 Klien mendapatkan terapi Omeprazole, Ondansentron,
Neurosanbe, Ranitidin, Sucralfat syr, Alprazolam

2. DS : Gangguan pola tidur Nyeri/kolik

 Klien mengatakan tidak bisa tidur nyenyak sering terbangun
karena kadang perut tiba-tiba terasa nyeri
 Klien mengatakan badan terasa lemas.
 Klien mengatakan hanya bisa tidur 4-5 jam
DO:
 Keadaan umum lemah.
 kantong mata tampak menghitam.
DIAGNOSA KEPERAWATAN SESUAI DENGAN PRIORITAS
1. Nyeri akut b.d peningkatan asam lambung (agen cedera biologis, iritasi mukosa lambung)
2. Gangguan pola tidur b.d nyeri/kolik
 D. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
No. Tanggal Diagnosa Keperawatan dan Data Penunjang Tujuan Rencana Tindakan
( SMART )
1 20/09/22 Nyeri akut b.d peningkatan asam lambung Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri
09.00 WIB (agen cedera biologis, iritasi mukosa keperawatan 1x24 jam. Observasi :
lambung) Diharapkan kondisi pasien - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
DS : membaik dengan kriteria hasil : frekuensi, kualitas, intensitas nyeri.
 Klien mengatakan sakit perut terutama  Keluhan nyeri menurun - Identifikasi respon nyeri non verbal
daerah ulu hati, mual  Meringis menurun - Identifikasi skala nyeri
 Klien mengatakan tidak nafsu makan  Kesulitan tidur menurun - Identifikasi factor yang memperberat dan
DO : memperingan nyeri
 Gelisah menurun
 Klien tampak meringis menahan sakit - Identifikasi pengetahuan dan keyakinan
 Frekuensi nadi menurun
 Skala nyeri 6 tentang nyeri
 TD 145/89 mmHg, Suhu 36,9 o C, Nadi 91 - Identifikasi pengaruh budaya tentang respon
x/mnt, RR 20x/mnt. nyeri
 Klien mendapatkan terapi Omeprazole, Identifikasi kualitas hidup
Ondansentron, Neurosanbe, Ranitidin, - Monitor keberhasilan terapi-terapi
Sucralfat syr, Alprazolam komplementer yang sudah diberikan
- Monitor efek samping penggunaan
analgetik
Terapeuti :
- Berikan terapi nonfarmakolo gis untuk
mengurangi rasa nyeri
- Control lingkungan yang memperberat rasa
nyeri
- Fasilitas istirahat dan tidur
- Pertimbangka n jenis dari sumber nyeri
dalam pemilihan strategi meredakan nyeri
Edukasi :
Jelaskan pengaruh nyeri pada penyebab,
 periode, dan pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
- Ajarkan teknik nonfarmakolo gis
Kolaborasi :
- -kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
2 20/09/22 Gangguan pola tidur b.d nyeri/kolik Setelah dilakukan tindakan Dukungan Tidur
09.00 WIB DS : keperawatan 1x24 jam, Observasi :
 Klien mengatakan tidak bisa tidur nyenyak diharapkan kondisi pasien - Identifikasi pola aktivitas dan tidur
sering terbangun karena kadang perut membaik dengan kriteria hasil : - Identifikasi factor pengganggu tidur (fisik
 Keluhan sulit tidur menurun dan/ psikologis)
tiba-tiba terasa nyeri
Identifikasi makanan dan minuman yang
 Klien mengatakan badan terasa lemas.  Keluhan tidak puas tidur
mengganggu tidur
 Klien mengatakan hanya bisa tidur 4-5 jam menurun
Terapeutik :
DO:  Keluhan pola tidur berubah
- Modifikasi lingkungan
menurun
 Keadaan umum lemah. - Fasilitasi menghilangka n stress sebelum
 Kantong mata tampak menghitam. tidur
- Tetapkan jadwal tidur rutin
- Lakukan prosedur untuk meningkatkan
kenyamanan
Edukasi :
- Ajarkan relaksasi otot autogenic atau cara
nonfarmakolo gi lainnya
- Jelaskan pentingnya tidur selama sakit
Sumber : (SIKI, 2018)
 E. IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal NO DX Implementasi evaluasi

20/09/2022 1 - Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, 21/09/2022 pukul 10.00
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri.
- Mengidentifikasi respon nyeri non verbal S:
- Mengidentifikasi skala nyeri - Klien mengatakan nyeri berkurang.
- Mengontrol lingkungan yang memperberat rasa - Klien mengatakan tidur sudah lebih enak
nyeri O:
- Memfasilitasi istirahat dan tidur - Klien tampak rileks
Menjelaskan pengaruh nyeri pada penyebab, - Skala nyeri 3
periode, dan pemicu nyeri - TD 125/89 mmHg, Suhu 36,4 o C, Nadi 81 x/mnt, RR
- Menganjurkan memonitor nyeri secara mandiri 20 x/mnt.
- Mengajarkan teknik nonfarmakolo gis untuk A : Nyeri akut
mengurangi rasa nyeri dengan tehnik relaksasi nafas P:
dalam - Mengontrol lingkungan yang memperberat rasa
- Memberikan terapi untuk mengurangi asam lambung nyeri
(ranitidine, omeprazole, - Memfasilitasi istirahat dan tidur
- Menjelaskan pengaruh nyeri pada penyebab,
periode, dan pemicu nyeri
- Mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri dengan tehnik relaksasi
nafas dalam

20/09/2022 2 - Mengidentifikasi pola aktivitas dan tidur 21/09/2022 pukul 10.00

- Mengidentifikasi factor pengganggu tidur (fisik S:
dan/ psikologis) - Klien mengatakan semalam sudah bisa tidur
- Mengidentifikasi makanan dan minuman yang nyenyak
mengganggu tidur - Klien mengatakan sudah tidak terbangun saat
- Mematikan lampu saat tidur malam
- Fasilitasi menghilangka n stress sebelum tidur - Klien mengatakan nyeri epigastric berkurang
- Jelaskan pentingnya tidur selama sakit O:
- Klien tampak lebih segar
- TD 125/89 mmHg, Suhu 36,4 o C, Nadi 81 x/mnt, RR
20 x/mnt.
A : Gangguan pola tidur teratasi
P : Intervensi hentikan