ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

D
DENGAN DIAGNOSA MEDIS DIABETES MELITUS TIPE II
DI RUANG RAWAT INAP ARJUNA RSUD SANJIWANI
TANGGAL 26 - 29 JUNI 2021

Disusun oleh:
NAMA : I Gusti Made Amerta Yasa
NIM : 20089142221

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BULELENG

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
TAHUN AKADEMIK
2020/2021
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. D
DENGAN DIAGNOSA MEDIS DIABETES MELITUS TIPE II
DI RUANG RAWAT INAP ARJUNA RSUD SANJIWANI
TANGGAL 26-29 JUNI 2021

A. PENGKAJIAN
Tanggal MRS : 26 Juni 2021 Jam Masuk : 05.00 Wita
Tanggal Pengkajian : 26 Juni 2021 No. RM : 162009**
Jam Pengkajian : 08.00
Diagnosa Masuk : diabetes melitus tipe II
Hari rawat ke : Hari pertama
I. IDENTITAS
1. Nama Klien : TN. D
2. Umur : 45 tahun
3. Suku/ Bangsa : Bali / Indonesia
4. Agama : Hindu
5. Pendidikan : S1
6. Pekerjaan : wiraswasta
7. Alamat : Br. Taro Kaja, Taro, Tegallalang
8. Sumber Biaya : BPJS
a. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan utama :
Klien mengeluh badannya lemas sejak 5 hari yang lalu
2) Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan badan lemas sejak 5 hari lalu, nafsu makan menurun, mual (+),
muntah (-), sesak (-), batuk (-), demam (-), pilek (-), lidah terasa pahit. Pasien
sempat ke IGD pada tgl 24 juni 2021 dengan keluhan yang sama yaitu badan lemas,
pasien disarankan untuk rawat inap tetapi pasien menolak. Pasien masuk ke IGD
sanjiwani lagi tanggal 26 juni 2021. Klien di lakukan pemeriksaan oleh petugas
dengan hasil TTV : TD:140/90mmhg, N: 86x/mnt, RR:20x/mnt, S: 36,3oC, SpO2 :
97 % , GDS 350 Klien di sarankan rawat inap. Pukul 08.00 wita,
3) Riwayat penyakit sebelumnya
1. Pernah dirawat : ya
Kapan : 2th yang lalu Diagnosa : DM
2. Riwayat penyakit kronik dan menular :
Jenis : DM dan HT terkontrol
Riwayat Kontrol : rutin ke praktek swasta
Riwayat penggunaan obat : insulin
3. Riwayat alergi :
a. Obat : Tidak ada
b. Makanan : Tidak ada
4. Riwayat Operasi : Tidak pernah
Kapan : - Jenis Operasi : -
5. Lain-lain : -
4) Riwayat Penyakit Keluarga
- Riwayat penyakit keluarga : klien mengatakan ayahnya menderita penyakit
yang sama
- Jenis : HT
- Genogram :
5) Perilaku yang mempengaruhi kesehatan
1. Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan:
- Alkohol : Tidak Masalah Keperawatan : -
Keterangan : -
- Merokok : Tidak
Keterangan : klien mengatakan sudah berhenti merokok setelah mengalami sakit
DM dan HT kurang lebih 15 tahun yang lalu
- Obat :
Keterangan : Insulin
- Olahraga : Jalan-jalan
Keterangan : Klien mengatakan sejak sakit rutin berolahraga jalan kaki pagi hari
2-3 x/mg
6) Observasi dan Pemeriksaan Fisik :
1. Tanda – tanda vital :
Masalah Keperawatan :
S : 36oc N : 80x/mnt TD: 140/90mmHg RR : 20x/mnt ketidakstabilan kadar
GDS : 350 mg/dl Kesadaran : Compos Mentis gula darah

2. Sistem Pernafasan :
a. RR : 24x/mnt
b. Keluhan : Tidak ada sesak nafas, nyeri waktu nafas, orthopnea
c. Batuk : Tidak ada, produktif : -, Tidak produktif : -
d. Sekret : tidak ada, konsistensi : -, warna : -, bau :-
e. Penggunaan otot bantu nafas : Klien bernafas spontan tanpa bantuat otot
pernafasan
Masalah Keperawatan : -
f. PCH : Tidak ada
g. Irama nafas : Teratur
h. Friction Rub : tidak ada terdengar baik saat inspirasi maupun ekspirasi
i. Pola nafas : Nafas klien vesikuler
Bronchovesikuler, bronchial, dispnoe, kusmaul,cheyne stokes,biot, ronchi,
wheezing, crackles : -
j. Alat Bantu Nafas : Tidak terpasang
k. Penggunaan WSD : Tidak ada
 l. Tracheostomy : Tidak ada
3. Sistem Kardiovaskuler :
a. TD : 140/70mmHg Masalah Keperawatan : -
b. N : 80x/mnt
c. HR : 76 x/mnt
d. Keluhan nyeri dada : Tidak
P,Q,R,S,T : -
e. Irama jantung : Reguler
f. Suara jantung : Normal (S1/S2 Tunggal)
Tidak ada murmur,gallop
g. Ictus cordis :
h. CRT : kurang dari 2 detik
i. Akral : Hangat
j. Sirkulasi Perifer :
k. JVP : -
l. CVP : -
m. CTR : -
n. ECG dan Interpretasinya : synus rythm
4. Sistem Persyarafan :
Masalah Keperawatan : -
a. S : 36oc
b. GCS : E4 M6 V5
c. Reflek Fisiologis : Patela : +, Triceps : +, Biceps : +
d. Reflek Patologis : Babinsky : -, Brudzinsky : -, Kernig : -
e. Keluhan Pusing : -
P,Q,R,S,T : -
f. Pemeriksaan saraf kranial :
N1,N2,N3,N4,N5,N6,N7,N8,N9,N10,N11,N12 : tidak ada kelainan
g. Pupil : Isokor
h. Sklera : Ikterus : -
i. Konjunctiva : Anemis : -
j. Istirahat tidur : 6-7 jam per hari, siang kurang lebih 1 jam
Gangguan tidur : Klien mengatakan tidak mengalami gangguan tidur
 k. IVD : -
l. EVD : -
m. ICP : -
5. Sistem Perkemihan :
Masalah Keperawatan :-
a. Kebersihan Genetalia : bersih
b. Sekret : tidak ada
c. Ulkus : tidak ada
d. Kebersihan Meatus Uretra : bersih
e. Keluhan kencing : Klien mengatakan kencing lancar
f. Kandung kemih tidak ada pembesaran
g. Nyeri tekan : -
h. Intake cairan : oral : 600cc/hari, parenteral : 1000cc/hari
i. Balance cairan : CM : 1600cc - CK : 1200cc = 400cc
6. Sistem Pencernaan :
a. TB : 160cm BB : 53kg
b. IMT : 53kg = 20,7 (21kg/m²) Masalah Keperawatan : devisit
1,6x1,6 nutrisi

c. LOLA : Klien mengatakan sering mual ketika mau

makan, makanan habis 1/3 porsi
d. Mulut : Bibir simetris, gigi tampak bersih
e. Membran mukosa : selaput mokusa kering
f. Tenggorokan : bersih lembab, stomatitis, sakit menelan dan pembesaran
tonsil tidak ada
g. Abdomen : Nyeri tekan tidak ada, acites tidak ada, luka operasi tidak ada
h. Peristaltik : 7 x/menit
i. BAB : 1x/hari terakhir 18 juni 2021
j. Konsistensi : lunak
k. Diet : lunak
l. Diet khusus rendah garam rendah karbohidrat
m. Nafsu makan menurun, makan 3x sehari 1/3 porsi
n. Porsi makan saat dirumah sakit habis 1/3 karena klien mual dan bibir terasa
pahit
 o. Lain-lain tidak ada
7. Sistem Penglihatan :
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior
Masalah Keperawatan : -
OD Visus OS
Palpebra
Conjunctiva
Kornea
BMD
Pupil
Iris
Lensa
TIO
b. Nyeri : tidak ada
c. Luka operasi : tidak ada
d. Pemeriksaan penunjang lain : tidak ada
e. Lain-lain tidak ada
8. Sistem Pendengaran :
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior Masalah Keperawatan : -
OD Aurcicula OS
MAE
Membrane
Thympani
Rhinne
Webber
Swabach
b. Test Audiometri : tidak ada
c. Nyeri : tidak ada
d. Luka operasi : tidak ada
e. Alat Bantu Dengar : tidak ada

9. Sistem Muskuloskeletal :
a. Pergerakan sendi : bebas Masalah Keperawatan : -
b. Kekuatan Sendi : 555 555
555 555
c. Kelainan Ekstremitas tidak ada
d. Kelainan Tulang Belakang tidak ada
 e. Fraktur tidak ada
f. Traksi tidak ada
g. Penggunaan spalk/gips tidak ada
h. Nyeri tidak ada
i. Sirkulasi Perifer tidak nampak kelainan
j. Kompartemen syndrome tidak ada
k. Kulit tidak tampak kemerahan, tidak ada ikterik, tidak ada sianosis
l. Turgor kulit elastis
m. Luka operasi tidak ada
n. ROM mandiri
o. POD
p. Cardinal Sign : tidak ada kalor, dolor, tumor maupun fungsiolaesa
q. Hyperpigmentasi kulit tidak ada
10. Sistem Integumen :
a. Penilaian Resiko Decubitus :
ASPEK YANG KRITERIA PENILAIAN NILAI
DINILAI
1 2 3 4
PERSEPSI Terbatas Sangat Keterbatasan Tidak Ada 4
SENSORI Sepenuhnya Terbatas Ringan Gangguan
KELEMBABAN Terus Sangat Kadang2 Basah Jarang Basah 4
Menerus Lembab
Basah
AKTIVITAS Bedfast Chairfast Kadang2 Jalan Lebih Sering 3
Jalan
MOBILISASI Immobile Sangat Keterbatasan Tidak Ada 4
Sepenuhnya Terbatas Ringan Keterbatasan
NUTRISI Sangat Kemungkinan Adekuat Sangat Baik 3
Buruk Tidak Adekuat
GESEKAN & Bermasalah Potensial Tidak 3
PERGESERAN Bermasalah Menimbulkan
Masalah
NOTE: Klien dengan nilai total < 16 maka dapat dikatakan bahwa Klien berisiko TOTAL 21
mengalami dekubitus (pressure ulcers). NILAI
(15 or 16 = low risk; 13 or 14 = moderate risk; 12 or less = high risk)

b. Warna : Sawo Matang

c. Ekskoriasis dan Psoriasis : tidak ada Masalah Keperawatan : -

d. Pruritus dan Urtikaria : tidak ada

11. Sistem Endokrin :

a. Pembesaran Thyroid : tidak ada
b. Pembesaran Kelenjar Getah Bening tidak ada Masalah Keperawatan : -
 c. Hipo/Hiperglikemia tidak ada
d. Kondisi Kaki : DM / luka gangrene tidak ada, amputasi tidak ada
p. ABI : 120
= 1,09
110
7) Pengkajian Psikososial
1. Persepsi Klien terhadap penyakitnya : klien mengatakan tahu tentang
penyakitnya
2. Ekspresi klien terhadap penyakitnya : kooperatif
Masalah Keperawatan : -
3. Reaksi saat interaksi : Kooperatif
4. Gangguan konsep diri tidak ada
8) Personal Hygiene & Kebiasaan
1. Kebersihan diri : Klien mengatakan mandi dan gosok gigi 2x sehari, keramas 2x
seminggu. Kulit dan kuku klien tampak bersih.
2. Kemampuan klien dalam pemenuhan kebutuhan :
a. Mandi dan Keramas : Mandiri Masalah Keperawatan : -
b. Ganti pakaian : Mandiri
c. Sikat Gigi : Mandiri
d. Memotong kuku : Mandiri
e. Berhias : Mandiri
f. Makan : Mandiri
9) Pengkajian Spiritual
1. Kebiasaan Ibadah :
a. Sebelum sakit : klien mengatakan sembahyang 1x sehari dirumah dan
sewaktu - waktu ke tempat ibadah saat ada upacara keagamaan
b. Selama sakit : klien mengatakan hanya berdoa ditempat tidur untuk
kesembuhan penyakitnya Masalah Keperawatan : -

10) Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan Laboratorium
PARAMETER HASIL SATUAN NILAI
 RUJUKAN
WBC 11,0 103/µL 3.50 – 10.00
Neu% 76.5 % 40.0 – 73.0
Lym% 18.6 % 15.0 – 45.0
Mon% 6.2 % 4.0 – 12.0
Eos% 0.8 % 0.5 – 7.0
Bas% 0.4 % 0.0 – 1.5
Neu# 3.56 103/µL 1.60 – 7.00
Lym# 1.84 103/µL 1.00 – 3.00
Mon# 0.17 103/µL 0.20 – 0.80
Eos# 0.04 103/µL 0.00 – 0.50
Bas# 0.07 103/µL 0.0 – 0.15
RBC 4.50 106/µL 4.40 – 5.90
HGB 14.0 g/dL 13.2 – 17.3
HCT 40.3 % 39.0 – 54.0
MCV 86.0 fL 82.0 – 92.0
MCH 29.2 Pg 27.0 – 31.0
MCHC 34.0 g/dL 32.0 – 36.0
RDW-CV 13.1 % 11.6 – 14.8
RDW-SD 47.5 fL 35.0 – 56.0
PLT 200 103/µL 150 – 440
MPV 9.1 µm3 6.8 – 10.0
PDW 15.8 µm3 9.0 – 17.0
PCT 0.21 % 0.15 – 0.40
ELEKTROLIT
Natrium (Na) 139 Mmol/l 135 -- 145
Kalium (K) 3.2 Mmol/l 3,5 - 5
Klorida (Cl) 103 Mmol/l 95 - 105
Kimia Klinik
Glukosa sewaktu 350 Mg/dl 70 - 200

11) Therapi
No Tanggal awal Nama Dosis Rute Indikasi
diberikan
1. 19 Juni 2021 IVFD NaCl 20 tpm IV Mengganti cairan
tubuh
2. 19 Juni 2021 ondancentron 3 x 4 mg IV Antiemetik
3. 19 Juni 2021 Captopril 2 x 12,5 mg Oral Antihipertensi
4. 19 Juni 2021 Novorapid 3x12 iu SC menurunkan kadar
Lantus 1x24 iu gula darah
B. ANALISA DATA

ANALISA DATA KEPERAWATAN PADA TN. D

DENGAN DIAGNOSA MEDIS DIABETES MELITUS TIPE II
DI RUANG RAWAT INAP ARJUNA RSUD SANJIWANI
TANGGAL 26-29 JUNI 2021

Hari / Data Kesimpulan Diagnosa

Tanggal
Sabtu / 26 DS : Keruakan sel Beta Ketidakstabilan
Juni 2021 P : Pasien mengatakan kadar gula darah
Ketidakseimbangan produksi
seluruh tubuhnya terasa
insulin
lemas, letih dan tidak
Gula darah tidak dapat masuk ke
bertenaga
tingkat sel

DO : Ketidakstabilan kadar gula darah

-klien tampak lemas
- Kadar gula darah sewaktu
350 mg/dl
-TD : 140/90mmHg, S: 36,6,
HR : 87, RR : 20

Sabtu / 26 DS:
Juni 2021
Produksi insulin terganggu Devisit nutrisi
- Klien Mengatakan mual
dan tidak nafsu makan,
Glucagon meningkat
bibir terasa pahit

DO Glukogenesis
- pasien tampak tidak
menghabiskan makan, Ketogenesis
makanan habis 1/3 porsi
-pasien tampak lemas pH menurun

mual muntah

devisit nutrisi
 C. Diagnosa Keperawatan

No. Dx Tanggal Muncul Diagnosa Keperawatan

Kep
1 26/6/2021 Ketidakstabilan kadar gula darah b.d Resistensi insulin d.d
Pasien mengatakan seluruh tubuhnya terasa lemas, letih dan
tidak bertenaga, Kadar gula darah sewaktu 350 mg/dL, TD :
140/90mmHg, S: 36,6, HR : 87, RR : 20, Spo2 97%

2 26/6/2021 Defisit nutrisi b.d Intake tidak adekuat d.d Pasien mengatakan
tidak nafsu makan dan lidah terasa pahit, pasien tampak sering
mual mual, Mukosa bibir tampak kering
D. RENCANA KEPERAWATAN

HariRENCANA
/ Tanggal Diagnosa Keperawatan PADA TN.D NOC
KEPERAWATAN NIC
DENGANKetidakstabilan
DIABETES kadar MELITUS TIPE II dilakukan
Sabtu / 26 Juni Setelah tindakan  Manajemen hiperglikemia
DI RUANG ARJUNA RSUD SANJIWANI GIANYAR
2021 gula darah 26 – 29 JUNI 2021
TANGGAL keperawatan selama 3x 24 jam
1. Identifikasi kemungkinan
maka ketidakstabilan gula darah
penyebab hiperglikemia
membaik dengan Kriteria Hasil :
2. Monitor tanda dan gejala
 Kestabilan kadar
3. Berikan asupan cairan oral
glukosa darah
4. Ajurkan kepatuhan terhadap diet
membaik, GDS <200 mg/dl
5. Kolaborasi pemberian insulin
 Tingkat pengetahuan
meningkat
 Klien tidak lemas

Sabtu/ 26 Juni Devisit Nutrisi Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nutrisi (Nutrition Management)
2021 keperawatan selama 3x 24 jam 1. Kaji pola makan klien
maka nutrisi pasien terpenuhi 2. Kaji makanan yang disukai oleh klien.
dengan Kriteria Hasil : 3. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
penyediaan nutrisi sesuai dengan
 Tidak terjadi mal nutrisi, kebutuhan klien.
 Masukan nutrisi adekuat 4. Anjurkan klien untuk meningkatkan

 Tidak terjadi mual asupan nutrisinya.

 Makanan habis 1 porsi penuh 5. Berikan makanan sedikit tapi sering

 6. Berikan informasi tentang kebutuhan
nutrisi dan pentingnya bagi tubuh klien.

E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama : Tn. D
Umur : 45 tahun
No. Reg : 162009***
Ruangan : Arjuna
 HARI / NO. IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP) PARAF
TANGGAL DK
JAM

Sabtu, 26 Juni 1 Monitor tanda dan gejala hiperglikemia DS : pasien mengatakan badan lemas
2021
10.00 DO :
- TD = 140/90 mmHg
- N = 87 x /mnt
- RR = 22 x /mnt
- Spo2 97%
- GDS : 350 mg/dl
Pasien tampak lemas

DS : pasien mengeluh mual

Melakukan kolaborasi pemberian injeksi
11.00 2 DO : Obat ondansentron injeksi sudah
IV yaitu Ondancentron 3x4mg,
diberikan 4mg

HARI / NO. IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

TANGGAL DK
JAM
Sabtu, 26 Juni 2 Memberikan makanan sedikit tapi sering DS: Klien mengatakan mual saat
2021 makan
12.00 DO: pasien tampak menghabiskan
makanan 1/3 porsi

12.30 1 Memberikan terapi insulin novorapid 12 DS : pasien mengatak mau disuntik

iu DO : insulin diinjeksikan subcutan
dengan dosis 12 iu
 F. EVALUASI
NO TANGGAL/ DX Kep EVALUASI NAMA/TTD
JAM
1 29/6/2021 Ketidakstabilan kadar gula darah b.d S : Pasien mengatakan tubuhnya sudah tidah terasa
lemas, pasien mengatakan akan mematuhi diet
Resistensi insulin d.d Pasien
DM
mengatakan seluruh tubuhnya terasa O : Hasil GDS 176 mg/dl, TD 130/90 mmHg, N:
lemas, letih dan tidak bertenaga, 87x /mnt , RR 22 x /mnt, S: 36 , Spo2 : 98%
Kadar gula darah sewaktu 350 A : Tujuan tercapai
P : Pertahankan Kondisi pasien
mg/dL, TD : 140/90mmHg, S: 36,6,
HR : 87, RR : 20, Spo2 97%

2 29/6/2021 Defisit nutrisi b.d Intake tidak S
adekuat d.d Pasien mengatakan tidak
nafsu makan dan lidah terasa pahit, O
pasien tampak sering mual mual,
Mukosa bibir tampak kering
: Pasien mengatakan sudah tidak merasa mual,
tidak ada muntah, dan sudah ada nafsu makan
:Pasien mampu menghabiskan 1 porsi
makanannya
A : Tujuan tercapai
P : Pertahankan kondisi pasien