ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH TERHADAP Tn.

DENGAN ULKUS DIABETIKUM

OLEH
Nama : Dian Kurniawan

NIM : 2022207209330

Kelas : Metro

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PRINGSEWU

TAHUN 2022/2023
PENGKAJIAN DATA DASAR

1.Data Demografi

Identitas Pasien Keterangan

Nama Pasien Tn. S
Tanggal Lahir 31 Desember 1964 (55 tahun)
Suku/Bangsa Jawa/Indonesia
Agama Islam
Pendidikan SMA
Pekerjaan Tidak Bekerja
Alamat Jln. Adi Sucipto, Palaran.
Diagnosa Medis Diabetes mellitus tipe 2, ulkus diabetikum

Sumber Informasi Pasien dan keluarga

No. Register 17.12.89.xx
Tanggal Pengkajian 20 September 2022
Keluhan Utama Nyeri pada kaki kiri

2.Riwayat Kesehatan

a. Riwayat kesehatan saat masuk Puskesmas

Tanda vital
TD :130/80 mmHg
Nadi : 84 kali/menit
RR : 20 kali/menit Temp : 35.5 oC

b. Riwayat kesehatan saat pengkajian

1) Keluhan utama saat pengkajian
Satu bulan yang lalu mata kaki pasien digigit serangga kemudian melepuh lalu semakin
lama membengkak dan terbentuknya luka akibat digaruk kemudian di bawa
kepuskesmas Jumat 22 September 2022 lalu di transfer keruang Flamboyan pukul 00.00
malam.
Pasien mengeluhkan nyeri pada kaki kanan dengan skala 6, yang dirasakan dengan
kualitas nyeri seperti tertusuk- tusuk dan nyeri dirasakan hilang timbul.Kadar GDS 230
mg/dl

c. Riwayat kesehatan lalu

Pasien pernah dirawat ± 1tahun yang lalu dengan diagnosa medis diabetes mellitus tipe 2,
riwayat operasi Debridement pada tanggal 04 agustus 2022, riwayat penggunaan obat
glimepiride 2 mg dengan dosis 1x sehari secara oral dan obat mefinal 500 mg dengan
dosis 2x sehari secara oral. Pasien telah menderita diabetes mellitus tipe 2 sejak tahun
yang lalu.

d. Riwayat kesehatan keluarga

Keluarga mengatakan tidak ada riwayat penyakit diabetes mellitus dalam keluarga
e. Riwayat psiko-sosial-spiritual
Klien menganggap penyakit yang diderita adalah ujian dari tuhan
1) Psikologis
Klien berharap setelah dilakukan di Puskesmas, klien bisa sembuh dan dapat melakukan
aktifitas seperti sebelum klien sakit, klien dapat mengurus anak-anaknya di rumah, bisa
berkumpul bersama keluarga kembali di rumah

2)Sosial
Klien termasuk orang yang terbuka tehadap orang lain, klien juga termasuk orang yang
mudah bergaul, klien ramah kepada orang lain, klien selalu merespon baik pada saat
ditanya perawat dan pada saat dilakukan tindakan oleh perawat.
3)Spiritual
Klien termasuk orang yang taat beribadah, klien meyakini kalau sakitnya adalah cobaan
yang diberikan Allah SWT untuk menguji kesabaran diri Klien dan untuk intorpeksi diri
klien, klien selalu berdoa agar klien segera diberikan kesembuhan
f. Pengetahuan pasien dan keluarga
Klien mengatakan tidak mengetahui tentang penyakit yang sedang ia derita. Klien gelisah
g. Pola kebiasaan
1) Pola nutrisi & cairan
Di Rumah:
Klien mengatakan sebelum sakit selera makan baik, makan 3x/ hari dangan menu
nasi dan lauk pauk, minum air putih teh dan kopi.
Di Puskesmas :
Klien mengatakan selera makan menurun karena tidak terbiasa makan makanan yang
diberikan oleh tim gizi, makan 3x/ hari tidak habis 1 porsi, minum air putih dan mendapat
tambahan cairan dari cairan infus
2) Pola eleminasi
Di Rumah:
Klien mengatakan BAK ± 6x/ hari, warna kuning keruh, bau khas urin.
BAB 1x sehari, warna kuning, bau khas feses.
Di Puskesmas :
Klie terpasang kateter BAK 200cc/3jam, warna kuning kecoklatan, bau khas urin. Klien
belum BAB .
3) Pola personil hygiene
Klien mandi dengan cara dilab oleh anaknya masih belum bias mandi sendiri karna
sedang terpasang infus
4) Pola istirahat dan tidur
Di Rumah:
Klien mengatakan istirahat tidur dirumah selama 7-8 jam/hari.
Di Puskesmas :
Klien mengatakan susah tidur karena sesak dan batuk.
5) pola aktivitas dan latihan
Di Rumah:
Klien dapat melakukan aktivitas sendiri tanpa bantuan orang lain, seperti mandi, makan,
berpakaian dll.
Di Puskesmas:
Saat di rumah sakit klien melakukan aktivitas dengan bantuan keluarga seperti makan,
minum dll
6) pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
Klien mengtakan sebelum sakit suka makan pedes,begadang dan merokok
3. Pengkajian Fisik
a. Pemeriksaan Umum
S : 36,6ºC
N : 115x/menit
TD : 130/90mmHg
RR : 30x/menit

b. Pemeriksaan Fisik

1) Sistem Pengelihatan
Sklera putih, konjungtiva anemis, palpebra tidak ada edema, refleks cahaya +, pupil isokor
2) Sistem Pendengaran
Tidak ada masalah dalam pendengaran , tidak ada penumpukan serumen
3) Sistem wicara
Bicara klien normal,tidak pelo dan tidak ada masalah lainnya
Warna bibir merah muda, lidah warna merah muda, mukosa lembab, ukuran
tonsilnormal, letak uvula simetris ditengah
4) Sistem pernafasan
Pernafasan cuping hidung tidak ada, posisi septum nasal simetris, lubang hidung bersih,
tidak ada penurunan ketajaman penciuman dan tidak ada kelainan

5) Sistem kardiovaskuler
Inspeksi: konjungtiva tidak pucat, skelra putih. Palpasi: tidak ada nyeri tekan, CRT ˂ 2
detik.
Perkusi: pekak
Auskultasi: suara jantun regular, TD; 130/90 mmHg, N: 115x/menit
6) Sistem neurologi
Tidak ada kelainan dalam sistem persyarafan GCS : 15
7) Sistem pencernaan
a. BB : 55 Kg
b. TB : 158 Cm
c. IMT : 22,08 Kg m2 ( Berat badan normal)
d. Terdapat penurunan berat badan dalam 6 bulan terakhir dari 60kg menjadi 55kg
e. Asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan
f. BAB
- 1 kali sehari
- Konsistensi lunak g.Diet
- Jenis diet BDM 1900 Kkal
- Frekuensi makan 3 kali sehari
- Nafsu makan kurang
- Porsi makan hanya mampu menghabiskan sepertiga
g. Abdomen Inspeksi
- Bentuk : Bulat
- Tidak ada bayangan vena
- Tidak terlihat adanya benjolan
- Tidak ada luka operasi pada abdomen
- Tidak terpasang drain Auskultasi
- Peristaltik 10 kali/menit Palpasi
- Tidak ada nyeri tekan
- Tidak teraba adanya massa
- Tidak ada pembesaran pada hepar dan lien
h. Perkusi
- Tidak ditemukan Shifting Dullness
- Tidak ada nyeri pada pemeriksaan perkusi ginjal

8) Sistem imunology
Tidak ditemukannya tanda gejala pembesaran kelenjar tiroid.
 9) Sistem endokrin
a. Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid b.Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
c. Tidak ada trias DM
d.Pasien mengalami keadaan hiperglikemia dngan kadar glukosa darah : 201mg/dL
e. Kondisi kaki DM
- Jenis luka :Luka ganggren
- Lama luka : 1 bulan
- Warna : Merah 100%
- Luas luka : P x L = 35cm x 5cm
- Kedalaman : 2 cm
- Kulit kaki : Kemerahan disekitar luka
- Kuku kaki : Lengkap
- Telapak kaki : Tidak terdapat luka
- Jari kaki : Lengkap
- Terdapat infeksi : Ya, terdapat slough biofilm
- Terdapat riwayat luka sebelumnya : Tahun 2018, luka ganggren, kaki kiri
- Terdapat riwayat amputasi sebelumnya : Tidak ada

10) Sistem urogenital

a. Kebersihan : Bersih
b. Kemampuan berkemih : Tidak menggunakan alat bantu
- Jenis :Tidak ada
- Ukuran : Tidak ada
- Hari ke : Tidak ada
- Produksi urine 2400 ml/hari
- Warna : Kuning cerah
- Bau : Khas urine
c. Tidak ada distensi kandung kemih
d. Tidak ada nyeri tekan pada kandung kemih

11) Sistem integumen

a. Tidak ada kelainan ekstremitas
b. Tidak ada kelainan tulang belakang
c. Tidak ada fraktur dan tidak terpasang traksi
d. Kulit berwarna kemerahan g.Turgor kulit baik h.Terdapat Luka : Ya
- Luas luka : P x L = 35cm x 5cm
- Derajat luka : Grade IV
- Warna dasar luka : Merah 100%
- Tipe eksudat : purulen
- Goa : Tidak ada
- Tepi luka : batas tegas hingga mencapai dasar luka
- Jaringan granulasi : jaringan granulasi 85%
- Warna kulit sekitar luka
- : Merah
- Edema sekitar luka : Tidak edema
- Tanda – tanda infeksi : Ya, terdapat slouhg
- Lokasi : beri tanda X

12) Sistem muskuloskeletal

Inspeksi klien tampak lemas, kekuatan otot
Palpasi: kulit kering, akral hangat
4. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan laboratorium

Hasil Pemeriksaan GDS

No Nama 22 September 23 September 24 September 25 September Nilai Normal
2022 2022 2022 2022
201mg/dL 180mg/dL 160mg/dL 145mg/dL GDS : <
1. Tn S
220mg/dL 170mg/dL 180mg/dL 140mg/dL 200mg/dL

No. Tanggal Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan

22 September 2022 22 September 2022

(Pemeriksaan Hematologi) Leukosit Eritrosit 11,2 g/dl 3,37/ul 11,9g/dl 12,23 g/dl 3,17/ul
Hemoglobin Hematokrit 38% 12,6g/dl 42%
(Pemeriksaan Kimis Klinik) Albumin 3,1g/dl 3,3g/dl
Microbiologi

5. Penatalaksanaan
a. Penatalaksanaan Medis

Nama Obat Kandungan Bentuk/Sedian Kekuatan Dosis Rute

Santagesic Metamizole Ampul 2mg 3x1 IV
Metronidazole Metrodinazol Botol 500 ml 3x100 IV
Meropenem Trihydrate Ampul 1 gr 3x1 IV
Ceftriaxone Ceftriaxone Vial 2 mg 2x1 IV
Apidra Insulin flex pen 300/3ml 8 unit IV
Lantus insulin flex pen 300/3ml 8 unit IV
C. ANALISA DATA
No. Data Etiologi Masalah
Keperawatan
1. Data Subjektif : Agen Pencedera (D.0077) Nyeri
a. Pasien mengeluhkan nyeri pada kaki Fisiologis Akut
kanan dikarenakan adanya luka ulkus
diabetikus, nyeri yang dirasakan
seperti tertusuk – tusuk, skala yang
dirasakan yaitu 6 dan nyeri yang
dirasakan hilang timbul dengan durasi
sekitar 2 menit
Data Objektif :
a. Pasien terlihat meringis
b. Tanda – tanda vital
1) TD :130/80 mmHg
2) Nadi : 84 kali/menit
2. Data Subjektif : Faktor psikologis (D.0032)
a. Pasien mengatakan ada penurunan (mis.keenganan Risiko Defisit
berat badan dalam 6 bulan terakhir dari untuk makan) Nutrisi
60 kg menjadi 55 kg.
b. Pasien tidak nafsu makan karena
khawatir dengan kondisinya sekarang
dan diit yang sangat dibatasi.
Data Objektif :
a. Antropometri
1) BB : 55 Kg
2) TB : 158 Cm 3)
IMT : 22.08
b. Biokimia (22 September 2022)
1) Hemoglobin 10,8 gr/dL
2) Hematokrit 27%
3) Albumin 3,1 gr/dL
c. Clinical
1) Tidak anemis
2) Tida ada mual dan muntah
3) Bibir kering
4) Turgor kulit baik
d. Diit
Bubur diabetes mellitus 1900 Kkal
dan pasien hanya mampu
menghabiskan seper tiga dari porsi
yang diberikan.
3. Data Subjektif : Neuropati (D.0129)
a. Pasien mengatakan terdapat adanya Perifer Gangguan
luka dikaki kanan luka ulkus diabetik Integritas
b. Pasien mengatakan awalnya luka Kulit/Jaringan
melepuh pada bagian mata kaki akibat
gigitan serangga dan digaruk lalu luka
membesar dalam waktu 2 minggu.
Data Objektif :
a. Terdapat luka di bagian mata kaki
sampi ke betis
b. Luas luka : P x L = 31 cm x 5 cm,
Luka grade IV,Warna luka : Merah
100%,Terdapat slough dan biofilm
c. Total skore bates jansen adalah 30
4. Data Subjektif : Gangguan (D.0109)Defisit
a. Pasien mengatakan kakinya sulit Muskoloskeletal Perawatan Diri
untuk di gerakan
Data Objektif :
a. Pasien dalam memenuhi
kebutuhan personal hygiene
dibatu oleh keluarga
b. Pasien untuk kebutuhan toileting
menggunakan diapers
c. Skor barthel indeks dengan
 No. Data Etiologi Masalah
Keperawatan
kategori tingkat
ketergantungan
d. Kekuatan otot
5 5

5 2
5. Data Subjektif : Ancaman (D.0080)
a. Pasien mengatakan merasa Konsep Diri Ansietas
khawatir dengan kondisi
penyakit yang dihadapi
b. Pasien mengatakan tidak bisa
jadi tulang punggu keluarga
seperti dulu lagi
c. Pasien mengatakan sudah
banyak menghabiskan biya
untuk pengobatannya
Data Objektif :
a. Pasien terlihat gelisah
b. Pasien tampak murung
c. Tanda – tanda vital
1) TD: 130/80 mmHg
2) Nadi : 84 kali/menit

D. Diagnosa Keperawatan

1. (D.0077) Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis

2. (D.0032) Resiko defisit nutrisi berhubungan dengan faktor psikologis (keengganan untuk makan)
3. (D.0129) Gangguan Integritas Jaringan berhubungan dengan neuropati perifer
4. (D.0109) Defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan muskoloskeletal
5. (D.0080) Ansietas berhubungan dengan ancaman terhadap konsep diri.
 9

D. RENCANA KEPERAWATAN

Tanggal Diagnosa Tujuan dan Kriteria

No. Intervensi Keperawatan
Ditemukan Keperawatan Hasil
1. 22 (D.0077) Nyeri Setelah dilakukan Manajemen Nyeri I.08238
September Akut intervensi Observasi
2022 berhubungan keperawatan selama1.1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
dengan agen 3x24 jam maka durasi, frekuensi, kualitas dan
pencedera tingkat nyeri menurun, intensitas nyeri
fisiologis yang dengan kriteria hasil1.2.
: Identifikasi respons nyeri non
ditandai dengan:1. Keluhan nyeri verbal
Pasien menurun 1.3. Kontrol linkungan yang
mengeluhkan 2. Melaporkan nyeri mempengaruhi nyeri (seperti
nyeri pada kaki terkontrol meningkat suhu ruangan, pencahayaan,
kanan 3. Kemampuan kebisingan)
dikarenakan mengenali penyebab Terapeutik
adanya luka nyeri meningkat 1.4. Fasilitasi istirahat dan tidur
ulkus diabetikus,4. Kemampuan Edukasi
nyeri yang menggunakan teknik1.5. Ajarkan teknik nonfarmakologis
dirasakan seperti non farmakologis untuk mengurangi nyeri
tertusuk – tusuk, meningkat Kolaborasi
skala yang 1.6. Kolaborasi
dirasakan yaitu pemberian analgetik, jika
5 – 6 dan nyeri perlu
yang dirasakan
hilang timbul
dengan durasi
sekitar 2 menit,
pasien terlihat
meringis, Tanda
– tanda vital : TD
:140/70 mmHg,
nadi : 92
kali/menit
2. 22 (D.0019)Defisit Setelah dilakukan Manajemen Nutrisi I.03119
Septembe Nutrisi intervensi Observasi
r 2022 berhubungan keperawatan selama 2.1 Identifikasi status nutrisi
dengan faktor 4x24 jam makan 2.2 Identifikasi alergi dan
psikologis status nutrisi intoleransi makanan
(keengganan membaik, dengan 2.3 Monitor asupan
untuk makan) kriteria hasil : makanan
yang di tandai 1. Porsi makanan
dengan: yang dihabiskan
Pasien meningkat
mengatakan
 10

No Tanggal Diagnosa Tujuan dan Intervensi

. Ditemuk Keperawatan Kriteria Hasil Keperawatan
an
berat badan 1. Pengetahuan Terapeutik
turun dari tentang 1. Lakukan oral
awalnya 60 pilihan hygine sebelum
menjadi 56 makanan dan makan, jika perlu
dalam 6 bulan minuman Edukasi
terakhir, yang sehat 2. Ajarkan diit yang
mengatakan meningkat diprogramkan
baju terasa 2. Nafsu makan Kolaborasi
lebih longgar membaik 3. Kolaborasi
dari 3. Perasaan sedih dengan ahli gizi
sebelumnya, menurun untuk menetukan
malas makan jumlah kalori dan
dikarenakan jenis nutrient yang
terlalu banyak di butuhkan
pembatasan
dalam diit, serta
pengkajian,bera
t badan : 56 Kg,
tinggi badan:
160 Cm, IMT :
21,87, serta
pemeriksaan
penunjang
tanggal 29
maret
2019didapat
data
Hemoglobin
11,8,Albumin
3,0, Clinical
(tidak Anemis,
tidak ada mual
dan muntah,
bibir kering
turgor kulit baik,
serta
pengkajian diit
diperoleh yang
didapat adalah
bubur diabetes
mellitus 1900
Kkal dan hanya
mampu
menghabiskan
setengah dari
porsi yang
diberikan
3. 22 (D.0129) Setelah dilakukan Perawatan Luka I.14564
Septembe Gangguan intervensi Observasi
r 2022 Integritas keperawatan selama 3.1 Monitor
Jaringan 4x24 jam maka
 11

No Tanggal Diagnosa Tujuan dan Intervensi

. Ditemuk Keperawatan Kriteria Hasil Keperawatan
an
berhubungan integritas jaringan karakteristik luka (drainase
dengan meningkat, ditandai warna, ukuran dan bau)
neuropati perifer dengan kriteria hasil 1. Monitor tanda –
yang di buktikan : tanda infeksi
dengan : Pasien 1. Kerusakan Terapeutik
mengatakan jaringan 2. Lepaskan balutan
terdapat adanya menurun dan plester
luka ulkus 2.Nyeri menurun secara perlahan
diabetik dikaki 3.Drainase purulent 3. Bersihkan dengan
kanan, luka menurun cairan NaCl
akibat tertusuk 4.Drainase 4. Bersihkan jaringan
batu di tumit kaki serosanguinis nekrotik
kanan, terdapat menurun 5. Berikan salep yang
luka di bagian 5.Bau tidak sedap sesuai (jika perlu)
telapak kaki pada luka 6. Pasang balutan
kanan, Luas menurun sesuai jenis luka
luka, (luka 1 P x 7. Ganti balutan luka
L = 5cm x 3,5cm, dalam interval
luka 2 P x L = waktu yang sesuai
5,5cm x 3cm). Edukasi
Grade IV , 8. Jelaskan tanda
Warna luka : luka dan gejala infeksi
1 (kuning 90%, Kolaborasi
merah 10% ) 9. Kolaborasi
dan luka 2 pemberian
(Merah 80%, antibiotik
kuning
20%),terdapat
slough dan
biofilm di kedua
luka, jari kaki
teramputasi 2
jari kelingking
dan
jari manis
4. 22 (D.0109) Defisit Setelah dilakukan Dukungan Perawatan Diri
Septembe perawatan diri intervensi I.11348
r 2022 berhubungan keperawatan Observasi
dengan selama 3x24 jam, 1. Identifikasi
gangguan maka perawatan kebutuhan alat
muskoloskeletal diri meningkat, bantu
yang di tandai dengan kriteria kebersihan diri,
dengan : Pasien hasil : berpakaian,
mengatakan 1. Kemampuan berhias dan
kakinya sulit mandi makan
untuk di meningkat Terapeutik
gerakan, pasien 2. Kemampuan 2. Sediakan
dalam menggunakan lingkungan yang teraputik
memenuhi pakian (suasana
meningkat
3. Kemampuan
 12

No Tanggal Diagnosa Tujuan dan Intervensi

. Ditemuk Keperawatan Kriteria Hasil Keperawatan
an
kebutuhan makan yang rileks dan menjaga
personal meningkan privasi)
hygiene dibantu 1. Kemampuan ke 1. Siapkan keperluan
oleh keluarga, toilet pribadi
pasien untuk meningkat 2. Dampingi dalam
kebutuhan 2. Mempertahankan melakukan
toileting kebersihanan perawatan diri
menggunakan diri meningkat sampai mandiri
diapers, skor
barthel indeks
dengan kategori Edukasi
tingkat 3. Anjurkan
ketergantungan melakukan perawatan diri
: Kekuatan otot secara konsisten sesuai
5 5 kemampuan

5 2
5. 22 (D.0080) Setelah dilakukan Reduksi Ansietas I.14577
Septembe Ansietas intervensi Obsevasi
r 2022 berhubungan keperawatan selama 1. Monitor tanda –
dengan 3x24 jam maka tanda ansietas
Ancaman tingkat ansietas Terapeutik
terhadap menurun dengan 2. Ciptakan
konsep diri kriteria hasil : suasana
yang di tandai 1. Perilaku gelisah terapeutik untuk
dengan : menurun menumbuhkan
Pasien 2. Frekuensi nadi kepercayaan
mengatakan membaik 3. Dengarkan
khawatir 3. Tekanan darah dengan penuh
dengan kondisi membaik perhatian
yang dihadapi Edukasi
saat ini karena 4. Anjurkan
takut akan mengungkapkan
kondisi perasaan dan persepsi
penyakinya, 5. Latih tekhnik
takut lukanya teknik relaksasi
akan
membesar,
terlihat gelisah.
Tanda – tanda
vital, TD
:140/70 mmHg,
nadi 92 x/menit
 13

N Tanggal Diagnosa Tujuan dan Intervensi Keperawatan

o. Ditemukan Keperawatan Kriteria Hasil
berat badan 2. Pengetahuan Terapeutik
turun dari tentang pilihan 2.4 Lakukan oral hygine
awalnya 60 makanan dan sebelum makan, jika
menjadi 56 minuman yang perlu
dalam 6 bulan sehat meningkat Edukasi
terakhir, 3. Nafsu makan 2.5 Ajarkan diit yang
mengatakan membaik diprogramkan
baju terasa 4. Perasaan sedih Kolaborasi
lebih longgar menurun 2.6 Kolaborasi dengan ahli
dari gizi untuk menetukan
sebelumnya, jumlah kalori dan jenis
malas makan nutrient yang di butuhkan
dikarenakan
terlalu banyak
pembatasan
dalam diit, serta
pengkajian,bera
t badan : 56 Kg,
tinggi badan:
160 Cm, IMT :
21,87, serta
pemeriksaan
penunjang
tanggal 29
maret
2019didapat
data
Hemoglobin
11,8,Albumin
3,0, Clinical
(tidak Anemis,
tidak ada mual
dan muntah,
bibir kering
turgor kulit baik,
serta
pengkajian diit
diperoleh yang
didapat adalah
bubur diabetes
mellitus 1900
Kkal dan hanya
mampu
menghabiskan
setengah dari
porsi yang
diberikan
3. 22 (D.0129) Setelah dilakukan Perawatan Luka I.14564
September Gangguan intervensi Observasi
2022 Integritas keperawatan selama 3.1 Monitor
Jaringan 4x24 jam maka
 14

No Tanggal Diagnosa Tujuan dan Intervensi

. Ditemuk Keperawatan Kriteria Hasil Keperawatan
an
berhubungan integritas jaringan karakteristik luka
dengan meningkat, ditandai (drainase warna, ukuran
neuropati perifer dengan kriteria hasil dan bau)
yang di buktikan : 3.2 Monitor tanda – tanda
dengan : Pasien 1. Kerusakan infeksi
mengatakan jaringan menurun Terapeutik
terdapat adanya 2. Nyeri menurun 3.3 Lepaskan balutan dan
luka ulkus 3. Drainase purulent plester secara perlahan
diabetik dikaki menurun 3.4 Bersihkan dengan cairan
kanan, luka 4. Drainase NaCl
akibat tertusuk serosanguinis 3.5 Bersihkan jaringan
batu di tumit kaki menurun nekrotik
kanan, terdapat 5. Bau tidak sedap 3.6 Berikan salep yang sesuai
luka di bagian pada luka (jika perlu)
telapak kaki menurun 3.7 Pasang balutan sesuai
kanan, Luas jenis luka
luka, (luka 1 P x 3.8 Ganti balutan luka dalam
L = 5cm x 3,5cm, interval waktu yang sesuai
luka 2 P x L = Edukasi
5,5cm x 3cm). 3.9 Jelaskan tanda dan gejala
Grade IV , infeksi
Warna luka : luka Kolaborasi
1 (kuning 90%, 3.10 Kolaborasi
merah 10% ) pemberian antibiotik
dan luka 2
(Merah 80%,
kuning
20%),terdapat
slough dan
biofilm di kedua
luka, jari kaki
teramputasi 2
jari kelingking
dan
jari manis
4. 22 (D.0109) Defisit Setelah dilakukan Dukungan Perawatan Diri
Septembe perawatan diri intervensi I.11348
r 2022 berhubungan keperawatan Observasi
dengan selama 3x24 jam, 4.1 Identifikasi kebutuhan
gangguan maka perawatan alat bantu kebersihan
muskoloskeletal diri meningkat, diri, berpakaian, berhias
yang di tandai dengan kriteria dan makan
dengan : Pasien hasil : Terapeutik
mengatakan 1. Kemampuan 4.2 Sediakan
kakinya sulit mandi meningkat lingkungan yang teraputik
untuk di 2. Kemampuan (suasana
gerakan, pasien menggunakan
dalam pakian meningkat
memenuhi 3. Kemampuan
 15

No Tanggal Diagnosa Tujuan dan Intervensi

. Ditemuk Keperawatan Kriteria Hasil Keperawatan
an
kebutuhan makan yang rileks dan menjaga
personal meningkan privasi)
hygiene dibantu 4. Kemampuan ke 4.3 Siapkan keperluan pribadi
oleh keluarga, toilet meningkat 4.4 Dampingi dalam
pasien untuk 5. Mempertahankan melakukan perawatan
kebutuhan kebersihanan diri diri sampai mandiri
toileting meningkat
menggunakan
diapers, skor Edukasi
barthel indeks 4.5 Anjurkan
dengan kategori melakukan perawatan diri
tingkat secara konsisten sesuai
ketergantungan kemampuan
: Kekuatan otot
5 5

5 2
5. 22 (D.0080) Setelah dilakukan Reduksi Ansietas
Septembe Ansietas intervensi I.14577
r 2022 berhubungan keperawatan selama Obsevasi
dengan 3x24 jam maka 5.1 Monitor tanda – tanda
Ancaman tingkat ansietas ansietas
terhadap menurun dengan Terapeutik
konsep diri kriteria hasil : 5.2 Ciptakan suasana
yang di tandai 1. Perilaku gelisah terapeutik untuk
dengan : menurun menumbuhkan
Pasien 2. Frekuensi nadi kepercayaan
mengatakan membaik 5.3 Dengarkan dengan penuh
khawatir 3. Tekanan darah perhatian
dengan kondisi membaik Edukasi
yang dihadapi 5.4 Anjurkan
saat ini karena mengungkapkan
takut akan perasaan dan persepsi
kondisi 5.5 Latih tekhnik teknik
penyakinya, relaksasi
takut lukanya
akan
membesar,
terlihat gelisah.
Tanda – tanda
vital, TD
:140/70 mmHg,
nadi 92 x/menit
E. PELAKSANAAN dan EVALUASI

Hari/ Tindakan
No. Tanggal/ Keperawatan Evaluasi
Jam Tindakan
1. 22 September
2022
11.30 2.1 Memonitor karakteristik luka Terdapat luka DM
2.2 Memonitor tanda tanda infeksi pada bagian
2.3 Membersihkan luka dengan cairan NaCl telapak kaki kanan
2.4 Memberikan salep yang sesuai Terdapat pus
2.5 Membersihkan jaringan nekrotik
2.6 Mengajarkan prosedur tindakan Keluarga pasien
perawatan luka paham dalam
mandiri melakukan perawatan
luka mandiri
11.45 1.1 Identifikasi Lokasi, Karakteristik, Durasi, Nyeri terdapat pada
Frekuensi, Kualitas dan Intensitas nyeri telapak kaki kanan,
1.2 Mengidentifikasi Skala nyeri nyeri yang dirasakan
1.3 Mengidentifikasi reaksi non verbal hilang timbul,
1.4 Memberikan teknik non farmakologis
untuk mengurangi nyeri Skala Nyeri 4
1.5 Jelaskan penyebab dan pemicu nyeri
Pasien tampak meringis
14.10 3.1 Mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh yang
mengakibatkan kelelahan Pasien tidur 8 jam/hari
3.2 Memonitor pola dan jam tidur Pasien dapat
3.3 Monitor lokasi dan Ketidaknyaman selama melakukan aktivitas
melakukan aktivitas secara mandiri di
3.4 Memfasilitasi duduk di tempat tidur bila tidak tempat tidur, namun bila
dapat berpindah/berjalan berjalan/turun dari
3.5 Menganjurkan pasien untuk tirah baring kasur memerlukan
3.6 Menganjurkan melakukan aktivitas secara bantuan orang lain
bertahap
14.15 4.1 Mengidentifikasi faktor resiko jatuh Pasien berisiko jatuh
4.2 Mengidentifikasi faktor lingkungan yang akibat kadar glukosa
meningkatkan resiko jatuh yang berubah (GDP
4.3 Menghitung resiko jatuh :103)
4.4 Mengatur posisi tempat tidur dengan
posisi terendah
Mengajarkan pasien untuk memanggil Skala Jatuh Pasien :60
perawat bila membutuhkan bantuan
23 September 1.1 Mengidentifikasi skala nyeri Skala nyeri 2
2022 1.2 Mengidentifikasi reaksi non verbal dan Pasien mengatakan
ketidaknyamanan rasa nyeri berkurang
dan pasien tampak
rileks dan nyaman
15.00 2.1 Memonitor karakteristik luka Produksi pus berkurang
2.2 Memonitor tanda tanda infeksi
2.3 Membersihkan luka dengan NaCl
2.4 Memberikan salep yang sesuai
15.05 Ada, terdapat infeksi
2.5 Membersihkan jaringan nekrotik
2.6 Mengajarkan prosedur perawatan luka Keluarga pasien
secara mandiri paham dan bisa
2.7 Kolaborasi pemberian antibiotik, bila perlu melakukan
perawatan secara
mandiri
 F. EVALUASI

No. Hari/ Diagnosa Evaluasi

Tanggal Keperawatan
1. 22 (D.0077) Nyeri S : Pasien mengatakan nyeri kaki di bagian kaki kanan
Septembe akut terdapat luka ulkus diabetikus, dengan skala nyeri 6,
r 2022 berhubungan hilang timbul, seperti tertusuk – tusuk, durasi selama
dengan 2 menit
agen pencedera O : Pasien terlihat meringis menahan nyeri, pasien
fisiologis dapat melakukkan teknik relaksasi nafas dalam
apabila nyeri dirasakan, pasien nyaman saat tirai
ditutup dan posisi semi fowler, terapi santagesik 3x1
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1.1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan intensitas nyeri
1.2. Identifikasi respons nyeri non verbal
1.3. Kontrol linkungan yang mempengaruhi nyeri
(seperti suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)
1.4. Anjurkan pasien untuk beristirahat
1.5. Ajarkan pasien untuk menggunakan teknik
relaksasi nafas dalam
1.6. Kolaborasi pemberian analgetik
(D.0019) Defisit S : Pasien mengatakan malas makan dikarenakan
nutrisi terlalu banyak pembatasan dalam diit, pasien
berhubungan mengatakan tidak memiliki alergi dan tidak ada
dengan intoleransi apapun untuk makanan
faktor psikologis O :
(keengganan a. Antropometri
untuk 1) BB : 55 Kg
makan) 2) 2) TB : 158 Cm
3) 3) IMT : 22.08

b. Biokimia
1) Hemoglobin 11.9
2) Hematokrit 38,5%
3) Albumin 3,1
c. Clinical
1) Tidak anemis
2) Tidak adam ual dan muntah
3) Bibir kering
4) Turgor kulit baik
d. Diit
Bubur diabetes melitusRG 1900 Kkal dan hanya
menghabiskan sepertiga dari porsi yang diberikan
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
2.3 Monitor asupan makanan
2.4 Lakukan oral hygine sebelum makan, jika perlu
2.5 Ajarkan diit yang diprogramkan
No. Hari/ Diagnosa Evaluasi
Tanggal Keperawatan
(D.0129) S : Pasien mengatakan terdapat adanya luka
Gangguan dikaki kanan, pasien mengatakan luka akibat
Integritas gigitan serangga
Jaringan O : Terdapat luka di bagian betis kaki kanan, luas
berhubungan luka (P x L = 35 cm x 5cm ), grade IV, warna
dengan luka : Merah 100%, terdapat sloug dan biofilm,
neuropati perifer balutan luka diganti setiap 1 hari sekali, balutan
luka kassa, plaster, crepe bandage, trapi
ceftriaxone 2x1,
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
3.1 Monitor karakteristik luka (warna, ukuran dan
bau)
3.2 Monitor tanda – tanda infeksi
3.3 Lepaskan balutan dan plester secara
perlahan
3.4 Bersihkan dengan cairan NaCl
3.5 Bersihkan jaringan nekrotik
3.6 Berikan salep yang sesuai (jika perlu)
3.7 Pasang balutan sesuai jenis luka
3.8 Ganti balutan luka dalam interval waktu yang
sesuai
3.9 Ajarkan pasien mengenai tanda dan gejala infeksi
3.10 Berikan antibiotik sesuai dengan instruksi dokter
(D.0109) Defisit S : Pasien mengatakan kakinya sulit untuk
perawatan diri digerakan, pasien mengatakan badanya terasa
berhubungan lemas, pasien mengatakan suliat untuk berpindah
dengan tempat
gangguan O: Pasien dalam memenuhi kebutuhan personal
muskoloskeletal hygine di bantu oleh perawat dan keluarga, untuk
kebutuhan toileting menggunakan diapers,
skor barthel indeks dengan kategori tingkat
ketergantungan sedang
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
4.3 Siapkan atau dekatkan alat keperluan pribadi
4.4 Dampingi dalam melakukan perawatan diri,
bantu jika pasien tidak mampu melakukan
perawatan diri
4.5 Anjurkan melakukan perawatan diri secara
konsisten sesuai kemampuan
(D.0080) Ansietas S : Pasien mengatakan khawatir dengan kondisinya
berhubungan yang sekarang, pasien mengatakan tidak bisa
dengan ancaman menjadi tulang punggukeluarga,
terhadap konsep diri pasien mengatakan sudah banyak biaya yang
dihabiskan untuk berobat.
O : Pasien terlihat gelisah dan sedikit murung,
pasien mau menceritakan masalahnya.
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
5.1 Monitor tanda – tanda ansietas
5.2 Ciptakan suasana terapeutik untuk
menumbuhkan kepercayaan
5.3 Dengarkan dengan penuh perhatian
5.4 Anjurkan pasien untuk
mengungkapkan perasaan
Ajarkan pasien mengenai teknik relaksasi.
No. Hari/ Diagnosa Evaluasi
Tanggal Keperawatan
2. 23 (D.0077) Nyeri akut S : Pasien mengatakan nyeri kaki di bagian kaki
September berhubungan kanan , dengan skala 4, hilang timbil, nyeri seperti
2022 dengan agen ditusuk tusuk
pencedera fisiologis O : Pasien terlihat meringis menahan nyeri, pasien
dapat melakukkan teknik relaksasi nafas dalam
apabila nyeri dirasakan, pasien nyaman saat tirai
ditutup dan posisi semi fowler, mendapatkan trapi
santagesik 3x1.
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1.1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan intensitas nyeri
1.2. Identifikasi respons nyeri non verbal
1.3. Kontrol linkungan yang mempengaruhi nyeri
(seperti suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
1.4. Anjurkan pasien untuk beristirahat
1.5. Ajarkan pasien untuk menggunakan teknik
relaksasi nafas dalam
1.6. Kolaborasi pemberian analgetik
(D.0019) Defisit S : Pasien mengatakan malas makan
nutrisi dikarenakan terlalu banyak pembatasan dalam
berhubungan diit
dengan faktor O : Bubur diabetes melitus 1900 Kkal dan hanya
psikologis menghabiskan sepertiga dari porsi yang
(keengganan diberikan
untuk makan) A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
2.1 Identifikasi status nutrisi
2.3 Monitor asupan makanan
2.4 Anjurkan pasien untuk menghabiskan porsi
makan yang telah diberikan.
(D.0129) S : Pasien mengatakan terdapat adanya luka
Gangguan dikaki kanan
Integritas O : Terdapat luka di bagian betis kaki kanan, luas
Jaringan luka (P x L = 35 cm x 5cm ),Grade IV, warna
berhubungan luka : Merah 100%,Terdapat sloug dan biofilm,
dengan Total skore bates jansen adalah L1 (30) , balutan
neuropati perifer luka diganti setiap 2 hari sekali
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
3.1 Monitor karakteristik luka (warna, ukuran dan
bau)
3.2 Monitor tanda – tanda infeksi
3.3 Lepaskan balutan dan plester secara
perlahan
3.4 Bersihkan dengan cairan NaCl
3.5 Bersihkan jaringan nekrotik
3.6 Berikan salep yang sesuai (jika perlu)
3.7 Pasang balutan sesuai jenis luka
3.8 Ganti balutan luka dalam interval waktu yang
sesuai
3.9 Ajarkan pasien mengenai tanda dan gejala
infeksi
3.10 Kolaborasi pemberian antibiotik.
No. Hari/ Diagnosa Evaluasi
Tanggal Keperawatan
(D.0109) Defisit S : Pasien mengatakan dalam memenuhi
perawatan diri kebutuhan personal hygine masih dibantu
berhubungan O : Pasien dalam memenuhi kebutuhan personal
dengan hygine di bantu oleh perawat dan
gangguan keluarga, Untuk kebutuhan toileting
muskoloskeletal menggunakan
diapers, Skor barthel indeks dengan kategori
tingkat ketergantungan , Kekuatan otot
5 5

5 2
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
4.4 Dampingi dalam melakukan perawatan diri,
bantu jika pasien tidak mampu melakukan
perawatan diri
4.5 Anjurkan melakukan perawatan diri secara
konsisten sesuai kemampuan
S : Pasien mengatakakan sudah mulai menerima
keadaanya yang sekarang, hanya butuh
dukungan dari keluarga dan apabila sembuh
akan membuka toko kecil kecilan untuk
menyambung hidup
O : Pasien terlihat gelisah dan sedikit murung,
Pasien mau menceritakan masalah yang
dihadapinya
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
5.1 Monitor tanda – tanda ansietas
5.2 Ciptakan suasana terapeutik untuk
menumbuhkan kepercayaan
5.3 Dengarkan dengan penuh perhatian
3 24 (D.0077) Nyeri akut S : Pasien mengatakan nyeri kaki di bagian kaki
September berhubungan kanan , luka ulkus diabetikus, skala nyeri 2 hilang
2022 dengan agen tibul, seperti tertusuk tusuk, durasi 1 menit
pencedera fisiologis O : Pasien dapat melakukkan teknik relaksasi nafas
dalam apabila nyeri dirasakan
Pasien nyaman saat tirai ditutup dan posisi semi
fowler
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi
1.1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan intensitas nyeri
1.2. Identifikasi respons nyeri non verbal
1.3. Kontrol linkungan yang mempengaruhi nyeri
(seperti suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
1.4. Anjurkan pasien untuk beristirahat
1.5. Ajarkan pasien untuk menggunakan teknik
relaksasi nafas dalam
Kolaborasi pemberian analgetik
No. Hari/ Diagnosa Evaluasi
Tanggal Keperawatan
(D.0019) Defisit S : Pasien mengatakan sudah ada selesa sedit
nutrisi berhubungan demi sedikit untuk makan
dengan faktor O:
psikologis a. Antropometri
(keengganan untuk 1) BB : 55 Kg
makan) 2) TB : 158 Cm 3) IMT : 22.08
b. Biokimia
1) Hemoglobin 11.9
2) Hematokrit 38,5%
3) Albumin 3,1
c. Clinical
1) Tidak Anemis
2) Tidak ada Mual dan Muntah
3) Bibir kering
4) Turgor kulit baik
d. Diit
Bubur diabetes melitus 1900 Kkal dan hanya
menghabiskan setengah dari porsi yang diberikan
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
2.1. Identifikasi status nutrisi
2.3 Monitor asupan makanan
Anjurkan pasien untuk menghabiskan
porsi makan yang telah
2.4 diberikan
(D.0129) S : Pasien mengatakan terdapat adanya luka
Gangguan dikaki kana, Pasien mengatakan luka akibat
Integritas gigitan serangga
Jaringan O : Terdapat luka di bagian betis kaki kanan, luas
berhubungan luka (P x L = 35 cm x 5cm ), Grade IV, Warna
dengan luka : Merah10%, Terdapat sloug dan biofilm, ,
neuropati perifer balutan luka diganti setiap 2 hari sekali
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
3.1 Monitor karakteristik luka (warna, ukuran
dan bau)
3.2 Monitor tanda – tanda infeksi
3.3 Lepaskan balutan dan plester secara
perlahan
3.4 Bersihkan dengan cairan NaCl
3.5 Bersihkan jaringan nekrotik
3.6 Berikan salep yang sesuai (jika perlu)
3.7 Pasang balutan sesuai jenis luka
3.8 Ganti balutan luka dalam interval waktu
yang sesuai
3.9 Ajarkan pasien mengenai tanda dan
gejala infeksi
3.10 Berikan antibiotik
sesuai dengan instruksi dokter
No. Hari/ Diagnosa Evaluasi
Tanggal Keperawatan
(D.0109) Defisit S : Pasien mengatakan kakinya masih susah
Perawatan diri digerakan
berhubungan O : Pasien dalam memenuhi kebutuhan personal
dengan hygine di bantu oleh perawat dan keluarga, Skor
gangguan barthel indeks dengan kategori tingkat
muskoloskeletal ketergantungan sedang

Kekuatan otot

5 5

5 2
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
4.4 Dampingi dalam melakukan perawatan diri,
bantu jika pasien tidak mampu melakukan
perawatan diri
4.5 Anjurkan melakukan perawatan diri secara
konsisten sesuai kemampuan
(D.0080) Ansietas S : Pasien mengatakan mulai menerima
berhubungan kondidisinya sekarang, pasien mengatakan
dengan ancaman dirinya butuh dekungan dari keluarga
terhadap konsep diri O : Pasien terlihat lebih tenang dan mudah
tersenyum, Pasien mau menceritakan masalah
yang dihadapinya
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi
5.1 Monitor tanda – tanda ansietas
5.2 Ciptakan suasana terapeutik untuk
menumbuhkan kepercayaan
5.3 Dengarkan dengan penuh perhatian
5.4 Anjurkan pasien untuk
mengungkapkan perasaan
5.5 Ajarkan pasien mengenai teknik
relaksasi