PENGKAJIAN KEPERAWATAN
I. BIODATA
A. IDENTITAS ANAK IDENTITAS ORANG TUA
Nama : Nama Ayah :
Tanggal Lahir : Nama Ibu :
Jenis kelamin : Pekerjaan ayah/ibu :
Tanggal MRS : Pendidikan ayah/ibu:
Alamat : Agama :
Diagnosa Medis : Suku/bangsa :
Sumber informasi : Alamat :
B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat keperawatan sekarang
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………..
2. Riwayat Keperawatan Sebelumnya :
a. Pre natal
G ………..P………A……..
Umur Kehamilan ……….. minggu
Imunisasi sewaktu hamil………..X
Kondisi ibu/ kebiasaan ibu sewaktu hamil :
Anemia Penyakit jantung , sebutkan ….
Hipertensi Penyakit paru, sebutkan …..
Gizi buruk Merokok
Diabetes mellitus Ketergantungan obat
Senam hamil pada TS III
Gerakan janin selama dalam kandungan :
Aktif Semakin menurun
Tidak aktif
Lain-lain : …………………………
Pemeriksaan selama hamil / ANC :
Dukun
Bidan Praktik
Klinik
Rumah Sakit
PKM
Dokter Praktik
1
b. Natal
APGAR SCORE
1 Menit I : …..,…..,……,
5 Menit II : …..,…..,……,
Antrropometri :
BB :……..gram, PB :…….cm, LK :……cm, LD :……cm, LLA :….cm
Kelainan kongenital ;
Tidak Ada, sebutkan :
c. Post Natal (kondisi saat datang di Ruang Perinatologi)
d. Psikososial :
e. Psikoseksual : ……………..
2
e. Head to toe :
1. Kepala dan rambut :
Bentuk Kepala :
Simetris Cepal Hematom
Tidak simetris Caput succedanum
Ubun-ubun / fontanela:
Cekung Datar
Cembung
Sutura :
Menonjol Tidak menonjol
Lanugo: Ada Tidak ada
Muka :
Dahi kecil
Dahi besar
Moon face
Normal
Lain-lain : …………………………………
Kecacatan : …………………………….
2. Mata
Pupil
Isokor Miosis
Anisokor Midriasis
Reflek cahaya
Ada Tidak ada
Konjungtiva :
Anemis Kemerahan
Tidak anemis
Sklera
Ikterik Kemerahan
Tidak ikterik
Lainnya : ……………………………………
Kecacatan : …………………………….
3. Hidung
Bentuk : Simetris Ansimetris
Lainnya : ……………………….
4. Telinga
Adanya penonjolan pada Simetris
telinga Tidak simetris
Telinga rata thd kepala
Bentuk telinga :
Normal Tidak normal, sebutkan
Lainnya ;
5. Mulut
Bibir :
Simetris Pembengkakan : ……..
Tidak simetris, Lesi : …………..
sebutkan : . Fisura
Warna : ……. Lainnya :……………..
Kelembaban : ……..
Rongga mulut :
Mukosa :
Lembab Lainnya : …………………
Tidak lembab Moniliasis
3
Lainnya : …………….
Gusi :
Adanya pembengkakan Adanya kemerahan
Tidak adanya Adanya perdarahan
pembengkakan Lainnya : …………..
Lidah :
Berwarna merah Normal
Berwarna abu-abu Lainnya : …………..
Palatum durum dan palatum molle:
Adanya celah atau takik
Normal
Lainnya :
Suara tangis bayi ;
Melengking dan bernada Lemah
tinggi Lainnya: …………..
Suara parau
Jarang menagis
Kecacatan : …………………………….
6. Tengkuk/leher
Kaku kuduk :
Ada Tidak ada
Leher:
Adanya selaput Tidak adaa selaput dan
Adanya lipatan leher lipatan tambahan
tambahan
Pembengkakan :
Ada Lainnya ; ……………….
Tidak ada
7. Thorak dan dada
Paru :
Inspeksi
Retraksi otot pernafasan:
Ada Tidak ada
Pergerakan dada:
Tidak ada yang Ada yang tertinggal
tertinggal
Bentuk dada :
Normal Tidak noirmal , sebutkan :
Lainnya : …………………
Palpasi :
Pergerakan dada:
Tidak ada yang Ada yang tertinggal
tertinggal
Taktil fremitus :
Menurun , bagian : …….. Simetris dan normal
Meningkat, bagian : …… Lainnya : ……………
Auskultasi
Vesikuler
Bronchovesikuler
Wheezing
Ronchi
Rales
JANTUNG
S1 dan S2 tunggal
Murmur
Gallop
Lainnya : ………..
4
8. Abdomen
Inspeksi :
Menonjol/buncit Penonjolan garis tengah
Rata dari PX-umbilikal
Besar Ikterus
Cekung Striae
Umbilikus :
Kebiruan Menonjol
Nodular Adanya drainage
Lainnya ;
Auskultasi :
Hiperperistaltik, frekwensi : ……..X/mnt
Peristaltik menurun, frekwensi : ……x/mnt
Tidak terdengar peristaltik
Normal, frekwensi : ……..x/mnt
Lainnya :
Perkusi :
Pekak, area : ……………….
Tympani, area : ……………..
Lainnya :
5
11. Muskuloskeletal
Lipatan Telapak tangan :
Adanya garis Sidney
Lipatan simian
Lipatan normal
Ekstermitas atas dan bawah
Adanya kelainan bentuk ekstermitas, sebutkan : ………………
Tidak ada kelainan bentuk pada ekstermitas
Lainnya : …………………………………
12. Integumen
Hygiene :
Bersih Cukup Kotor
Ikterus : Ada, area : Tidak ada
Warna :
Pucat Merah
Coklat Biru (sianosis)
Biru kemerahan Tidak ada kelainan : …
Memar Ada Tidak ada
Akral :
Dingin Hangat Panas
Turgor kulit :
Menurun Cukup Baik
Kelembaban kulit : ……………..
Lesi : Ada Tidak ada
Suhu kulit :
Panas Dingin Hangat
Tektur kulit :
Halus
Kasar dan kering
Mengelupas atau
bersisik
Pitting edema :
Tidak ada
Ada, pada : …………..
Lainnya : …………………………
6
III. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Pemeriksaan Radiologi
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
Pemeriksaan Penunjang Lainnya
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………..………………………………………………………………………….………....……………………….……
……………,….................................
Pengambil Data,
(________________________________________)
NIM.
7
ANALISIS DATA
Tanggal/Jam :
Paraf &
NO DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH
Nama
8
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Tanggal Tanggal
No Diagnosis Keperawatan Keterangan
perumusan pencapaian
9
PERENCANAAN KEPERAWATAN
Tanggal/Jam :
PARAF &
NO DIAGNOSIS KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
NAMA
10
CATATAN PERKEMBANGAN
Diagnosa :
Tanggal Jam IMPLEMENTASI Paraf EVALUASI Paraf
11