ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Ny. J DENGAN ULKUS DIABETIK DI RUANG WIJAYA KUSUMA

RSUD CIAMIS

DISUSUN OLEH:
DEIS MOHAMAD RIZAL SOPANDI
1490122004

PROGRAM PROFESI NERS PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS GALUH
TAHUN AKADEMIK
2022/2023
A. PENGKAJIAN
I. Identitas Diri Klien
Nama : Ny. J
Umur : 69thn
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Ciawi, Tasikmalaya
Status perkawinan : Janda
Agama : Islam
Suku : Sunda
Pendidikan : SD Sederajat
Pekerjaan : IRT
Tanggal Masuk : 26 Oktober 2022
Tanggal Pengkajian : 27 Oktober 2022

II. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. D
Umur : 36 thn
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA Sederajat
Pekerjaan : IRT
Hubungan dengan klien : Anak

III.Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Pasien mengeluh ada luka di jari kaki dan tidak sembuh-sembuh
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien datang ke Rumah Sakit Pada tanggal 26 Oktober Pukul 09.10 WIB, dengan
keluhan terdapat luka di jari kaki. Saat ini klien mengeluh kesemutan, dan
dijadwalkan akan menjalani debridement luka.
3. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Ny. N memiliki Riwayat DM sejak 1 tahun yang lalu.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan dikeluarganya tidak memiliki pnyakit yang sama.
5. Riwayat Psikososial dan Spiritual
Saat pengkajian terlihat hubungan pasien dengan anggota keluarganya baik,
komunikasi pasien dengan perawat juga baik.
6. Pola kebiasaan sehari-hari
Pola Kebiasaan Di Rumah (Sebelum sakit) Di RS (Sakit)
Pola Nutrisi dan Cairan Baik Makanan dan minum kurang
tapi sering merasa haus.
Pola Eliminasi BAB 2 – 3x sehari Terpasang kateter, produksi
 urine <60cc/jam, BAB>3
BAK 4- 5x sehari kali/hari
Pola Tidur 5-7jam 5-8 jam
Pola Personal Hygiene Mencuci rambut, menggosok Diwaslap
gigi dalam 3x sehari
Pola Aktifitas dan Pasien sering nonton Tv Tidak bisa dikaji
Latihan

7. Pengkajian kognitif Klien dan keluarga (Pengetahuan terhadap penyakitnya)

Keluarga mengatakan sebelum sakit pasien gula darah pasien kadang tinggi.
IV. Pengkajian Fisik
1. Keadaan Umum : Lemah
2. Kesadaran : Komposmentis
BB: 60 Kg
TB: 154 Cm
3. Tanda-tanda vital:
- TD : 140/90 mmHg
- N : 77x/menit
- RR : 22x/menit
- S: 36,7 °C
4. Review of system (inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi)
a. Kepala dan Rambut
Inpeksi : Penyebaran rambut merata, bentuk lonjong bulat
Palpasi : Tidak teraba adanya hematoma
b. Telinga
Ineksi : Tidak ada pengeluaran cairan, tampak bersih
Palpasi : Tidak ada teraba benjolan
c. Mata
Inpeksi : Conjungtiva tampak anemis, reflek cahaya baik
Palpasi : Tidak teraba adanya peninggian bola mata
d. Hidung
Inpeksi : Simestris, bersih.
Palpasi : Tidak ada kelainan tulang hidung
 e. Mulut
Inpeksi : Bibir tampak kering dan pucat
f. Leher
Inpeksi : Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada peningkatan JVP
Palpasi : Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar getah bening
g. Dada
Jantung
Inpeksi : Tidak tampak gerakan iktus kordis
Auskultasi : Irama reguler, tidak ada bunyi jantung tambahan
Paru – paru
Inspeksi : Pergerakan dinding simetris, Dypnea, tidak ada batuk
Palpasi : Vokal fremitus, tidak bisa dilakukan
Auskultasi : Terdengar bunyi gurgling
h. Abdomen
Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada nyeri tekan
Palpasi : Tidak teraba adanya massa
Perkusi : Bunyi tymphani
Auskultasi : Terdengar bising usus
i. Genetalia
Inspeksi : tidak terkaji
j. Eksremitas atas
Inspeksi : Terpasang tranfusi di sebelah sinistra, tingkat mobilisasi 4
Palpasi : Teraba hangat, nadi radialis teraba
k. Eksremitas bawah
IAPP : Tampak luka gangrene di jari kaki kiri ke 4. Luas luka 3
cm, luka berwarna hitam dan unstage, tepi jelas, tidak ada, eksudat sedikit,
kulit berwarna merah muda, edema non piting <4 cm di sekitar luka, indurasi
<2cm disekitar luka, tidak ada granulasi, epitel penghubung <25%.
l. Kulit
Inspeksi : Warna sawo matang
Palpasi : Teraba elastis, turgor baik

V. Pemeriksaan Penunjang (Patologi klinik dan anatomi)

a. Laboratorium
 Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Rujukan / Normal
 GDS 107mg/dl 70-200mg/dl
 Elektrolit Darah
Netrofil 73 50-70%
Limfosit 15 25-40%
Monosit 2 3-7%
Eosinophil 9 2-6%
Basophil 1 0-1%
 Darah lengkap
Hb 8.1 12-16 g/dL
Hct 29.4 35-45%
Eritrosit 5.05
Leukosit 20.2
Trombosit 138

VI. Penatalaksanaan Medis

- Ceftriaxone 2x 1gr (IV)
- Metronidazole 3x 500mg (IV)
- Tranf. PRC 1 unit/hari
B. Analisa Data
No Data Etiologi Masalah

1. DS: Perubahan sirkulasi Gangguan integritas

- Klien mengeluh luka kulit/jaringan
di jari kaki kiri ke 4
dan stidak sembuh.
DO:
- Tampak luka
gangrene di jari kaki
kiri ke 4. Luas luka
3 cm, luka
berwarna hitam dan
unstage, tepi jelas,
tidak ada, eksudat
sedikit, kulit
berwarna merah
 muda, edema non
piting <4 cm di
sekitar luka,
indurasi <2cm
disekitar luka, tidak
ada granulasi, epitel
penghubung <25%.

C. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan perubahan sirkulasi ditandai
dengan
DS:
- Klien mengeluh luka di jari kaki kiri ke 4 dan stidak sembuh.
DO:
- Tampak luka gangrene di jari kaki kiri ke 4. Luas luka 3 cm, luka berwarna hitam dan
unstage, tepi jelas, tidak ada, eksudat sedikit, kulit berwarna merah muda, edema non
piting <4 cm di sekitar luka, indurasi <2cm disekitar luka, tidak ada granulasi,
epitel penghubung <25%.
D. Rencana/Intervensi
No. SDKI SLKI SIKI
1. Gangguan integritas kulit Setelah dilakukan Perawatan Luka
berhubungan dengan tindakan keperawatan Observasi:
perubahan sirkulasi 3x24 jam diharapkan - Monitor karakteristik luka
tingkat nausea menurun - Monitor tanda-tanda infeksi
dengan kriteria hasil: Terapeutik:
1. Elastisitas cukup - Lepaskan balutan dan plester
meningkat secara perlahan
2. Kerusakan lapisan - Bersihkan dengan cairan NaCl atau
kulit cukup pembersih nontoksik
meningkat - Bersihkan jaringan nekrotik
- Berikan salep yang sesuai ke
kulit/lesi, jika perlu
- Pasang balutan sesuai jenis luka
- Pertahankan teknik steril saat
melakukan perawatan luka
Edukasi
 - Jelaskan tanda dan gejala infeksi
- Anjurkan mengkonsumsi makanan
tinggi kalori dan protein
Kolaborasi
- Kolaborasi prosedur debridement
- Kolaborasi pemberian antibiotik,
jika perlu

E. Implementasi
No.Dx Hari/Tggl/Jam Pelaksanaan Keperawatan Evaluasi
1. Kamis, 6 Oktober 2022 1. Memonitor karakteristik luka S: Pasien mengatakan lukanya
Pkl 09.03-09.56 2. Memonitor tanda-tanda masih belum membaik
infeksi O:
3. Melepaskan balutan dan - Elastisitas sedang
plester secara perlahan - Kerusakan jaringan kulit
4. Membersihkan dengan cairan sedang
NaCl atau pembersih A: Masalah belum teratasi
nontoksik P: Intervensi dilanjutkan
5. Membersihkan jaringan
nekrotik
6. Memerikan salep yang sesuai
ke kulit/lesi, jika perlu
7. Memasang balutan sesuai
jenis luka
8. Memrtahankan teknik steril
saat melakukan perawatan
luka
9. Menjelaskan tanda dan gejala
infeksi
10. Menganjurkan
mengkonsumsi makanan
tinggi kalori dan protein
11. Berkolaborasi prosedur
debridement
12. Berkolaborasi pemberian
antibiotik, jika perlu
2. Jumat, 7 Oktober 2022 13. Memonitor karakteristik luka S: Pasien mengatakan lukanya
Pukul 15.26-16.06 14. Memonitor tanda-tanda masih belum membaik
infeksi O:
15. Menjelaskan tanda dan gejala
 infeksi
16. Menganjurkan
mengkonsumsi makanan
tinggi kalori dan protein
- Elastisitas sedang
- Kerusakan jaringan kulit
sedang
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan

F. Catatan Perkembangan
No. Hari/Tanggal/jam Catatan Perkembangan
1. Sabtu, 8 Oktober 2022 S: Pasien mengatakan lukanya cukup membaik
O:
14.23
- Elastisitas sedang
- Kerusakan jaringan kulit sedang
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
I:
- Monitor karakteristik luka
- Monitor tanda-tanda infeksi
- Jelaskan tanda dan gejala infeksi
- Anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi kalori
dan protein
- Pertahankan teknik steril saat melakukan
perawatan luka
- Kolaborasi pemberian antibiotik, jika perlu
E:
- Elastisitas sedang
- Kerusakan jaringan kulit sedang
R:
- Monitor karakteristik luka
- Monitor tanda-tanda infeksi
- Jelaskan tanda dan gejala infeksi
- Anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi kalori
dan protein
- Pertahankan teknik steril saat melakukan
perawatan luka