LAPORAN PENDAHULUAN, ASUHAN KEPERAWATAN DAN ANALISA

JURNAL PASIEN GANGREN PEDIS DI RUANG BOUGENFIL RSUD

dr. M. SALEH KOTA PROBOLINGGO

Disusun Oleh :

WILUJENG BUDI ASTUTI

NIM. 14901.08. 21116

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES HAFSHAWATY PESANTREN ZAINUL

HASAN PROBOLINGGO
2021
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN PENDAHULUAN, ASUHAN KEPERAWATAN DAN ANALISA

JURNAL PASIEN GANGREN PEDIS DI RUANG BOUGENFIL RSUD
dr. M. SALEH KOTA PROBOLINGGO

Probolinggo,........................

Mahasiswa

(Wilujeng Budi Astuti)

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

(...................................) (......................................)

Kepala Ruangan

(................................................)
 KONSEP LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN
GANGREN PEDIS

1. Konsep Laporan Pendahuluan Gangren Pedis

1.1 Anatomi Fisiologi

Gambar 2.1 Anatomi Pankreas (Sumber: Anatomy at glance, 2016)

Pankreas adalah kelenjar majemuk yang terletak berdekatan
dengan duodenum. Panjangnya sekitar 15 cm mulai dari duodenum hingga
limfa, pancreas terdiri dari bagian yang paling lebar disebut kepala,
badan pancreas merupakan bagian utama pada organ pankreas, terletak
dibelakang lambung dan di depan vertebrata lumbalis, sedangkan bagian
runcing sebelah kiri disebut ekor (Batticaca, 2009). Pankreas merupakan
bagian dari sistem pencernaan yang membuat dan mengeluarkan enzim
pencernaan ke dalam usus, selain itu juga meurpakan organ endokrin
yang membuat dan mengeluarkan hormon ke dalam darah untuk
mengontrol metabolisme energi serta penyimpanan seluruh tubuh
(Longnecker, 2016). Pada jurnal Anatomy and Histology of the Pancreas
tahun 2014 disebutkan bahwa terdapat beberapa penyusun bagian
pankreas meliputi:
 • Pankreas eksokrin, bagian yang membuat serta mengeluarkan enzim
pencernaan keduodenum. Komponen eksokrin terdiri lebih dari 95%
massa pankreas.
• Pankreas endokrin, bagian yang membuat serta mensekresikan insulin,
glukagon, polipeptida dan somatostatin ke dalam darah. Bagian islet
terdiri dari 1-2% massa pancreas.
Anatomi fisiologi pada pasien dengan post debridement ulkus DM
antara lain dari anatomi fisiologi pankreas dan kulit.
1. Anatomi Fisiologi Pankreas
Pankreas merupakan sekumpulan kelenjar yang panjangnya kira-
kira 15 cm, lebar 5 cm, mulai dari duodenum sampai ke limpa dan
beratnya rata-rata 60-90 gram. Terbentang pada vertebrata lumbalis 1
dan 2 di belakang lambung. Pankreas merupakan kelenjar endokrin
terbesar yang terdapat di dalam tubuh baik hewan maupun manusia.
Bagian depan (kepala) kelenjar pankreas terletak pada lekukan yang
dibentuk oleh duodenum dan bagian pilorus dari lambung. Bagian badan
yang merupakan bagian utama dari organ ini merentang ke arah limpa
dengan bagian ekornya menyentuh atau terletak pada alat ini.7 Dari
segi perkembangan embriologis, kelenjar pankreas terbentuk dari epitel
yang berasal dari lapisan epitel yang membentuk usus. Pankreas terdiri
dari dua jaringan utama, yaitu Asini sekresi getah pencernaan ke dalam
duodenum, pulau Langerhans yang tidak tidak mengeluarkan sekretnya
keluar, tetapi menyekresi insulin dan glukagon langsung ke darah.
Pulau-pulau Langerhans yang menjadi sistem endokrinologis dari pancreas
tersebar di seluruh pankreas dengan berat hanya 1-3 % dari berat total
pankreas. Pulau langerhans berbentuk ovoid dengan besar masing-
masing pulau berbeda. Besar pulau langerhans yang terkecil adalah 50
m, sedangkan yang terbesar 300 m, terbanyak adalah yang besarnya
100-225 m. Jumlah semua pulau langerhans di pankreas diperkirakan
antara 1-2 juta.
2. Anatomi Fisiologi Kulit

Gambar 1. 2 Struktur Kulit Manusia

Gambar1. 3 Ulkus Kaki Diabetik

Kulit merupakan pembungkus yang elastis yang melindungi tubuh
dari pengaruh lingkungan kulit juga merupakan alat tubuh yang
terberat dan terluas ukurannya, yaitu 15%dari berat tubuh dan luasnya
1,50-1,75 m2 . Rata-rata tebal kulit 1-2 mm, paling tebal (6mm) terdapat
di telapak tangan dan kaki dan yang paling tipis. Gambar 1. 1 anatomi
fisiologi pankreas 8 (0,5mm) terdapat di penis. Bagian-bagian kulit
manusia sebagai berikut :
1) Epidermis : Epidermis terbagi dalam empat bagian yaitu lapisan basal
atau stratum germinativium, lapisan malphigi atau stratum spinosum,
lapisan glanular atau stratum gronulosum, lapisan tanduk atau
stratum korneum. Epidermis mengandung juga: kelenjar ekrin,
kelenjar apokrin, kelenjar sebaseus, rambut dan kuku. Kelenjar
 keringat ada dua jenis, ekrin dan apokrin. Fungsinya mengatur suhu,
menyebabkan panas dilepaskan dengan cara penguapan. Kelenjar ekrin
terdapat disemua daerah kulit, tetapi tidak terdapat diselaput lendir.
Seluruhnya berjulah antara 2 sampai 5 juta yang terbanyak ditelapak
tangan. Kelenjar apokrin adalah kelenjar keringat besar yang
bermuara ke folikel rambut, terdapat diketiak, daerah anogenital.
Puting susu dan areola. Kelenjar sebaseus terdapat diseluruh tubuh,
kecuali di telapak tangan, tapak kaki dan punggung kaki. Terdapat
banyak di kulit kepala, muka, kening, dan dagu. Sekretnya berupa
sebum dan mengandung asam lemak, kolesterol dan zat lain.
2) Dermis : dermis atau korium merupakan lapisan bawah epidermis
dan diatas jaringan sukutan. Dermis terdiri dari jaringan ikat yang
dilapisan atas terjalin rapat (pars papilaris), sedangkan dibagian
bawah terjalin lebih longgar (pars reticularis). Lapisan pars tetucularis
mengandung pembuluh darah, saraf, rambut, kelenjar keringat dan
kelenjar sebaseus.
3) Jaringan subkutan, merupakan lapisan yang langsung dibawah
dermis. Batas antara jaringan subkutan dan dermis tidak tegas. Sel-sel
yang terbanyak adalah limposit yang menghasilkan banyak lemak.
Jaringan sebkutan mengandung saraf, pembuluh darah limfe.
Kandungan rambut dan di lapisan atas jaringan 9 subkutan terdapat
kelenjar keringan. Fungsi dari jaringan subkutan adalah penyekat
panas, bantalan terhadap trauma dan tempat penumpukan energi.

1.2 Definisi
World Health Organization (WHO) menyatakan bahwa diabetes
merupakan penyakit kronis serius yang terjadi baik saat pancreas tubuh
tidak dapat secara efektif menggunakan insulin yang dihasilkannya
ataupun bila tubuh tidak dapat menghasilkan insulin yang cukup (hormon
yang mengatur glukosa atau gula darah) (WHO, 2016).
 Kaki diabetik merupakan gambaran secara umum dari kelainan
tungkai bawah secara menyeluruh pada penderita diabetes melitus yang
diawali dengan adanya lesi hingga terbentuknya ulkus berupa luka terbuka
pada permukaan kulit yang dapat disertai adanya kematian jaringan
setempat yang sering disebut dengan ulkus diabetik karena adanya
komplikasi makroangiopati sehingga terjadi vaskuler insusifiensi dan
neuropati, yang lebih lanjut terdapat luka pada penderita yang sering
tidak dirasakan dan dapat berkembang menjadi infeksi disebabkan oleh
bakteri aerob maupun anaerob yang pada tahap selanjutnya dapat
dikategorikan dalam gangren yang pada penderita diabetes melitus disebut
dengan gangren diabetik (Arief Mansjoer dkk, 2017).
Berdasarkan National Institute for Health and Care Excellence
yang diterbitkan pada tahun 2016, pasien dengan ataupun tanpa diagnosis
diabetes melitus sebelumnya memiliki gejala seperti sering buang air kecil
(polyuria), sering haus (polidipsia), penurunan berat badan dan kelelahan
serta pada diabetes ketoasidosis gejala yang timbul seperti mual, muntah,
sakit perut, dehidrasi, tingkat kesadaran yang berkurang dan gangguan
pernafasan. Banyak manifestasi klinis yang tidak spesifik dan dilaporkan
dalam konteks klinis lainnya. Sedangkan berdasarkan American Diabetes
Association komplikasi dalam jangka panjang diabetes melitus termasuk
retinopati dengan potensi kehilangan penglihatan, neuropati otonom yang
menyebabkan gejala disfungsi seksual, genitourinari, gastrointestinal dan
kardiovaskular, charcot arthropaty atau kelainan sendi berupa arthropati
destruktif, nefropati yang menyebabkan gagal ginjal, neuropati perifer
dengan risiko ulkus kaki dan amputasi. Diabetes melitus merupakan
penyakit epidemi global dan infeksi kaki pada pasien diabetes melitus
adalah salah satu komplikasi yang paling serius.Infeksi kaki pada pasien
diabetes melitus menghasilkan interaksi kompleks dari beberapa faktor
risiko. Ketika lapisan pelindung kulit rusak, jaringan dalam akan terkena
infeksi bakteri yang berkembang dengan cepat. Pasien dengan infeksi
 kaki diabetes melitus sering memerlukan amputasi pada anggota tubuh
ekstremitas bawah dan lebih dari separuh kasus, infeksi adalah faktor
yang paling besar. Rawat inap merupakan keputusan pertama untuk
menangani pasien infeksi kaki pada diabetes mellitus. Mereka sering
memerlukan resusitasi cairan, regulasi gangguan metabolik melalui
kontrol glikemik ketat (biasanya menggunakan terapi insulin), intervensi
debriment, drainase, reseksi tulang atau revaskularisasi mendesak), dan
dilakukan pemilihan terapi antibiotik yang tepat (Mendes dan Neves, 2018).

1.3 Etiologi
Menurut (Suddarth, 2016), faktor – faktor yang berpengaruh atas
terjadinya kerusakan integritas jaringan dibagi menjadi faktor eksogen
dan endogen.
1. Fakor Endogen : genetik metabolik, angiopati diabetik, neuropati
diabetik.
2. Faktor Eksogen : trauma, infeksi, obat. Faktor yang berperan dalam
timbulnya ulkus diabetikum angiopati, neuropati, dan infeksi. Adanya
neuropati perifer akan menyebabkan hilang atau menurunnya sensasi
nyeri pada kaki, sehingga akan mengalami taruma tanpa terasa yang
mengakibatkan terjadinya ulkus pada kaki gangguan motorik juga
akan mengakibatkan terjadinya atrofi pada kaki sehingga merubah
titik tumpu yang menyebabkan ulserasi pada kaki klien. Apabila
subatan darah terjadi pada pembuluh darah yang lebih besar maka
penderita akan mersa sakit pada tungkai sesudah ia berjalan pada jarak
tertentu. Adanya angiopati tersebut akan menyebabkan penurunan asupan
nutrisi, oksigen serta antibiotika sehingga menyebabkan terjadinya luka
yang sukar sembuh. Infeksi sering merupakan komplikasi yang
menyertai ulkus diabetikum akibat berkurangnya aliran darah atau
neuropati, sehingga faktor angiopati dan infeksi berpengaruh terhadap
penyembuhan ulkus diabetikum.
1.4 Manifestasi Klinis
Menurut (Suddarth, 2016) gangren diabetik akibat mikroagiopatik
disebut juga gangrene panas karena walaupun nekrosis daerah akral itu
tampak merah dan terasa hangat oleh peradangan dan biasanya teraba
pulsasi arteri dibagian distal. Biasanya terdapat ulkus diabetik pada telapak
kaki. Proses mikro angiopatik menyebabkan sumbatan pembuluh darah
sedangkan secara akut emboli akan memberikan gejala klinis 4P yaitu :
1. Pain (nyeri)
2. Paleness (kepucatan)
3. Parethesia (parestesia dan kesemutan)
4. Paralysis ( lumpuh) Bila terjadi sumbatan kronik akan timbul
gambaran klinis :
a. Staduim I : asimtomatis atau gejala tidak khas (kesemutan)
b. Stadium II : terjadi klau dikasio intermiten
c. Stadium III : timbul nyeri saat istirahat
d. Stadium IV : terjadinya kerusakan jaringan karena anoksia
(ulkus) (Bunner & Suddarth, 2016).

1.5 Klasifikasi
Klasifikasi kaki diabetes berdasarkan Wagner- Meggit, 2016 adalah
sebagai berikut:
1. Derajat 0 = tidak ada lesi terbuka, deformitas atau selulitis mungkin
ditemukan
2. Derajat = ulkus superfisial (partial atau full thickness)
3. Derajat 2 = ulkus ekstensi ke ligamen, tendon, kapsul sendi, atau deep
fascia, tanpa abses atau osteomyelitis
4. Derajat 3 = ulkus dalam dengan abses, osteomielitis, atau joint sepsis
5. Derajat 4 = gangren terlokalisasi pada forefoot atau heel
6. Derajat 5 = gangren seluruh kaki
1.6 Patofisiologi
Menurut ( Askandar, 2001 dalam Wijaya, 2017 terjadinya masalah
kaki diawali dengan adanya hiperglikemia pada penyandang DM yang
menyebabkan kelainan neuropati dan kelainan pembuluh darah. Neuropati,
baik neuropati sensorik maupun motorik dan autonomik akan
mengakibatkan berbagai perubahan pada kulit dan otot yang kemudian
menyebabkan terjadinya perubahan distribusi tekanan pada telapak kaki
dan selanjutnya akan mempermudah terjadinya ulkus.Hal tersebut
menyebabkan terjadinya kulit kering menyebabkan nyeri akut.Ulkus
diabetikum terdri dari kavitas sentral biasanya lebih besar disbanding
pintu masuknya dikelilingi kalus keras dan tebal. Awalnya proses
pembentukan ulkus berhubungan dengan hyperglikemia yang bersfek
terhadap saraf perifer, kolagen, keratin dan suplai vaskuler. Dengan adanya
tekanan mekanik terbentuk keratin keras pada daerah kaki yang
mengalami beban terbesar. Neuropati sensori menyebabkan kesemutan
sampai hilangnya rasa pada luka sehingga koping yang tidak efektif
menyebabkan ansietas, selain itu neuropati motorik menyebabkan
kelemahan dan atrofi otot kekakuan gerak sendi menyebabkan gangguan
mobilitas fisik. Hiperglikemi menyebabkan peningkatan glukosa darah
sehingga terjadilah ketidaksimbangan glukosa darah, hiperglikemi
menyebabkan glukosoria sehingga timbul gejala poliuria dan polidipsi
gangguan pola tidur, poli uria dan polidipsi dapat menyebabkan kehilangan
cairan resiko hipovolemia.Luka gangrene dapat dilakukan tindakan
debridement, tindakan debridement menyebabkan terjadinya kontinuitas
jaringan sehingga munculah ,saslah gangguan integritas kulit, luka post
operasi menyebabkan terjadinya port the entry kuman sehingga muncul
masalah resiko infeksi. Pemajangan lingkungan dingin menyebabkan resiko
hipotermi perioperative. Efek post anastesi setelah hilangnya pengaruh
 anastesi terjadilah nyeri akut, dan rangsangan nervus
vagus/glosopharingeal menyebabkan nausea.

1.7 Komplikasi
Menurut (Suddarth, 2016) Ulkus diabetik merupakan salah satu
komplikasi akut yang terjadi pada penderita Diabetes Mellitus tapi selain
ulkus diabetik antara lain:
a. Komplikasi Akut. Komplikasi akut terjadi sebagai akibat dari ketidak
seimbangan jangka pendek dari glukosa darah. Hipoglikemik dan
ketoadosis diabetik masuk kedalam komplikasi akut.
b. Komplikasi kronik. Yang termasuk dalam komplikasi kronik ini adalah
makrovaskuler dimana komplikasi ini menyerang pembuluh darah
besar, kemudian mikrovaskuler yang menyerang kepembuuluh darah
kecil bisa menyerang mata (retinopati), dan ginjal. Komplikasi kronik
yang ketiga yaitu neuropati yang mengenai saraf. Dan yang terakhir
menimbulkan gangren.
c. Komplikasi jangka panjang dapat juga terjadi antara lain, menyebabkan
penyakit jantung dan gagal ginjal, impotensi daninfeksi, gangguan
penglihatan (mata kabur bahkan kebutaan),lukainfesi dalam ,
penyembuhan luka yang jelek.
d. Komplikasi pembedahan, dalam perawatan pasien postdebridement
komplikasi dapat terjadi seperti infeksi jika perawatan luka tidak
ditangani dengan prinsip steril.

1.8 Pemeriksaan penunjang

Menurut (Suddarth, 2016), pemeriksaan diagnostik pada ulkus
diabetikum adalah:

1. Pemeriksaan fisik
 a. Inspeksi DM Agiopati Neuropati Makro Mikro Anatomi Sensori
Motorik Iskemia gangren Iskemia Small gangren perspira kulit
kering pecah-pecah, fisura Infeksi Lost of sensasi trauma ulcer
Atropi otot Perubahan tulang Deformitas Nyeri tekan Amputasi
Denervasi kulit menyebabkan produktifitas keringat menurun,
sehingga kulit kaki kering, pecah, rabut kaki, atau jari kaki (-),
kalus, claw toe, Ulkus tergantung saat ditemukan (0-5).
b. Palpasi
 Kulit kering, pecah-pecah, tidak normal
 Klusi arteri dingin, pulsasi (-)
 Ulkus : kalus keras dan tebal
2. Pemeriksaan radiologis : gas subcutan, benda asing, asteomielitis
3. Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan adalah :
a. Pemeriksaan darah meliputi : GDS > 200 mg/dl, gula darah puasa .
120mg/dl dan dua jam post prandial >200 mg/dl
b. Urine Pemeriksaan didapatkan adanya glukosa dalam urine.
Pemeriksaan dilakukan dengan cara benedct ( reduksi ). Hasil dapat
dilihat memalui perubahan warna urine ( hijau , kuning, merah ,
dan merah bata )
c. Kultur pus Mengetahui jenis kuman pada luka dan memberikan
antibiotic yang sesuai dengan jenis kuman.

1.9 Penatalaksanaan
Menurut (Suddarth, 2016), ada beberapa penatalaksanaan pada
pasien ulkus diabetikum, antara lain :
1.9.1 Terapi Non Farmakologi
1. Terapi Diet
Saran diet yang tepat pada pasien dengan diabetes mellitus merupakan
upaya yang efektif dalam pengelolaan diabetes. Terapi diet dikaitkan dengan
konsumsi pembatasan karbohidrat, asupan lemak, mengontrol berat badan,
konsumsi buah dan konsumsi alcohol. Syarat-syarat diet diabetes mellitus:
1) Energy cukup untuk mencapai dan mempertahankan berat badan.
Kebutuhan energy memperhitungkan kebutuhan metabolism basal 25-
30kkal/kgBB.
2) Makanan dibagi menjadi tiga porsi besar, makan pagi 20%, siang 30%,
sore 25% serat 2-3 porsi kecil untuk selingan masing-masing 10-15%.
3) Kebutuhan protein normal, 10-15% dari kebutuhan energy total.
4) Kebutuhan lemak sedang, 20-25% dari kebutuhan energy total,
Kolesterol < 300 mg/hari.
5) Karbohidrat 60-70%, terutama karbohidrat kompleks dengan indeks
glikemik yang rendah.
6) Pengguna an gula murni dalam makanan atau minuman tidak
diperbolehkan, kecuali sedikit untuk bumbu masakan.
7) Penggunaan gula alternative dalam jumlah terbatas. Macam gula
alternative yaitu yang bergizi (fruktosa, gula, alcohol berupa sorbitol,
manitol, dan silitol) dan yang tidak bergizi (aspartame dan sakarin).
8) Asupan serat 25-50gr/hari dengan mengutamakan serat larut air.
9) Asupan natrium pada pasien diabetes mellitus tanpa hipertensi,1-
3gr/hari.
10) Cukup vitamin dan mineral.(Putra,2019).
Table 2.2 Jenis Diet Diabetes Melitus (Putra,2019)
Jenis Energy Protein
Lemak (g) Karbohidrat (g)
Diet (kkal) (g)
I 1100 43 30 172

II 1300 45 35 192

III 1500 51,5 36,5 235

IV 1700 55,5 36,5 275

V 1900 60 48 299
 VI 2100 62 53 319

VII 2300 73 59 369

VIII 2500 80 62 396

2. Olahraga
Olahraga adalah salah kegiatan penting yang harus dilakukan agar
tetap sehat. Hasil penelitian menunjukkan olah raga aktifitas fisik dapat:
1) Meningkatkan sensitivitas sel-sel tubuh terhadap insulin sehingga
membantu menurunkan kadar guladan kadar lemak darah
2) Menurunkan tekanan darah dan kadar kolesterol jahat darah (LDL),
meningkatkan kolesterol baik(HDL) sehingga menurunkan resiko penyakit
jantung
3) Mengontrol berat badan
4) Menurunkan resiko komplikasi penyakit diabete melitus
5) Menguatkan jantung, otot dan tulang
6) Menurunkan tingkat stress
7) Jenis olah raga yang baik adalah aerobic, senam diabetes melitus, angkat
beban (weightlifting), peregangan (stretching) dan aktifitas fisik lainnya.

1.9.2 Teapi Farmakologi

1. Terapi hipoglikemik oral
Ada lima kelompok obat oral yang tersedia untuk digunakan, diantaranya:
1) Sulphonylureas
Obat ini merangsang sel beta pancreas untuk memproduksi lebih
banyak insulin dalam menanggapi kadar glukosa darah, meningkatkan
sensitivitas insulin dan menurunkan metabolisme hepatic terhadap
insulin
2) Biguanides (Metformin)
 Obat ini bekerja untuk mengurangi penyerapan glukosa didalam usus,
mengurangi resistensi insulin pada jaringan perifer dan menghambat
glukogenesis hati. Sebaiknya obat ini tidak digunakan pada pasien
diabetes melitus dengan penyakit ginjal, hati dan kardiovaskuler berat.
3) Prandial glucose regulator
Obat ini dirancang untuk merangsang insulin tambahan bertepatan dengan
proses pencernaan. Obat ini biasanya diambil 15 menit sebelum makan.
4) Thiazolidinedione
Obat ini penanganan resistensi insulin dan meningkatkan sensitivitas
insulin pada jaringan perifer, meningkatkan penyerapan glukosa
dijaringan perifer dan menurukan produksi glukosa hepatic
5) Alpha-glucosidase inhibitor
Mekanisme kerja obat ini menunda pembentukan monosakarida berasal
dari sukrosa dan pati dapat dicerna dalam usus kecil. Contoh obat ini
adalah Acarbose sekarang sudah jarang digunakan karena efek
sampingnya yang menonjol (diare dan kembung)
2. Terapi Insulin
Terapi insulin ini bertujuan untuk menjaga kadar glukosa darah dalam
keadaan normal, mengurangi gejala hiperlikemia, meningkatkan metabolisme
gangguan / biokimia dan mencegah komplikasi yang terkait dengan
hiperglikemia. Jenis-jenis insulin diantaranya:
1) Insulin eksogen kerjacepat
Insulin ini berbentuk cair dan jernih, mempunyai onset cepat dan durasi
pendek. Yang termasuk insulin ini adalah Cristal Zinc Insulin/CZI
diberikan 30 menit sebelum makan, mencapai puncak 1-3 macam dan
efeknya bertahan hingga 8 jam
2) Insulin eksogen kerja sedang
Insulin ini terlihat keruh karena berbentuk hablur-hablur kecil. Salah satu
insulin yang sering dipakai adalah Netral Protamin Hegedorn (NPH),
 monotord O, dan insulatard O. Jenis awal kerjanya 1,5-2,5 jam,
puncaknya 4-15 jam dan efeknya bertahan sampai 24 jam
3) Insulin eksogen campur antara kerja cepat dan kerja sedang
(Insulinpremix)
4) Insulineksogen kerja panjang(>dari 24jam)
3. Perawatan luka diabetik
a. Mencuci luka Merupakan hal pokok untuk meningkatkan,
memperbaiki dan mempercepat proses penyembuhan luka serta
menghindari kemungkinan terjadinya infeksi. Proses pencucian luka
bertujuan untuk membuang jaringan nekrosis, cairan luka yang
berlebihan, sisi balutan yang digunakan dan sisa metabolik tubuh
pada permukaan luka.
b. Debridement Debridement adalah pembuangan jaringan nekrosis atau
slough pada luka. Debridement dilakukan untuk menghindari
terjadinya infeksi atau selulitis, karena jaringan nekrosis selalu
berhubungan dengan adanya peningkatan jumlah bakteri.
c. Terapi antibiotikka Pemberian antibiotic biasanya diberi peroral yang
bersifat menghambat kuman garam positif dan gram negatif.
d. Nutrisi Faktor nutrisi merupakan salah satu faktor penting yang
berperan dalam penyembuhan luka. Penderita ganggren diabetik biasanya
diberikan diet B1 dengan gizi : yaitu 60 % kalori karbohidrat, 20 %
kalori lemak, 20 % kalori protein.
2. Konsep Asuhan Keperawatan Ulkus Diabetikum
2.2 Pengkajian Menurut (Suddarth, 2016)
Pengkajian mengenai nama, umur dan jenis kelamin, perlu dikaji
pada penyakit status diabetes melitus, umunya diabetes mellitus karena
faktor genetik dan bisa menyerang pada usia kurang lebih 45 tahun.
Alamat menggambarkan kondisi lingkungan tempat klien berada,dapat
mengetahui faktor pencetus diabete mellitus. Status perkawinan gangguan
emosional yang timbul dalam keluarga atau lingkungan merupakan faktor
pencetus diabetes mellitus, pekerjaan serta bangsa perlu dikaji untuk
mengetahui adanya pemaparan bahan alergen hal ini yang perlu dikaji
tentang : tanggal MRS, No RM, dan diagnosis Medis.
1. Keluhan utama Menurut (Suddarth, 2016) , keluhan utama meliputi,
antara lain :
a. Nutrisi : peningkatan nafsu makan , mual, muntah, penurunan atau
peningkatan berat badan, banyak minum dan perasaan haus.
b. Eliminasi : perubahan pola berkemih (poliuria), nokturia, kesulitan
berkemih, diare.
c. Neurosensori : nyeri kepala, parathesia, kesemutan pada
ekstremitas, penglihatan kabur, gangguan penglihatan.
d. Integumen : gatal pada kulit, gatal pada sekitar penis dan vagina,
dan luka ganggren.
e. Musculoskeletal : kelemahan dan keletihan.
b. Fungsi seksual : ketidakmampuan ereksi (impoten), regiditas,
penurunan ibido, kesulitan orgasme pada wanita.
2. Riwayat penyakit sekarang Adanya gatal pada kulit disertai luka
tidak sembuh-sembuh, terjadinya kesemutan pada ekstremitas,
menurunnya berat badan, meningkatnya nafsu makan, sering haus,
banyak kencing, dan menurunnya ketajaman penglihatan.
3. Riwayat penyakit dahulu Sebelumnya pernah mengalami penyakit
diabetes mellitus dan pernah mengalami luka pada kaki.
4. Riwayat penyakit keluarga Riwayat keluarga diabetes mellitus atau
penyakit keturunan yang menyebabkan terjadinya defesiensi insulin
misal, hipertensi, jantung.
5. Riwayat psikososial Meliputi informasi mengenai perilaku, perasaan
dan emosi yang dialami penderita sambungan dengan penyakitnya
serta tanggapan keluarga terhadap penyakit penderita.
6. Pola fungsi kesehatan Pola-pola fungsi kesehatan
a. Pola persepsi Pola persepsi menggambarkan persepsi klien
terhadap penyakitnya tentang pengetahuan dan penatalaksanaan
penderita diabetes mellitus dengan ganggren kaki.
b. Pola nutrisi Penderita diabetes melitus mengeluh ingin selalu
makan tetapi berat badannya justru turun karena glukosa tidak
dapat ditarik ke dalam sel dan terjadi penurunan massa sel.
c. Pola emiliasi Data eliminasi untuk buang air besar (BAB) pada
klien dia diabetes mellitus tidak ada perubahan yang mencolok.
Sedangakan pada eliminasi buang air kecil (BAK) akan dijumpai
jumlah urin yang banyak baik secara frekuensi maupun volumenya.
d. Pola tidur dan istirahat Sering muncul perasaan tidak enak efek
dari gangguan yang berdampak pada gangguan tidur
(insomnia).
e. Pola aktivitas. Pola pasien dengan diabetes mellitus gejala yang
ditimbulkan antara lain keletihan kelelahan, malaise, dan
seringnya mengantuk pada pagi hari.
f. Nilai dan keyakinan Gambaran pasien diabetes melitus tentang
penyakit yang dideritanya menurut agama dan kepercayaanya,
kecemasan akan kesembuhan, tujuan dan harapan akan sakitnya.
7. Pemeriksaan fisik(Mardhiyah,2017).
1) B1(Breathing)
 Inspeksi: Bentuk dada simetris, tidak ada retraksi alat bantu
nafas, terkadang ada yang membutuhkan alat bantu nafas O2.
  Palpasi: Didapatkan data rr > 22 x/menit, vocal fremitus antara
kanan dan kiri sama, susunan ruas tulang belakang normal.
 Auskultasi: Tidak ditemukan suara nafas tambahan, suara nafas
vesikuler, frekuensi meningkat.
2) B2(Blood)
 Inspeks: Penyembuhan luka yang lama
 Palpasi : Ictus cordis tidak teraba, nadi >84x/menit, irama
regular, CRT dapat kembali < 2 detik, pulsasi kuat lokasi
radialis.
 Perkusi: Suara dullness/redup/pekak, bisa terjadi nyeri dada
 Auskultasi: Bunyi jantung normal.
3) B3 (Brain)
Kesadaran bisa baik ataupun menurun, klien bisa pusing, merasa
kesemutan, mungkin tidak disorientasi, sering mengantuk dan
tidak ada gangguan memori.
4) B4 (Bladder)
Inspeksi bentuk kelamin normal, kebersihan alat kelamin bersih,
frekuensi berkemih normal atau tidak, bau, warna, jumlah dan
tempat yang digunakan. Klien terkadang terpasang kateter
dikarenakan adanya masalah pada saluran kencing, seperti
polyuria, anuria dan oliguria.
5) B5 (Bowel)
 Inspeksi keadaan mulut mungkin kotor, mukosa bibir kering atau
lembab, lidah mungkin kotor, kebiasaan menggosok gigi
sebelum dan pada saat MRS, ada kesulitan menelan atau tidak,
bisa terjadi mual muntah, penurunan berat badan, polifagia,
polidipsi.
 Palpasi adakah nyeri abdomen.
 Perkusi didapatkan bunyi timpani.
  Auskultasi terdengar peristaltic usus. Kebiasaan BAB dirumah
dan saat MRS, bagaimana konsistensi, warna, bau dan tempat
yang digunakan.
6) B6(Bone)
 Inspeksi kulit tampak kotor, jika ada luka observasi luka,
kedalam luka, ada pus atau jaringan mati atau tidak, luas
luka, ada oedema atau tidak, lokasi luka
 Palpasi kelembaban kulit lembab, akral hangat, turgor kulit
hangat. Kekuatan otot dapat menurun, pergerakan sendi dan
tungkai bisa mengalami penurunan,
 Perkusi adakahfraktur, dislokasi.
7) B7 (Pengindraan)
Indera pengliha tan pada mata mulai kabur, ketajaman penglihatan
mulai menurun. Pada hidung ketajaman penciuman normal, ada
secret atau tidak. Pada telinga bentuk normal dan ketajaman
pendengaran normal.
8) B8 (Endokrin)
Jika ada gangren, lokasi gangren, kedalaman, ada pus atau tidak,
bau, luas gangren. Terjadi polidipsi, polifagi, poliuri, biasanya
terjadi penurunan atau peningkatan pada berat badan atau bahkan
kehilangan bagian tubuhnya.
8. Pemeriksaan fisik
a. Status kesehatan umum Meliputi keadaan penderita, kesadaran,
suara bicara, tinggi badan, berat badan dan tanda-tanda vital.
b. Pemeriksaan head to toe Menurut (Suddarth, 2016), pemeriksaan
fisik pada pasien dengan ulkus, antara lain :
1) Kepala : wajah dan kulit kepala bentuk muka, ekspresi
wajah gelisah dan pucat, rambut, bersih/tidak dan
rontok/tidak, ada/tidak nyeri tekan.
2) Mata : mata kanan dan kiri simetris/tidak, mata cekung/tidak,
konjungtiva anemis/tidak, selera ikterit/tidak, ada/tidak sekret,
gerakan bola mata normal/tidak, ada benjolan/tidak, ada/tidak
nyeri tekan/ fungsi pengelihatan menurun/tidak.
3) Hidung : ada/tidak polip, ada/tidak sekret, ada/ tidak radang,
ada/ tidak benjolan, fungsi penghidu baik/buruk,
4) Telinga : canalis bersih/kotor, pendengaran baik/menurun,
ada/tidak benjolan pada daun telinga, ada/tidak memakai alat
bantu pendengaran,
5) Mulut : gigi bersih/kotor, ada/tidak karies gigi, ada /tidak
memakai gigi palsu, gusi ada/ tidak peradangan, lidah
bersih/kotor, bibir kering/lembab.
6) Leher : ada/tidak pembesaran thyroid, ada/tidak nyeri tekan ,
ada/tidak bendungan vena jugularis dan ada/tidak pembesaran
kelenjar limfe.
7) Paru : bentuk dada normal chest simetris/tidak, kanan dan kiri
 Inspeksi : pada paru-paru didapatkan data tulang iga simetris
/tidak kanan, payudara normal/tidak, RR normal atau tidak,
pola nafas regular/tidak, bunyi vesikuler/tidak, ada/tidak
sesak napas.
 Palpasi : vocal fremitus anteria kanan dan kiri simetris/tidak,
ada/tidak nyeri tekan.
 Auskultasi : suara napas vesikuler/tidak, ada/ tidak ronchi
maupun wheezing, ada/tidak.
 Perkusi : suara paru-paru sonor/tidak pada paru kanan da
kiri.
8) Abdomen :
 Inspeksi: abdomen simetris/tidak, datar dan ada/tidak luka,
Auskultasi: peristaltik 25x/menit,
 Palpasi ada/tidak nyeri, dan kuadran kiri atas.
  Perkusi : suara hypertimpani.
9) Genitalia data tidak terkaji, terpasang kateter/tidak.
10) Musculoskeletal : ekstremitas atas : simetris /tidak, ada/tidak
odema atau lesi, ada/tidak nyeri tekan, ekstremitas bawah : kaki
kanan dan kaki kiri simetris ada/ tidak kelainan. Ada atau tidak
luka
11) Integumentum : warna kulit, turgor kulit baik/jelek/kering ada
lesi/tidak, ada/tidak pengurasan kulit, ada/tidak nyeri tekanan.
c. Pemeriksaan fisik pada ulkus diabetikum antara lain :
1) Inspeksi Denervasi kulit menyebabkan produktivitas keringat
menurun, sehingga kulit kaki kering, pecah, rabut kaki/jari (-),
kalus, claw toe. Ulkus tergantung saat ditemukan (0-5)
2) Palpasi a) Kulit kering, pecah-pecah, tidak normal b) Klusi
arteri dingin, pulsasi c) Ulkus : kalus tebal dan keras
3) Pemeriksaan vaskuler Tes vaskuler nominvasive : pengukuran
oksigen transkutaneus, ankie brachial index (ABI), absolute toe
systolic betis dengan tekanan sistolik lengan.
d. Pemeriksaan radiologis : gas subkutan, benda asing, osteomietitis
e. Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan adalah:
1) Pemeriksaan darah Pemeriksaan darah meliputi : GDS > 200
mg/dl, gula darah puasa > 120 mg/dl dan 2 jam post prandial
>200 mg/dl.
2) Urine Pemeriksaan didapatkan adanya glokusa dalam urine.
Pemeriksaan dilakukan dengan cara benedict (reduksi).
Hasilnya dapat dilihat melalui perubahan warna pada urine
hijau (+), kunig (++), merah (+++) dan merah bata (++++)
3) Kultur pus mengetahui jenis kuman pasa luka dan
memberikan antibiotik yang sesuai jenis kuman.
4) Kadar glukosa diantaranya Gula darah sewaktu atau random
>200 mg/dl, Gula darah puasa atau nuchter >140 mg/dl, Gula
 darah 2 jam PP (post prandial) >200 mg/dl, Aseton plasma jika
hasil (+) mencolok, Asam lemak bebas adanya penignkatan
lipid dan kolestrol, Osmolaritas

2.2 Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan yang dapat diambil pada pasien dengan Ulkus
Diabetikum adalah :
1. Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera biologis, agens cedera
kimiawi, agens cedera fisik.
2. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan adanya luka
3. Resiko ketidakseimbangan cairan berhubungan dengan diuresis
osmotik,kehilangangastrik berlebihan masukan yang terbatas.
4. Resiko deficit nutrisi dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
defisiensi insulin/penurunan intake oral :anoreksia, abnominal pain,
gangguankesadaran/hipermetabolikakibat pelepasan hormone stress,
epinefrin, cortisol, GH ataukarena proses luka.
5. Resiko infeksi berhubungan dengan penurunan fungsi leukosit/gangguan
sirkulasi
6. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi, kurang
sumber pengetahuan.
7. Ketidakseimbangan glukosa darah berhubungan dengan glukosa darah
meningkat
2.3 Intervensi Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera biologis, agens cedera kimiawi,
agens cedera fisik.
Tgl/ Diagnosa
Luaran Intervensi
Jam Keperawatan

Nyeri Akut Luaran Utama: Intervensi Utama:

(D.0077)
1. Tingkat nyeri 1. Manajemen nyeri (1.08238)
Penyebab:
(L.08066) 2. Pemberian analgesik (1.08243)
1. Agen pencedera Luaran Tambahan: Intervensi Tambahan:
fisiologis (mis,
1. Kontrol nyeri 1. Edukasi teknik nafas (1.12452)
inflamasi,
(L.08063) 2. Kompres panas (1.08235)
iskemia,
2. Mobilitas fisik 3. Pemtanauan nyeri (1.08242)
neoplasma)
(L.05042) 4. Pemberian obat (1.02062)
2. Agen pencedera
3. Penyembuhan luka 5. Terapi relaksasi (1.09326)
kimiawi (mis.
(L.14130)
terbakar, bahan
4. Pola tidur Manajemen Nyeri
kimia iritan)
(L.05045) Tindakan:
3. Agen pencedera
5. Status kenyamanan Observasi
fisik (mis.
(L.08064)
Abses, 1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
amputasi, durasi, frekuensi, kualitas,
Tingkat Nyeri
terbakar, intensitas nyeri
Tujuan
terpotong, 2. Identifikasi skala nyeri
Setelah dilakukan
mengangkat 3. Identifikasi respon nyeri nonverbal
tindakan keperawatan
berat, prosedur 4. Identifikasi faktor yang
selama ….. jam,
operasi, trauma, memperberat dan memperingan
tingkat nyeri menurun
latihan fisik nyeri
berlebihan) 5. Identifikasi pengetahuan dan
Kriteria Hasil:
keyakinan tentang nyeri
Dibuktikan dengan 1. Kemampuan 6. Identifikasi pengaruh budaya
Gejala dan tanda menuntaskan terhadap respon nyeri
mayor aktifitas meningkat 7. Identifikasi pengaruh nyeri pada
2. Keluhan nyeri kualitas hidup
1. Mengeluh nyeri
menurun 8. Monitor keberhasilan terapi
2. Tampak
3. Meringis menurun komplementer yang sudah
meringis
4. Sikap protektif diberikan
3. Bersikap
menurun 9. Monitor efek samping penggunaan
protektif (mis.
5. Gelisah menurun analgetik
Waspada, posisi
6. Kesulitan tidur
menghindari
menurun Terapeutik
nyeri)
7. Menarik diri
4. Gelisah 1. Berikan teknik nonfarmakologis
menurun
5. Frekuensi nadi untuk mengurangi rasa nyeri (mis.
8. Berfokus pada diri
meningkat Tens, hipnosis, akupresur, terapi
sendiri menurun
6. Sulit tidur musik, biofedback, terapi pijat,
9. Diaforesis menurun
Gejala dan tanda aromaterapi, teknik imajinasi
10. Perasaan depresi
minor terbimbing, kompres
(tertekan) menurun
hangat/dingin, terapi bermain)
1. Tekanan darah 11. Perasaan takut
2. Kontrol lingkungan yang
meningkat mengalami cidera
memperberat rasa nyeri (mis. Suhu
2. Pola nafas berulang menurun
ruangan, pencahayaan, kebisingan)
berubah 12. Anoreksia
3. Fasilitasi istirahat dan tidur
3. Nafsu makan menurun
4. Pertimbangkan jenis dan sumber
berubah 13. Perinium terasa
nyeri dalam pemilihan strategi
4. Proses berfikir tertekan menurun
meredakan nyeri
terganggu 14. Uterus teraba
5. Menarik diri membulat menurun
Edukasi
6. Berfokus pada 15. Ketegangan otot
diri sendiri menurun 1. Jelaskan penyebab periode dan
7. Diaforesis 16. Pupil dilatasi pemicu nyeri
 menurun 2. Jelaskan strategi meredakan nyeri
17. Muntah 3. Anjurkan memonitor nyeri secara
menurun mandiri
18. Mual menurun 4. Anjurkan menggunakan analgetik
19. Frekuensi nadi secara tepat
membaik 5. Ajarkan teknik nonfarmakologis
20. Pola nafas unuk mengurangi rasa nyeri
membaik
21. Tekanan darah Kolaborasi
membaik
1. Kolaborasi pemberian analgetik,
22. Proses berfikir
jika perlu
membaik
23. Fokus membaik
24. Fungsi berkemih
membaik
25. Perilaku membaik
26. Nafsu makan
membaik
27. Pola tidur
membaik
2. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan adanya luka

Tgl/ Diagnosa Keperawatan Luaran Intervensi

jam
Gangguan Integritas Luaran Utama: Intervensi Utama:
Kulit/ Jaringan (D.0129) 1. Integritas kulit dan 1. Perawatan integritas kulit
jaringan (L.14125) (I.11353)
Penyebab: Luaran Tambahan: 2. Perawatan luka (I.14564)
1. Perubahan sirkulasi 1. Pemulihan pasca Intervensi Pendukung:
2. Perubahan status bedah (L.14129) 1. Dukungan perawatan diri
nutrisi (kelebihan atau 2. Penyembuhan luka (I.11348)
kekurangan) (L.14130) 2. Edukasi perawatan diri
3. Kekurangan/kelebiha 3. Perfusi perifer (I.12420)
n volume cairan (L.02011) 3. Edukasi perawatan kulit
4. Penurunan mobilitas 4. Respons alergi lokal (I.12426)
5. Bahan kimia iritatif (L. 14131) 4. Edukasi pola perilaku
6. Suhu lingkungan yang 5. Status nutrisi kebersihan (12439)
ekstrem (L.03030) 5. Edukasi program pengobatan
7. Faktor mekanis (mis. (I.12441)
Penekanan pada Integritas kulit dan
tonjolan tulang, jaringan Perawatan Integritas Kulit
gesekan) atau faktor Tujuan Tindakan:
elektris Setelah dilakukan Observasi
(elektrodiatermi, tindakan keperawatan 1. Identifikasi penyebab
energi listrik selama …. Jam, tingkat gangguan integritas kulit (mis.
bertegangan tinggi) integritas kulit dan perubahan sirkulasi, perubahan
8. Efek samping terapi jaringan meningkat status nutrisi, penurunan
radiasi kelembapan, suhu lingkungan
9. Kelembapan ekstrem, penurunan mobilitas)
10. Proses penuaan Kriteria hasil Terapeutik
11. Neuropati perifer 1. Elastisitas 1. Ubah posisi tiap 2 jam jika
12. Perubahan meningkat tirah baring
pigmentasi 2. Hidrasi meningkat 2. Lakukan pemijatan pada area
13. Perubahan 3. Perfusi jaringan penonjolan tulang, jika perlu
hormonal meningkat 3. Bersihkan perineal dengan air
14. Kurang terpapar 4. Kerusakan jaringan hangat, terutama selama
informasi tentang menurun periode diare
upaya 5. Kerusakan lapisan 4. Gunakan produk berbahan
mempertahankan/ kulit menurun petroleum atau minyak pada
melindungi integritas 6. Nyeri menurun kulit kering
jaringan 7. Perdarahan menurun 5. Gunakan produk berbahan
8. Kemerahan ringan/alami dan hipoalergik
Dibuktikan dengan: menurun pada kulit sensitive
Gejala dan tanda mayor 9. Hematoma menurun 6. Hindari produk berbahan dasar
1. Kerusakan jaringan 10. Pigmentasi alkohol pada kulit kering
dan atau lapisan kulit abnormal menurun Edukasi
11. Jaringan parut 1. Anjurkan menggunakan
Gejala dan tanda minor menurun pelembab (mis. lotion, serum)
1. Nyeri 12. Nekrosis menurun 2. Anjurkan minum air yang
2. Perdarahan 13. Abrasi kornea cukup
3. Kemerahan menurun 3. Anjurkan meningkatkan
4. Hematoma 14. Suhu kulit asupan nutrisi
membaik 4. Anjurkan meningkatkan
15. Sensasi membaik asupan buah dan sayur
16. Tekstur membaik 5. Anjurkan menghindari
17. Pertumbuhan terpapar suhu ekstrem
rambut membaik 6. Anjurkan mandi dan
menggunakan sabun
3. Resiko ketidakseimbangan cairan berhubungan dengan diuresis
osmotik,kehilangan gastrik berlebihan masukan yang terbatas.
Tgl/ Diagnosa
Luaran Intervensi
Jam Keperawatan

Resiko Luaran Utama: Intervensi Utama:

Ketidakseimbang
1. Keseimbangan cairan 1. Manajemen cairan (1.03098)
an Cairan
(L.03020) 2. Pemantauan cairan (1.03121)
(D.0036)
Luaran Tambahan: Intervensi Pendukung:

1. Keseimbangan elektrolit 1. Identifikasi resiko (1.14502)

Faktor Resiko:
(L.03022) 2. Kateterisasi urine (1.04148)
1. Prosedur
2. Penyembuhan luka 3. Manajemen medikasi
pembedahan
(L.14130) (1.14517)
mayor
3. Status cairan (L.03028) 4. Manejemen syok (1.02048)
2. Trauma/perdara
4. Status nutrisi (L.03030) 5. Pencegahan syok (1.02068)
han
5. Tingkat infeksi
3. Luka bakar
(L.14137) Manajemen Cairan
4. Aferesis
Tindakan:
5. asites
Keseimbangan cairan Observasi
6. Obstruksi
Tujuan
intestinal 1. Monitor status hidarsi (mis.
Setelah dilakukan tindakan
7. Peradangan Frekuensi nadi, kekuatan nadi,
keperawatan selama …..
pankreas akral, penngisian kapiler,
jam, keseimbangan cairan
8. Penyakit ginjal kelembapan mukosa, turgor
meningkat
dan kelenjar kulit, tekanan darah)
9. Disfungsi 2. Monitor berat badan harian
Kriteria Hasil:
intestinal 3. Monitor berat badan sebelum
1. Asupan cairan meningkat dan sesudah dialisis)
2. Haluaran urin meningkat 4. Monitor hasil pemeriksaan
3. Kelembaban membran laboratorium (mis. Hematokrit,
 mukosa meningkat Na, K, Cl, berat jenis urine,
4. Asupan makanan BUN)
meningkat 5. Monitor status hemodinamik
5. Edema menurun (mis. MAP, CVP, PAP, PCWP
6. Dehidrasi menurun jika tersedia)
7. Asites menurun
8. Konfusi menurun Terapeutik
9. Tekanan darah membaik
1. Catat intake-output dan hitung
10. Denyut nadi radial
balans cairan 24jam
membaik
2. Berikan asupan cairan, sesaui
11. Tekanan arteri rata –
kebutuhan
rata membaik
3. Berikan cairan intravena, jika
12. Membran mukosa
perlu
membaik
13. Mata cekung membaik
14. Turgor kulit membaik Kolaborasi
15. Berat badan membaik 1. Kolaborasi pemberian diuretik,
jika perlu
4. Resiko deficit nutrisi dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan defisiensi
insulin/penurunan intake oral :anoreksia, abnominal pain,
gangguankesadaran/hipermetabolikakibat pelepasan hormone stress, epinefrin,
cortisol, GH ataukarena proses luka.
Tgl/ Diagnosa
Luaran Intervensi
Jam Keperawatan

Resiko deficit Luaran Utama: Intervensi Utama

nutrisi (D.0032)
1. Status nutrisi (L.03030) 1. Manajemen gangguan makan
Luaran tambahan: (I.03111)
Faktor Resiko:
2. Manajemen nutrisi (I.03119)
1. Berat badan (L.03018)
1. Ketidakmamp Intervensi pendukung
2. Fungsi gastrointestinal (L.03019)
uan menelan
3. Nafsu makan (L. 03024) 1. Edukasi berat badan efektif
makanan
4. Perilaku meningkatkan berat (I.12365)
2. Ketidakmamp
badan (L.03026) 2. Edukasi nutrisi (I.12395)
uan mencerna
5. Status menelan (L.06052) 3. Pemantauan nutrisi (I.03123)
makanan
4. Identifikasi resiko (I.14502)
3. Ketidakmamp
Status nutrisi 5. Promosi berat badan (I.03136)
uan
Tujuan
mengabsorbsi
Setelah dilakukan tindakan Manajemen gangguan makan
nutrient
keperawatan selama ……. ...jam, Tindakan:
4. Peningkatan
status nutrisi membaik Observasi
kebutuhan
metabolism 1. Monitor asupan dan keluarnya
Kriteria Hasil:
5. Faktor makanan dan cairan serta
ekonomi 1. Porsi makanan yang dihabiskan kebutuhan kalori
6. Faktor meningkat Terapeutik
psikologis 2. Kekuatan otot pengunyah
1. Timbang berat badan secara
(stress, meningkat
keengganan 3. Kekuatan otot menelan
untuk makan ) meningkat
4. Serum albumin meningkat
5. Verbalisasi keinginan untuk
meningkatkan nutrisi meningkat
6. Pengetahuan tentang pilihan
makanan sehat meningkat
7. Pengetahuan tentang standar
asupan nutrisi yang tepat
meningkat
8. Penyiapan dan penyimpanan
makanan dan minuman yang
aman meningkat
9. Sikap terhadap makanan dan
minuman sesuai dengan tujuan
kesehatan
10.Perasaan cepat kenyang menurun
11.Nyeri abdomen menurun
12.Sariawan berkurang
13.Rambut rontok menurun
14.Diare menurun
15.Berat badan membaik
16.IMT membaik
17.Frekuensi makan membaik
18.Nafsu makan membaik
19.Bising usus membaik
20.Tebal lipatan kulit trisep
membaik
rutin
2. Diskusikan perilaku makan
dan jumlah aktivitas fisik yang
sesuai
3. Lakukan kontrak perilaku
4. Damping ke kamar mandi
untuk pengamatan perilaku
memuntahkan kembali
makanan
5. Berikan penguatan positif
terhadap keberhasilan target
dan perubahan perilaku
6. Berikan konsekuensi jika tidak
mencapai target sesuai kontrak
7. Rencanakan program
pengobatan untuk perawatan d
rumah
Edukasi
1. Anjurkan membuat catatan
harian tentang perasaan dan
situasi pemicu pengeluaran
makanan
2. Ajarkan pengaturan diet yang
tepat
3. Ajarkan ketrampilan koping
untuk penyelesaian masalah
perilaku makan
Kolaborasi
1. Kolaborasi dengan ahli gizi
 tentang target berat badan ,
kebutuhan kalori dan pilihan
makanan
5. Resiko infeksi berhubungan dengan penurunan fungsi leukosit/gangguan
sirkulasi
Tgl/ Diagnosa
Luaran Intervensi
Jam Keperawatan

Risiko infeksi Luaran Utama: Intervensi Utama:

( D. 0142 )
1. Tingkat infeksi 1. Manajemen imunisasi/vaksinasi
(L.14137) (I.14508)
Faktor resiko: 2. Pencegahan infeksi (I.14539)
1. Penyakit kronis Luaran Tambahan:
2. Efek prosedur Intervensi Tambahan:
1. Integritas kulit dan
invasif
jaringan (L.14125) 1. Dukungan pemeliharaan rumah
3. Malnutrisi
2. Kontrol risiko (I.14501)
4. Peningkatan
(L.14128) 2. Dukung perawatan diri: mandi
paparan
3. Status imun (I.11352)
organisme
(L.14133) 3. Edukasi pencegahan luka tekan
patogen
4. Status nutrisi (I.12408)
lingkungan
(L.03030) 4. Manajemen jalan napas (I.010011)
5. Ketidakadekuat
5. Manajemen lingkungan (I.14514)
an pertahanan
Tingkat infeksi
tubuh primer
Tujuan Manajemen imunisasi/vaksinasi
a. Gangguan
Setelah dilakukan Tindakan:
peristaltik
tindakan keperawatan Observasi
b. Kerusakan
selama ….. jam, tingkat
integriyas 1. Identifikasi riwayat kesehatan dan
infeksi menurun
kulit riwayat alergi
c. Perubahan 2. Identifikasi kontraindikasi
 sekresi PH Kriteria Hasil: pemberian imunisasi (mis. Reaksi
d. Penurunan anafilaksis terhadap vaksin
1. Kebersihan tangan
kerja siliaris sebelumnya dan atau sakit parah
meningkat
e. Ketuban dengan atau tanpa demam)
2. Kebersuhan badan
pecah lama 3. Identifikasi status imunisasi setiap
meningkat
f. Ketuban kunjungan ke pelayanan kesehatan
3. Nafsu makan
pecah Terapeutik
meningkat
sebelum
4. Demam menurun 1. Berikan suntikan pada bayi di
waktunya
5. Kemerahan bagian paha anterolateral
g. Merokok
menurun 2. Dokumentasikan informasi
h. Statis cairan
6. Nyeri menurun komunikasi (mis. Nama produsen,
tubuh
7. Bengkak menurun tanggal kadaluarsa)
6. Ketidakadekuat
8. Fesikel menurun 3. Jadwalkan imunisasi pada interval
an pertahanan
9. Cairan berbau busuk waktu yang tepat
tubuh sekunder
menurun Edukasi
a. Penurunan
10. Sputum berwarna
hemoglobin 1. Jelaskan tujuan, manfaat, reaksi
hijau menurun
b. Imunosupresi yang terjadi, jadwal, dan efek
11. Drainase purulen
c. Leukopenia samping
menurun
d. Supresi 2. Informasikan imunisasi yang
12. Oiuria menurun
respon diwajibkan pemerintah (mis.
13. Periode malaise
inflamasi Hepatitis B, BCG, difteri, tetanus,
menurun
e. Vaksinasi pertusis, H. Influenza, polio,
14. Periode menggigil
tidak adekuat campak, measles, rubela)
menurun
3. Informasikan imunisasi yang
15. Letargi menurun
melindungi terhadap penyakit
16. Gangguan kognitif
namun saat ini tidak diwajibakn
menurun
pemerintah (mis. Influenza,
17. Kadar sel darah
pneumokokus)
putih membaik
4. Informasikan vaksinai untuk
 18. Kultur sputum kejadian khusus (mis, rabies,
membaik tetanus)
19. Kultur area luka 5. Informasikan penundaan pemberian
membaik imunisasi tidak berarti mengulang
20. Kultur feses jadwal imunisasi kembali
membaik 6. Informasikan penyedia layanan
21. Kadar sel darah pekan imunisasi nasional yang
putih membaik menyediakan vaksin gratis

6. Ketidakstabilan glukosa darah berhubungan dengan glukosa darah meningkat

Tgl/
Diagnosa Keperawatan Luaran Intervensi
jam
Ketidakstabilan Kadar Luaran Utama : Intervensi Utama
Glukosa Darah Kestabilan kadar glukosa 1. Managemen Hiperglikemia
( D. 0027 ) darah (I. 03115)
( L.03022) 2. Managemen Hipoglikemia (I.
Penyebab : Luaran Tambahan : 03115)
Hiperglikemia 1. Kontrol resiko Intervensi Pendukung
1. Disfungsi Pankreas (L.14128) 1. Identifikasi resiko (I.
2. Resistensi Insulin 2. Perilaku 14502 )
3. Gangguan toleransi mempertahankan 2. Surveilans (I.14582)
glukosa darah berat badan. 3. Pemantauan nutrisi ( I.
4. Gangguan glukosa (L.03025) 03123)
darah puasa. 3. Perilaku menurunkan 4. Edukasi program pengobatan
Hipoglikemia berat badan. (I. 12441)
1. Penggunaan Insulin (L.03027) 5. Perawatan kehamilan resiko
atau obat glikemik 4. Status antepartum tinggi ( I. 14560 )
oral. (L.07059) Managemen Hiperglikemia/
2. Hyperinsulinemian( m Hipoglikemia
 is. Insulinoma ) Kestabilan kadar Observasi :
3. Endokrinopati ( mis. glukosa darah. 1. Identifikasi kemungkinan
Kerusakan adrenal Tujuan : penyebab hiperglikemia /
atau pituitary ) Setelah dilakukan hipoglikemia.
4. Disfungsi hati. tindakan keperawatan 2. Identifikasi situasi yang
5. Disfungsi ginjal selama …. Jam, menyebabkan kebutuhan
kronis. kestabilan kadar glukosa insulin meningkat ( mis.
6. Efek agen darah meningkat. Penyakit kambuhan)
farmakologis. 3. Monitor kadar glukosa darah,
7. Tindakan pembedahan Kriteria hasil jika perlu.
neoplasma. 1. Koordinasi meningkat 4. Monitor tanda dan gejala
8. Gangguan metabolic 2. Kesadaran meningkat. hipoglikemia atau
bawaan ( mis. 3. Mengantuk menurun. hiperglikemia ( mis, poliuri,
Gangguan 4. Pusing menurun. polidipsi, polifagia,
penyimpanan 5. Lelah/lesu menurun. kelemahan, malaise,,
lisosomal, 6. Keluhan lapar pandangan kabur, sakit
galaktosemia, menurun. kepala)
gangguan 7. Gemetar menurun. 5. Monitor intake dan output
penyimpanan 8. Berkeringat menurun. cairan.
glikogen) 9. Mulut kering Terapeutik
menurun. Hiperglikemia
Dibuktikan dengan : 10. Rasa haus menurun. 1. Berikan asupan cairan oral.
Gejala dan tanda Mayor : 11. Perilaku aneh 2. Konsultasi dengan medis jika
Hipoglikemia menurun. tanda dan gejala
1. Mengantuk 12. Kesulitan bicara hiperglikemia tetap ada atau
2. Pusing menurun. memburuk
3. Gangguan koordinasi 13. Kadar glukosa dalam 3. Fasilitas ambulasi jika ada
4. Kadar glukosa dalam darah membaik. hipotensi ortostatik.
darah / urine rendah. 14. Kadar glukosa dalam Hipoglikemia
Hiperglikemia urine membaik. 4. Berikan karbohidrat
1. Lelah dan lesu 15. Palpitasi membaik
2. Kadar glukosa dalam 16. Perilaku membaik.
darah / urine tinggi. 17. Jumlah urine
Gejala dan tanda Minor :
Hipoglikemia
1. Palpitasi
2. Mengeluh lapar.
3. Gemetar
4. Kesadaran menurun
5. Perilaku aneh
6. Sulit bicara
7. Berkeringat.
Hiperglikemia
1. Mulut kering
2. Haus meningkat.
sederhana jika perlu.
5. Berikan glucagon jika perlu.
6. Berikan karbohidrat
membaik. kompleks dan protein sesuai
diet
7. Pertahankan kepatenan jalan
nafas.
8. Pertahankan akses IV jika
perlu.
Edukasi
Hiperglikemia
1. Anjurkan menghindari
olahraga saat kadar glukosa
darah lebih dari 250 mg/dl.
2. Anjurkan kepatuhan terhadap
diet dan olahraga.
3. Ajarkan pengelolaan diabetes
( mis. Penggunaan insulin,
obat oral, monitor asupan
cairan, pengganti
karbohidrat, dan bantuan
professional kesehatan )
Hipoglikemia
4. Anjurkan membawa
karbohidrat sederhana setiap
saat.
5. Anjurkan memakai identitas
darurat yang tepat.
6. Ajarkan pengelolaan
hipoglikemia ( mis. Tanda
 dan gejala, factor resiko dan
pengobatan hipoglikemia )
7. Ajarkan perawatan mandiri
untuk mencegah
hipoglikemia ( mis.
Mengurangi insulin/ agen
oral dan/atau meningkatkan
asupan makanan untuk
berolahraga )
Kolaborasi
Hiperglikemia
1. Kolaborasi pemberian
insulin, jika perlu.
2. Kolaborasi pemberian cairan
IV , jika perlu.
Hipoglikemia
3. Kolaborasi pemberian
dekstrose, jika perlu.
4. Kolaborasi pemberian
glucagon, jika perlu.
5. ……………………………
…………………….