LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN

DIABETES MELITUS GANGREN PEDIS DI RSUD Dr. M. SALEH

KOTA PROBOLINGGO

Disusun Oleh :

RENNY NORMA MELASARI

NIM. 14201.12.20097

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES HAFSHAWATY PESANTREN ZAINUL

HASAN PAJARAKAN – PROBOLINGGO
2021
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN

DIABETES MELITUS GANGREN PEDIS DI RSUD Dr. M. SALEH
KOTA PROBOLINGGO

Probolinggo, ........................

Mahasiswa

(Citraningtias Kanthi Lestari)

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

(...................................) (......................................)

Kepala Ruangan

(................................................)
 KONSEP LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN
GANGREN PEDIS

1. Konsep Laporan Pendahuluan Gangren PedSSis

1.1 Anatomi Fisiologi

Gambar 2.1 Anatomi Pankreas (Sumber: Anatomy at glance, 2016)

Pankreas adalah kelenjar majemuk yang terletak berdekatan dengan
duodenum. Panjangnya sekitar 15 cm mulai dari duodenum hingga limfa,
pankreas terdiri dari bagian yang paling lebar disebut kepala, badan pankreas
merupakan bagian utama pada organ pankreas, terletak dibelakang lambung
dan di depan vertebrata lumbalis, sedangkan bagian runcing sebelah kiri
disebut ekor (Batticaca, 2009). Pankreas merupakan bagian dari sistem
pencernaan yang membuat dan mengeluarkan enzim pencernaan ke dalam
usus, selain itu juga meurpakan organ endokrin yang membuat dan
mengeluarkan hormon ke dalam darah untuk mengontrol metabolisme energi
serta penyimpanan seluruh tubuh (Longnecker, 2016). Pada jurnal Anatomy
and Histology of the Pancreas tahun 2014 disebutkan bahwa terdapat
beberapa penyusun bagian pankreas meliputi: • Pankreas eksokrin, bagian
yang membuat serta mengeluarkan enzim pencernaan ke duodenum.
Komponen eksokrin terdiri lebih dari 95% massa pankreas. • Pankreas
endokrin, bagian yang membuat serta mensekresikan insulin, glukagon,
polipeptida dan somatostatin ke dalam darah. Bagian islet terdiri dari 1-2%
massa pancreas
Anatomi fisiologi pada pasien dengan post debridement ulkus dm
antara lain dari anatomi fisiologi pankreas dan kulit.
1. Anatomi Fisiologi Pankreas
Pankreas merupakan sekumpulan kelenjar yang panjangnya kira-kira
15 cm, lebar 5 cm, mulai dari duodenum sampai ke limpa dan beratnya
rata-rata 60-90 gram. Terbentang pada vertebrata lumbalis 1 dan 2 di
belakang lambung. Pankreas merupakan kelenjar endokrin terbesar yang
terdapat di dalam tubuh baik hewan maupun manusia. Bagian depan
(kepala) kelenjar pankreas terletak pada lekukan yang dibentuk oleh
duodenum dan bagian pilorus dari lambung. Bagian badan yang merupakan
bagian utama dari organ ini merentang ke arah limpa dengan bagian
ekornya menyentuh atau terletak pada alat ini. 7 Dari segi perkembangan
embriologis, kelenjar pankreas terbentuk dari epitel yang berasal dari
lapisan epitel yang membentuk usus. Pankreas terdiri dari dua jaringan
utama, yaitu Asini sekresi getah pencernaan ke dalam duodenum, pulau
Langerhans yang tidak tidak mengeluarkan sekretnya keluar, tetapi
menyekresi insulin dan glukagon langsung ke darah. Pulau-pulau
Langerhans yang menjadi sistem endokrinologis dari pamkreas tersebar di
seluruh pankreas dengan berat hanya 1-3 % dari berat total pankreas.Pulau
langerhans berbentuk ovoid dengan besar masing-masing pulau berbeda.
Besar pulau langerhans yang terkecil adalah 50 m, sedangkan yang terbesar
300 m, terbanyak adalah yang besarnya 100-225 m. Jumlah semua pulau
langerhans di pankreas diperkirakan antara 1-2 juta.
2. Anatomi Fisiologi Kulit
Gambar 1. 2 Struktur Kulit Manusia

Gambar 1. 3 Ulkus Kaki Diabetik

Kulit merupakan pembungkus yang elastis yang melindungi tubuh dari
pengaruh lingkungan kulit juga merupakan alat tubuh yang terberat dan
terluas ukurannya, yaitu 15%dari berat tubuh dan luasnya 1,50-1,75 m2 .
Rata-rata tebal kulit 1-2 mm. paling tebal (6mm) terdapat di telapak tangan
dan kaki dan yang paling tipis. Gambar 1. 1 anatomi fisiologi pankreas 8
(0,5mm) terdapat di penis. Bagian-bagian kulit manusia sebagai berikut :
1) Epidermis :Epidermis terbagi dalam empat bagian yaitu lapisan basal
atau stratum germinativium, lapisan malphigi atau stratum spinosum,
lapisan glanular atau stratum gronulosum, lapisan tanduk atau stratum
korneum. Epidermis mengandung juga: kelenjar ekrin, kelenjar apokrin,
kelenjar sebaseus, rambut dan kuku. Kelenjar keringat ada dua jenis,
ekrin dan apokrin. Fungsinya mengatur suhu, menyebabkan panas
dilepaskan dengan cara penguapan. Kelenjar ekrin terdapat disemua
 daerah kulit, tetapi tidak terdapat diselaput lendir. Seluruhnya berjulah
antara 2 sampai 5 juta yang terbanyak ditelapak tangan. Kelenjar
apokrin adalah kelenjar keringat besar yang bermuara ke folikel rambut,
terdapat diketiak, daerah anogenital. Puting susu dan areola. Kelenjar
sebaseus terdapat diseluruh tubuh, kecuali di telapak tangan, tapak kaki
dan punggung kaki. Terdapat banyak di kulit kepala, muka, kening, dan
dagu. Sekretnya berupa sebum dan mengandung asam lemak, kolesterol
dan zat lain.
2) Dermis : dermis atau korium merupakan lapisan bawah epidermis dan
diatas jaringan sukutan. Dermis terdiri dari jaringan ikat yang dilapisan
atas terjalin rapat (pars papilaris), sedangkan dibagian bawah terjalin
lebih longgar (pars reticularis). Lapisan pars tetucularis mengandung
pembuluh darah, saraf, rambut, kelenjar keringat dan kelenjar sebaseus.
3) Jaringan subkutan, merupakan lapisan yang langsung dibawah dermis.
Batas antara jaringan subkutan dan dermis tidak tegas. Sel-sel yang
terbanyak adalah limposit yang menghasilkan banyak lemak. Jaringan
sebkutan mengandung saraf, pembuluh darah limfe. Kandungan rambut
dan di lapisan atas jaringan 9 subkutan terdapat kelenjar keringan.
Fungsi dari jaringan subkutan adalah penyekat panas, bantalan terhadap
trauma dan tempat penumpukan energy.

1.2 Definisi
World Health Organization (WHO) menyatakan bahwa diabetes
merupakan penyakit kronis serius yang terjadi baik saat pankreas tubuh tidak
dapat secara efektif menggunakan insulin yang dihasilkannya ataupun bila
tubuh tidak dapat menghasilkan insulin yang cukup (hormon yang mengatur
glukosa atau gula darah) (WHO, 2016).
Kaki diabetik merupakan gambaran secara umum dari kelainan
tungkai bawah secara menyeluruh pada penderita diabetes melitus yang
diawali dengan adanya lesi hingga terbentuknya ulkus berupa luka terbuka
pada permukaan kulit yang dapat disertai adanya kematian jaringan setempat
yang sering disebut dengan ulkus diabetik karena adanya komplikasi
makroangiopati sehingga terjadi vaskuler insusifiensi dan neuropati, yang
lebih lanjut terdapat luka pada penderita yang sering tidak dirasakan dan dapat
berkembang menjadi infeksi disebabkan oleh bakteri aerob maupun anaerob
yang pada tahap selanjutnya dapat dikategorikan dalam gangren yang pada
penderita diabetes melitus disebut dengan gangren diabetik (Arief Mansjoer
dkk, 2017).

Berdasarkan National Institute for Health and Care Excellence yang

diterbitkan pada tahun 2016, pasien dengan ataupun tanpa diagnosis diabetes
melitus sebelumnya memiliki gejala seperti sering buang air kecil (polyuria),
sering haus (polidipsia), penurunan berat badan dan kelelahan serta pada
diabetes ketoasidosis gejala yang timbul seperti mual, muntah, sakit perut,
dehidrasi, tingkat kesadaran yang berkurang dan gangguan pernafasan.
Banyak manifestasi klinis yang tidak spesifik dan dilaporkan dalam konteks
klinis lainnya. Sedangkan berdasarkan American Diabetes Association
komplikasi dalam jangka panjang diabetes melitus termasuk retinopati dengan
potensi kehilangan penglihatan, neuropati otonom yang menyebabkan gejala
disfungsi seksual, genitourinari, gastrointestinal dan kardiovaskular, charcot
arthropaty atau kelainan sendi berupa arthropati destruktif, nefropati yang
menyebabkan gagal ginjal, neuropati perifer dengan risiko ulkus kaki dan
amputasi. Diabetes melitus merupakan penyakit epidemi global dan infeksi
kaki pada pasien diabetes melitus adalah salah satu komplikasi yang paling
serius. Infeksi kaki pada pasien diabetes melitus menghasilkan interaksi
kompleks dari beberapa faktor risiko. Ketika lapisan pelindung kulit rusak,
jaringan dalam akan terkena infeksi bakteri yang berkembang dengan cepat.
Pasien dengan infeksi kaki diabetes melitus sering memerlukan amputasi pada
anggota tubuh ekstremitas bawah dan lebih dari separuh kasus, infeksi adalah
faktor yang paling besar. Rawat inap merupakan keputusan pertama untuk
 menangani pasien infeksi kaki pada diabetes melitus. Mereka sering
memerlukan resusitasi cairan, regulasi gangguan metabolik melalui kontrol
glikemik ketat (biasanya menggunakan terapi insulin), intervensi bedah
(debriment, drainase, reseksi tulang atau revaskularisasi mendesak), dan
dilakukan pemilihan terapi antibiotik yang tepat (Mendes dan Neves, 2018).

1.3 Etiologi
Menurut (Suddarth, 2016), faktor – faktor yang berpengaruh atas
terjadinya kerusakan integritas jaringan dibagi menjadi faktor eksogen dan
endogen.
1. Fakor Endogen : genetik metabolik, angiopati diabetik, neuropati
diabetik.
2. Faktor Eksogen : trauma, infeksi, obat. Faktor yang berperan dalam
timbulnya ulkus diabetikum angiopati, neuropati, dan infeksi. Adanya
neuropati perifer akan menyebabkan hilang atau menurunnya sensasi
nyeri pada kaki, sehingga akan mengalami taruma tanpa terasa yang
mengakibatkan terjadinya ulkus pada kaki gangguan motorik juga akan
mengakibatkan terjadinya atrofi pada kaki sehingga merubah titik tumpu
yang menyebabkan ulserasi pada kaki klien. Apabila subatan darah terjadi
pada pembuluh darah yang lebih besar maka penderita akan mersa sakit
pada tungkai sesudah ia berjalan pada jarak tertentu. Adanya angiopati
tersebut akan menyebabkan penurunan asupan nutrisi, oksigen serta
antibiotika sehingga menyebabkan terjadinya luka yang sukar sembuh.
Infeksi sering merupakan komplikasi yang menyertai ulkus diabetikum
akibat berkurangnya aliran darah atau neuropati, sehingga faktor
angiopati dan infeksi berpengaruh terhadap penyembuhan ulkus
diabetikum.

1.4 Manifestasi Klinis

 Menurut (Suddarth, 2016) gangren diabetik akibat mikroagiopatik
disebut juga gangren panas karena walaupun nekrosis daerah akral itu tampak
merah dan terasa hangat oleh peradangan dan biasanya terabapulsasi arteri
dibagian distal. Biasanya terdapat ulkus diabetik pada telapak kaki. Proses
mikro angiopatik menyebabkan sumbatan pembuluh darah sedangkan secara
akut emboli akan memberikan gejala klinis 4P yaitu :
1. Pain (nyeri)
2. Paleness (kepucatan)
3. Parethesia (parestesia dan kesemutan)
4. Paralysis ( lumpuh) Bila terjadi sumbatan kronik akan timbul gambaran
klinis : 1. Staduim I : asimtomatis atau gejala tidak khas (kesemutan) 2.
Stadium II : terjadi klaudikasio intermiten 3. Stadium III : timbul nyeri
saat istirahat 4. Stadium IV : terjadinya kerusakan jaringan karena
anoksia (ulkus) (Bunner & Suddarth, 2016).

1.5 Klasifikasi
Klasifikasi kaki diabetes berdasarkan Wagner- Meggit, 2016 adalah
sebagai berikut:
1. Derajat 0 = tidak ada lesi terbuka, deformitas atau selulitis mungkin
ditemukan
2. Derajat 1 = ulkus superfisial (partial atau full thickness)
3. Derajat 2 = ulkus ekstensi ke ligamen, tendon, kapsul sendi, atau deep
fascia, tanpa abses atau osteomyelitis
4. Derajat 3 = ulkus dalam dengan abses, osteomielitis, atau joint sepsis
5. Derajat 4 = gangren terlokalisasi pada forefoot atau heel
6. Derajat 5 = gangren seluruh kaki
1.6 Patofisiologi
Menurut ( Askandar, 2001 dalam Wijaya, 2017 terjadinya masalah
kaki diawali dengan adanya hiperglikemia pada penyandang DM yang
menyebabkan kelainan neuropati dan kelainan pembuluh darah. Neuropati,
baik neuropati sensorik maupun motorik dan autonomik akan mengakibatkan
berbagai perubahan pada kulit dan otot yang kemudian menyebabkan
terjadinya perubahan distribusi tekanan pada telapak kaki dan selanjutnya
akan mempermudah terjadinya ulkus. Hal tersebut menyebabkan terjadinya
kulit kering menyebabkan nyeri akut. Ulkus diabetikum terdri dari kavitas
sentral biasanya lebih besar dibanding pintu masuknyadikelilingi kalus keras
dan tebal. Awalnya proses pembentukan ulkus berhubungan dengan
hyperglikemia yang bersfek terhadap saraf perifer, kolagen, keratin dan suplai
vaskuler. Dengan adanya tekanan mekanik terbentuk keratin keras pada
daerah kaki yang mengalami beban terbesar. Neuropati sensori menyebabkan
kesemutan sampai hilangnya rasa pada luka sehingga koping yang tidak
efektif menyebabkan ansietas, selain itu neuropati motorik menyebabkan
kelemahan dan atrofi otot kekakuan gerak sendi menyebabkan gangguan
mobilitas fisik. Hiperglikemi menyebabkan peningkatan glukosa darah
sehingga terjadilah ketidaksimbangan glukosa darah, hiperglikemi
menyebabkan glukosoria sehingga timbul gejala poliuria dan polidipsi
gangguan pola tidur, poli uria dan polidipsi dapat menyebabkan kehilangan
cairan resiko hipovolemia. Luka gangrene dapat dilakukan tindakan
debridement, tindakan debridement menyebabkan terjadinya kontinuitas
jaringan sehingga munculah ,saslah gangguan integritas kulit, luka post
operasi menyebabkan terjadinya port the entry kuman sehingga muncul
masalah resiko infeksi. Pemajangan lingkungan dingin menyebabkan resiko
hipotermi perioperative. Efek post anastesi setelah hilangnya pengaruh
anastesi terjadilah nyeri akut, dan rangsangan nervus vagus/glosopharingeal
menyebabkan nausea.
1.7 Komplikasi
Menurut (Suddarth, 2016) Ulkus diabetik merupakan salah satu
komplikasi akut yang terjadi pada penderita Diabetes Mellitus tapi selain
ulkus diabetik antara lain :
a. Komplikasi Akut. Komplikasi akut terjadi sebagai akibat dari
ketidakseimbangan jangka pendek dari glukosa darah. Hipoglikemik dan
ketoadosis diabetik masuk ke dalam komplikasi akut.
b. Komplikasi kronik. Yang termasuk dalam komplikasi kronik ini adalah
makrovaskuler dimana komplikasi ini menyerang pembuluh darah besar,
kemudian mikrovaskuler yang menyerang ke pembuuluh darah kecil bisa
menyerang mata (retinopati), dan ginjal. Komplikasi kronik yang ketiga
yaitu neuropati yang mengenai saraf. Dan yang terakhir menimbulkan
gangren.
c. Komplikasi jangka panjang dapat juga terjadi antara lain, menyebabkan
penyakit jantung dan gagal ginjal, impotensi dan infeksi, gangguan
penglihatan (mata kabur bahkan kebutaan), luka infesi dalam ,
penyembuhan luka yang jelek.
d. Komplikasi pembedahan, dalam perawatan pasien post debridement
komplikasi dapat terjadi seperti infeksi jika perawatan luka tidak
ditangani dengan prinsip steril.

1.8 Pemeriksaan penunjang

Menurut (Suddarth, 2016), pemeriksaan diagnostik pada ulkus
diabetikum adalah:
1. Pemeriksaan fisik
a. Inspeksi DM Agiopati Neuropati Makro Mikro Anatomi Sensori
Motorik Iskemia gangren Iskemia Small gangren perspira kulit
kering pecahpecah fisura Infeksi Lost of sensasi trauma ulcer Atropi
otot Perubahan tulang Deformitas Nyeri tekan Amputasi Denervasi
kulit menyebabkan produktifitas keringat menurun, sehingga kulit
 kaki kering, pecah, rabut kaki, atau jari kaki (-), kalus, claw toe.
Ulkus tergantung saat ditemukan (0-5).
b. Palpasi a. Kulit kering, pecah-pecah, tidak normal b. Klusi arteri
dingin, pulsasi (-) c. Ulkus : kalus keras dan tebal
2. Pemeriksaan radiologis : ga s subcutan, benda asing, asteomielitis
3. Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan adalah :
a. Pemeriksaan darah meliputi : GDS > 200mg/dl, gula darah puasa .
120mg/dl dan dua jam post prandial >200 mg/dl
b. Urine Pemeriksaan didapatkan adanya glukosa dalam urine.
Pemeriksaan dilakukan dengan cara benedct ( reduksi ). Hasil dapat
dilihat memalui perubahan warna urine ( hijau , kuning, merah , dan
merah bata )
c. Kultur pus Mengetahui jenis kuman pada luka dan memberikan
antibiotic yang sesuai dengan jenis kuman.

1.9 Penatalaksanaan
Menurut (Suddarth, 2016), ada beberapa penatalaksanaan pada pasien
ulkus diabetikum, antara lain :
1.9.1 Terapi Non Farmakologi
1. Terapi Diet
Saran diet yang tepat pada pasien dengan diabetes mellitus merupakan
upaya yang efektif dalam pengelolaan diabetes. Terapi diet dikaitkan dengan
konsumsi pembatasan karbohidrat, asupan lemak, mengontrol berat badan,
konsumsi buah dan konsumsi alcohol. Syarat – syarat diet diabetes mellitus :
1) Energy cukup untuk mencapai dan mempertahankan berat badan.
Kebutuhan energy memperhitungkan kebutuhan metabolism basal 25-
30kkal/kgBB.
2) Makanan dibagi menjadi tiga porsi besar, makan pagi 20%, siang 30%,
sore 25% sera 2-3 porsi kecil untuk selingan masing-masing 10-15%.
3) Kebutuhan protein normal, 10-15% dari kebutuhan energy total.
4) Kebutuhan lemak sedang, 20-25% dari kebutuhan energy total.
Kolesterol <300mg/hari.
5) Karbohidrat 60-70%, terutama karbohidrat kompleks dengan indeks
glikemik yang rendah.
6) Penggunaan gula murni dalam makanan atau minuman tidak
diperbolehkan, kecuali sedikit untuk bumbu masakan.
7) Penggunaan gula alternative dalam jumlah terbatas. Macam gula
alternative yaitu yang bergizi (fruktosa, gula, alcohol berupa sorbitol,
manitol, dan silitol) dan yang tidak bergizi (aspartame dan sakarin).
8) Asupan serat 25-50gr/hari dengan mengutamakan serat larut air.
9) Asupan natrium pada pasien diabetes mellitus tanpa hipertensi, 1-
3gr/hari.
10) Cukup vitamin dan mineral. (Putra, 2019).

Table 2.2 Jenis Diet Diabetes Melitus (Putra, 2019)

Jenis Energy Protein Lemak (g) Karbohidrat (g)
Diet (kkal) (g)
I 1100 43 30 172

II 1300 45 35 192

III 1500 51,5 36,5 235

IV 1700 55,5 36,5 275

V 1900 60 48 299

VI 2100 62 53 319
 VII 2300 73 59 369

VIII 2500 80 62 396

2. Olahraga
Olahraga adalah salah kegiatan penting yang harus dilakukan agar
tetap sehat. Hasil penelitian menunjukkan olahraga aktifitas fisik dapat :
1) Meningkatkan sensitivitas sel-sel tubuh terhadap insulin sehingga
membantu menurunkan kadar gula dan kadar lemak darah
2) Menurunkan tekanan darah dan kadar kolesterol jahat darah (LDL),
meningkatkan kolesterol baik (HDL) sehingga menurunkan resiko penyakit
jantung
3) Mengontrol berat badan
4) Menurunkan resiko komplikasi penyakit diabete melitus
5) Menguatkan jantung, otot dan tulang
6) Menurunkan tingkat stress
7) Jenis olahraga yang baik adalah aerobic, senam diabetes melitus, angkat
beban (weight lifting), peregangan (stretching) dan aktifitas fisik lainnya.

1.9.2 Teapi Farmakologi

1. Terapi hipoglikemik oral
Ada lima kelompok obat oral yang tersedia untuk digunakan, diantaranya:
1) Sulphonylureas
Obat ini merangsang sel beta pancreas untuk memproduksi lebih banyak
insulin dalam menanggapi kadar glukosa darah, meningkatkan sensitivitas
insulin dan menurunkan metabolisme hepatic terhadap insulin
2) Biguanides (Metformin)
Obat ini bekerja untuk mengurangi penyerapan glukosa didalam usus,
mengurangi resistensi insulin pada jaringan perifer dan menghambat
 glukogenesis hati. Sebaiknya obat ini tidak digunakan pada pasien
diabetes melitus dengan penyakit ginjal, hati dan kardiovaskuler berat.
3) Prandial glucose regulator
Obat ini dirancang untuk merangsang insulin tambahan bertepatan dengan
proses pencernaan. Obat ini biasanya diambil 15 menit sebelum makan.
4) Thiazolidinedione
Obat ini penanganan resistensi insulin dan meningkatkan sensitivitas
insulin pada jaringan perifer, meningkatkan penyerapan glukosa
dijaringan perifer dan menurukan produksi glukosa hepatic
5) Alpha-glucosidase inhibitor
Mekanisme kerja obat ini menunda pembentukan monosakarida berasal
dari sukrosa dan pati dapat dicerna dalam usus kecil. Contoh obat ini
adalah Acarbose sekarang sudah jarang digunakan karena efek
sampingnya yang menonjol (diare dan kembung)
2. Terapi Insulin
Terapi insulin ini bertujuan untuk menjaga kadar glukosa darah dalam
keadaan normal, mengurangi gejala hiperlikemia, meningkatkan metabolisme
gangguan / biokimia dan mencegah komplikasi yang terkait dengan
hiperglikemia. Jenis jenis insulin diantaranya :
1) Insulin eksogen kerja cepat
Insulin ini berbentuk cair dan jernih, mempunyai onset cepat dan durasi
pendek. Yang termasuk insulin ini adalah Cristal Zinc Insulin/CZI
diberikan 30 menit sebelum makan, mencapai puncak 1- 3macam dan
efeknya bertahan hingga 8jam
2) Insulin eksogen kerja sedang
Insulin ini terlihat keruh keruh karena berbentuk hablur-hablur kecil. Salah
satu insulin yang sering dipakai adalah Netral Protamin Hegedorn (NPH),
monotordO, dan insulatardO. Jenis awal kerjanya 1,5-2,5jam, puncaknya 4-
15jam dan efeknya bertahan sampai 24jam
3) Insulin eksogen campur antara kerja cepat dan kerja sedang (Insulin
 premix)
4) Insulin eksogen kerja panjang (> dari 24jam)
3. Perawatan luka diabetik
a. Mencuci luka Merupakan hal pokok untuk meningkatkan, memperbaiki
dan mempercepat proses penyembuhan luka serta menghindari
kemungkinan terjadinya infeksi. Proses pencucian luka bertujuan untuk
membuang jaringan nekrosis, cairan luka yang berlebihan, sisi balutan
yang digunakan dan sisa metabolik tubuh pada permukaan luka.
b. Debridement Debridement adalah pembuangan jaringan nekrosis atau
slough pada luka. Debridement dilakukan untuk menghindari terjadinya
infeksi atau selulitis, karena jaringan nekrosis selalu berhubungan dengan
adanya peningkatan jumlah bakteri.
c. Terapi antibiotikka Pemberian antibiotic biasanya diberi peroral yang
bersifat menghambat kuman garam positi fan gram negatif.
d. Nutrisi Faktor nutrisi merupakan salah satu faktor penting yang berperan
dalam penyembuhan luka. Penderita ganggren diabetik biasanya
diberikan diet B1 dengan gizi : yaitu 60 % kalori karbohidrat, 20 % kalori
lemak, 20 % kalori protein.

2. Konsep Asuhan Keperawatan Ulkus Diabetikum

2.2 Pengkajian Menurut (Suddarth, 2016)
Pengkajian mengenai nama, umur dan jenis kelamin, perlu dikaji pada
penyakit status diabetes melitus, umunya diabetes mellitus karena faktor
genetik dan bisa menyerang pada usia kurang lebih 45 tahun. Alamat
menggambarkan kondisi lingkungan tempat klien berada, dapat mengetahui
faktor pencetus diabete mellitus. Status perkawinan gangguan emosional yang
timbul dalam keluarga atau lingkungan merupakan faktor pencetus diabetes
mellitus, pekerjaan serta bangsa perlu dikaji untuk mengetahui adanya
pemaparan bahan elergen hal ini yang perlu dikaji tentang : tanggal MRS, No
RM, dan diagnosis Medis.
1. Keluhan utama Menurut (Suddarth, 2016) , keluhan utama meliputi,
antara lain :
a. Nutrisi : peningkatan nafsu makan , mual, muntah, penurunan atau
peningkatan berat badan, banyak minum dan perasaan haus.
b. Eliminasi : perubahan pola berkemih (poliuria), nokturia, kesulitan
berkemih, diare.
c. Neurosensori : nyeri kepala, parathesia, kesemutan pada ekstremitas,
penglihatan kabir, gangguan penglihatan.
d. Integumen : gatal pada kulit, gatal pada sekitar penis dan vagina, dan
luka ganggren.
e. Musculoskeletal : kelemahan dan keletihan.
b. Fungsi seksual : ketidakmampuan ereksi (impoten), regiditas,
penurunan libido, kesulitan orgasme pada wanita.
2. Riwayat penyakit sekarang Adanya gatal pada kulit disertai luka tidak
sembuh-sembuh, terjadinya kesemutan pada ekstremitas, menurunnya
berat badan, meningkatnya nafsu makan, sering haus, banyak kencing,
dan menurunnya ketajaman penglihatan.
3. Riwayat penyakit dahulu Sebelumnya pernah mengalami penyakit
diabetes mellitus dan pernah mengalami luka pada kaki.
4. Riwayat penyakit keluarga Riwayat keluarga diabetes mellitus atau
penyakit keturunan yang menyebabkan terjadinya defesiensi insulin
misal, hipertensi, jantung.
5. Riwayat psikososial Meliputi informasi mengenai perilaku, perasaan
dan emosi yang dialami penderita sambungan dengan penyakitnya serta
tanggapan keluarga terhadap penyakit penderita.
6. Pola fungsi kesehatan Pola-pola fungsi kesehatan
 a. Pola persepsi Pola persepsi menggambarkan persepsi klien terhadap
penyakitnya tentang pengetahuan dan penatalaksanaan penderita
diabetes mellitus dengan ganggren kaki.
b. Pola nutrisi Penderita diabetes melitus mengeluh ingin selalu makan
tetapi berat badanya justru turun karena glukosa tidak dapat ditarik
ke dalam sel dan terjadi penurunan massa sel.
c. Pola emiliasi Data eliminasi untuk buang air besar (BAB) pada
klien daibetes mellitus tidak ada perubahan yang mencolok.
Sedangakan pada eliminasi buang air kecil (BAK) akan dijumpai
jumlah urin yang banyak baik secara frekuensi maupun volumenya.
d. Pola tidur dan istirahat Sering muncul perasaan tidak enak efek dari
gangguan yang berdampak pada gangguan tidur (insomnia).
e. Pola aktivitas. Pola pasien dengan diabetes mellitus gejala yang
ditimbulkan antara lain keletihan kelelahan, malaise, dan seringnya
mengantuk pada pagi hari.
f. Nilai dan keyakinan Gambaran pasien diabetes melitus tentang
penyakit yang dideritanya menurut agama dan kepercayaanya,
kecemasan akan kesembuhan, tujuan dan harapan akan sakitnya.
7. Pemeriksaan fisik (Mardhiyah,2017).
1) B1 (Breathing) Inspeksi bentuk dada simetris, tidak ada retraksi alat
bantu nafas, terkadang ada yang membutuhkan alat bantu nafas O2.
Pada palpasi didapatkan data RR : > 22x/menit, vocal fremitus
antara kanan dan kiri sama, susunan ruas tulang belakang normal.
Pada auskultasi tidak ditemukan suara nafas tambahan, suara nafas
vesikuler, frekuensi meningkat.
2) B2 (Blood) Pada inspeksi penyembuhan luka yang lama. Palpasi
ictus cordis tidak teraba, nadi >84x/menit, irama regular, CRT dapat
kembali <2 detik, pulsasi kuat lokasi radialis. Pada perkusi suara
dullness/redup/pekak, bisa terjadi nyeri dada. Pada auskultasi bunyi
jantung normal.
3) B3 (Brain) Kesadaran bisa baik ataupun menurun, klien bisa
pusing, merasa kesemutan, mungkin tidak disorientasi, sering
mengantuk dan tidak ada gangguan memori.
4) B4 (Bladder) Pada inspeksi bentuk kelamin normal, kebersihan alat
kelamin bersih, frekuensi berkemih normal atau tidak, bau, warna,
jumlah dan tempat yang digunakan. Klien terkadang terpasang
kateter dikarenakan adanya masalah pada saluran kencing, seperti
polyuria, anuria dan oliguria.
5) B5 (Bowel) Pada inspeksi keadaan mulut mungkin kotor, mukosa
bibir kering atau lembab, lidah mungkin kotor, kebiasaan
menggosok gigi sebelum dan pada saat MRS, ada kesulitan
menelan atau tidak, bisa terjadi mual muntah, penurunan berat
badan, polifagia, polidipsi. Pada palpasi adakah nyeri abdomen.
Pada perkusi didapatkan bunyi timpani. Pada auskultasi terdengar
peristaltic usus. Kebiasaan BAB dirumah dan saat MRS, bagaimana
konsistensi, warna, baud an tempat yang digunakan.
6) B6 (Bone) Pada inspeksi kulit tampak kotor, jika ada luka observasi
luka, kedalam luka, ada pus atau jaringan mati atau tidak, luas luka,
ada oedema atau tidak, lokasi luka. Pada palpasi kelembaban kulit
lembab, akral hangat, turgor kulit hangat. Kekuatan otot dapat
menurun, pergerakan sendi dan tungkai bisa mengalami penurunan,
pada perkusi adakah fraktur, dislokasi.
7) B7 (Pengindraan) Indera penglihatan pada mata mulai kabur,
ketajaman penglihatan mulai menurun. Pada hidung ketajaman
penciuman normal, ada secret atau tidak. Pada telinga bentuk
normal dan ketajaman pendengaran normal.
8) B8 (Endokrin) Jika ada gangrene, lokasi gangrene, kedalaman, ada
pus atau tidak, bau, luas gangrene. Terjadi polidipsi, polifagi,
poliuri, biasanya terjadi penurunan atau peningkatan pada berat
badan atau bahkan kehilangan bagian tubuhnya.
8. Pemeriksaan fisik
a. Status kesehatan umum Meliputi keadaan penderita, kesadaran,
suara bicara, tinggi badan, berat badan dan tanda-tanda vital.
b. Pemeriksaan head to toe Menurut (Suddarth, 2016), pemeriksaan
fisik pada pasien dengan ulkus, antara lain :
1) Kepala : wajah dan kulit kepala bentuk muka, ekspresi wajah
gelisah dan pucat, rambut, bersih/tidak dan rontok/tidak,
ada/tidak nyeri tekan.
2) Mata : mata kanan dan kiri simetris/tidak, mata cekung/tidak,
konjungtiva anemis/tidak, selera ikterit/tidak, ada/tidak sekret,
gerakan bola mata normal/tidak, ada benjolan/tidak, ada/tidak
nyeri tekan/ fungsi pengelihatan menurun/tidak.
3) Hidung : ada/tidak polip, ada/tidak sekret, ada/ tidak radang,
ada/ tidak benjolan, fungsi penghidu baik/buruk,
4) Telinga : canalis bersih/kotor, pendengaran baik/menurun,
ada/tidak benjolan pada daun telinga, ada/tidak memakai alat
bantu pendengaran,
5) Mulut : gigi bersih/kotor, ada/tidak karies gigi, ada /tidak
memakai gigi palsu, gusi ada/ tidak peradangan, lidah
bersih/kotor, bibir kering/lembab.
6) Leher : ada/tidak pembesaran thyroid, ada/tidak nyeri tekan ,
ada/tidak bendungan vena jugularis dan ada/tidak pembesaran
kelenjar limfe.
7) Paru : bentuk dada normal chesr simetris/tidak, kanan dan kiri.
Inspeksi : pada paru-paru didapatkan data tulang iga simetris
/tidak kanan, payudara normal/tidak, RR normal atau tidak,
pola nafas regular/tidak, bunyi vesikuler/tidak, ada/tidak sesak
napas. Palpasi : vocal fremitus anteria kanan dan kiri
simetris/tidak, ada/tidak nyeri tekan. Auskultasi : suara napas
 vesikuler/tidak, ada/ tidak ronchi maupun wheezing, ada/tidak.
Perkusi : suara paru-paru sonor/tidak pada paru kanan da kiri.
8) Abdomen : abdomen simetris/tidak, datar dan ada/tidak luka
auskultasi: peristaltik 25x/menit. Palpasi ada/tidak nyeri, dan
kuadran kiri atas. Perkusi : suar hypertimpani.
9) Genitalia data tidak terkaji, terpasang kateter/tidak.
10) Musculoskeletal : ekstremitas atas : simetris /tidak, ada/tidak
odema atau lesi, ada/tidak nyeri tekan, ekstremitas bawah : kaki
kanan dan kaki kiri simetris ada/ tidak kelainan. Ada atau tidak
luka
11) Integumentum : warna kulit, turgor kulit baik/jelek/kering ada
lesi/tidak, ada/tidak pengurasan kulit, ada/tidak nyeri tekanan.
c. Pemeriksaan fisik pada ulkus diabetikum antara lain :
1) Inspeksi Denervasi kulit menyebabkan produktivitas keringat
menurun, sehingga kulit kaki kering, pecah, rabut kaki/jari (-),
kalus, claw toe. Ulkus tergantung saat ditemukan (0-5)
2) Palpasi a) Kulit kering, pecah-pecah, tidak normal b) Klusi
arteri dingin, pulsasi c) Ulkus : kalus tebal dan keras
3) Pemeriksaan vaskuler Tes vaskuler nominvasive : pengukuran
oksigen transkutaneus, ankie brachial index (ABI), absolute toe
systolic betis dengan tekanan sistolik lengan.
d. Pemeriksaan radiologis : gas subkutan, benda asing, oateomietitis
e. Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan adalah:
1) Pemeriksaan darah Pemeriksaan darah meliputi : GDS > 200
mg/dl, gula darah puasa > 120 mg/dl dan 2 jam post prandial
>200 mg/dl.
2) Urine Pemeriksaan didaptkan adnya glokusa dalam urine.
Pemeriksaan dilaukan dengan cara benedict(reduksi). Hasilnya
dapatdilihat melalui perubahan warna pada urine hijau (+),
kunig (++), merah (+++) dan merah bata (++++)
 3) Kultur pus Mengetahui jenis kuman pasa luka dan memberikan
antibiotik yang sesuai jenis kuman.
4) Kadar glukosa diantaranya Gula darah sewaktu atau random
>200 mg/dl, Gula darah puasa atau nuchter >140 mg/dl, Gula
darah 2 jam PP (post prandial) >200 mg/dl, Aseton plasma jika
hasil (+) mencolok, Asam lemak bebas adanya penignkatan
lipid dan kolestrol, Osmolaritas

2.2 Diagnosa Keperawatan Menurut diagnosa keperawatan Nanda (2016)

Diagnosa keperawatan yang dapat diambil pada pasien dengan Ulkus
Diabetikum adalah :
1. Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera biologis, agens cedera
kimiawi, agens cedera fisik.
2. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan adanya luka
3. Resiko ketidakseimbangan cairan berhubungan dengan diuresis
osmotik,kehilangangastrik berlebihan masukan yang terbatas.
4. Resiko deficit nutrisi dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
defisiensi insulin/penurunan intake oral :anoreksia, abnominal pain,
gangguankesadaran/hipermetabolikakibat pelepasan hormone stress,
epinefrin, cortisol, GH ataukarena proses luka.
5. Resiko infeksi berhubungan dengan penurunan fungsi leukosit/gangguan
sirkulasi
6. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi, kurang
sumber pengetahuan.
7. Ketidakseimbangan glukosa darah berhubungan dengan glukosa darah
meningkat
2.3 Intervensi Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera biologis, agens cedera kimiawi,
agens cedera fisik.
Tgl
/ Diagnosa
Luaran Intervensi
Ja Keperawatan
m

Nyeri Akut Luaran Utama: Intervensi Utama:

(D.0077)
1. Tingkat nyeri 1. Manajemen nyeri (1.08238)
(L.08066) 2. Pemberian analgesik (1.08243)
Penyebab:
Luaran Tambahan: Intervensi Tambahan:
1. Agen pencedera
1. Kontrol nyeri 1. Edukasi teknik nafas (1.12452)
fisiologis (mis,
(L.08063) 2. Kompres panas (1.08235)
inflamasi,
2. Mobilitas fisik 3. Pemtanauan nyeri (1.08242)
iskemia,
(L.05042) 4. Pemberian obat (1.02062)
neoplasma)
3. Penyembuhan luka 5. Terapi relaksasi (1.09326)
2. Agen pencedera
(L.14130)
kimiawi (mis.
4. Pola tidur (L.05045) Manajemen Nyeri
terbakar, bahan
5. Status kenyamanan Tindakan:
kimia iritan)
(L.08064) Observasi
3. Agen pencedera
fisik (mis. Abses, 1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
Tingkat Nyeri
amputasi, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
Tujuan
terbakar, nyeri
Setelah dilakukan
terpotong, 2. Identifikasi skala nyeri
tindakan keperawatan
mengangkat 3. Identifikasi respon nyeri nonverbal
selama ….. jam, tingkat
berat, prosedur 4. Identifikasi faktor yang memperberat
nyeri menurun
operasi, trauma, dan memperingan nyeri
latihan fisik 5. Identifikasi pengetahuan dan
 berlebihan) Kriteria Hasil: keyakinan tentang nyeri
4. ............................ 6. Identifikasi pengaruh budaya
1. Kemampuan
............................ terhadap respon nyeri
menuntaskan aktifitas
.................... 7. Identifikasi pengaruh nyeri pada
meningkat
kualitas hidup
2. Keluhan nyeri
Dibuktikan dengan 8. Monitor keberhasilan terapi
menurun
Gejala dan tanda komplementer yang sudah diberikan
3. Meringis menurun
mayor 9. Monitor efek samping penggunaan
4. Sikap protektif
analgetik
1. Mengeluh nyeri menurun
2. Tampak meringis 5. Gelisah menurun
Terapeutik
3. Bersikap 6. Kesulitan tidur
protektif (mis. menurun 1. Berikan teknik nonfarmakologis
Waspada, posisi 7. Menarik diri menurun untuk mengurangi rasa nyeri (mis.
menghindari 8. Berfokus pada diri Tens, hipnosis, akupresur, terapi
nyeri) sendiri menurun musik, biofedback, terapi pijat,
4. Gelisah 9. Diaforesis menurun aromaterapi, teknik imajinasi
5. Frekuensi nadi 10. Perasaan terbimbing, kompres hangat/dingin,
meningkat depresi (tertekan) terapi bermain)
6. Sulit tidur menurun 2. Kontrol lingkungan yang
11. Perasaan takut memperberat rasa nyeri (mis. Suhu
Gejala dan tanda mengalami cidera ruangan, pencahayaan, kebisingan)
minor berulang menurun 3. Fasilitasi istirahat dan tidur
12. Anoreksia 4. Pertimbangkan jenis dan sumber
1. Tekanan darah
menurun nyeri dalam pemilihan strategi
meningkat
13. Perinium meredakan nyeri
2. Pola nafas
terasa tertekan
berubah
menurun Edukasi
3. Nafsu makan
14. Uterus teraba
berubah 1. Jelaskan penyebab periode dan
membulat menurun
4. Proses berfikir pemicu nyeri
 terganggu 15. Ketegangan 2. Jelaskan strategi meredakan nyeri
5. Menarik diri otot menurun 3. Anjurkan memonitor nyeri secara
6. Berfokus pada 16. Pupil dilatasi mandiri
diri sendiri menurun 4. Anjurkan menggunakan analgetik
7. Diaforesis 17. Muntah secara tepat
menurun 5. Ajarkan teknik nonfarmakologis
18. Mual menurun unuk mengurangi rasa nyeri
19. Frekuensi nadi
membaik Kolaborasi
20. Pola nafas
1. Kolaborasi pemberian analgetik, jika
membaik
perlu
21. Tekanan darah
membaik
22. Proses berfikir
membaik
23. Fokus
membaik
24. Fungsi
berkemih membaik
25. Perilaku
membaik
26. Nafsu makan
membaik
27. Pola tidur
membaik
2. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan adanya luka
Tgl Diagnosa Keperawatan Luaran Intervensi
/
ja
m
Gangguan Integritas Luaran Utama: Intervensi Utama:
Kulit/ Jaringan (D.0129) 1. Integritas kulit dan 1. Perawatan integritas kulit (I.11353)
jaringan (L.14125) 2. Perawatan luka (I.14564)
Penyebab: Luaran Tambahan: Intervensi Pendukung:
1. Perubahan sirkulasi 1. Pemulihan pasca 1. Dukungan perawatan diri (I.11348)
2. Perubahan status bedah (L.14129) 2. Edukasi perawatan diri (I.12420)
nutrisi (kelebihan atau 2. Penyembuhan luka 3. Edukasi perawatan kulit (I.12426)
kekurangan) (L.14130) 4. Edukasi pola perilaku kebersihan
3. Kekurangan/kelebiha 3. Perfusi perifer (12439)
n volume cairan (L.02011) 5. Edukasi program pengobatan
4. Penurunan mobilitas 4. Respons alergi lokal (I.12441)
5. Bahan kimia iritatif (L. 14131)
6. Suhu lingkungan yang 5. Status nutrisi Perawatan Integritas Kulit
ekstrem (L.03030) Tindakan:
7. Faktor mekanis (mis. Observasi
Penekanan pada Integritas kulit dan 1. Identifikasi penyebab gangguan
tonjolan tulang, jaringan integritas kulit (mis. perubahan
gesekan) atau faktor Tujuan sirkulasi, perubahan status nutrisi,
elektris Setelah dilakukan penurunan kelembapan, suhu
(elektrodiatermi, tindakan keperawatan lingkungan ekstrem, penurunan
energi listrik selama …. Jam, tingkat mobilitas)
bertegangan tinggi) integritas kulit dan Terapeutik
8. Efek samping terapi jaringan meningkat 1. Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah
radiasi baring
9. Kelembapan Kriteria hasil 2. Lakukan pemijatan pada area
10. Proses penuaan 1. Elastisitas penonjolan tulang, jika perlu
11. Neuropati perifer meningkat 3. Bersihkan perineal dengan air
12. Perubahan 2. Hidrasi meningkat hangat, terutama selama periode
pigmentasi 3. Perfusi jaringan diare
13. Perubahan meningkat 4. Gunakan produk berbahan
 hormonal 4. Kerusakan jaringan petroleum atau minyak pada kulit
14. Kurang terpapar menurun kering
informasi tentang 5. Kerusakan lapisan 5. Gunakan produk berbahan
upaya kulit menurun ringan/alami dan hipoalergik pada
mempertahankan/ 6. Nyeri menurun kulit sensitive
melindungi integritas 7. Perdarahan menurun 6. Hindari produk berbahan dasar
jaringan 8. Kemerahan alkohol pada kulit kering
15. ………………… menurun Edukasi
……………………… 9. Hematoma menurun 1. Anjurkan menggunakan pelembab
………… 10. Pigmentasi (mis. lotion, serum)
abnormal menurun 2. Anjurkan minum air yang cukup
Dibuktikan dengan: 11. Jaringan parut 3. Anjurkan meningkatkan asupan
Gejala dan tanda mayor menurun nutrisi
1. Kerusakan jaringan 12. Nekrosis 4. Anjurkan meningkatkan asupan
dan atau lapisan kulit menurun buah dan sayur
13. Abrasi kornea 5. Anjurkan menghindari terpapar
Gejala dan tanda minor menurun suhu ekstrem
1. Nyeri 14. Suhu kulit 6. Anjurkan menggunakan tabir surya
2. Perdarahan membaik SPF minimal 30 saat berada di luar
3. Kemerahan 15. Sensasi rumah
4. Hematoma membaik 7. Anjurkan mandi dan menggunakan
16. Tekstur sabun secukupnya
membaik 8. ……………………………………
17. Pertumbuhan …
rambut membaik

3. Resiko ketidakseimbangan cairan berhubungan dengan diuresis

osmotik,kehilangangastrik berlebihan masukan yang terbatas.
Tgl/ Diagnosa Luaran Intervensi
Jam Keperawatan

Resiko Luaran Utama: Intervensi Utama:

Ketidakseimbang
1. Keseimbangan cairan 1. Manajemen cairan (1.03098)
an Cairan
(L.03020) 2. Pemantauan cairan (1.03121)
(D.0036)
Luaran Tambahan: Intervensi Pendukung:

1. Keseimbangan elektrolit 1. Identifikasi resiko (1.14502)

Faktor Resiko:
(L.03022) 2. Kateterisasi urine (1.04148)
1. Prosedur
2. Penyembuhan luka 3. Manajemen medikasi
pembedahan
(L.14130) (1.14517)
mayor
3. Status cairan (L.03028) 4. Manejemen syok (1.02048)
2. Trauma/perdara
4. Status nutrisi (L.03030) 5. Pencegahan syok (1.02068)
han
5. Tingkat infeksi
3. Luka bakar
(L.14137) Manajemen Cairan
4. Aferesis
Tindakan:
5. asites
Keseimbangan cairan Observasi
6. Obstruksi
Tujuan
intestinal 1. Monitor status hidarsi (mis.
Setelah dilakukan tindakan
7. Peradangan Frekuensi nadi, kekuatan nadi,
keperawatan selama …..
pankreas akral, penngisian kapiler,
jam, keseimbangan cairan
8. Penyakit ginjal kelembapan mukosa, turgor
meningkat
dan kelenjar kulit, tekanan darah)
9. Disfungsi 2. Monitor berat badan harian
Kriteria Hasil:
intestinal 3. Monitor berat badan sebelum
1. Asupan cairan meningkat dan sesudah dialisis)
2. Haluaran urin meningkat 4. Monitor hasil pemeriksaan
3. Kelembaban membran laboratorium (mis. Hematokrit,
mukosa meningkat Na, K, Cl, berat jenis urine,
4. Asupan makanan BUN)
meningkat 5. Monitor status hemodinamik
 5. Edema menurun (mis. MAP, CVP, PAP, PCWP
6. Dehidrasi menurun jika tersedia)
7. Asites menurun
8. Konfusi menurun Terapeutik
9. Tekanan darah membaik
1. Catat intake-output dan hitung
10. Denyut
balans cairan 24jam
nadi radial membaik
2. Berikan asupan cairan, sesaui
11. Tekana
kebutuhan
n arteri rata – rata
3. Berikan cairan intravena, jika
membaik
perlu
12. Membr
an mukosa membaik
13. Mata Kolaborasi
cekung membaik 1. Kolaborasi pemberian diuretik,
14. Turgor jika perlu
kulit membaik 2. ………………………………
15. Berat ………………………………
badan membaik ……

4. Resiko deficit nutrisi dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan defisiensi

insulin/penurunan intake oral :anoreksia, abnominal pain,
gangguankesadaran/hipermetabolikakibat pelepasan hormone stress, epinefrin,
cortisol, GH ataukarena proses luka.
Tgl
/ Diagnosa
Luaran Intervensi
Ja Keperawatan
m

Resiko deficit Luaran Utama: Intervensi Utama

nutrisi
1. Status nutrisi (L.03030) 1. Manajemen gangguan makan
(D.0032) Luaran tambahan: (I.03111)
2. Manajemen nutrisi (I.03119)
1. Berat badan (L.03018)
Faktor Resiko: Intervensi pendukung
2. Fungsi gastrointestinal (L.03019)
1. Ketidakma 3. Nafsu makan (L. 03024) 1. Edukasi berat badan efektif
mpuan 4. Perilaku meningkatkan berat (I.12365)
menelan badan (L.03026) 2. Edukasi nutrisi (I.12395)
makanan 5. Status menelan (L.06052) 3. Pemantauan nutrisi (I.03123)
2. Ketidakma 4. Identifikasi resiko (I.14502)
mpuan Status nutrisi 5. Promosi berat badan (I.03136)
mencerna Tujuan
makanan Setelah dilakukan tindakan Manajemen gangguan makan
3. Ketidakma keperawatan selama ……. ...jam, Tindakan:
mpuan status nutrisi membaik Observasi
mengabsor
1. Monitor asupan dan keluarnya
bsi nutrient Kriteria Hasil:
makanan dan cairan serta
4. Peningkata
1. Porsi makanan yang dihabiskan kebutuhan kalori
n
meningkat Terapeutik
kebutuhan
2. Kekuatan otot pengunyah
metabolism 1. Timbang berat badan secara
meningkat
5. Faktor rutin
3. Kekuatan otot menelan
ekonomi 2. Diskusikan perilaku makan
meningkat
6. Faktor dan jumlah aktivitas fisik yang
4. Serum albumin meningkat
psikologis sesuai
5. Verbalisasi keinginan untuk
(stress, 3. Lakukan kontrak perilaku
meningkatkan nutrisi meningkat
keengganan 4. Damping ke kamar mandi
6. Pengetahuan tentang pilihan
untuk untuk pengamatan perilaku
makanan sehat meningkat
makan ) memuntahkan kembali
7. Pengetahuan tentang standar
makanan
asupan nutrisi yang tepat
5. Berikan penguatan positif
meningkat
 8. Penyiapan dan penyimpanan
makanan dan minuman yang
aman meningkat
9. Sikap terhadap makanan dan
minuman sesuai dengan tujuan
kesehatan
10.Perasaan cepat kenyang menurun
11.Nyeri abdomen menurun
12.Sariawan berkurang
13.Rambut rontok menurun
14.Diare menurun
15.Berat badan membaik
16.IMT membaik
17.Frekuensi makan membaik
18.Nafsu makan membaik
19.Bising usus membaik
20.Tebal lipatan kulit trisep
membaik
terhadap keberhasilan target
dan perubahan perilaku
6. Berikan konsekuensi jika tidak
mencapai target sesuai kontrak
7. Rencanakan program
pengobatan untuk perawatan di
rumah
Edukasi
1. Anjurkan membuat catatan
harian tentang perasaan dan
situasi pemicu pengeluaran
makanan
2. Ajarkan pengaturan diet yang
tepat
3. Ajarkan ketrampilan koping
untuk penyelesaian masalah
perilaku makan
Kolaborasi

1. Kolaborasi dengan ahli gizi

tentang target berat badan ,
kebutuhan kalori dan pilihan
makanan
5. Resiko infeksi berhubungan dengan penurunan fungsi leukosit/gangguan
sirkulasi
Tgl
/ Diagnosa
Luaran Intervensi
Ja Keperawatan
m
Risiko infeksi Luaran Utama: Intervensi Utama:
( D. 0142 )
1. Tingkat infeksi 1. Manajemen imunisasi/vaksinasi
(L.14137) (I.14508)
Faktor resiko: 2. Pencegahan infeksi (I.14539)
1. Penyakit Luaran Tambahan:
kronis Intervensi Tambahan:
1. Integritas kulit dan
2. Efek
jaringan (L.14125) 1. Dukungan pemeliharaan rumah
prosedur
2. Kontrol risiko (I.14501)
invasif
(L.14128) 2. Dukung perawatan diri: mandi
3. Malnutrisi
3. Status imun (L.14133) (I.11352)
4. Peningkatan
4. Status nutrisi (L.03030) 3. Edukasi pencegahan luka tekan
paparan
(I.12408)
organisme
Tingkat infeksi 4. Manajemen jalan napas (I.010011)
patogen
Tujuan 5. Manajemen lingkungan (I.14514)
lingkungan
Setelah dilakukan tindakan
5. Ketidakadek
keperawatan selama ….. Manajemen imunisasi/vaksinasi
uatan
jam, tingkat infeksi Tindakan:
pertahanan
menurun Observasi
tubuh primer
a. Gangguan 1. Identifikasi riwayat kesehatan dan
Kriteria Hasil:
peristaltik riwayat alergi
b. Kerusaka 1. Kebersihan tangan 2. Identifikasi kontraindikasi
n meningkat pemberian imunisasi (mis. Reaksi
integriyas 2. Kebersuhan badan anafilaksis terhadap vaksin
kulit meningkat sebelumnya dan atau sakit parah
c. Perubahan 3. Nafsu makan dengan atau tanpa demam)
sekresi meningkat 3. Identifikasi status imunisasi setiap
PH 4. Demam menurun kunjungan ke pelayanan kesehatan
d. Penuruna 5. Kemerahan menurun Terapeutik
 n kerja 6. Nyeri menurun 1. Berikan suntikan pada bayi di
siliaris 7. Bengkak menurun bagian paha anterolateral
e. Ketuban 8. Fesikel menurun 2. Dokumentasikan informasi
pecah 9. Cairan berbau busuk komunikasi (mis. Nama produsen,
lama menurun tanggal kadaluarsa)
f. Ketuban 10. Sputum 3. Jadwalkan imunisasi pada interval
pecah berwarna hijau waktu yang tepat
sebelum menurun Edukasi
waktunya 11. Drainase
1. Jelaskan tujuan, manfaat, reaksi
g. Merokok purulen menurun
yang terjadi, jadwal, dan efek
h. Statis 12. Oiuria menurun
samping
cairan 13. Periode malaise
2. Informasikan imunisasi yang
tubuh menurun
diwajibkan pemerintah (mis.
6. Ketidakadek 14. Periode
Hepatitis B, BCG, difteri, tetanus,
uatan menggigil menurun
pertusis, H. Influenza, polio,
pertahanan 15. Letargi
campak, measles, rubela)
tubuh menurun
3. Informasikan imunisasi yang
sekunder 16. Gangguan
melindungi terhadap penyakit
a. Penuruna kognitif menurun
namun saat ini tidak diwajibakn
n 17. Kadar sel darah
pemerintah (mis. Influenza,
hemoglob putih membaik
pneumokokus)
in 18. Kultur darah
4. Informasikan vaksinai untuk
b. Imunosup membaik
kejadian khusus (mis, rabies,
resi 19. Kultur urine
tetanus)
c. Leukopen membaik
5. Informasikan penundaan pemberian
ia 20. Kultur sputum
imunisasi tidak berarti mengulang
d. Supresi membaik
jadwal imunisasi kembali
respon 21. Kultur area luka
6. Informasikan penyedia layanan
inflamasi membaik
pekan imunisasi nasional yang
e. Vaksinasi 22. Kultur feses
 tidak membaik menyediakan vaksin gratis
adekuat 23. Kadar sel darah
putih membaik
6. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi, kurang sumber
pengetahuan.
Tgl
/ Diagnosa Keperawatan Luaran Intervensi
Jam

Defisit pengetahuan Luaran Utama: Intervensi Utama:

( D.0111)
1. Tingkat 1. Edukasi kesehatan (I.12383)
pengetahuan Intervensi Tambahan:
Penyebab:
(L.12111)
1. Bimbingan sistem kesehatan
1. Keterbatasan kognitif Luaran Tambahan:
(I.12360)
2. Gangguan fungsi
1. Motivasi (L.09080) 2. Edukasi aktivitasi (I.12362)
kognitif
2. Proses informasi 3. Edukasi analgesia terkontrol
3. Kekeliruan mengikuti
(L.10100) (1.12364)
anjuran
3. Tingkat agitasi 4. Edukasi berat badan efektif
4. Kurang terpapar
(L.09092) (I.12365)
informasi
4. Tingkat kepatuhan 5. Edukasi berhenti merokok
5. Kurang minat dalam
(L.12110) (I.12366)
belajar
6. Kurang mampu
Tingkat pengetahuan Edukasi kesehatan
mengingat
Tujuan Tindakan:
7. Ketidaktahuan
Setelah dilakukan Observasi
menentukan sumber
tindakan keperawatan
informasi 1. Identifikasi kesiapan dan
selama ….. jam, tingkat
8. ........................................ kemampuan menerima
pengetahuan menurun
informasi
Gejala dan tanda mayor: 2. Identifikasi faktor-faktor
 1. Menanyakan maslah Kriteria Hasil: yang dapat meningkatkan
yang dihadapi dan menurukan motivasi
1. Nafsu makan
2. Menunjukkan perilaku perilaku hidup bersih dan
meningkat
tidak sesuai anjuran sehat
2. Keluhan mual
3. Menunjukkan persepsi
menurun
yang keliru terhadap Terapeutik
3. Perasaan ingin
masalah
muntah menurun 1. Sediakan materi dan media
4. Perasaan asam pendidikan kesehatan
Gejala dan tanda minor:
dimulut menurun 2. Jadwalakn pendidikan
1. Menjalani pemeriksaan 5. Sensasi panas kesehatan sesuia
tidak tepat menurun kesepakatan
2. Menunjukkan perilaku 6. Sensasi dingin 3. Berikan kesempatan untuk
berlebihan (mis. Apatis, menurun bertanya
bermusuhan, agitasi, 7. Frekuensi menelan
hosteria) menurun Edukasi
8. Diaforesis menurun
1. Jelaskan faktor resiko yang
9. Jumlah saliva
dapat mempengaruhi
menurun
kesehatan
10. Pucat
2. Ajarkan perilaku hidup
menurun
bersih dan sehat
11. Takikardia
3. Ajarkan strategi yang dapat
menurun
digunakan untuk
12. Dilatasi pupil
meningkatkan perilaku
menurun
bersih dan sehat

7. Ketidakstabilan glukosa darah berhubungan dengan glukosa darah meningkat

Tgl/
Diagnosa Keperawatan Luaran Intervensi
jam
Ketidakstabilan Kadar Luaran Utama : Intervensi Utama
Glukosa Darah Kestabilan kadar glukosa 1. Managemen Hiperglikemia
( D. 0027 ) darah (I. 03115)
( L.03022) 2. Managemen Hipoglikemia (I.
Penyebab : Luaran Tambahan : 03115)
Hiperglikemia 1. Kontrol resiko Intervensi Pendukung
1. Disfungsi Pankreas (L.14128) 1. Identifikasi resiko (I.
2. Resistensi Insulin 2. Perilaku 14502 )
3. Gangguan toleransi mempertahankan 2. Surveilans (I.14582)
glukosa darah berat badan. 3. Pemantauan nutrisi ( I.
4. Gangguan glukosa (L.03025) 03123)
darah puasa. 3. Perilaku menurunkan 4. Edukasi program pengobatan
Hipoglikemia berat badan. (I. 12441)
1. Penggunaan Insulin (L.03027) 5. Perawatan kehamilan resiko
atau obat glikemik 4. Status antepartum tinggi ( I. 14560 )
oral. (L.07059) Managemen Hiperglikemia/
2. Hyperinsulinemian( m Hipoglikemia
is. Insulinoma ) Kestabilan kadar Observasi :
3. Endokrinopati ( mis. glukosa darah. 1. Identifikasi kemungkinan
Kerusakan adrenal Tujuan : penyebab hiperglikemia /
atau pituitary ) Setelah dilakukan hipoglikemia.
4. Disfungsi hati. tindakan keperawatan 2. Identifikasi situasi yang
5. Disfungsi ginjal selama …. Jam, menyebabkan kebutuhan
kronis. kestabilan kadar glukosa insulin meningkat ( mis.
6. Efek agen darah meningkat. Penyakit kambuhan)
farmakologis. 3. Monitor kadar glukosa darah,
7. Tindakan pembedahan Kriteria hasil jika perlu.
neoplasma. 1. Koordinasi meningkat 4. Monitor tanda dan gejala
8. Gangguan metabolic 2. Kesadaran meningkat. hipoglikemia atau
bawaan ( mis. 3. Mengantuk menurun. hiperglikemia ( mis, poliuri,
 Gangguan 4. Pusing menurun. polidipsi, polifagia,
penyimpanan 5. Lelah/lesu menurun. kelemahan, malaise,,
lisosomal, 6. Keluhan lapar pandangan kabur, sakit
galaktosemia, menurun. kepala)
gangguan 7. Gemetar menurun. 5. Monitor intake dan output
penyimpanan 8. Berkeringat menurun. cairan.
glikogen) 9. Mulut kering Terapeutik
menurun. Hiperglikemia
Dibuktikan dengan : 10. Rasa haus menurun. 1. Berikan asupan cairan oral.
Gejala dan tanda Mayor : 11. Perilaku aneh 2. Konsultasi dengan medis jika
Hipoglikemia menurun. tanda dan gejala
1. Mengantuk 12. Kesulitan bicara hiperglikemia tetap ada atau
2. Pusing menurun. memburuk
3. Gangguan koordinasi 13. Kadar glukosa dalam 3. Fasilitas ambulasi jika ada
4. Kadar glukosa dalam darah membaik. hipotensi ortostatik.
darah / urine rendah. 14. Kadar glukosa dalam Hipoglikemia
Hiperglikemia urine membaik. 4. Berikan karbohidrat
1. Lelah dan lesu 15. Palpitasi membaik sederhana jika perlu.
2. Kadar glukosa dalam 16. Perilaku membaik. 5. Berikan glucagon jika perlu.
darah / urine tinggi. 17. Jumlah urine 6. Berikan karbohidrat
Gejala dan tanda Minor : membaik. kompleks dan protein sesuai
Hipoglikemia diet
1. Palpitasi 7. Pertahankan kepatenan jalan
2. Mengeluh lapar. nafas.
3. Gemetar 8. Pertahankan akses IV jika
4. Kesadaran menurun perlu.
5. Perilaku aneh Edukasi
6. Sulit bicara Hiperglikemia
7. Berkeringat. 1. Anjurkan menghindari
Hiperglikemia olahraga saat kadar glukosa
1. Mulut kering darah lebih dari 250 mg/dl.
2. Haus meningkat. 2. Anjurkan kepatuhan terhadap
diet dan olahraga.
3. Ajarkan pengelolaan diabetes
( mis. Penggunaan insulin,
obat oral, monitor asupan
cairan, pengganti
karbohidrat, dan bantuan
professional kesehatan )
Hipoglikemia
4. Anjurkan membawa
karbohidrat sederhana setiap
saat.
5. Anjurkan memakai identitas
darurat yang tepat.
6. Ajarkan pengelolaan
hipoglikemia ( mis. Tanda
dan gejala, factor resiko dan
pengobatan hipoglikemia )
7. Ajarkan perawatan mandiri
untuk mencegah
hipoglikemia ( mis.
Mengurangi insulin/ agen
oral dan/atau meningkatkan
asupan makanan untuk
berolahraga )
Kolaborasi
Hiperglikemia
1. Kolaborasi pemberian
insulin, jika perlu.
2. Kolaborasi pemberian cairan
IV , jika perlu.
Hipoglikemia
3. Kolaborasi pemberian
dekstrose, jika perlu.
4. Kolaborasi pemberian
glucagon, jika perlu.
5. ……………………………
…………………….
 ANALISA JURNAL

Judul: MANAGEMENT OF DIABETIC FOOT ULCER: A LITERATURE

REVIEW

Fakta: Berdasarkan fakta yang ada di RSUD dr Moh Saleh Kota Probolinggo dimana
keluarga klien memposisikan pasien pada saat pasien mengeluh sakit, dan
mengalihkan pasien dengan berbincang-bincang.

Teori: Berdasarkan jurnal yang ditemukan bahwasanya Ulkus Kaki Diabetik (DFU)
adalah komplikasi paling parah dari Diabetes Mellitus (DM). DFU terjadi pada
pasien dengan diabetes yang memakan waktu hampir 25% pasien diabetes.
DFU menyebabkan amputasi ekstremitas bawah selama perjalanan penyakit
sekitar 14 sampai 24%. Timbulnya DFU merupakan akibat dari neuropati
perifer, iskemia, dan neuroiskemia. Hilangnya sensasi protektif dan hilangnya
koordinasi otot kaki karena neuropati berdampak pada tekanan mekanis selama
ambulasi. Selain itu, penurunan suplai oksigen di ekstremitas menciptakan
iskemia dan juga dapat menyebabkan luka yang sebenarnya. DFU dapat
disebabkan oleh kombinasi iskemia dan neuropati yang memperburuk
integritas kulit pasien. Manajemen di DFU terdiri dari penilaian dan
pengobatan. Ini mencakup kondisi umum dan lokasi borok. Penilaian umum
dalam pasien dengan diabetes meliputi status diabetes, riwayat DFU
sebelumnya, amputasi sebelumnya, faktor risiko DFU, gejala perifer penyakit
arteri dan obat yang digunakan. Selain itu, perawatan di DFU terdiri dari
pengobatan umum untuk diabetes status dan di lokasi luka. Sesuai manajemen
di situs ulserasi dan sistemik metabolisme tubuh menjadi hal yang penting
saat merawat DFU..
Opini: Menurut pendapat saya diabetes penyakit metabolism yang ditandai dengan
tingginya kadar glukosa darah melebihi kadar normal. Gaya hidup yang baik
seperti diet, olahraga, menghindari stress dapat menurunkan terjadinya
peningkatan atau penurunan insulin, yang menyebabkan ketidakseimbangan
kadar glukosa dalam darah. Salah satu komplikasi dari diabetes adalah luka
pada ekstremitas bawah yang disebut luka diabetes (ulkus) sebagai akibat dari
gangguan neuropati dan vaskuler. Luka diabetik disebabkan oleh infeksi
sebagai akibat dari tingginya glukosa darah, sehingga meningkatkan proliferasi
bakteri, dan ditambah adanya defisiensi sistem imun yang menyebabkan masa
inflamasi luka berlangsung lama. Semakin bertambahnya usia, akan terjadi
penuruna penglihatan sehingga mudah terjadi cedera dan gangguan perfusi
contoh dari kemunduran fungsi organ tubuh, selain itu akan terjadi penurunan
elastisitas dari kolagen, dan penurunan cadangan lemak mempengaruhi
regenerasi sel. Usia tua akan terjadi penurunan pada sistem imunitas yang
mengakibatkan luka sulit untuk sembuh. Selain itu, tidak sesuainya
penanganan pada luka diabetik (ulkus) dapat memperburuk kondisi luka Oleh
karena itu diperlukan perawatan luka yang tepat dan optimal. Strategi untuk
meningkatkan penyembuhan luka dan mencegah kekambuhan luka gangrene
pada kaki harus ditekankan pada kontrol glikemik yang baik, perawatan kaki,
diet dan olahraga. Gangrene pedis telah menjadi masalah serius di seluruh
dunia dan pengelolaannya memerlukan pendekatan multidisiplin.