ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

J DENGAN DIAGNOSA MEDIS

DM TIPE 2 POST DEBRIDEMENT H – 12
DI RUANG DAHLIA 3 DI RS.TUGUREJO SEMARANG
Disusun Guna Memenuhi Tugas Praktik Stase Gerontik

Disusun Oleh :

Heliodorus Yudi Herlangga 1708460

Ivana Probo Kaeksi 1708467
Maria Kristiani Susanti 1708485
Maulida Choirrunnisa 1708491
Meda Saputri 1708492
Melda Pipit Andryany 1708494

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA
SEMARANG
2018
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Diabetes mellitus merupakan gangguan metabolisme yang secara genetic dan

klinis termasuk heterogen dengan manifestasi berupa hilangnya toleransi
karbohidrat. ( Price and Wilson, 2000 )
Diabetes mellitus adalah sekelompok kelainan heterogen yang ditandai oleh
kenaikan kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemi( Smeltzer and Bare,2000)
Diabetes melitus merupakan peyakit kronis yang berkaitan denan defisiensi atau
resistansi insulin relatif atau absolut dan ditandai dengan ganguan metabolisme
karbohidrat, protein, dan lemak. (Paramita, 2011)

B. Tujuan Penelitian
1. Tujuan Umum
Untuk mengidentifikasikan asuhan keperawatan dengan diagnose medis
DM pada lansia
2. Tujuan Khusus
1. Mengidentifikasi pengkajian pada lansia dengan DM di Ruang Dahlia 3 di RS

Tugurejo Semarang.
2. Mengidentifikasi diagnose keperawatan pada lansia dengan DM di Ruang

Dahlia 3 di RS Tugurejo Semarang.

3. Mengidefntifikasi rencana keperawatan pada lansia dengan DM di Ruang
Dahlia 3 di RS Tugurejo Semarang.
4. Melakukan implementasi pada lansia dengan DM di Ruang Dahlia 3 di RS
Tugurejo Semarang.
5. Mengevaluasi keperawatan pada lansia dengan DM di Ruang Dahlia 3 di RS

Tugurejo Semarang.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

1. Pengertian
 Diabetes Melitus (DM) merupakan keadaan hiperglikemia
kronik yang disertai dengan berbagai kelainan metabolik yang
diakibatkan oleh gangguan hormonal yang menimbulkan berbagai
macam komplikasi kronik pada organ mata, ginjal, saraf, pembuluh
darah disertai lesi padda membran basalis dalam dengan menggunakan
pemeriksaan dalam mikroskop (Arief Mansjoer dkk, 2005).

Menurut Arif Mansjoer (2005), klasifikasi pada penyakit

diabetes mellitus ada dua antara lain: Diabetes Tipe I (Insulin
Dependent Diabetes Mellitus (IDDM)). Diabetes tipe ini juga jenis
diabetes yang sering disebut DMTI yaitu Diabetes Mellitus Tergantung
Pada Insulin. Pada tipe ini yaitu disebabkan oleh distruksi sel beta
pulau langerhans diakibatkan oleh proses autoimun serta idiopatik.
Diabetes Mellitus Tipe II, diabetes tipe II atau Non Insulin Dependent
Diabetes mellitus (NIDDM) atau jugu DMTTI yaitu Diabetes Mellitus
Tak Tergantung Insulin. Diabetes tipe II ini disebabkan karena adanya
kegagalan relativ sel beta dan resistensi insulin. Resistensi
insulinmerupakan turunnya kemampuan insulin dalam merangsang
pengambilan glukosa oleh jaringan perifer, untuk menghambat
produksi glukosa oleh hati. Sel beta tersebut tidak dapat mengimbangi
resistensi insulin ini seutuhnya, yang dapat diartikan terjadi nya
defensiensi insulin, adanya ketidakmampuan ini terlihat dari
berkurangnya sekresi insulin terhadap rangsangan glukosa maupun
glukosa bersama perangsang sekresi insulin yang lain, jadi sel beta
pancreas tersebut mengalami desentisisasi terhadap glukosa.

Ulkus diabetik merupakan permasalahan yang sudah sering

muncul sekarang dimana luka pada kaki penderita diabetes melitus
yang diakibatkan karena suatu infeksi yang menyerang sampai ke
dalam jaringan subkutan. Apabila luka ulkus diabetik ini tidak
dilakukan perawatan yang baik maka proses penyembuhan akan lama,
dan faktor-faktor resiko infeksi semakin tinggi bahkan apabila infeksi
sudah terlalu parah seperti terjadi neuropati perifer maka dapat juga
dilakukan amputasi guna mencegah adanya pelebaran infeksi ke
 jaringan yang lain. adapun tindakan lain seperti debridement, dan
nekrotomi.

Debridemen merupakan sebuah tindakan pembedahan lokal

yang dilakukan pada penderita ulkus diabetik dengan cara
pengangkatan jaringan mati dari suatu luka, jaringan mati tersebut
dapat dilihat, warna lebih terlihat pucat, cokelat muda bahkan
berwarna hitam basah atau kering.

2. Anatomi fisiologi
Anatomi fisiologi pada pasien dengan post debridement ulkus dm
antara lain dari anatomi fisiologi pankreas dan kulit.

a. Anatomi Fisiologi Pankreas

Pankreas merupakan sekumpulan kelenjar yang panjangnya kira-

kira 15 cm, lebar 5 cm, mulai dari duodenum sampai ke limpa dan
beratnya rata-rata 60-90 gram. Terbentang pada vertebrata lumbalis 1
dan 2 di belakang lambung.

Pankreas merupakan kelenjar endokrin terbesar yang terdapat di

dalam tubuh baik hewan maupun manusia. Bagian depan (kepala)
kelenjar pankreas terletak pada lekukan yang dibentuk oleh duodenum
dan bagian pilorus dari lambung. Bagian badan yang merupakan
bagian utama dari organ ini merentang ke arah limpa dengan bagian
ekornya menyentuh atau terletak pada alat ini.

Dari segi perkembangan embriologis, kelenjar pankreas terbentuk

dari epitel yang berasal dari lapisan epitel yang membentuk usus.
Pankreas terdiri dari dua jaringan utama, yaitu Asini sekresi getah
pencernaan ke dalam duodenum, pulau Langerhans yang tidak tidak
mengeluarkan sekretnya keluar, tetapi menyekresi insulin dan
glukagon langsung ke darah. Pulau-pulau Langerhans yang menjadi
sistem endokrinologis dari pamkreas tersebar di seluruh pankreas
dengan berat hanya 1-3 % dari berat total pankreas.Pulau langerhans
berbentuk ovoid dengan besar masing-masing pulau berbeda. Besar
 pulau langerhans yang terkecil adalah 50 m, sedangkan yang terbesar
300 m, terbanyak adalah yang besarnya 100-225 m. Jumlah semua
pulau langerhans di pankreas diperkirakan antara 1-2 juta.

Gambar 1. 1 anatomi fisiologi pankreas

b. Anatomi Fisiologi Kulit

Kulit merupakan pembungkus yang elastis yang melindungi

tubuh dari pengaruh lingkungan kulit juga merupakan alat tubuh
yang terberat dan terluas ukurannya, yaitu 15%dari berat tubuh dan
2
luasnya 1,50-1,75 m . Rata-rata tebal kulit 1-2 mm. paling tebal
(6mm) terdapat di telapak tangan dan kaki dan yang paling tipis
(0,5mm) terdapat di penis. Bagian-bagian kulit manusia sebagai
berikut :

1) Epidermis :Epidermis terbagi dalam empat bagian yaitu lapisan basal atau
stratum germinativium, lapisan malphigi atau stratum spinosum, lapisan
glanular atau stratum gronulosum, lapisan tanduk atau stratum korneum.
Epidermis mengandung juga: kelenjar ekrin, kelenjar apokrin, kelenjar
sebaseus, rambut dan kuku. Kelenjar keringat ada dua jenis, ekrin dan
apokrin. Fungsinya mengatur suhu, menyebabkan panas dilepaskan dengan
cara penguapan. Kelenjar ekrin terdapat disemua daerah kulit, tetapi tidak
terdapat diselaput lendir. Seluruhnya berjulah antara 2 sampai 5 juta yang
terbanyak ditelapak tangan. Kelenjar apokrin adalah kelenjar keringat besar
yang bermuara ke folikel rambut, terdapat diketiak, daerah anogenital.
Puting susu dan areola. Kelenjar sebaseus terdapat diseluruh tubuh, kecuali
 di telapak tangan, tapak kaki dan punggung kaki. Terdapat banyak di kulit
kepala, muka, kening, dan dagu. Sekretnya berupa sebum dan mengandung
asam lemak, kolesterol dan zat lain.
2) Dermis : dermis atau korium merupakan lapisan bawah epidermis dan
diatas jaringan sukutan. Dermis terdiri dari jaringan ikat yang dilapisan atas
terjalin rapat (pars papilaris), sedangkan dibagian bawah terjalin lebih
longgar (pars reticularis). Lapisan pars tetucularis mengandung pembuluh
darah, saraf, rambut, kelenjar keringat dan kelenjar sebaseus.
3) Jaringan subkutan, merupakan lapisan yang langsung dibawah dermis.
Batas antara jaringan subkutan dan dermis tidak tegas. Sel-sel yang
terbanyak adalah limposit yang menghasilkan banyak lemak. Jaringan
sebkutan mengandung saraf, pembuluh darah limfe. Kandungan rambut dan
di lapisan atas jaringan subkutan terdapat kelenjar keringan. Fungsi dari
jaringan subkutan adalah penyekat panas, bantalan terhadap trauma dan
tempat penumpukan energy.

Gambar 1. 2 Struktur Kulit Manusia

Gambar 1. 3 Ulkus Kaki Diabetik

3. Etiologi

Etiologi atau factor penyebab penyakit Diabetes Melitus bersifat

heterogen, akan tetapi dominan genetik atau keturunan biasanya
menjanai peran utama dalam mayoritas Diabetes Melitus (Riyadi, 2011).
 Adapun faktor – factor lain sebagai kemungkinan etiologi penyakit
Diabetus Melitus antara lain :

a. Kelainan pada sel B pankreas, berkisar dari hilangnya sel B sampai

dengan terjadinya kegagalan pada sel Bmelepas insulin.
b. Factor lingkungan sekitar yang mampu mengubah fungsi sel b,
antara lain agen yang mampu menimbulkan infeksi, diet dimana
pemasukan karbohidrat serta gula yang diproses secara berlebih,
obesitas dan kehamilan.
c. Adanya gangguan system imunitas pada penderita / gangguan
system imunologi
d. Adanya kelainan insulin
e. Pola hidup yang tidak sehat
4. Patofisiologi

Pada diabetes tipe ini terdapat dua masalah utama yang

berhubungan dengan insulin itu sendiri, antara lain: resisten insulin dan
gangguan sekresi insulin. Normalnya insulin terikat pada reseptor
khususdi permukaan sel. Akibat dari terikatny ainsulin tersebut maka,
akan terjadi suatu rangkaian reaksi dalam metabolism glukosa dalam
sel tersebut. Resisstensi glukosa pada diabetes mellitus tipe II ini dapat
disertai adanya penurunan reaksi intra sel atau dalam sel. Dengan hal –
hal tersebut insulin menjadi tidak efektif untuk pengambilan glukosa
oleh jaringan tersebut. Dalam mengatasai resistensi insulin atau untuk
pencegahan terbentuknya glukosa dalam darah, maka harus terdapat
peningkatan jumlah insulin dalam sel untuk disekresikan .

Pada pasien atau penderita yang toleransi glukosa yang

terganggu, keadaan ini diakibatkan karena sekresi insulin yang
berlebihan tersebut, serta kadar glukosa dalam darah akan
dipertahankan dalam angka normal atau sedikit meningkat. Akan tetapi
hal-hal berikut jika sel-sel tidak mampu mengimbangi peningkatan
kebutuhan terhadap insulin maka, kadar glukosa dalam darah akan
otomatis meningkat dan terjadilah Diabetes Melitus Tipe II ini.
 Walaupun sudah terjadi adanya gangguan sekresi insulin yang
merupakan cirri khas dari diabetes mellitus tipe II ini, namun masih
terdapat insulin dalam sel yang adekuat untuk mencegah terjadinya
pemecahan lemak dan produksi pada badan keton yang menyertainya.
Dan kejadian tersebut disebut ketoadosis diabetikum, akan tetapi hal
initidak terjadi pada penderita diabetes melitus tipe II.

5. Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis pada tipe I yaitu IDDM antara lain :
a. Polipagia, poliura, berat badan menurun, polidipsia, lemah, dan
somnolen yang berlangsung agak lama, beberapa hari atau seminggu.
b. Timbulnya ketoadosis dibetikum dan dapat berakibat meninggal jika
tidak segera mendapat penanganan atau tidak diobati segera.
c. Pada diabetes mellitus tipe ini memerlukan adnaya terapi insulin untuk
mengontrol karbohidrat di dalam sel.
Sedangkan manifestasi klinis untuk NIDDM atau diabetes tipe II antara
lain :Jarang adanya gejala klinis yamg muncul, diagnosa untuk NIDDM
ini dibuat setelah adanya pemeriksaan darah serta tes toleransi glukosa
di didalam laboratorium, keadaan hiperglikemi berat, kemudian
timbulnya gejala polidipsia, poliuria, lemah dan somnolen, ketoadosis
jarang menyerang pada penderita diabetes mellitus tipe II ini.
6. Komplikasi
Ulkus diabetik merupakan salah satu komplikasi akut yang terjadi pada
penderita Diabetes Mellitus tapi selain ulkus diabetik antara lain :
a. Komplikasi Akut. Komplikasi akut terjadi sebagai akibat dari
ketidakseimbangan jangka pendek dari glukosa darah. Hipoglikemik
dan ketoadosis diabetik masuk ke dalam komplikasi akut.
b. Komplikasi kronik. Yang termasuk dalam komplikasi kronik ini adalah
makrovaskuler dimana komplikasi ini menyerang pembuluh darah
besar, kemudian mikrovaskuler yang menyerang ke pembuuluh darah
kecil bisa menyerang mata (retinopati), dan ginjal. Komplikasi kronik
yang ketiga yaitu neuropati yang mengenai saraf. Dan yang terakhir
menimbulkan gangren.
7. Pathway

Umur

Penurunan Penurunan
fungsi indra fungsi
pengecap pankreas

Konsumsi Penurunan
makanan kualitas dan
manis berlebih kuantitas insulin Gaya Hidup

HIPERGLIKEMIA

Penurunan glukosa Kerusakan vasskuler

dalam sel

Cadangan Neuropati perifer

lemak dan
protein turun
Resiko ULKUS
BB turun ketidakstabilan
kadar glukosa darah Kerusakan integritas kulit

Pembedahan ( Debridement )
Pengeluaran
Nyeri akut histamin & Adanya perlukaan pada kaki
prosglandin
Luka insisi tidak terawat
Gangguan mobilitas
fisik
Peningkatan leukosit

Resiko infeksi
Gambar 2.1 pathway

Tinjauan Keperawatan
1. Pengkajian
Menurut NANDA (2013), fase pengkajian merupakan sebuah komponen utama
untuk mengumpulkan informasi, data, menvalidasi data, mengorganisasikan
data, dan mendokumentasikan data. Pengumpulan data antara lain meliputi :
a. Biodata
1) Identitas Pasien (nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan,
pekerjaan, agama, suku, alamat,status, tanggal masuk, tanggal
pengkajian, diagnose medis)
2) Identitas penanggung jawab (nama,umur,pekerjaan, alamat, hubungan
dengan pasien)
b. Riwayat kesehatan
1) Keluhan utama , biasanya keluhan utama yang dirasakan pasien saat
dilakukan pengkajian. Pada pasien post debridement ulkus kaki diabetik
yaitu nyeri 5 – 6 (skala 0 - 10)
2) Riwayat kesehatan sekarang
Data diambil saat pengkajian berisi tentang perjalanan penyakit pasien
dari sebelum dibawa ke IGD sampai dengan mendapatkan perawatan di
bangsal.

3) Riwayat kesehatan dahulu

Adakah riwayat penyakit terdahulu yang pernah diderita oleh pasien
tersebut, seperti pernah menjalani operasi berapa kali, dan dirawat di RS
berapa kali.

4) Riwayat kesehatan keluarga

Riwayat penyakit keluarga , adakah anggota keluarga dari pasien yang
menderita penyakit Diabetes Mellitus karena DM ini termasuk penyakit
yang menurun.
c. Pola Fungsional Gordon
1) Pola persepsi kesehatan: adakah riwayat infeksi sebelumnya,persepsi
pasien dan keluarga mengenai pentingnya kesehatan bagi anggota
keluarganya.
2) Pola nutrisi dan cairan : pola makan dan minum sehari – hari, jumlah
makanan dan minuman yang dikonsumsi, jeni makanan dan minuman,
waktu berapa kali sehari, nafsu makan menurun / tidak, jenis makanan
yang disukai, penurunan berat badan.
 3) Pola eliminasi : mengkaji pola BAB dan BAK sebelum dan selama sakit
, mencatat konsistensi,warna, bau, dan berapa kali sehari, konstipasi,
beser.
4) Pola aktivitas dan latihan : reaksi setelah beraktivitas (muncul keringat
dingin, kelelahat/ keletihan), perubahan pola nafas setelah aktifitas,
kemampuan pasien dalam aktivitas secara mandiri.
5) Pola tidur dan istirahat : berapa jam sehari, terbiasa tidur siang,
gangguan selama tidur (sering terbangun), nyenyak, nyaman.
6) Pola persepsi kognitif : konsentrasi, daya ingat, dan kemampuan
mengetahui tentang penyakitnya
7) Pola persepsi dan konsep diri : adakah perasaan terisolasi diri atau
perasaan tidak percaya diri karena sakitnya.
8) Pola reproduksi dan seksual
9) Pola mekanisme dan koping : emosi, ketakutan terhadap penyakitnya,
kecemasan yang muncul tanpa alasan yang jelas.
10) Pola hubungan : hubungan antar keluarga harmonis, interaksi ,
komunikasi, car berkomunikasi
11) Pola keyakinan dan spiritual : agama pasien, gangguan
beribadah selama sakit, ketaatan dalam berdo’a dan beribadah.

d. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan umum
Penderita post debridement ulkus dm biasanya timbul nyeri akibat
pembedahanskala nyeri (0 - 10), luka kemungkinan rembes pada
balutan. Tanda-tanda vital pasien (peningkatan suhu, takikardi),
kelemahan akibat sisa reaksi obat anestesi.

2) Sistem pernapasan
Ada gangguan dalam pola napas pasien, biasanya pada pasien post
pembedahan pola pernafasannya sedikit terganggu akibat pengaruh obat
anesthesia yang diberikan di ruang bedah dan pasien diposisikan semi
fowler untuk mengurangi atau menghilangkan sesak napas.

3) Sistem kardiovaskuler
 Denyut jantung, pemeriksaan meliputi inspeksi, palpasi, perkusi dan
auskultasi pada permukaan jantung, tekanan darah dan nadi meningkat.

4) Sistem pencernaan
Pada penderita post pembedahan biasanya ada rasa mual akibat sisa
bius, setelahnya normal dan dilakukan pengkajian tentang nafsu makan,
bising usus, berat badan.

5) Sistem musculoskeletal
Pada penderita ulkus diabetic biasanya ada masalah pada sistem ini
karena pada bagian kaki biasannya jika sudah mencapai stadium 3 – 4
dapat menyerang sampai otot. Dan adanya penurunan aktivitas pada
bagian kaki yang terkena ulkus karena nyeri post pembedahan.

6) Sistem intregumen
Turgor kulit biasanya normal atau menurun akibat input dan output
yang tidak seimbang. Pada luka post debridement kulit dikelupas untuk
membuka jaringan mati yang tersembunyi di bawah kulit tersebut.

2. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri akut berhubungan dengan insisi pembedahan
b. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan luka post operasi
debridement
c. Resiko infeksi berhubungan dengan adanya luka post debridement
d. Gangguan Mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri akut
e. Ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan penurunan
berat badan
3. Intervensi Keperawatan
a. Diagnosa I: Nyeri akut berhubungan dengan insisi
pembedahan

Tujuan : setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam

maslaah nyeri berkurang atau hilang Kriteria Hasil :

a. skala nyeri berkurang (0-10) menjadi 4

b. pasien terlihat rileks atau nyaman
c. pasien mampu mengontrol nyeri
 Intervensi :

a. Pertahankan tirah baring dan posisi yang nyaman

Rasional : dengan adanya tirah baring akan mengurangi nyeri

b. Kaji nyeri menggunakan metode (PQRST) meliputi skala, frekuensi

nyeri, dll
Rasional : pengkajian dari frekuensi, skala, waktu, dapat
dipertimbangkan untuk tindakan selanjutnya.

c. Ajarkan teknik relaksasi napas dalam

Rasional : teknik relaksasi dapat mengurangi rasa nyeri dan membuat
relaks

d. Monitor Tanda – tanda vital

Rasional : mengetahui perkembangan kesehatan pasien

e. Kolaborasi untuk pemberian analgetik

Rasional : pemberian analgetik untuk mengurangi nyeri yang dirasakan
pasien

b. Diagnosa II : kerusakan integritas kulit berhubungan dengan luka akibat

post operasi debridement
Tujuan : setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam
diharapkan masalah gangguan integritas kulit dapat teratasi

Kriteria Hasil:

a. Integritas kulit yang baik dapat dipertahankan

b. Luka sembuh sesuai kriteria
c. Tidak ada luka atau lesi
d. Perfusi jaringan baik
e. Menunjukkan proses penyembuhan luka
Intervensi :

a. Anjurkan pasien memakai pakaian yang longgar

Rasional : udara tidak lembab jadi tidak menyebabkan kuman
tumbuh
 b. Hindari dari kerutan tempat tidur
Rasional : meminimalkan perlukaan, atau nyeri tekan

c. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering

Rasional : mencegah kuman maupun bakteri berkembang di sekitar
lingkungan

d. Mobilisasi pasien (ubah posisi), miring kanan, miring kiri setiap 2

jam
Rasional : menghindari adanya tekanan dalam waktu yang lama

e. Monitor perkembangan kulit pada luka post debridement setiap hari.

Rasional : perkembangan pada kulit / luka lebih baik

f. Mengobservasi luka : perkembangan, tanda – tanda infeksi,

kemerahan,perdarahan, jaringan nekrotik, jaringan granulasi.
Rasional : proses penyembuhan luka terkontrol
g. Lakukan teknik perawatan luka dengan prinsip steril Rasional
: luka terkontrol dari infeksi.
h. Kolaborasi pemberian diit kepada penderita ulkus dm. Rasional
: glukosa darah pasien terkontrol
c. Diagnosa III : Resiko infeksi berhubungan dengan adanya luka post
debridement
Tujuan : setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x
24 jam diharapkan resiko infeksi dpat dicegah dan teratasi.
Kriteria Hasil:
a. Pasien bebas dari tanda gejala infeksi
b. Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi
c. Jumlah lekosit dlam batas normal
d. Menunjukkan perilaku hidup sehat
Intervensi :

a. Pertahankan teknik aseptif

Rasional : mencegah terjadinya infeksi

b. Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan keperawatan Rasional

: mencegahterjadinya infeksi
 c. Monitor tanda dan gejala infeksi
Rasional : merencanakan tindakan untuk menghambat tanda gejala
infeksi

d. Meningkatkan intake nutrisi

Rasional : mecegah terjadinya kelemahan/ kelelahan pada pasien

e. Berikan perawatan luka pada area epiderma

Rasional : membersihkan luka, mencegah resiko infeksi
f. Observasi kulit, membrane mukosa terhadap kemerahan, panas ,
drainase
Rasional : mengetahui perkembangan penyembuhan luka

g. Inspeksi kondisi luka/insisi bedah

Rasional : mengetahui kondisi luka
h. Kolaborasi pemberian antibiotik.
Rasional : merencanakan pencegahan bakteri patologi / anaerob
menyerang pada insisi pembedahan

d. Diagnosa IV : Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri akut

pada kaki.

Tujuan :setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam

diharapkan gangguan perfusi jaringan dapat diatasi.

Kriteria Hasil :

a. Nyeri berkurang atau hilang

b. Pergerakan / aktivitas pasien bertambah dan tidak terbatasi
c. Pasien mampu memenuhi kebutuhan secara mandiri
Intervensi :

a. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi setiap hari Rasional :

mengetahui kemampuan pasien dalam aktivitasnya sehari – hari
b. Monitoring tanda – tanda vital pasien sebelum dan sesudah latihan
Rasional : mencegah penurunan status kesehatan pasien
c. Bantu klien menggunakan tongkat saat berjalandan cegah terhadap
cidera
 Rasional : mencegah cidera

d. Damping dan bantu pasien dalam pemenuhan ADLs Rasional :

kebutuhan ADLs pasien terpenuhi
e. Mendekatkan alat / barang yang dibutuhkan pasien Rasional : pasien
tidak kesulitan dalam kebutuhan fasilitasnya
f. Kolaborasi dengan keluarga untuk pemenuhan ADLs paisen
Rasional : memaksimalkan nafsu makan, dan kebutuhan ADLs yang
lainnya

e. Diagnosa V : Ketidakstabilan kadar glukosa dalam darah berhubungan

dengan hiperglikemia
Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam kadar
glukosa dalam dara darah stabil
Kriteria Hasil :
a. Kadar glukosa dalam darah normal (80 – 100 mg/dL)
b. Berat badan ideal atau tidak mengalami penurunan
Intervensi :

Menurut Nanda NIC NOC (2013), intervensi yang muncul yaitu :

a. Kaji faktor yang menjadi penyebab ketidakstabilan glukosa

Rasional : untuk mengetahui tanda gejala ketidakstabilan glukosa

b. Pantau keton urine

Rasional : terjadi atau tidak komplikasi ketoadosis diabetik

c. Gambarkan mengenai proses perjalanan penyakit

Rasional : memberikan sebuah gambaran tetang masalah yang dialami
pasien

d. Pantau tanda gejala terjadinya hipoglikemi dan hiperglikemi

Rasional : upaya untuk mengontrol kadar glukosa dalam darah

e. Memberikan penyuluhan mengenai penyakit ulkus diabetik, diit, obat,

resep
 Rasional : merencanakan, melakukan program penyuluhan, pasin
melaksanakan program diet, dan menerima obat resep

4. Implementasi Keperawatan

Implementasi keperawatan merupakan serangkaian tindakan yang dilakukan

oleh perawat maupun tenaga medis lain untuk membantu pasien dalam proses
penyembuhan dan perawatan serta masalah kesehatan yang dihadapi pasien
yang sebelumnya disusun dalam rencana keperawatan (Nursallam, 2011).

5. Evaluasi

Menurut Nursalam, 2011 , evaluasi keperawatan terdiri dari dua jenis yaitu :

a. Evaluasi formatif. Evaluasi ini disebut juga evaluasi berjalan dimana

evaluasi dilakukan sampai dengan tujuan tercapai

b. Evaluasi somatif , merupakan evaluasi akhir dimana dalam metode

evaluasi ini menggunakan SOA

PENGKAJIAN
 Pengkajian dilakukan pada tanggal 6 juli 2018 jam 11.00 WIB di ruang Dahlia 3 dengan

autoanamnesa dan alloanamnesa.

1. Identitas
Identitas Pasien
Nama : Ny.J
Usia : 68 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Pernikahan : Janda
Agama : Islam
Alamat : Semarang
Pekerjaan :-
Dx Medis : DM Post Debridement H – 12
No RM : 5645**

Identitas penanggung jawab

Nama : Tn.K
Usia : 54 thn
Alamat : Gunungpati
Pekerjaan : Buruh
Hubungan dengan pasien : Adik kandung

2. Keluhan Utama
Keluarga pasien mengatakan bahwa ada luka ulkus di kaki kanan pasien dan luka

di atas pantat pasien

3. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Keluarga pasien mengatakan pada tanggal 18 Juli 2018 Ny.J dibawa ke IGD

Rs.Tugurejo dengan keluhan mual dan muntah serta pusing, badan terasa sakit

semua, dan ada luka dikaki kanan sudah 5 hari tidak sembuh, Ny.J memang

mempunyai penyakit diabetes milletus, rajin kontrol dan rajin minum obat.
b. Riwayat Kesehatan Dahulu
Keluarga pasien mengatakan Tn. J mempunyai penyakit diebetes milletus,

tidak ada riwayat HT, Jantung.

c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga pasien mengatakan Ny.J keluarganya tidak pernah ada yang sakit

parah, namun ada yang memiliki penyakit keturunan seperti diabetes

milletuus.
d. Genogram
 Keterangan :

Laki-laki meninggal Diabetes Milletus

Perempuan meninggal Pasien (Ny.J)

Perempuan

Laki-laki

4. Pola Pengkajian Fungsional

A. Pola Persepsi Managemen Kesehatan
Keluarga pasien mengatakan jika merasa tidak enak badan maka pasien akan

langsung diperiksakan atau meminta obat di bagian poliklinik yang ada di

rumah sakit, dan obat yang diberikan dokter diminum secara rutin.
B. Pola Nutrisi Metabolik
Keluarga pasien mengatakan pasien makan 3x sehari yaitu jam 06.00 jam

12.00 dan jam 20.00 dengan menu bubur halus. Tetapi keluarga pasien

mengatakan pasien susah untuk makan, pasien hanya makan 3 atau 2 sendok

makan setiap kali makan .

A : BB 45 kg, TB 148 cm
B : GDS: 365mg/dL
C : rambut beruban, mukosa bibir lembab, konjungtiva ananemis, turgor kulit

kurang elastic (penuaan).

D : makan 3x sehari
C. Pola Eliminasi
Keluarga pasien mengatakan pasien BAB satu kali sehari. Keluarga pasien

tidak tahu BAK berapa kali sehari karena pasien memakai pampers, keluarga

pasien mengatakan pasien sudah tidak bisa merasakan dan mengontrol BAK.
D. Pola Aktifitas dan Latihan

INDEKS KATZ

No ADL Mandiri Tergantung

 1 Makan √
2 Kontinen √
3 Berpindah √
4 Mandi √
5 Ke Kamar Kecil √
6 Berpakaian √
Indeks Katz : G tergantung pada orang lain untuk 6 aktivitas, Kekuatan otot

pasien ta ka : 0, ka ka : 0, ta ki : 0, ta ka :0. Keluarga pasien mengatakan

seluruh aktifitas pasien saat di Rumah sakit dibantu dan tergantung oleh

keluarga.

E. Pola Kognitif dan Perseptual

No Item Pertanyaan Salah Benar

1 Jam berapa sekarang? √
Jawaban :
2 Tahun berapa ibu lahir ? √
Jawaban :
3 Kapan ibu lahir ? √
Jawaban :
4 Berapa umur ibu sekarang ? √
Jawaban :
5 Dimana alamat ibu? √
Jawaban :
6 Berapa jumlah anggota keluarga yang tinggal √
bersama ibu?
Jawaban :
7 Tahun berapa kemerdekaan Indonesia ? √
Jawaban :
8 Siapa nama Presiden RI sekarang? √
Jawaban :
10 Coba hitung terbalik dari angka 20 ke 1 ? √
Jawaban :
Tidak dapat dikaji dikarenakan kesadaran pasien somnolen

MINI MENTAL STATE EXAM ( MMSE )

( Menguji Aspek-Aspek Kognitif dari Fungsi Mental )

Nilai
Pasien Pertanyaan
Maksimum
Orientasi
5 0 (Tahun) (Musim) (Tanggal) (Hari) (Bulan apa sekarang)?
0 Dimana kita: (Negara bagian) (Wilayah) (Kota) (Rumah sakit)
5
(Lantai )?
Registrasi
 Sebutkan Nama 3 Objek : 1 detik untuk mengatakan masing-masing.
Kemudian tanyakan klien ketiga objek setelah anda telah
3 0 mengatakannya. Beri 1 poin untuk setiap jawaban yang benar.
Kemudian ulangi sampai ia mempelajari ketiganya.

Perhatian dan Kalkulasi

0 Seri 7’s 1 poin untuk setiap kebenaran
5
Berhenti setelah 5 jawaban. Berganti eja “kata” ke belakang
Mengingat
0 Meminta untuk mengulang ketiga objek diatas
3
Berikan 1 poin untuk setiap kebenaran
Bahasa
0 Nama Pensil dan melihat ( 2 poin )
9
Mengulang hal berikut : “tidak ada jika, dan, atau tetapi” (1 poin )
30 0 Nilai Total
Tingkat kesadaran : Somnolen, aspek kognitif tidak dapat dinilai

F. Pola Istirahat dan Tidur

Keluarga pasien mengatakan pasien hanya dapat berbaring tidur.
G. Pola Konsep Diri dan Persepsi Diri
1. Penampilan : terlihat kotor terkena cairan luka dan tambut tidak rapi
2. Cara penyesuaian diri dengan lingkungan perawatan: pasien tidak dapat

beraktivitas seperti membersihkan kebersihan diri

3. Cara berkenalan : pasien tampak tidur, mata tidak terbuka, tetapi ketika

disebut namanya pasien dapat menjawab dengan bergumam.

4. Pembicaraan : pasien sudah idak dapat berkomunikasi seperti berbicara
5. Gerakan motorik : pasien tidk dapat menggerakan kaki dan tangan pasien
6. Alam perasaan : keluarga pasien mengatakan pasien sulit berkomunikasi

seperti berbicara pasien hanya merintih, bergumam dan terbaring

7.Interaksi selama wawancara : pasien mengalami afasia
8.Persepsi : pasien tidak mengalami halusinasi
9.Tingkat Kesadaran : somnolen
Perhatian &Konsentrasi : tidak berkonsentrasi
10.
H. Pola Peran dan Hubungan
Keluarga pasien mengatakan hubungan pasien dengan keluarga baik-baik saja

terlihat dengan keluarga sering berinteraksi dan menjenguk pasien di rumah

sakit dan tetangga lingkungan sering menjenguk.

I. Pola Reproduksi dan Seksual
Keluarga pasien mengatakan tidak mempunyai anak dan suami pasien sudah

meninggal
J. Pola Pertahanan Diri ( Coping Toleransi Stress)

Geriatri Depression Scale (GDS)

 No Pertanyaan
1 Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan anda ?
2 Apakah anda meninggalkan banyak kegiatan dan minat atau kesenangan
anda ?
3 Apakah anda merasa kehidupan anda kosong ?
4 Apakah anda sering merasa hidup anda bosan ?
5 Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap saat ?
6 Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan akan terjadi pada
anda ?
7 Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup anda ?
8 Apakah anda sering merasa tidak berdaya ?
9 Apakah anda lebih senang tinggal di rumah dari pada pergi ke luar dan
mengerjakan sesuatu hal yang baru ?
10 Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya ingatan
anda di bandingkan kebanyakan orang ?
11 Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang ini menyenangkan ?
12 Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda saat ini ?
13 Apakah anda merasa penuh semangat ?
14 Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan ?
15 Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya dari pada
anda ?
Tidak dapat dikaji dikarenakan pasien somonolen

K. Pola Keyakinan dan Nilai

Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien menganut agama Islam, dan saat di

Rumah Sakit pasien hanya beristigfar dengan lemah dan tidak dapat bergerak.

5. Pemeriksaan Fisik
A. Tanda-Tanda Vital

No Tanggal TD Nadi RR
1 6 Agustus2018 170/90 67 18
2 7 Agustus2018 180/100 64 20
3 8 Agustus 2018 160/90 65 19
B. Pemeriksaan Head To Toe
1. Kepala : rambut beruban, tidak terdapat benjolan, tidak ada luka
2. Mata : konjungtiva ananemis.
3. Hidung : bersih, tidak ada sinus dan secret
4. Mulut dan tenggorokan : mulut bersih, sebagian gigi sudah lepas
5. Telinga : terjadi penurunan pendengaran
6. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar thyroid
7. Dada :
a. Thorak : bentuk flat, tidak ada luka dan jejas
 b. Jantung : bunyi jantung vesikuler
c. Paru : tidak ada bunyi suara nafas tambahan
8. Integumen : turgor kulit kurang elastic, tidak ada tanda sianosis, mukosa

bibir kering, kuli tampak kering

9. Ekstremitas :
Kekuatan Otot : 5555
Ekstremitas Atas : tidak terdapat ruam, tidak terdapat benjolan atau luka

di bagian kanan maupun kiri.

Ekstremitas Bawah : terdapat balutan pada kaki kanan, berbau, balutan

tampak merembes, , panjang luka ulkus: 15 cm , luas: 2 cm, kedalaman:

3cm dan ada luka dekubitus pada tonjolan tulang sakrum saat dibersihkan

terkelupas, panjang luka: 10 cm, luas: 3 cm, kedalaman: dermis.

10. Dubur/ genetalia : bersih, tidak ada lesi maupun benjolan.

BERG BALANCE SCALE

No Item keseimbangan Skor (0-4)

1. Duduk ke berdiri 0 = membutuhkan bantuan supaya tidak jatuh
2. Berdiri tanpa penunjang 0 = membutuhkan bantuan berdiri
3. Duduk tanpa penunjang 0 = Tidak bisa duduk dengan aman dan aman
4. Berdiri ke duduk 0 = membutuhkan bantuan untuk duduk
5. Transfer 0 = membutuhkan bantuan untuk transfer atau
berpindah tempat
6. Berdiri dengan mata tertutup 0 = tidak dapat berdiri
7. Berdiri dengan kaki rapat 0 = tidak mampu melakukan
8. Menjangkau ke depan dengan 0 = tidak dapat mencapai ke depan dengan percaya diri
tangan
9. Mengambil barang dari lantai 0 = memerlukan bantuan saat mengambil
10. Menoleh ke belakang 0 = tidak dapat sama sekali menoleh ke belakang dari
kedua sisi
11. Berputar 360 derajat 0 = membutuhkan bantuan untuk menjaga dari
kehilangan keseimbangan.
12. Menempatkan kaki bergantian 0 = tidak mampu berdiri
di bangku
13. Berdiri dengan satu kaki 0 = tidak mampu menempatkan kaki depan independen
didepan
14. Berdiri dengan satu kaki 0 = tidak mampu mengangkat kaki secara independen
Total score = 0 ( Resiko tinggi jatuh )

C. Data Penunjang

Laboratorium tgl 18 juli 2018 / 22.56

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Hema Lengkap (WB EDTA)
Lekosit H 24.31 10^3/ul 3.8-10.6
Eritrosit L 3.57 10^6/Ul 4.4-5.9
Hemoglobin L 9.90 g/Dl 13.2-17.3
Hematokrit L 28.50 % 40-52
MCV L 79.80 fL 80-100
MCH 27.70 pg 26-34
MCHC 34.70 g/dL 32-36
Trombosit 316 10^3/ul 150-440
RDW 12.80 % 11.5-14.5
PLCR 31.3 %

Diff Count L 0.01 10^3/ul 0.045-0.44

Eosinophil absolute 0.03 10^3/ul 0-0.2
Basophil absolute L 21.25 10^3/ul 1.8-8
Netrofil absolute 1.76 10^3/ul 0.9-5.2
Limfosit absolute H 1.26 10^3/ul 0.16-1
Monosit absolute L 0.00 % 2-4
Eosinophil 0.10 % 0-1
Basophil H 87.50 % 50-70
Neutrophil L 7.20 % 25-40
Limfosit 5.20 % 2-8
Monosit
K Kimia Klinik (SERUM B) H 438 <125
Glukosa sewaktu 17 mg/dl 0 -35
SGOT 25 U/L 0 – 35
SGPT 33.2 U/L 10.0-50.0
Ureum H 1.03 mg/dl 0.70-1.10
Kreatinin 3.87 mg/dl 3.5-5.0
Kalium L 127.6 mmol/L 135-145
Natrium L 81.4 mmol/L 95.0-105
Klorida 8.2 mmol/L 8.1 – 10.4
Kalsium mg/dL

Laboratorium tgl 22 juli 2018 / 08.08

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Hema Lengkap (WB EDTA)
Lekosit H 19.29 10^3/ul 3.8-10.6
Eritrosit 3.93 10^6/Ul 4.4-5.9
Hemoglobin L 10.30 g/Dl 13.2-17.3
Hematokrit L 31.50 % 40-52
MCV 80.20 fL 80-100
MCH 26.20 pg 26-34
MCHC 32.70 g/dL 32-36
Trombosit 262 10^3/ul 150-440
RDW H 14.90 % 11.5-14.5
PLCR 36.7 %

Diff Count 0.08 10^3/ul 0.045-0.44

Eosinophil absolute 0.03 10^3/ul 0-0.2
Basophil absolute H 15.11 10^3/ul 1.8-8
Netrofil absolute 2.30 10^3/ul 0.9-5.2
Limfosit absolute H 1.77 10^3/ul 0.16-1
Monosit absolute L 0.40 % 2-4
Eosinophil 0.20 % 0-1
Basophil H 78.30 % 50-70
Neutrophil L 11.90 % 25-40
Limfosit H 9.20 % 2-8
Monosit

Laboratorium tgl 27 juli 2018

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Hema Lengkap (WB EDTA)

Lekosit H 21.74 10^3/ul 3.8-10.6
Eritrosit L 3.37 10^6/Ul 4.4-5.9
Hemoglobin L 8.70 g/Dl 13.2-17.3
Hematokrit L 26.70 % 40-52
MCV L 79.20 fL 80-100
MCH L 25.80 pg 26-34
MCHC 32.60 g/dL 32-36
Trombosit H 470 10^3/ul 150-440
RDW H 15.90 % 11.5-14.5
PLCR 30.1 %

Diff Count 0.05 10^3/ul 0.045-0.44

Eosinophil absolute 0.02 10^3/ul 0-0.2
 Basophil absolute H 18.81 10^3/ul 1.8-8
Netrofil absolute 2.24 10^3/ul 0.9-5.2
Limfosit absolute 0.62 10^3/ul 0.16-1
Monosit absolute L 0.20 % 2-4
Eosinophil 0.10 % 0-1
Basophil H 86.50 % 50-70
Neutrophil L 10.30 % 25-40
Limfosit 2.90 % 2-8
Monosit

Laboratorium tgl 6 agustus 2018

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

MICROBIOLOGI (B)
Kultur pus Proteus Mirabilis
Sensitifitas
Ampicillin Sensitive
Ampicilin sulbactam Sensitive
Piperacillin azobactam Sensitive
Cefotaxime Sensitive
Ceftriaxone Sensitive
Ceftazidime Sensitive
Cefepime Sensitive
Aztreonam Sensitive
Amikacin Sensitive
Gentacimin Sensitive
Ciprofloxacin Sensitive
Ertapenem Sensitive
Meropenem Sensitive
Tigercycline Resisten
Trimethoprim SXT Sensitive

Hasil Foto Rontgen Pedis Kanan AP-Oblik tgl 01 agustus 2018

- Tampak multiple lesi litik kecil pada os cuneformis lateralis dan 1/3 proksimal os

metatarsal III – IV pedis kanan disertai endosteal scalloping tipis.tak tampak

perioteal reaction
 - Tak tampak penyempitan sela sendi interphalangeal , tarsometatarsal dan tarsalia

pedis kanan

- Spur pada aspek posterior os calcaneus

- Aposisi , alignment

- Tampak swelling disertai lusensi soft tissue pada region metatarsal I – III pedis

kanan

KESAN

- Suspect osteomycyelitis (os cuneiformis lateralis dan os metatarsal III – IV pedis

kanan)

- Cellulitis pedis kanan

- Calcaneal spur

Hasil EKG tgl 18 juli 2018

Sinus achycardia

Nonspecific ST dan T wave abnormality

Abnormal ECG

Hasil GDS dari tanggal 18 juli 2018 – 6 agusus 2018

Tanggal GDS Tanggal GDS

18 juli 2018 390 mg/dl 28 juli 2018 168 mg/dl
19 juli 2018 220 mg/dl 29 juli 2018 325 mg/dl
20 juli 2018 159 mg/dl 30 juli 2018 210 mg/dl
21 juli 2018 274 mg/dl 31 juli 2018 125 mg/dl
22 juli 2018 140 mg/dl 01 agustus 2018 112 mg/dl
23 juli 2018 190 mg/dl 02 agustus 2018 98 mg/dl
24 juli 2018 201 mg/dl 03 agusus 2018 241 mg/dl
25 juli 2018 216 mg/dl 04 agustus 2018 140 mg/dl
26 juli 2018 124 mg/dl 05 agustus 2018 129 mg/dl
27 juli 2018 160 mg/dl 06 agustus 2018 136 mg/dl

D. Terapi medis

No Nama obat Dosis Tanggal dan Waktu

 Indikasi Tanggal
06 Agustus 2018

pagi siang malam

Jenis parenteral

Mengembalikan
1 Ringer Laktat 20 tpm
keseimbangan elektrolit

2 Metronidazole 2 x 500mg Antibiotic 08.00 20.00

Jenis per Oral

1 Alpentin 3x100mg Terapi DM 06.00 14.00 22.00

2 Paracetamol 3x 500mg Antipyretic dan analgesic 06.00 14.00 22.00

Jenis Injeksi

1 Ceftriaxone 2x1gr Antibiotic 08.00 20.00

2 Ondacetron 3x 4mg Antimual 08.00 18.00 24.00

3 Ranitidine 3x 10mg Antasida 08.00 18.00 24.00

Jenis injeksi / SC

1 Novorapid 4 – 4 – 4 iu Terapi DM tipe I dan II 06.00 12.00 18.00

2 Lantus 6 iu Terapi DM tipe I dan II 22.00

ASUHAN KEPERAWATAN
A. ANALISA DATA

Hari/Tanggal/Jam Data Problem Etiologi

Senin/ 6 agustus DS : keluarga pasien Resiko Gangguan status
2018/ 11.00 mengatakan pasien ketidakstabilan kesehatan fisik
mempunyai riwayat DM kadar gula darah
DO : GDS 136mg/dl
Senin/ 6 agustus DS : keluarga pasien Kerusakan Gangguan
2018/ 11.00 mengatakan ada luka pada integritas metabolisme,
kaki sebelah kanan. jaringan prosedur bedah
DO : terdapat balutan pada
kaki kanan, berbau, balutan
tampak merembes, , panjang
luka ulkus: 15 cm , luas: 2
cm, kedalaman: 3cm dan ada
luka dekubitus pada tonjolan
tulang sakrum saat
dibersihkan terkelupas,
panjang luka: 10 cm, luas: 3
cm, kedalaman: dermis.
Senin/ 6 agustus DS : keluarga pasien Hambatan Gangguan
2018/ 11.00 mengatakan pasien hanya Mobilitas Fisik metabolisme
tiduran saja
DO : pasien tampak
berbaring di tempat tidur,
pasien tampak lemah,
kesadaran somonolen. Indeks
Katz : G semua aktivitas
tergantung pada orang lain,
Tingkat kesadaran : E: 2, M :
2, V : 2
Senin/ 6 agustus Ds : keluarga pasien Hipertermi Penyakit
2018/ 11.00 mengatakan suhu tubuh
pasien panas
Do : Suhu : 40.6°C, tubuh
teraba hangat

Diagnosa Keperawatan :

1. Resiko ketidakstabilan kadar gula darah berhubungan dengan gangguan status

kesehatan fisik yang ditandai dengan DS : keluarga pasien mengatakan pasien
mempunyai riwayat DM, GDS 136mg/dl
2. Kerusakan integritas jaringanh berhubungan dengan Gangguan metabolisme, prosedur
bedah yang ditandai dengan keluarga pasien mengatakan ada luka pada kaki sebelah
kanan. terdapat balutan pada kaki kanan, berbau, balutan tampak merembes, , panjang
luka ulkus: 15 cm , luas: 2 cm, kedalaman: 3cm dan ada luka dekubitus pada tonjolan
 tulang sakrum saat dibersihkan terkelupas, panjang luka: 10 cm, luas: 3 cm,
kedalaman: dermis.
3. Hambatan Mobilitas Fisik berhubungan dengan gangguan metabolism yang ditandai
dengan DS : keluarga pasien mengatakan pasien hanya tiduran saja, pasien tampak
berbaring di tempat tidur, pasien tampak lemah, kesadaran stupor. Indeks Katz : G
semua aktivitas tergantung pada orang lain, Tingkat kesadaran : E: 2, M : 2, V : 2
4. Hipertermi berhubungan dengan penyakit yang ditandai dengan Ds : keluarga pasien
mengatakan suhu tubuh pasien panas, Suhu : 40.6°C, tubuh teraba hangat

INTERVENSI KEPERAWATAN
No Hari/Tanggal/Jam Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)

1. Senin/6 Agustus Keidakstabilan kadar NIC: Manajemen Hiperglikemi

2018/ jam 11.00 glukosa darah tidak erjadi 1. Memantau kadar glukosa
setelah dilakukan tindakan darah
keperawatan selama 3x24 2. Monitor tanda dan gejala
jam dengan kriteria hasil: hiperglikemi: poliuria,
polidipsi, polifagi, kelemahan,
NOC: Kadar glukosa pandangan kabur, sakit kepala
darah: GDS stabil yang 3. Memantau ketonurin
ditandai dengan : 4. Monitor nadi dan tekanan
darah ortostatik
1. GDS <125 mg/dL
5. Lanjutkan pemberian
Novorapid 3 x 4 ui per SC jam
06.00,12.00,18.00 dan Lantus
6 ui per SC jam 22.00
6. Dorong asupan cairan oral
7. Lanjutkan pemberian alpentin
3x100mg per oral jam 06.00 ,
14.00, 22.00

2 Senin/6 Agustus Kerusakan integritas NIC: Perawatan Luka

2018/ 11.00 jaringan dapa teratasi
setelah dilakukan tindakan 1. Monitor karakteristik luka,
keperawatan selama 3x24 termasuk drainase, warna,
dengan kriteria hasil: ukuran dan bau

NOC: Integritas jaringan: 2. Bersihkan dengan normal

kulit dan membrane saline atau pembersih yang
mukosa yang ditandai tidak beracun, dengan tepat
dengan :
3. Berikan perawatan ulkus pada
1. Balutan tampak bersih kulit

2. Luka tidak berbau 4. Oleskan salep yang sesuai

dengan kulit/lesi
 3. Tampak tumbuh 5. Berikan balutan yang sesuai
jaringan baru dengan jenis luka
6. Reposisi pasien setidaknya 2
jam
7. Lanjutkan pemberian infus
metronidazole 2x500mg per
IV jam 08.00 dan 20.00
8. Lanjutkan pemberian
ceftriaxone 2x1gr per IV jam
08.00 dan 20.00

3. Senin/6 Agustus Hambatan mobilitas fisik NIC 1: Perawatan Tirah Baring

2018/ 11.00 dapat teratasi setelah
dilakukan tindakan 1. Jelaskan alasan diperlukannya
keperawatan selama 3x24 tirah baring
dengan kriteria hasil:
2. Bantu ADL pasien
NOC: Pergerakan yang
3. Tempatkan matras atau kasur
ditandai dengan :
terapeutik dengan cara yang
1. Aktivitas mandiri tepat

2. Indeks KATZ A 4. Balikkan pasien yang tidak

dapat mobilisasi paling tidak
setiap 2 jam
5. Berikan ROM Pasif pagi dan
sore
6. Monitor kondisi kulit pasien

4 Senin/6 Agustus Hipertermi dapat teratasi NIC: Perawatan Demam

2018/ 11.00 setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 1. Monitor suhu dan tanda –
jam dengan kriteria hasil: tanda vital

NOC: 2. Monitor warna kulit dann suhu

1. Suhu 36.5 – 37.5 C 3. Monitor asupan dan keluaran

2. Tubuh teraba tidak 4. Berikan pakaian tipis kepada

hangat pasien
5. Berikan kompres hangat
6. Lanjutkan pemberian terapi
infus RL 20 tpm
7. Lanjutkan pemberian terapi
paracetamol 3 x 500mg per
oral
 IMPLEMENTASI

Hari/Tgl/Jam No Implementasi Respon TTD

DP
Senin/6-8-18/ Melanjutkan pemberian DS:-
08.00 ceftriaxone 1gr per IV DO: obat sudah masuk, tetesan
infus lancar

08.00 Melanjutkan pemberian DS:-

metronidazole 500mg per infus DO: tetesan obat lancar 20tpm

09.00 Memberikan perawatan ulkus DS:-

DM post Debridement
DO: pasien tampak merintih
kesakitan, luka keluar pus,
berbau, kedalaman luka 3cm,
lebar 2cm, tampak kemerahan
pada sekitar luka. Balutan sudah
diganti, tidak merembes.

10.00 Memberikan perawatan luka DS: -

Dekubitus pada atas tulang DO: tampak luka pada atas
sacrum pantat, berwarna kemerahan,
tidak keluar pus, kedalaman
dermis, lebar luka 3cm, panjang
luka 10cm.

11.00 Memberikan alih baring ke kiri DS:-

2 jam DO: posisi pasien sims kiri

11.10 Memonitor tanda – tanda vital DS:-

DO: TD 132/80mmHg, N
89x/menit, RR 20x/menit, S
39.5C

11.15 Memonitor warna kulit DS:-

DO: warna kulit tampak
kemerahan, kulit teraba hangat

11.30 Melanjutkan pemberian DS:-

paracetamol 500mg per oral DO: obat sudah tampak diminum

11.45 Memberikan kompres hangat DS:-

DO: tampak pasien dikompres
hangat pada lipatan leher, lipatan
ketiak dan lipatan paha

12.00 Memonitor kadar gula darah DS:-

DO: GDS 145mg/dL
12.10 Melanjutkan pemberian DS:-
novorapid 4ui per SC DO: obat sudah masuk, tidak
tampak keluar darah.

12.20 Melanjutkan pemberian obat DS:-

alpentin 100mg per oral DO: obat sudah diterima keluarga
pasien.

13.00 Memberikan alih baring tiap 2 DS:-

jam DO: posisi pasien supine

13.30 Memberikan ROM Pasif DS:-

DO: setiap sendi apsien
dikompres air hangat , pasien
diberikan ROM Pasif

14.00 Memonitor suhu DS:-

DO: suhu 37.5C , kulit teraba
tidak hangat.

14.10 Memberikan cairan RL 20tpm DS:-

per parenteral DO: tetesan infus lancar 20tpm.

15.00 Memberikan alih baring tiap 2 DS:-

jam DO: posisi pasien sims kanan

16.00 Memonitor kondisi kulit pasien DS:-

DO: punggung pasien tampak
kemerahan, kulit tampak
mengelupas.

16.30 Memonitor suhu dan tanda – DS:-

tanda vital DO: TD 126/78mmHg, N
87x/menit, RR 20x/menit, Suhu
37.2C

17.00 Memberikan alih baring tiap 2 DS:-

jam DO:posisi pasien tampak supine

17.10 Memberikan ROM Pasif DS:-

DO: pasien diberikan ROM Pasif,
otot tangan dan kaki terasa tidak
kaku

17.30 Memonitor kadar gula darah DS:-

DO: GDS 138mg/dL

18.00 Melanjutkan pemberian DS:-

novorapid 4 ui per SC DO: obat masuk, tidak tampak
keluar darah.
19.00 Memonitor warna kulit dan DS:-
suhu DO: warna kulit tidak tampak
kemerahan, suhu 36.9C

20.00 Melanjutkan pemberian DS:-

ceftriaxone 1gr per IV DO: obat sudah masuk tetesan
infus lancar

20.05 Melanjutkan pemberian DS:-

metronidazole 500mg per infus DO: tetesan obat lancar 20tpm

20.10 Memberikan alih baring tiap 2 DO:-

jam DS: posisi pasien tampak sims
kiri

21.00 Melanjutkan pemberian obat DS:-

alpentin 100mg per oral DO: obat sudah diberikan kepada
keluarga

21.00 Melanjutkan pemberian DS:-

paracetamol 500mg per oral DO: obat sudah diberikan kepada
keluarga

22.00 Melanjutkan pemberian obat DS:-

lantus 6ui per SC DO: obat sudah masuk pada SC
1/3 lengan kanan

22.10 Memberikan alih baring tiap 2 DS:-

jam DO: posisi pasien supine

22.30 Melanjutkan pemberian RL DS:-

20tpm DO: tetesan infus lancar 20tpm

05.30 Memonitor suhu dan tanda – DS:-

tanda vital DO: TD 122/78mmHg, N
89x/menit, RR 20x/menit, S
37.8C

06.00 Memonitor kadar gula darah DS:-

DO: GDS 110mg/dL

06.10 Melanjutkan pemberian DS:-

alpentin 100mg per oral DO: obat sudah diberikan kepada
keluarga

07.00 Memberikan alih baring tiap 2 DS:-

jam DO:posisi pasien sims kanan
Senin/7-8-18/ Melanjutkan pemberian DS:-
08.00 ceftriaxone 1gr per IV
08.00 Melanjutkan pemberian
metronidazole 500mg per infus DO: tetesan obat lancar 20tpm
09.00 Memberikan perawatan ulkus
DM post Debridement
10.00 Memberikan perawatan luka
Dekubitus pada atas tulang
sacrum
11.00 Memberikan alih baring ke kiri
2 jam
11.10 Memonitor tanda – tanda vital
11.15 Memonitor warna kulit
11.30 Melanjutkan pemberian
paracetamol 500mg per oral
11.45 Memberikan kompres hangat
12.00 Memonitor kadar gula darah
12.10 Melanjutkan pemberian
novorapid 4ui per SC
12.20 Melanjutkan pemberian obat
alpentin 100mg per oral
DO: obat sudah masuk, tetesan
infus lancar
DS:-
DS:-
DO: luka keluar pus, berbau,
kedalaman luka 3cm, lebar 2cm,
tampak kemerahan pada sekitar
luka. Balutan sudah diganti, tidak
merembes.
DS: -
DO: tampak luka pada atas
pantat, berwarna kemerahan,
tidak keluar pus, kedalaman
dermis, lebar luka 3cm, panjang
luka 10cm.
DS:-
DO: posisi pasien sims kiri
DS:-
DO: TD 119/62mmHg, N
65x/menit, RR 20x/menit, S
40.1C
DS:-
DO: warna kulit tampak
kemerahan, kulit teraba hangat
DS:-
DO: obat sudah tampak diminum
DS:-
DO: tampak pasien dikompres
hangat pada lipatan leher, lipatan
ketiak dan lipatan paha
DS:-
DO: GDS 102mg/dL
DS:-
DO: obat sudah masuk, tidak
tampak keluar darah.
DS:-
DO: obat sudah diterima keluarga
pasien.
13.00 Memberikan alih baring tiap 2 DS:-
jam DO: posisi pasien supine

13.30 Memberikan ROM Pasif DS:-

DO: setiap sendi apsien
dikompres air hangat , pasien
diberikan ROM Pasif

14.00 Memonitor suhu DS:-

DO: suhu 36.4C , kulit teraba
tidak hangat.

14.10 Memberikan cairan RL 20tpm DS:-

per parenteral DO: tetesan infus lancar 20tpm.

15.00 Memberikan alih baring tiap 2 DS:-

jam DO: posisi pasien sims kanan

16.00 Memonitor kondisi kulit pasien DS:-

DO: punggung pasien tampak
kemerahan, kulit tampak
mengelupas.

16.30 Memonitor suhu dan tanda – DS:-

tanda vital DO: TD 113/71mmHg, N
63x/menit, RR 20x/menit, Suhu
37.4C

17.00 Memberikan alih baring tiap 2 DS:-

jam DO:posisi pasien tampak supine

17.10 Memberikan ROM Pasif DS:-

DO: pasien diberikan ROM Pasif,
otot tangan dan kaki terasa tidak
kaku
17.30 Memonitor kadar gula darah DS:-
DO: GDS 148mg/dL

18.00 Melanjutkan pemberian DS:-

novorapid 4 ui per SC DO: obat masuk, tidak tampak
keluar darah pada suntikan 1/3
lengan kanan

19.00 Memonitor warna kulit dan DS:-

suhu DO: warna kulit tidak tampak
kemerahan, suhu 36.9C

DS:-
20.00 Melanjutkan pemberian DO: obat sudah masuk tetesan
 ceftriaxone 1gr per IV infus lancar

DS:-
20.05 Melanjutkan pemberian DO: tetesan obat lancar 20tpm
metronidazole 500mg per infus
DO:-
20.10 Memberikan alih baring tiap 2 DS: posisi pasien tampak sims
jam kiri

21.00 Melanjutkan pemberian obat DS:-

alpentin 100mg per oral DO: obat sudah diberikan kepada
keluarga

21.00 Melanjutkan pemberian DS:-

paracetamol 500mg per oral DO: obat sudah diberikan kepada
keluarga

22.00 Melanjutkan pemberian obat DS:-

lantus 6ui per SC DO: obat sudah masuk pada SC
1/3 lengan kiri

22.10 Memberikan alih baring tiap 2 DS:-

jam DO: posisi pasien supine

22.30 Melanjutkan pemberian RL DS:-

20tpm DO: tetesan infus lancar 20tpm

05.30 Memonitor suhu dan tanda – DS:-

tanda vital DO: TD 127/61mmHg, N
89x/menit, RR 20x/menit, S
38.5C

06.00 Memonitor kadar gula darah DS:-

DO: GDS 136mg/dL

06.10 Melanjutkan pemberian DS:-

alpentin 100mg per oral DO: obat sudah diberikan kepada
keluarga

06.30 Memberikan paracetamol DS:-

500mg per oral DO: obat sudah diberikan kepada
keluarga

07.00 Memberikan alih baring tiap 2 DS:-

jam DO:posisi pasien sims kanan
Senin/8-8-18/ Melanjutkan pemberian DS:-
08.00 ceftriaxone 1gr per IV DO: obat sudah masuk, tetesan
infus lancar

08.00 Melanjutkan pemberian DS:-

 metronidazole 500mg per infus DO: tetesan obat lancar 20tpm
09.00 Memberikan perawatan ulkus
DM post Debridement
10.00 Memberikan perawatan luka
Dekubitus pada atas tulang
sacrum
11.00 Memberikan alih baring ke kiri
2 jam
11.10 Memonitor tanda – tanda vital
11.15 Memonitor warna kulit
11.30 Melanjutkan pemberian
paracetamol 500mg per oral
11.45 Memberikan kompres hangat
12.00 Memonitor kadar gula darah
12.10 Melanjutkan pemberian
novorapid 4ui per SC
12.20 Melanjutkan pemberian obat
alpentin 100mg per oral
13.00 Memberikan alih baring tiap 2
jam
DS:-
DO: luka keluar pus, berbau,
kedalaman luka 3cm, lebar 2cm,
tampak kemerahan pada sekitar
luka. Balutan sudah diganti, tidak
merembes.
DS: -
DO: tampak luka pada atas
pantat, berwarna kemerahan,
tidak keluar pus, kedalaman
dermis, lebar luka 3cm, panjang
luka 10cm.
DS:-
DO: posisi pasien sims kiri
DS:-
DO: TD 110/52mmHg, N
75x/menit, RR 20x/menit, S
38.5C
DS:-
DO: warna kulit tampak
kemerahan, kulit teraba hangat
DS:-
DO: obat sudah tampak diminum
DS:-
DO: tampak pasien dikompres
hangat pada lipatan leher, lipatan
ketiak dan lipatan paha
DS:-
DO: GDS 142mg/dL
DS:-
DO: obat sudah masuk, tidak
tampak keluar darah.
DS:-
DO: obat sudah diterima keluarga
pasien.
DS:-
DO: posisi pasien supine
13.30 Memberikan ROM Pasif DS:-
DO: setiap sendi apsien
dikompres air hangat , pasien
diberikan ROM Pasif

14.00 Memonitor suhu DS:-

DO: suhu 38.2C , kulit teraba
tidak hangat.

14.10 Memberikan cairan RL 20tpm DS:-

per parenteral DO: tetesan infus lancar 20tpm.

EVALUASI

Hari/Tgl/Jam No DP Evaluasi TTD

Senin/6-8-18 1 S: -
O: GDS 110mg/dL
A : Resiko ketidakstabilan kadar glukosa darah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi NIC Manajemen Hiperglikemi no 1 – 7

2 S: -
O : balutan tampak merembes, berbau, tidak tampak
pertumbuhan jaringan baru
A: Kerusakan integritas jaringan belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi NIC Perawatan Luka no 1 – 8

3 S:Keluarga pasien mengatakan, semua aktivitas pasien masih

dibantu keluarga
O: Indeks KATZ G
A: Hambatan mobilitas fisik belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi no 1 – 6

4 S: Keluarga pasien mengatakan panas pasien sering naik turun

O: Suhu 37.8C , kulit teraba tidak hangat
A: hipertermi belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi NIC Perawatan Demam no 1 – 7
Selasa/7-8-18 1 S: -
O: GDS 136mg/dL
A : Resiko ketidakstabilan kadar glukosa darah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi NIC Manajemen Hiperglikemi no 1 – 7

2 S: -
O : balutan tampak merembes, berbau, tidak tampak
pertumbuhan jaringan baru
A: Kerusakan integritas jaringan belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi NIC Perawatan Luka no 1 – 8

3 S:Keluarga pasien mengatakan, semua aktivitas pasien masih

dibantu keluarga
 O: Indeks KATZ G
A: Hambatan mobilitas fisik belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi no 1 – 6

4 S: Keluarga pasien mengatakan panas pasien sering naik turun

O: Suhu 38.5C , kulit teraba tidak hangat
A: hipertermi belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi NIC Perawatan Demam no 1 – 7
Rabu/8-8- 1 S: -
18/15.00 O: GDS 142mg/dL
A : Resiko ketidakstabilan kadar glukosa darah belum teratasi
P : Intervensi dihentikan pasien meninggal

2 S: -
O : balutan tampak merembes, berbau, tidak tampak
pertumbuhan jaringan baru
A: Kerusakan integritas jaringan belum teratasi
P: Intervensi dihentikan pasien meninggal

3 S:Keluarga pasien mengatakan, semua aktivitas pasien masih

dibantu keluarga
O: Indeks KATZ G
A: Hambatan mobilitas fisik belum teratasi
P: Intervensi dihentikan pasien meninggal

4 S: Keluarga pasien mengatakan panas pasien sering naik turun

O: Suhu 38.2C , kulit teraba tidak hangat
A: hipertermi belum teratasi
P: Intervensi dihentikan pasien meninggal