PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
dengan pengetahuan yang memadai tentang penyakit Diabetes Melitus, akan sangat
menunjang dalam proses penyembuhan. Untuk itu memerlukan tindakan
keperawatan, baik berupa perawatan maupun pencegahan komplikasi. Dan ketidak
epektifan kepatuhan pengobatan memerlukan bimbingan dan penyuluhan yang
epektif sehingga klien bisa merubah gaya hidupnya dan mengikuti pengobatan dan
perawatan lebih lanjut.
B. TUJUAN PENULISAN
1. Tujuan Umum
Penulis mampu melaksanakan asuhan keperawatan pada klien dengan NIDDM
dengan pendekatan proses keperawatan .
2. Tujuan khusus
Penulis dapat :
a. Melaksanakan pengkajian pada klien dengan NIDDM + Gangren , mencakup
analisa data, menegakkan diagnosa keperawatan serta menentukan prioritas
masalah.
b. Membuat rencana keperawatan guna mengatasi permasalahan yang muncul
sesuai dengan diagnosa keperawatan.
c. Melaksanakan tindakan keperawatan sesuai dengan rencana yang telah
ditentukan.
d. Mengevaluasi hasil asuhan keperwatan.
e. Mendokumentasikan asuhan keperawatan.
C. Metoda Penulisan
Metoda yang digunakan dalam penulisan makalah ini adalah dengan
menggunakan studi kasus melalui pendekatan proses keperawatan dengan cara
wawancara, pemeriksaan fisik, observasi, study dokumentasi dan study kepustakaan.
D. Sistematika penulisan
BAB I Pendahuluan
3
BAB II
TINJAUAN KASUS
A. Konsep dasar
1. Pengertian
a. Pengertian NIDDM /DM Tipe II
Diabetes Melitus tipe II/ NIDDM adalah gangguan kronis yang ditandai
dengan metabolisme karbohidrat dan lemak yang diakibatkan oleh kekurangan
insulin atau secara relative kekurangan insulin. ( Susan, M.T, 1998 )
NIDDM ini terjadi pada usia matur atau pertengahan meskipun pada
semua tahapan usia dapat terjadi. Disini factor lingkungan sangat berperan
misalnya perubahan gaya hidup dalam mengkonsumsi makanan sedangkan
aktivitas berkurang sehingga menyebabkan obesitas.
b. Pengertian Gangren
Gangren adalah sebagai nekrosis koagulativa, biasanya disebabkan oleh
tidak adanya suplai darah, disertai pertumbuhan bakteri-bakteri suprafit.
Dengan demikian maka gangren timbul pada jaringan nekrotik yang terbuka
terhadap bakteri yang hidup. Ini khususnya sering dijumpai pada ekstremitas.
( Sylvia A. 1993 : 23 )
Dari pengertian diatas dapat disimpulkan bahwa gangrene NIDDM adalah
kerusakan makro vaskuler kejaringan akibat penyakit NIDDM yang tidak
terkontrol.
2. Anatomi Pankreas
a. Pengertian Pankreas
Pankreas adalah suatu alat tubuh yang agak panjang, strukturnya mirip
dengan kelenjar ludah dan terletak retroperitoneal dalam abdomen bagian atas.
Panjangnya +-15 cm mulai dari duodenum sampai limpa dan terdiri dari 3
bagian :
5
b. Metabolisme lemak
Dalam metabolisme lemak insulin meningkatkan sintesa asam
lemak, ini terjadi didalam sel hati dan kemudian asam lemak di transper
keadifosa dan disimpan, sedangkan sebagian kecil disintesa didalam sel
lemak itu sendiri, sedangkan factor yang menyebabkan peningkatan
sintesa asam lemak didalam hati meliputi :
Insulin menghambat kerja lipase yang sensitive hormone, karena ia
merupakan enzim yang menyebabkan hidrolisis trigliserida didalam
sel lemak sehingga pelepasan sel lemak kedalam yang bersinkronisasi
terhambat.
Insulin meningkatkan transper kedalam sel-sel lemak dan jalan yang
sama seperti ia meningkatkan transport glukosa kedalam sel-sel otot.
Sehingga bila insulin tak tersedia untuk meninggalkan masukan
glukosa kedalam sel-sel lemak, maka penyimpanan sangat terhambat.
c. Metabolisme protein
Selama beberapa jam setelah makan bila tersedia zat-zat gizi dalam
jumlah berlebihan didalam darah yang bersirkulasi, tak hanya karbohidrat
dan lemak, tetapi protein juga disimpan didalam jaringan. Beberapa fakta
yang diketahui adalah :
Insulin menyebabkan transport aktif banyak asam amino kedalam
sel-sel, jadi insulin bersama hormone pertumbuhan mempunyai
kesanggupan meningkatkan ambilan asam amino kedalam sel-sel.
Insulin langsung mempengaruhi ribosom untuk meningkatkan
translasi messenger RNA. Jadi pembentukan protein baru.
Dalam jangka lebih lama insulin juga meningkatkan kecepatan
transkipsi DNA didalam nucleolus sel, jadi meningkatkan jumlah
RNA.
Insulin juga menghambat katabolisme protein, jadi menurunkan
kecepayan pelepasan asam anino dari sel-sel terutama sel otot.
9
4. Etiologi
Etiologi Diabetes Melitus belum ditemukan secara pasti karena
disebabkan oleh berbagai factor.
Diabetes Melitus dapat dibagi kedalam 2 golongan besar, yaitu :
a. Faktor genetic
1. Kembar identik
2. Faktor genetic
5. Patofisiologi
Kelainan metabolic yang terjadi pada obesitas tampaknya berhubungan
dengan besarnya lapisan lemak dan semua gangguan metabolic yaitu penambahan
lapisan lemak yang dapat menjadi normal dengan pengurangan berat badan.
Obesitas lebih banyak menyebabkan NIDDM daripada IDDM sebagian
penderita berusia 45 tahun dan sekitar 15 % pada awal diagnosa ditemukan dalam
keadaan gemuk, tetapi kemudian akan mengalami penurunan berat badan.
Kegemukan merupakan keadaan dimana intake kalori berlebih dan
sebagian besar membentuk lemak, sehingga terjadi defisiensi karbohidrat karena
terjadi gangguan konvensi lemak pada membrane sel sehingga mengganggu
transport glukosa dan menimbulkan kerusakan atau efek selular, yang kemudian
menghambat metabolisme glukosa intrasel, gangguan tersebut terjadi pula pada
11
membrane sel dimana terletak reseptor insulin bekerja, jika gangguan ini terjadi
pada sel-sel pancreas maka akan terjadi hambatan atau penurunan kemampuan
menghasilkan insulin sehingga terjadi defisiensi insulin.
Jika metabolisme terganggu maka daya tahan tubuh terhadap factor luar
seperti infeksi, terutama adanya odeme gesekan dan tekanan menurun sehingga
mudah terjadi luka atau gangguan integritas kulit bisa disebabkan oleh
penumpukan sorbital, penumpukan sorbital mengakibatkan kerusakan dan
perubahan fungsi syaraf sehingga terjadi penurunan sensasi seperti baal-baal atau
kesemutan. Hal tersebut menyebabkan trauma, tidak terasa nyeri baik mekanis,
termis atau kimiawi.
Defisiensi insulin menyebabkan terjadinya pemecahan lemak bebas dalam
peredaran darah dan bila hati tidak bisa mengabsorbsi lemak bebas maka akan
membentuk benda-benda keton. Selain itu dari pemecahan lemak dapat terjadi
peningkatan BUN dan formasi glukosa baru. Formasi glukosa baru menyebabkan
terjadinya hiperglikemi.
Defisiensi insulin menyebabkan pemecahan glikogen menjadi glukosa,
sehingga terjadi hiperglikemi terjadi peningkatan viskositas darah keperifer
kekurangan oksigen dan nutrisi, hal tersebut menyebabkan metabolisme
terganggu. Hiperglikemi menyebabkan diuresis osmosis sehingga terjadi
insufisiensi ginjal menimbulkan hiperosmolalitas berat dan terjadi dehidrasi intra
selular. Selain itu diuresis osmotic dapat menyebabkan hipoksia jaringan tersebut
dan bisa menimbulkan terjadinya koma. Kalau hiperglikeminya parah dan
melebihi ambang ginjal bagi zat tersebut, maka terjadi glukosuria, glukosuria ini
dapat mengakibatkan diuresis osmotic yang meningkatkan pengeluaran urine
( poliuria ) dan timbul rasa haus ( polidipsi ) karena glukosa hilang bersama urine.
Maka pasien memderita keseimbangan kalori negative dan berat badan berkurang,
rasa lapar yang semakin besar ( poliphagia ) mungkin akan timbul sebagai akibat
kehilangan kalori. Klien lemah dan mengantuk. Infeksi saluran kemih paling
sering penyebabnya adalah E. Coli dan streptokokus sedangkan jamur pathogen
adalah kandida. Infeksi denagn jamur mungkin disebabkan oleh konsentrasi
12
glukosa urine yang pekat. Neurogenik blader akibat neuropati menyebabkan sisa
urine dalam kandung kemih yang merupakan penyebab infeksi, diperlukan
kateterisasi dan menyebabkan gangguan pola eliminasi BAK.
Berkurangnya ambilan asam amino oleh sel meningkatkan glukoneogenesis
sehingga terjadi hiperglikemi, therapy insulin yang tidak adekuat terhadap intake
nutrisi menyebabkan peningkatan kerja insulin dengan mengikatkan dirinya pada
reseptor-reseptor permukaan sel tertentu terjadi reaksi interseluler yang
meningkatkan transport glukosa menembus membrane sel, hal ini menyebbakan
terjadinya hipoglikemi. Peningkatan kadar glukosa darah akan mengakibatkan
penumpukan sorbitol dan lemak pada tunika intima, sehingga pembuluh darah
mengalami penyempitan. Jika hal ini terjadi maka suplai O2 dan nutrisi akan
berkurang kejaringan dan terjadilah infark pada jaringan yang dituju, apabila
mengenai pembuluh darah periper akan menimbulkan efek penurunan sensasi
sehingga akan terjadi gangrene ekstremitas bila terjadi trauma.
merangsang pusat haus di bagian lateral. Pada fase ini klien akan
merasakan haus dan penurunan produksi urine sehingga volume cairan
extra sel bertambah. Peningkatan volume cairan akan menyebabkan
konsentrasi extra sel menurun sehingga cairan intra sel menurun.
Penurunan volume intra sel merangsang volume reseptor diHipothalamus
untuk menekan sekresi ADH sehingga terjadi peningkatan kadar gula
darah melebihi ambang ginjal. Diuresis osmotic akan mempercepat
pengisian vesika urinaria sehingga merangsang keinginan berkemih
( poliuri ) dan kondisi ini bertambah pada mlam hari karena terjadi
vasokonstriksi akibat penurunan suhu sehingga timbul nokturi. Selain itu
gangguan system perkemihan juga terjadi akibat adanya kerusakan ginjal (
netropati ) hal ini disebabkan adanya penurunan perfusi kedaerah ginjal.
Gangguan ini dapat berdampak :
Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit
Gangguan pola eliminasi BAK
Perubahan pola istirahat tidur
5 ) Sistem Muskuloskeletal
Defisiensi insulin menghambat transportasi glukosa kesel-sel
dalam jaringan tubuh yang menyebabkan sel kelaparan dan terjadi
peningkatan glukosa dalam darah menyebabkan hambatan dalam perfusi
ke jaringan yang mengakibatkan jaringan kurang mendapat O2 dan nutrisi.
Penurunan transport glukosa kesel dan penurunan O2 dan nutrisi kesel
menyebabkan sel kekurangan bahan untuk metabolisme sehingga energi
yang dihasilkan berkurang yang berdampak timbulnya kelemahan. Selain
itu defisiensi insulin menyebabkan penurunan jumlah sintesa glikogen
dalam otot serta peningkatan metabolisme protein yang berguna untuk
pertumbuhan sel-sel tubuh.
Dampak terhadap kebutuhan dasar manusia :
♦ Gangguan pemenuhan aktivitas
♦ Resiko terjadi kecelakaan
15
6 ) Sistem Integumen
Defisiensi insulin dapat berdampak pada integritas kulit yang bisa
disebabkan oleh neuropati diabetes dan angiopati diabetes , angiopati
diabetes akan menyebabkan peurunan sensasi sehingga pengontrolan
terhadap trauma mekanis, termis dan kimia menurun, hal ini akan
memudahkan terkena luka yang mengancam keutuhan kulit sedangkan
teori yang lain mendasari kerusakan kulit adanya kerusakan membrane
basalis yang terjadi akibat adanya penumpukan endapan lipoprotein
sehingga menyebabkan kebocoran protein dan butir-butir darah.
Pertahanan dan perfusi jaringan menurun dengan akibat kulit mudah
infeksi, luka sukar sembuh, mudah selulit gangrene. Dampaknya :
Gangguan rasa nyaman nyeri dan gatal
Gangguan integritas kulit
Gangguan konsep diri
7 ) Sistem Persyarafan
Defisiensi insulin menumbulkan hambatan, pemasukan glukosa
kedalam sel termasuk sel-sel syaraf, sehingga mengganggu proses
metabolisme sel syaraf. Akibat kekurangan glukosa sebagai bahan
metabolisme maka sel akan menggunakan cadangan protein. Hal ini
mengakibatkan sel kekurangan protein, akan mempengaruhi pembentukan
myelin yang berfungsi untuk menghantarkan impuls pada akson, selain itu
akan menyebabkan kerusakan akson tidak dapat mengantarkan impuls
dengan sempurna selain kekurangan protein, kegagalan metabolisme sel
saraf dapat menyebabkan hambatan dalam konduksi saraf dan polarisasi
membrane akibat penurunan ATP. Perubahan-perubahan diatas
menyebabkan gangguan polineropatik perifer yang ditandai kurangnya
sensasi apda ujung-ujung ekstremitas bawah.
Dampaknya :
16
3) Pemeriksaan fisik
a. Sistem pencernaan
Pada umumnya respirasi normal kecuali bila terjadi ketoasidosis dan
akan didapat irama nafas dalam, cepat dan berbau acetone
b. Sistem kardiovaskular
Pada kondisi tertentu dapat ditemukan riwayat hipertensi, terdapat luka
pada kaki, penyembuhan lambat, perubahan tekanan darah, tachikardi,
tekanan vena jugularis meningkat, terjadi atherosclerosis yang dapat
terbentuk baik pembuluh darah besar maupun kecil.
c. Sistem pencernaan
Biasanya ditemukan perasaan mual, konstipasi, atau banyak makan
karena merasa lapar, banyak minum karena penurunan berat badan.
d. Sistem perkemihan
19
Intervensi Rasional
Dapatkan riwayat klien orang Membantu dalam memperkirakan
terdekat sehubungan dengan lamanya / kekurangan volume total. Tanda dan
intensitas dari gejala seperti muntah, gejala mungkin sudah ada pada
pengeluaran urine yang sangat beberapa waktu sebelumnya
berlebihan
Pantau tanda-tanda vital, catat ada Hipovolemi dapat dimanifestasikan
21
Intervensi Rasional
Timbang BB setiap hari atau sesuai
indikasi Mengkaji pemasukan makanan yang
Tentkan program diet dan pola makan adekuat
pasien dan bandingkan dengan yang
dapat dihabiskan pasien Mengidentifikasi kekurangan dan
Libatkan keluarga klien pada penyimpanan dari kebutuhan
perencanaaan makan sesuai indikasi therapeutic
Observasi tanda-tanda hipoglikemi Memberikan informasi pada keluarga
seperti perubahan tingkat kesadaran, untuk memahami kebutuhan nutrisi
kulit lembab atau dingin, denyut nadi klien
cepat, lapar, peka rangsang
Karena metabolisme karbohidrat mulai
terjadi, gula darah akan berkurang
Sangat bermanfaat dalam perhitungan
Berikan therapy insulin secara teratur dan penyesuaian diet untuk memenuhi
kebutuhan nutrisi sementara insulin
tetap diberikan sehingga hipoglikemi
dapat terjadi
seperti : glukosa darah, aseton, pH dan Insulin regular memiliki awitan cepat
HCO3 dan karenanya dengan cepat pula dapat
Lakukan konsultasi dengan ahli gizi membantu memisahkan glukosa
kedalam sel.
Gula darah akan menurun perlahan
dengan penggantian cairan dan therapy
insulin terkontrol
Sangat bermanfaat dalam perhitungan
dan penyesuian diet untuk memenuhi
kebutuhsn nutrisi
Tujuan
1) Jangka panjang : Klien lebih segar
2) Jangka pendek : Klien mampu memperlihatkan kemampuan untuk ikut
serta dalam aktifitas
Kriteria evaluasi
• Mengungkapkan peningkatan energi
• Menunjukkan perbaikan kemampuan untuk berpartisipasi dalam aktifitas
yang diinginkan
INTERVENSI RASIONAL
Diskusikan dengan klien kebutuhan Pendidikan dapat memberikan
24
Tujuan
1) Jangka panjang : Kecelakaan pada klien dapat dihindari
2) Jangka pendek : Klien mampu mencapai tingkat/status mental biasa atau
normal
Kriteria evaluasi ;
• Mempertahankan tingkat mental biasanya
• Mengenal dan mengkompensasika adanya kerusakan sensori
25
INTERVENSI RASIONAL
Pantau tanda-tanda vital dan status
mental Sebagai dasar untuk membandingkan
temuan abnormal, seperti suhu yang
meningkat dapat mempengaruhi fungsi
Pelihara aktivitas nutrisi klien mental
sekonsisten mungkin dorong unutkj
melakukan sehari-hari sesuai Membantu memelihara klien tetap
kemampuannya berhubungan dengan realitas dan
Selidiki adanya keluhan parestesia mempertahankan orientasi pada
nyeri atau kehilangan sensorik pada lingkungan
paha/kaki
Neuropati perifer dapat mengakibatkan
rasa tidak nyaman yang berat,
kelihangan sensasi sentuhan distorsi
Lihat adanya ulkus, tempat-tempat mempunyai resiko tinggi terhadap
tertekan denyut nadiperiter kerusakan kulit dan gangguan
Berikan tempat tidur yang lembut, keseimbangan
pelihara kehangatan kaki, tangan,
hindari terpajan terhadap air panas atau Meningklatkan rasa nyaman dan
dingin atau penggunaan kemungkiana kulit karena panas
bantalan/pemanas
Bantu klien dalam ambulasi atau Meningtkatkan rasa nyaman dan
perubahan posisi menurunkan kemungkinan kerusakan
dipengaruhi
Kesimbangan nilai laboratorium dapat
menilai fungsi mental
Tujuan
1) Jangka panjang : Klien mendemontrasikan kemajuan kearah penerimaan
diri dalam situasi yang ada
2) Jangka pendek : Klien mampu mengungkapkan pernyataan positif
tentang dirinya
Kriteria eavaluasi
• Mengalami putus asa
• Mengidentifikasikan cara-cara sehat untuk menghadapi perasaan
• Membantu dalam merencanakan perawatan sendiri dan secara mandiri
mengambil tanggung jawab untuk aktivasi perawatan diri
INTERVENSI RASIONAL
Anjurkan klien/keluarga untuk
mengekpresikan perasaannya tentang Mengidentifikasi area perhatiannya
perawatan di rumah sakit dan cara memudahakan memecehkan
penyakitnya secara keseluruhan masalah
Akui normalitas dari perasaan
Pengenalan bahwa reaksi normal dapat
membentu klien untuk memecahkan
27
Tujuan
1) Jangka panjang
Klien memperlihatkan keinginan untuk mematuhi rencana pemeliharaan di rumah
sakit sesuai dengan yang ditentukan
2) Jangka pendek
Klien mengetahui tentang kondisi pelaksanaan terapeutik
Kriteria evaluasi
• Pengertian tentang keadaan klien dan rencana perawatannya yang
disampaikan dengan lisan
28
INTERVENSI RASIONAL
Pertahankan klien mendapat
informasi tentang hasil glukosa darah, Untuk mendorong klien terlibat dalam
jelaskan makna hasil dalam hubunan melaksanakan tanggung jawab untuk
dengan terapi perawatan diri
Ajarkan perawatan kaki yang tepat
Bantu dalam perencanaan program Untuk mempertahankan integritas kulit
latihan reguler yang dapat dengan dan menurunkan resiko amputasi
mudah dikerjakan dalam rutinitas
harian, jelaskan keuntungan dari latihan Untuk alasan yang tidak jelas latihan
memudahakan ambilan seluler dan
glukosa sehingga menurunkan kadar
Tentukan tujuan harapan dari klien glukosa darah, juga memudahkan
atau keluarga penurunan berat badan dan
menurunkan resiko arterosklerosis
Hipoglikemi adalah masalah umum
yang dapat diatasi berkenaan dengan
Jelaskan dasar gejala-gejala terapi insulin dan hipoglikemi oral,
hipoglikemi akibat dari stimulasi sistem dibiarkan tak teratasi dapat
syaraf simpatis dalam respon terhadap menyebabkan kejang, koma dan
penurunana glukosa adalah sumber kematian
energi utama untuk otak
Ajarkan klien tentang faktor-faktor Makin banyak klien memahami
29
Tujuan
1) Jangka panjang : Integritas kulit dapat dipertahankan
2) Jangka pendek
Keadaan kulit tetap utuh pada daerah yang mengalami gangguan dengan
kriteria ;
o Kulit yang mengalami lesi tetap bersih dan memperlihatkan tanda-
tanda penyembuhan
o Pasien/orang terdekat mempertahankan perawatan kulit yang tepat
o Sirkulasi ke integumen adekuat
Kriteria evaluasi
• Mengidentifikasikan intervensi untuk mencegah/menurunkan resiko infeksi
• Mendemontrasikan tehnik, perubahan gaya hidup untukmmencegah
terjadinya infeksi
30
INTERVENSI RASIONAL
Observasi tanda-tanda infeksi dan
peradangan seperti demam, kemerahan, Klien mungkin masuk dengan infeksi
adanya pus pada luka, sputum purulen, yang biasanya telah mencetuskan
urine warna keruh atau berkabut keadaan ketoasidosis atau dapat
Tingkatkan upaya pencegah dengan mengalami infeksi nosokomial
melakukan cuci tangan yang baik pada
semua orang yang berhubungan dengan Kadar glukosa yang tinggi dalam darah
klien termasuk klien sendiri menjadi media terbaik bagi
Pertahankan tehnik aseptik pada pertumbuhan kuman
prosedur invasif, pemberian abat
intravenadan memberikan perawatan
pemeliharaan lakukan pengobatan Kadar glukosa yang tinggi dalam darah
melalui IV sesuai indikasi akan menjadi media terbaik bagi
Berikan perawatan kulit dengan pertumbuhan kuman
teratur dan sungguh-sungguh masase
daerah tulang tetap kering, linen dan
tetap kencang
Anjurkan untuk makan dan minum Sirkulasi perifer bisa terganggu yang
adekuat (pemasukan makanan dan menempatkan klien pada peningkatkan
cairan yang adekuat) kira-kira resiko terjadinya kerusakan pada
3000ml/hari jika tidak ada kontra kulit/iritasi kulit dan infeksi
indikasi
Menurunkan kemungkian terjadinya
infeksi, meningkatkan aliran urin
untuk mencegah urine statis dan
Berikan obat antibiotik yang sesuai membantu dalam mempertahankan
pH/keasaman urine yang menurunkan
pertumbuhan bakteri dan
mengeluarkan organisme dari sistem
31
organ tersebut
Penangan awal dapat membantu
mencegah timbulnya sepsis
3. Pelaksanaan (implementasi)
Implementasi merupakan kegiatan yang dilakukan perawatan atau klien
dalam mencegah penyakit atau komplikasi, meningkatkan, mempertahankan atau
memperbaiki kesehatannya. Kegiatan pelaksanaan meliputi ;
a. Melakukan aktivitas langsung klien
b. Membantu klien untuk melakukan aktivitas
c. Mensupervisi klien / keluarga ketika melakukan aktivitas sendiri
d. Memberikan konseling pada klien/ keluarga dalam menentukan pilihannya
mencari, menggunakan sumber-sumber yang tersedia
e. Mengajarkan klien atau mengkaji keluarga tentang perawatan kesehatan
f. Membantu atau mengkaji adanya komplikasi dari penyakit
4. Evaluasi
Selam tahap ini akan ditentukan perencanaan yang telah ditetapka berhasil
baik. Dinilai berhasil apabila tujuan dan perancanaan telah tercapai, disamping
itu juga membantu untuk memperbaiki perencanaan tujuan dan mengkaji faktor-
faktor yang dapat mempengaruhi perencanaan, tujuan dan kriteria.
32
BAB III
TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian
1. Pengumpulan data
a. Identitas klien
Nama : Ny I
Umur : 60 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Status : Kawin
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Suku : Sunda / Indonesia
Tanggal masuk : 5 Desember 2003
Tanggal pengkajian : 10 Desember 2003
No. medrek : 0321088
Dioagnosa medis : NIDDM dengan gangren pedis sinestra
Alamat : Kp Ibun no 35 Paseh Majalaya
2. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama
Klien mengeluh ada luka di kaki kiri sukar sembuh
b. Riwayat kesehatan sekarang
Sejak ± 1 minggu sebelum masuk rumah sakit klien merasa timbul luka pada
kaki kiri yang telah di amputasi, kulit berwarna kemerahan dan nyeri dari luka
keluar nanah. Kemudian klien berobat ke rumah sakit Hasan Sadikin lalu diberi
obat cepril 2 x 500 mg dan BC 2x 1 tab. Tapi luka tidak ada perubahan dan
berbau, nanah bertambah sehingga klien berobat lagi ke rumah sakit Hasan
sadikin dan dianjurkan untuk di rawat.
Pada saat di kaji klien mengeluh luka tidak sembuh di daerah bekas operasi
amputasi pada kaki kiri. Luka bernanah dan bau berkurang setelah dilakukan
perawatan ganti balutan, luka terlokalisasi di daerah ujung belakang daerah
amputasi kaki kiri. Adanya luka membuat aktivitas klien terganggu
3. Pemeriksaan fisik
a. Sistem pernafasan
Hidung tamapk bersih, tidak terdapat secret, septum nasi berada di tengah,
tidak terdapat pernafasan cuping hidung, bentuk dada tidak ada kelainan, tidak
terdapat nyeri takan, tidak terdapat benjolan, frekuensi nafas 25 x/menit, vokal
premitus kiri dan kanan sama, terdengar resonsn saat perkusi irama napas reguler,
suara napas vesikuler tidar terdapat suara tambahan seperti ronchi dan wheezing,
tidak terdapat retraksi tambahan otot-otot pernapasan
b. Sistem kardiovaskuler
Konjunctiva berwarna merah muda, tidak terdapat pemebesaran kelenjar getah
bening tidak sianosis, tidak terdapat distensi vena jugularis, palpasi nadi 80
x/menit, tekanan darah 160/90 mmhg. Bunyi jantung S1-S2 murni reguler tidak
ada refil time dalam 3 detik, klien mengeluh baal-baal pada ekstremitas, akral di
kaki dingin.
c. Sistem pencernaan
Sklera tidak iktetik, mulut bersih tidak berbau, bibir lembab, stomatis idak ada
lagiada, gigi sudah tidak utuh, keadaan bersih agak kekuningan, gusi tidak ada
perdarahan, tonsilk tidak meradang kemampuan mengunyah baik, kemampuan
menelan baik, napsu makan baik, bentuk abdomen datar lembut. Bising usus 10
x/menit, tidak terdapat nyeri tekan, tidak teraba masa pada abdomen hepar tidak
membesar, porsi makan habis diat 1500 kalori, berat badan sebelum sakit 65 kg,
sesudah sakit 47 kg, lingkar lengan atas 26 cm, klien terpasang infus martos 20
gtt/m perhasri, minum ± 1200 cc/hari
d. Sistem Persyarafan
Kesadaran composmentis, klien mampu berorientasi terhadap tempat, waktu
dan orang. Klien dapat menjelaskan kejadian nmasa lalu sebelum dibawa ke RS.
35
Klien dapat merasakan panas dan dingin pada ekstremitas bawah, sensasi sulit
dirasakan, klien mengatakan merasa baal – baal dan kesemutan.
Nervus Kranial
Nervus I ( Olfaktorius )
Fungsi penciuman baik, klien dapat membedakan bau kayu putih dan baun
kopi
Nervus II ( Optikus )
Klien dapat membaca koran yang berhurup besar pada jarak ± 30 cm tanpa
bantuan kacamata
Nervus III, IV, VI ( Okulomotorius, Troklearis, Abdusen )
Pupil mengecil ketika terkena cahaya, ukuran pupil isokor 4 mm, bola mata
dapat digerakkan kekiri dan kekanan keatas dan kebawah, mata dapat
memutar, lapang pandang terbatas hanya pada sudut 120 0 ( kiri 30 0, kanan
30 0 )
Nervus V ( Trigeminus )
Kemampuan untuk mengunyah baik
Nervus VII ( fasialis )
Klien dapat tersenyum, mengerutkan kening, mengngkat alis dan merasakan
rasa asin, manis dan pahit
Nervus VIII ( Auditorius )
Pendengaran klien baik terbukti klien dapat mendengarkan pertanyaan
perawat dalam jarak 15 cm
Nervus IX dan X ( Glassofaringeus dan Vagus )
Ovula ada ditengah, reflek menelan dan mengecap baik
Nervus XI ( Assesorius )
Klien dapat mengangkat kepala dan bahu
Nervus XII ( Hipoglosus )
Posisi lidah simetris, lidah dapat digerakkan dengan bebas
36
e. Sistem Perkemihan
Keadaan bersih, tidak terpasang kateter, BAK lancar, warna urine kuning
jernih, jumlah urine ± 1600 cc / hari, ginjal tidak teraba, tidak terdapat distensi
kandung kemih, genitalia tampak bersih dan tidak ada sekret
f. Sistem Muskuloskeletal
Ekstremitas atas kanan dan kiri simetris, rentang gerak terganggu pada tangan
kiri terpasang infus, odema tidak ada, terdapat kontraktur pada jari-jari tangan
sejak ± 5 tahun yang lalu, kekuatan otot 5 5
Ekstremitas bawah pada pergelangan kaki kiri post operasi amputasi tahun
1999 dan terdapat ulkus dengan ukuran 2x3x1 cm dan 2x2x1 cm, pus masih ada
dan berbau, luka tertutup kain kasa steril, klien mengeluh aktivitasnya terganggu
dan klien merasa cepat lelah, kuku kaki jari kanan panjang tapi bersih.
g. Sistem Endokrin
Klien dinyatakan menderita NIDDM, klien mengatakan merasa haus dan lapar
meskipun sudah banyak makan dan minum. Klien juga sering buang air kecil dan
merasa berat badannya berkurang. Sebelumnya BB 65 kgdan sekarang 47 kg,
sering kesemutan pada daerah ekstremitas. Gual darah turun naik mencapai 207
mg dan turun mencapai 58 mg, obat yang dipakai sekarang Humulin R 10- u 10 u-
10 u , klien juga mengatakan bila telah disuntik insulin tidak langsung makan
sehingga terasa gemetar, berkeringat dan le,mas. Pada saat dikaji insulin distop
karena gula darh turun dari 211 mg menjadi 58 mg, klien lemas, berkeringat dan
merasa lapar.
h. Sistem integumen
Keadaan kulit kepala bersih, tidak berketombe, tidak ada lesi benjolan dan
nyeri, kulit kepala kotor dan lembab, berkeringat, turgor kulit baikditandai kulit
cepat kembali saat dicubit, akral pada ekstremitas bawah dingin dan kering,
37
tekstur kulit kenyal, warna kulit sawo matang, suhu 36, 8 0C, sensifitas baik klien
dapat merasakan tumpul dan tajam.
4. Data Psikologis
Penampilan
Klien tampak tenang, bicara cukup jelas
Emosi
Klien dapat mengendaliakn emosi dengan stabil
Koping
Bila klien mengalami kesulitan selalu dibicarakan dengan suami dan anak-
anaknya, permasalahan diselesaikan dengan cara musyawarah.
Penerimaan terhadap penyakitnya
Pada saat ditanya tentang penyakitnuya klien mengatakan bahwa dirinya
menderita penyakit DM dan gangren pada kaki kirinya. Klien mengatakan
sudah berobat tapi tidak sembuh –sembuh. Menurut pengakuan klien saat ini
sudah menerima keadaan penyakitnya, apabila penyakit ini tidak bisa
disembuhkan klien hanya berserah diri pada tuhan.
Gambaran diri
Klien mengatakan kehilangan kakinya tidak membuat merasa malu, karena
klien sudah tua.
Identitas diri
Klien mengatakan bahwa dirinya adalah seorang ibu dari 8 orang anak, 5
orang sudah menikah, 3 orang belum menikah. Klien merasa puas sebagai
seorang ibu atau wanita.
Peran diri
Peran diri klien sebagai seorang istri dan ibu dari 8 orang anaknya, 3 orang
yang masih tinggal bersama klien dan belum berkeluarga selama dirumah
sakit klien tidak bisa mengurus anak-anaknya dan membantu mencari nafkah.
Selama di RS kebutuhan klien dibantu oleh perawat dan keluarga. Klien
38
5. Data Sosial
Hubungan klien denagn keluarganya cukup akrab terlihat klien ditunggui
anaknya secara bergantian, hubungan klien dengan petugas baik, klien kooperatif
dalam segala tindakan, orang yang berarti adalah suaminya yang selalu memberi
semangat. Klien tidak aktif dalam organisasi kemasyarakatan, waktu luangnya
dihabiskan dengan membantu berjualan ditokonya.
6. Data Spiritual
Klien seorang muslim yang atat menjalankan ibadah dan mempunyai
keyakinan bahwa poenyakitnya yang sedang dialaminya ini akan sembuh
walaupun perjalanannya lambat dan memerlukan kesabaran dan klien mengatakan
bahwa ini merupakan cobaan dari Allah SWT. Dan yakin Allah memberikan
kekuatan untuk menghadapinya.
7. Data Penunjang
• Laboratorium(5/12/03) Hasil Normal Satuan
Hb 9,4 14 -18 gr/dl
Leukosit 6900 5000-10000 /mm3
Ureum 17 15 – 40 mg/dl
Kreatinin 0,6 0,8 – 1,5 mg/dl
Glukosa Puasa 211 70 – 110 mg/dl
Glucosa 2jam pp 111 ≤ 150 mg/dl
Glucosa (siang) 66
Glucosa (sore) 58
Tanggal 6 – 12 – 2003
Glucosa puasa 207 mg/dl
39
• Radiologi (5-12-03)
Foto pedis kiri
Kesan : Struktur tulang-tulang tibia dan fibula kiri bagian distal masih normal,
tidak tampak destruksi
• Therapi :
Infus martas 20 Gtt/m/hari
Ceftacid 2 x 1 gr IV
BC 2 x 1 tab
Diet 1500 kalori
Ganti verban 2x sehari
Kompres NaCl 0,9 % + garamicin
Humulin 5 unit -5 unit – 5unit Stop
(gula darah turun 58 mg/dl)
Analisa data
No Data Etiologi Masalah
1 DS : Defisiensi insulin Gangguan integritas
Klien mengeluh luka di kaki ⇩ kulit dan jaringan
kirinya sukah sembuh Hiperglikemi
⇩
DO ; Penumpukanm sorbital
Terdapat luka di kaki kiri dalam pembuluh darah
Adanya jaringan nekrotik pada ⇩
luka Aliran darah perifer
Luka tercium bau berkurang
⇩
40
c) Resiko terjadi injuri berhubungan dengan perfusi ke jaringan tidak adekuat akibat
hiperglikemi
d) Kurangnya pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi
2. Perencanaan
3. Pelaksanaan terlampir
4. Evaluasi