LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN DIABETES PADA PASIEN Tn. C DENGAN

DIAGNOSA MEDIS DM TIPE 2 DENGAN ULKUS DI BANGSAL DAHLIA 1
RSUP DR. SARDJITO

Disusun untuk Memenuhi Tugas Praktik Klinik Keperawatan

Keperawatan Diabetes

Disusun oleh:
Meivi Pransisca Anggarini (P07120521026)
Anisa (P07120521048)
Fajar Nur Azizah (P07120521059)

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN YOGYAKARTA
2021/2022
 LEMBAR PENGESAHAN

Diajukan Untuk Disetujui Pada:

Hari :
Tanggal :
Tempat :

Mengetahui,

Pembimbing Akademik Pembimbing Lapangan

…………… ……………..
 BAB I
TINJAUAN TEORI

A. Konsep Dasar Diabetes Mellitus

1. Definisi

Diabetes mellitus merupakan sekelompok kelainan heterogen

yang ditandai oleh kenaikan kadar glukosa dalam darah atau

hiperglikemia. Glukosa secara normal bersirkulasi dalam jumlah

tertentu dalam darah. Glukosa dibentuk di hati dari makanan yang

dikonsumsi. Insulin, yaitu suatu hormon yang di produksi pankreas,

mengendalikan kadar glukosa dalam darah dengan mengatur produksi

dan penyimpanannya.

Pada diabetes, kemampuan tubuh untuk bereaksi terhadap insulin

dapat menurun, atau pankreas dapat menghentikan sama sekali

produksi insulin. Keadaan ini menimbulkan hiperglikemia yang dapat

mengakibatkan komplikasi metabolik akut seperti ketoasidosis dan

sindrom hiperglikemik hiperosmoler nonketotik (HHNK).

Hiperglikemia jangka panjang dapat ikut menyebabkan komplikasi

mikrovaskuler yang kronis (penyakit ginjal dan mata) dan komplikasi

neuropati (penyakit pada syaraf). Diabetes juga disertai juga disertai

dengan peningkatan insidens penyakit makrovaskuler yang mencakup

infark miokard,stroke, dan penyakit vaskuler perifer (Brunner dan

Suddarth, 2014).

Diabetes mellitus, adalah kondisi serius jangka panjang yang

terjadi ketika ada peningkatan kadar glukosa dalam darah seseorang

karena tubuh mereka tidak dapat menghasilkan hormon insulin apa

pun atau cukup, atau tidak dapat efektif menggunakan insulin yang

dihasilkannya. Insulin adalah hormon penting yang diproduksi di

pankreas. Ini memungkinkan glukosa dari aliran darah untuk

memasuki sel-sel tubuh di mana glukosa diubah menjadi energi.

Insulin juga penting untuk metabolisme protein dan lemak. Kurangnya

insulin, atau ketidakmampuan sel untuk meresponnya, menyebabkan

tingginya kadar glukosa darah (hiperglikemia), yang merupakan

indikator klinis diabetes (IDF, 2019).

a. Tipe Diabetes

Ada beberapa tipe diabetes mellitus yang berbeda, penyakit ini

dibedakan berdasarkan penyebab, perjalanan klinik dan terapinya.

Klasifikasi diabetes yang utama adalah :

1) Tipe I : Diabetes tergantung insulin (Insulin –

Dependent Diabetes Mellitus [IDDM]).

2) Tipe II : Diabetes mellitus tidak tergantung insulin (Non-

Insulin-Dependent Diabetes Mellitus [NIDDM]).

3) Diabetes mellitus yang berhubungan dengan keadaan atau

sindrom lainnya.

4) Diabetes mellitus gestasional (Gestational Diabetes Mellitus

[GDM]) (Brunner dan Suddarth, 2014).

2. Etiologi

a. Diabetes tipe I

Diabetes tipe I ditandai oleh penghancuran sel – sel beta

pancreas. Kombinasi factor genetic, immunologi dan mungkin pula

lingkungan (misalnya, infeksi virus) diperkirakan turut

menimbulkan destruksi sel beta.

1) Faktor genetik.

Penderita diabetes tidak mewarisi diabetes tipe I itu sendiri;

tetapi, mewarisi suatu presdiposisi atau kecenderungan genetic

kearah terjadinya diabetes tipe I. Kecenderungan genetic ini

ditemukan pada individu yang memiliki tipe antigen HLA

(Human Leucocyte Antigen) tertentu. HLA merupakan

kumpulan gen yang bertanggung jawab atas antigen

transplantasi dan proses imun lainnya.

2) Faktor immunologi.

Pada diabetes tipe I terdapat bukti adanya suatu respon

autoimun. Respon ini merupakan respon abnormal dimana

antibody terarah pada jaringan normal tubuh dengan cara

bereaksi terhadap jaringan tersebut yang dianggapnya seolah –

olah sebagai jaringan asing. autoantibodi terhadap sel – sel

pulau Langerhans dan insulin endogen (internal) terdeteksi pada

saat diagnosis dibuat dan bahkan beberapa tahun sebelum

timbulnya tanda – tanda klinis diabetes tipe I.

 b. Diabetes tipe II

Mekanisme yang tepat yang menyebabkan resistensi insulin dan

mengganggu sekresi insulin pada diabetes tipe II masih belum

diketahui. Factor genetic diperkirakan memegang peranan dalam

proses terjadi nya resistensi insulin. Selain itu terdapat pula factor –

factor risiko tertentu yang berhubungan dengan proses terjadinya

diabetes tipe II.

Factor – factor lain :

1) Usia (resistensi insulin cenderung meningkat pada usia diatas 65

tahun)

2) Obesitas

3) Riwayat keluarga

3. Anatomi fisiologi

Gambar 1. Sistem Endokrin

 Pankreas adalah kelenjar majemuk bertandan, strukturnya

sangat mirip dengan kelenjar ludah. Panjangnya kira – kira lima belas

sentimeter, mulai dari duodenum sampai limpa, dan dilukiskan terdiri

atas tiga bagian. Kepala pancreas yang paling lebar, terletak disebelah

kanan rongga abdomen dan didalam lekukan abdomen, dan yang

paling praktis melingkarinya. Badan pancreas merupakan bagian

utama dalam organ itu dan letaknya dibelakang lambung dan di

depan vertebra lumbalis pertama. Ekor pancreas adalah bagian yang

runcing di sebelah kiri, dan sebenarnya menyentuh limpa.

Jaringan pancreas terdiri atas lobula daripada sel sekretori

yang tersusun mengitari saluran – saluran halus. Saluran – saluran ini

mulai dari persambungan saluran – saluran kecil dari lobula yang

terletak di dalam ekor pancreas dan berjalan melalui badannya dari

kiri ke kanan. Saluran – saluran kecil itu menerima saluran dari lobula

lain dan kemudian bersatu untuk membentuk saluran utama, yaitu

duktus

Wirsungi (pancreatic duct).

Pancreas dapat disebut sebagai organ rangkap, mempunyai dua

fungsi. Fungsi eksokrin dilaksanakan oleh sel sekretori lobulanya,

yang membentuk getah pancreas dan yang berisi enzim dan elektrolit.

Cairan pencerna itu berjalan melalui saluran seksretori halus dan

akhirnya dikumpulkan oleh dua saluran, yaitu yang utama disebut

duktus Wirsungi (pancreatic duct) dan sebuah saluran lain yaitu

duktus Santorini (accessory pancreatic duct), yang masuk ke dalam

duodenum.
Saluran utama bergabung dalam saluran empedu di dalam Ampula

Vater (hepato pancreatic ampula).

Tersebar diantara alveoli pancreas terdapat kelompok –

kelompok kecil sel epitelium, yang jelas terpisah dan nyata. Kelompok

– kelompok ini adalah pulau – pulau kecil atau kepulauan Langerhans,

yang bersama – sama membentuk kelenjar endokrin. Persyarafan

didapati dari saraf vagus dan persediaan darah dari saluran kapiler

besar. Kepulauan Langerhans membentuk organ endokrin yang

mensekresikan insulin, yaitu sebuah hormon antidiabetika, yang

diberikan dalam pengobatan diabetes.Insulin adalah sebuah protein

yang dapat turut dicernakan oleh enzim pencerna protein dan oleh

karena itu tidak diberikan melalui mulut melainkan melalui suntikan

subcutan. Insulin mengendalikan kadar glukosa dan bila digunakan

sebagai pengobatan dalam hal kekurangan, seperti pada diabetes,

insulin memperbaiki kemampuan sel tubuh untuk mengabsorpsi dan

menggunakan glukosa dan lemak.

Secara klinik defisiensi insulin mengakibatkan hiperglikemia

yaitu kadar gula darah yang tinggi, turunnya berat badan, lelah dan

poliuria, disertai haus, lapar, kulit kering, mulut dan lidah kering.

Akibatnya juga ketosis dan asidosis serta kecepatan nafas bertambah.

Keadaan yang sebaliknya yaitu hipoglikemia kadar gula darah rendah,

dapat terjadi akibat kelebihan dosis insulin, atau karena klien tidak

makan – makanan sehabis suntik insulin, sehingga kelebihan insulin

dalam darahnya menyebabkan koma hipoglikemia.

4. Patofisiologi

a. Diabetes tipe 1.

Pada diabetes tipe I terdapat ketidakmampuan untuk

menghasilkan insulin karena sel sel beta pankreas telah

dihancurkan oleh proses autoimun. Hiperglikemia – puasa terjadi

akibat produksi glukosa yang tidak terukur oleh hati. Disamping

itu, glukosa yang berasal dari makanan tidak dapat disimpan dalam

hati meskipun tetap berada dalam darah dan menimbulkan

hiperglikemia postprandial (sesudah makan).

Jika konsentrasi glukosa dalam darah cukup tinggi, ginjal tidak

dapat menyerap kembali semua glukosa yang tersaring keluar;

akibatnya , glukosa tersebut muncul dalam urine (glukosuria).

Ketika glukosa yang berlebihan dieskresikan ke dalam urine,

eksresi ini akan disertai pengeluaran cairan dan elektrolit yang

berlebihan. Keadaan ini dinamakan diuresis osmotik. Sebagai

akibat dari kehilangan cairan yang berlebihan, pasien akan

mengalami peningkatan dalam berkemih (poliuria) dan rasa haus

(polidipsia).

Defisiensi insulin juga menganggu metabolisme protein dan

lemak yang menyebabkan penurunan berat berat badan. Pasien

dapat mengalami peningkatan selera makan (polifagia) akibat

menurunnya simpanan kalori. Gejala lainnya mencakup kelelahan

dan kelemahan.
 Dalam keadaan normal insulin mengendalikan glikogenolisis

(pemecahan glukosa yang disimpan) dan glukoneogenesis

(pembentukan glukosa baru dari asam asam amino serta substansi

lain), namun pada penderita defisiensi insulin,proses ini akan

terjadi tanpa hambatan dan lebih lanjut turut menimbulkan

hiperglikemia. Di samping itu akan terjadi pemecahan lemak yang

mengakibatkan peningkatan produksi badan keton yang merupakan

produk samping pemecahan lemak. Badan Keton merupakan asam

yang mengganggu keseimbangan asam-basa tubuh apabila

jumlahnya berlebihan. Ketoasidosis diabetik yang diakibatkannya

dapat menyebabkan tanda tanda dan gejala seperti nyeri abdomen,

mual, muntah, hiperventilasi, napas berbau aseton, dan bila tidak

ditangani akan menimbulkan perubahan kesadaran, koma bahkan

kematian. Pemberian insulin bersama dengan cairan dan elektrolit

sesuai kebutuhan akan memperbaiki dengan cepat kelainan

metabolik tersebut dan mengatasi gejala hiperglikemia serta

ketoasidosis. Diet dan latihan disertai pemantauan kadar glukosa

darah yang sering merupakan komponen terapi yang penting.

b. Diabetes Tipe II.

Pada diabetes tipe II terdapat dua masalah utama yang

berhubungan dengan insulin, yaitu: resistensi insulin dan gangguan

sekresi insulin. Normalnya insulin akat terikat dengan reseptor

khusus pada permukaan sel. Sebagai akibat terikatnya insulin

dengan reseptor tersebut, terjadi suatu rangkaian reaksi dalam

metabolisme glukosa didalam sel

Resistensi insulin pada diabetes tipe II disertai dengan penurunan

reaksi intrasel ini. Dengan demikian insulin menjadi tidak efektif

untuk menstimulasi pengambilan glukosa oleh jaringan.

Untuk mengatasi resistensi insulin dan mencegah terbentuknya

glukosa dalam darah, harus terdapat peningkatan jumlah insulin

yang disekresikan. Pada penderita toleransi glukosa terganggu,

keadaan ini terjadi akibat sekresi insulin yang berlebihan, dan kadar

glukosa akan dipertahankan pada tingkat yang normal atau sedikit

meningkat. Namun demikian, jika sel sel beta tidak mampu

mengimbangi peningkatan kebutuhan akan insulin, maka kadar

glukosa akan meningkat dan terjadi diabetes tipe II.

Meskipun terjadi gangguan sekresi insulin yang merupakan ciri

khas diabetes tipe II, namun masih terdapat insulin dengan jumlah

yang adekuat untuk mencegah pemecahan lemak dan produksi

badan keton yang menyertainya. Karena itu, ketoasidosis diabetik

tidak terjadi pada diabetes tipe II. Meskipun demikian, diabetes tipe

II yang tidak terkontrol dapat menimbulkan masalah akut lainnya

dinamakan sindrom hiperglikemik hiperosmoler nonketotik.

(HHNK).

Diabetes tipe II paling sering terjadi pada penderita diabetes

yang berusia lebih dari 30 tahun dan obesitas. Akibat intoleransi

glukosa yang berlangsung lambat (selama bertahun tahun) dan

progresif, maka diabetes tipe II dapat berjalan tanpa terdeteksi.

Jika gejalanya dialami pasien, gejala tersebut sering bersifat ringan

dan dapat mecakup kelelahan, iritabilitas, poliuria, polidipsia, luka

pada kulit yang lama sembuh sembuh, infeksi vagina atau

pandangan yang kabur (jika kadar glukosanya sangat tinggi).

Untuk sebagian besar pasien (kurang lebih 75%), penyakit

diabetes tipe II yang dideritanya ditemukan secara tidak sengaja

(misalnya, pada saat pasien menjalani pemeriksaan laboratorium

yang rutin). Salah satu konsekuensi tidak terdeteksinya penyakit

diabetes selama bertahun tahun adalah bahwa komplikasi diabetes

jangka panjang (misalnya, kelainan mata, neuropati perifer,

kelainan vaskuler perifer) mungkin sudah terjadi sebelum diagnosis

ditegakkan.

Penanganan primer diabetes tipe II adalah dengan menurunkan

berat badan, karena resistensi insulin berkaitan dengan obesitas.

Latihan merupakan unsur yang penting pula untuk meningkatkan

efektivitas insulin. Obat hipoglikemia oral dapat ditambahkan jika

diet dan latihan tidak berhasil mengendalikan kadar glukosa darah

(Brunner dan Suddarth, 2014).

 5. Pathway Diabetes Mellitus

Sumber : Menurut (Nanda NIC NOC, 2013) dengan menggunakan Standar

Diagnosis Keperawatan Indonesia (PPNI, 2017)
6. Manifestasi Klinik

Tanda gejala pada penderita diabetes mellitus :

a. Ketoasidosis atau serangan diam – diam pada diabetes tipe I.

b. Keletihan akibat defisiensi energy dan keadaan katabolis.

c. Kadang – kadang tidak ada gejala (pada diabetes tipe II).

d. Diuretic osmotic yang disertai poliuria, dehidrasi, polidipsia,

selaput lender keringdan kekencangan kulit buruk.

e. Pada ketoasidosis dan keadaan non-ketotik hiperosmolar

hiperglikemik, dehidrasi berpotensi menyebebkan hipovolemia dan

syok.

f. Jika diabetes tipe I tidak dikontrol, pasien mengalami penurunan

berat badan dan selalu lapar, padahal ia sudah makan sangat

banyak (Nursing, 2011).

7. Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan dilakukan untuk menegakkan klien terkena diabetes atau

tidak. (dr. Decroli, 2019)

a. Kadar glukosa darah sewaktu (mg/dl)

1) Plasma vena ≥ 200, nilai normal <100

2) Darah kapiler ≥ 200, nilai normal <90

b. Kadar glukosa darah puasa >140 mg/dl

1) Plasma vena ≥ 126, nilai normal <100

2) Darah kapiler ≥ 100, nilai normal <90

8. Penatalaksanaan

Tujuan penatalaksanaan medik pada ulkus diabetikum menurut

(Kartika, 2017) adalah :

a. Pencegahan Primer
Penyuluhan cara terjadinya kaki diabetes sangat penting, harus

selalu dilakukan setiap saat. Berbagai usaha pencegahan sesuai

dengan tingkat risiko dengan melakukan pemeriksaan dini setiap

ada luka pada kaki secara mandiri ataupun ke dokter terdekat.

Deformitas (stadium 2 dan 5) perlu sepatu/ alas kaki khusus agar

meratakan penyebaran tekanan pada kaki.

b. Pencegahan Sekunder
Pengelolaan Holistik Ulkus/Gangren Diabetik

Kerjasama multidisipliner sangat diperlukan. Berbagai hal harus

ditangani dengan baik dan dikelola bersama, meliputi:

1) Wound control

2) Microbiological control-infection control

3) Mechanical control-pressure control

a) Wound Control
Perawatan luka sejak awal harus dikerjakan dengan baik

dan teliti. Evaluasi luka harus secermat mungkin. Klasifikasi

ulkus pedis dilakukan setelah debridement adekuat. Jaringan

nekrotik dapat menghalangi proses penyembuhan luka

dengan menyediakan tempat untuk bakteri, sehingga

dibutuhkan tindakan debridement. Debridement yang baik

dan adekuat
akan sangat membantu mengurangi jaringan nekrotik, dengan

demikian akan sangat mengurangi produksi pus/cairan dari

ulkus/gangren. Debridement dapat dilakukan dengan

beberapa metode seperti mekanikal, surgikal, enzimatik,

autolisis, dan biokemis. Cara paling efektif adalah dengan

metode autolysis debridement.

Autolysis debridement adalah cara peluruhan jaringan

nekrotik oleh tubuh sendiri dengan syarat utama lingkungan

luka harus lembap. Pada keadaan lembap, enzim proteolitik

secara selektif akan melepas jaringan nekrosis, sehingga

mudah lepas dengan sendirinya atau dibantu secara surgikal

atau mekanikal. Pilihan lain dengan menggunakan maggot.

Saat ini terdapat banyak macam dressing (pembalut) yang

dapat dimanfaatkan sesuai keadaan luka dan letak luka.

Dressing mengandung komponen zat penyerap, seperti

carbonated dressing, alginate dressing akan bermanfaat pada

luka yang masih produktif. Hydrophilic fiber dressing atau

silver impregnated dressing bermanfaat untuk luka produktif

dan terinfeksi. Berbagai terapi topikal dapat dimanfaatkan

untuk mengurangi mikroba pada luka, cairan normal saline

sebagai pembersih luka, senyawa silver sebagai bagian dari

dressing. Berbagai cara debridement non-surgikal seperti

preparat enzim dapat dimanfaatkan untuk mempercepat

pembersihan jaringan nekrotik. Jika luka sudah lebih baik

dan tidak terinfeksi lagi, dressing seperti hydrocolloid

dressing dapat dipertahankan beberapa hari.

 Untuk kesembuhan luka kronik seperti luka kaki diabetes,

suasana kondusif sekitar luka harus dipertahankan. Selama

proses inflamasi masih ada, proses penyembuhan luka tidak

akan beranjak ke proses selanjutnya. Untuk menjaga suasana

kondusif dapat dipakai kasa yang dibasahi dengan normal

saline. Berbagai sarana dan penemuan baru dapat

dimanfaatkan untuk wound control, seperti: dermagrafi,

apligraft, growth factor, protease inhibitor, dan sebagainya,

untuk mempercepat kesembuhan luka. Terapi hiperbarik

oksigen efikasinya masih minimal.

b) Microbiological Control
Data pola kuman perlu diperbaiki secara berkala, umumnya

didapatkan infeksi bakteri multipel, anaerob, dan aerob.

Antibiotik harus selalu sesuai dengan hasil biakan kuman dan

resistensinya. Lini pertama antibiotik spektrum luas, mencakup

kuman gram negatif dan positif (misalnya sefalosporin),

dikombinasi dengan obat terhadap kuman anaerob (misalnya

metronidazole).

c) Pressure Control
Jika tetap dipakai untuk berjalan (menahan berat

badan/weight bearing), luka selalu mendapat tekanan,

sehingga tidak akan sempat menyembuh, apalagi bila

terletak di plantar seperti pada kaki Charcot.

 Berbagai cara surgikal dapat dipakai untuk mengurangi

tekanan pada luka seperti:

(1) Dekompresi ulkus/gangren dengan insisi abses

(2) Prosedur koreksi bedah seperti operasi untuk hammer

toe, metatarsal head resection, Achilles tendon

lengthening, partial calcanectomy.

9. Komplikasi

Menurut (Russel, 2011),komplikasi jangka panjang pada diabetes

melitus yaitu :

a. Serangan jantung (kardiopati diabetik)

Kardiopati diabetik adalah gangguan jantung akibat diabetes.

Glukosa darah yang tinggi dalam jangka waktu yang panjang akan

menaikan kadar kolestrol dan trigliserida. Lama kelamaan akan

terjadi aterosklerosis atau penyempitan pembuluh darah.

b. Penyakit ginjal (nefropatik diabetik)

Nefropatik diabetik adalah gangguan fungsi ginjal akibat

kebocoran selaput penyaring darah yang mengakibatkan

penghalang protein rusak dan terjadi kebocoran protein ke urine

(albuminuria).

c. Kebutaan akibat glukoma (retinopati diabetik)

Keadaan ini disebabkan rusaknya pembuluh darah yang memberi

makan pada retina.

d. Stroke

Tubuh penderita diabetes mengalami gangguan metabolisme

karbohidrat dan lemak sehingga rentan mengalami tekanan darah

tinggi aterosklerosis.
e. Luka yang tidak dapat sembuh

Penderita diabetes sulit menyembuhkan luka terbuka yang

dialaminya karena kadar glukosa yang tinggi dapat menyebabkan

penyempitan pembuluh darah (vasokontriksi). Akibatnya sirkusasi

darah menjadi terganggu dan mengakibatkan transportasi nutrisi

serta oksigen pada luka menjadi terhambat sehingga penyembuhan

luka berjalan sangat lambat.

Ulkus adalah luka terbuka pada permukaan kulit atau selaput

lendir dan Ulkus adalah ke-matian jaringan yang luas dan disertai

invasif kuman saprofit.Adanya kuman saprofit tersebut

menyebabkan ulkus berbau.Ulkus diabetikum juga merupakan

salah satu gejala klinik dan perjalanan penyakit DM dengan

neuropati perifer.

Ulkus terjadi karena arteri menyempit dan selain itu juga

terdapat gula berlebih pada jaringan yangmerupakan media yang

baik sekali bagi kuman, ulkus timbul pada daerah yang sering

mendapat tekanan ataupun trauma pada daerah telapak kaki ulkus

berbentuk bulat biasa berdiameter lebih dari 1 cm berisimassa

jaringan tanduk lemak, pus, serta krusta di atas.

Tiga proses yang berbeda berperan pada masalah kaki

diabetik :

1) Iskemia yang disebabkan oleh makroangiopati dan

mikroangiopati

2) Neuropati : sensorik, motorik, dan otonom

3) Sepsis : jaringan yang mengandung glukosa tersaturasi

menunjang pertumbuhan bakteri

 Grade ulkus diabetikum yaitu :

1) Grade 0 : tidak ada luka

2) Grade I : merasakan hanya sampai pada permukaan kulit

Grade II : kerusakan kulit mencapai otot dan tulang

Grade III : terjadi abses

3) Grade IV : gangren pada kaki, bagian distal

4) Grade V : gangren pada seluruh kaki dan tungkak bawah

distal

f. Kematian

Jika kondisi diabetes pada penderita sudah parah dan

menyebabkan komplikasi berbagai penyakit berat,maka

akibat paling fatal dari diabetes mellitus adalah kematian.

B. Konsep Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
i. Aktivitas istirahat
Gejala : Lemah, letih, sulit bergerak/berjalan, kram otot, tonus
otot menurun. Gangguan tidur/istirahat. Tanda : Takikardia dan
takipnea pada keadaan istirahat atau dengan aktivitas.
Letargi/disorientasi, koma, penurunan kekuatan otot.

ii. Sirkulasi
Gejala : Adanya riwayat hipertensi; IM akut. Klaudikasi, kebas
dan kesemutan pada ekstremitas. Ulkus pada kaki, penyembuhan
yang lama. Tanda : Takikardia. Perubahan tekanan darah postural;
hipertensi. Nadi yang menurun atau tak ada. Distritmia. Krekels;
DVJ (GJK). Kulit panas, kering dan kemerahan; bola mata
cekung.
iii. Integritas Ego
Gejala : Stres, tergantung pada orang lain. Masalah finansial yang
berhubungan dengan kondisi. Tanda : Ansietas, peka rangsang.
iv. Eliminasi
Gejala : Perubahan pola berkemih (poliuria), nokturia. Rasa nyeri
terbakar, kesulitan berkemih (infeksi), ISK baru atau berulang.
Nyeri tekan abdomen. Tanda : Urine encer, pucat, kuning;
poliuria (dapat berkembang menjadi oliguria atau anuria jika
terjadi hipovolemia berat). Urine berkabut, bau busuk (infeksi).
Abdomen keras, adanya asitesis. Bising usus lemah dan menurun;
hiperaktif (diare).
v. Makanan/cairan
Gejala : Hilang nafsu makan. Mual atau muntah. Tidak mengikuti
diet, peningkatan masukan glukosa atau karbohidrat. Penurunan
berat badan lebih dari periode beberapa hari atau minggu. Haus.
Penggunaan diaretik (tiazid). Tanda : Kulit kering atau bersisik,
turgor jelek. Kekakuan atau distensi abdomen, muntah.
Pembesaran iroid (peningkatan kebutuhan metabolik dengan
 peningkatan gula darah). Bau halitosis atau manis, bau buah
(napas aseton).
vi. Neurosenseri
Gejala : Pusing atau pening. Sakit kepala. Kesemutan, kebas.
Kelemahan pada otot, parestesia. Gangguan penglihatan. Tanda :
Disorientasi, mengantuk, letargi, stupor atau koma (tahap lanjut).
Gangguan memori (baru, masa lalu); kacau mental. Refleks
tendon dalam (RTD) menurun (koma). Aktivitas kejang (tahap
lanjut dari DKA).
vii. Nyeri Kenyamanan
Gejala : Abdomen yang tegang atau nyeri (sedang atau berat).
Tanda : Wajah meringis dengan palpitasi; tampak sangat berhati-
hati.
viii. Keamanan
Gejala : Kulit kering, gatal, ulkus kulit
Tanda : Demam, diaforesis, Kulit rusak, lesi / ulserasi
ix. Pernafasan
Gejala : Merasa kekurangan oksigen, batuk dengan atau tanda
sputum purulen (tergantung adanya infeksi atau tidak). Tanda :
Demam, diaforesis. Menurunnya kekuatan umum / rentang gerak.
Parestesia/paralisis otot termasuk otot-otot pernafasan.
x. Seksualitas
Gejala : Rabas vagina (cenderung infeksi). Tanda : Masalah
impoten pada pria, kesulitan orgasme pada wanita.
xi. Penyuluhan atau Pembelajaran
Gejala : Faktor resiko keluarga; DM, penyakit Jantung, Stroke,
Hipertensi, fenobarbital penyembuhan yang lambat. Penggunaan
obat seperti steroid, diuretik (tiazid); Dilantin dan dapat
meningatkan kadar glukosa darah). Pertimbangan : DRG
menunjukkan rerata lama dirawat : 5,9 hari.
Rencana pemulangan: Mungkin memerlukan bantuan dalam
pengaturan diet, pengobatan, perawatan diri, pemantauan terhadap
 glukosa darah.
xii. Pemeriksaan diagnostik
1. Pemeriksaan laboratorium
1) Glukosa Urin
Pada umumnya, jumlah glukosa yang dikeluarkan dalam
urin orang normal sukar dihitung, sedangkan pada kasus
diabetes, glukosa yang dilepaskan jumlahnya dapat
sedikit sampai banyak sekali sesuai dengan berat
penyakitnya dan asupan karbohidratnya.
2) Kadar glukosa darah puasa
Kadar glukosa darah sewaktu pada pagi hari, normalnya
ialah 80 mg/dl dan 110 mg/dl dipertimbangkan sebagai
batas normal atas kadar normal. Kadar glukosa diatas
nilai ini seringkali menunjukkan adanya penyakit
diabetes mellitus.
3) Uji toleransi glukosa
Didapatkan bila orang normal yang puasa memakan 1
gram glukosa per kilogram berat badan maka kadar
glukosa darahnya akan meningkat dari kadar kira–kira 90
mg/dl menjadi 120-140 mg/dl dan dalam waktu 2 jam
kadar ini kan menurun ke nilai normalnya.
4) Pernapasan aseton
Sejumlah kecil asam asetoasetat, yang sangat meningkat
pada penderita diabetes berat dapat diubah menjadi
aseton. Aseton bersifat mudah menguap dan dikeluarkan
melalui udara ekspirasi, akibatnya seringkali seseorang
dapat membuat diagnosis diabetes mellitus hanya dengan
mencium bau aseton pada napas pasien.

xiii. Pemeriksaan Penunjang

a. Insulin darah
Mungkin menurun bahkan sampai tidak ada ( pada tipe I )
atau normal sampai tinggi ( tipe II ) yang mengidentifikasi
 insufisiensi insulin/gangguan dalam penggunaan ( endogen
atau eksogen).
2. Diagnosa
Menurut SDKI (2017), diagnosa keperawatan yang dapat terjadi pada
penderita Diabetes Mellitus adalah:
a. Ketidakstabilan kadar glukosa darah ditandai dengan kadar glukosa
dalam darah tinggi/rendah
b. Nyeri akut ditandai dengan mengeluh nyeri
c. Defisit nutrisi ditandai dengan berat badan menurun minimal 10%
dibawah rentang ideal.
d. Resiko ketidakseimbangan cairan
e. Gangguan intergritas kulit/jaringan
 3. Intervensi
No. Standar Diagnosa Keperawatan Standar Luaran Keperawatan Indonesia Standar Intervensi Keperawatan Indonesia
Indonesia (SDKI) (SLKI) (SIKI)
1. Kategori : Fisiologis Kestabilan kadar glukosa darah (L.05022) Manajemen Hiperglikemia (I.03115)
Sub Kategori : nutrisi dan cairan
Kode : D.0027 Definisi: Definisi:
Kadar glukosa darah berada pada tentang Mengidentifikasi dan mengelola kadar glukosa
Ketidakstabilan kadar glukosa darah normal darah diatas normal

Definisi: Ekspektasi: Meningkat Tindakan

Variasi kadar glukosa darah Observasi
naik/turun dari rentang normal Kriteria Hasil: 1. Identifikasi kemungkinan penyebab
1. Koordinasi kesadaran hiperglikemi
Penyebab Keterangan: 2. Identifikasi situasi yang menyebabkan
Hiperglikemia 1 = Menurun kebutuhan insulin meningkat (mis :
1. Disfungsi pankreas 2 = Cukup Menurun penyakit keambuhan)
2. Resistensi insulin 3 = Sedang 3. Monitor kadar glukosa darah, bila perlu
3. Gangguan toleransi glukosa darah 4 = Cukup Meningkat 4. Monitor tanda dan gejala hiperglikemi (mis
4. Gangguan glukosa darah puasa 5 = Meningkat : poliuria, polidipsi, polifagia, kelemahan,
Hipoglikemia 2. Mengantuk malaise, pandangan kabur, sakit kepala)
1. Penggunaan insulin atau obat 3. Pusing 5. Monitor intake dan output cairan
glikemik oral 4. Lelah/lesu 6. Monitor keton urine, kadar glukosa gas
2. Hiperinsulinemia 5. Keluhan lapar darah, elektrolit, tekanan darah ortostatik
3. Indokrenopati 6. Gemetar dan frekuensi nadi
4. Disfungsi hati 7. Berkeringat
5. Disfungsi ginjal kronis 8. Mulut kering Terapeutik
6. Efek agen farmakologi 9. Rasa haus 1. Berikan asupan cairan oral
7. Tindakan pembedahan neoplasma 10.Perilaku aneh 2. Konsultasi dengan medis jika tanda dan
8. Gangguan metabolik bawaan 11.Kesulitan bicara gejala hiperglikemia tetap ada atau
memburuk
Gejala dan Tanda Mayor Keterangan: 3. Fasilitasi ambulasi jik ada hipotensi
a. Subjektif 1 = Meningkat ortostatik
Hipoglikemia 2 = Cukup Meningkat
1. Mengantuk 3 = Sedang Edukasi
2. Pusing 4 = Cukup Menurun 1. Anjurkan menghindari olahraga saat
Hiperglikemia 5 = Menurun kadar glukosa lebih dari > 200 mg/dL
1. Lelah atau lesu 2. Anjurkan monitor kadar glukosa secara
b. Objektif 12.Kadar glukosa dalam darah mandiri
Hipoglikemia 13.Kadar glukosa dalam urine 3. Anjurkan kepatuhan terhadap diit dan
1. Gangguan koordinasi 14.Palpitasi olahraga
2. Kadar glukosa dalam darah 15.Perilaku 4. Ajarkan indikasi dan pentingnya
atau urin rendah 16.Jumlah urine pengujian keton urine, jika perlu
Hiperglikemia Keterangan: 5. Ajarkan pengelolaan diabetes (mis :
1. Kadar glukosa dalam darah 1 = Memburuk penggunaan insulin, obat oral, monitor
atau urin rendah 2 = Cukup Memburuk asupan cairan, penggantian karbohidrat,
3 = Sedang bantuan profesional kesehatan)
Gejala dan Tanda Minor 4 = Cukup Membaik
a. Subjektif 5 = Membaik Kolaborasi
Hipoglikemia 1. Kolaborasi pemberian insulin, jika perlu
1. Palpitasi 2. Kolaborasi pemberian cairan, jika perlu
2. Mengeluh lapar 3. Kolaborasi pemberian kalium, jika perlu
Hiperglikemia
1. Mulut kering Manajemen Hipoglikemi (I.03115)
2. Haus meningkat
b. Objektif Definisi:
Hipoglikemia Mengidentifikasi dan mengelola kadar glukosa
1. Gemetar darah rendah
2. Kesadaran menurun
3. Perilaku aneh Tindakan:
4. Sulit bicara Observasi
5. Berkeringat 1. Identifikasi tanda dan gejala hipoglikemi
 Hiperglikemia 2. Identifikasi kemungkinan penyebab
1. Jumlah urin meningkat hipoglikemia
Kondisi klinis terkait
1. Diabetes melitus Terapeutik
2. Ketoasidosis diabetik 1. Berikan karbohidrat sederhana, jika perlu
3. Hipoglikemi 2. Berikan glucagon, jika perlu
4. Hiperglikemia 3. Berikan karbohidrat kompleks dan protein
5. Diabetes gestasional sesuai diet
6. Penggunaan kortikosteroid 4. Pertahankan kepatenan jalan napas
7. Nutrisi parenteral total (TPN) 5. Pertahankan akses IV, jika perlu
6. Hubungi layanan medis darurat, jika perlu

Edukasi
1. Anjurkan membawa karbohidrat sederhana
setiap saat
2. Anjurkan monitor kadar gula darah
3. Ajarkan pengelolaan hipoglikemia
4. Ajarkan perawatan mandiri untuk
mencegah hipoglikemia

Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian dekstrose, jika perlu
2. Kolaborasikan pemberian glukogen, jika
perlu
2. Kategori : Psikologis Tingkat Nyeri (L.08066) Manajemen Nyeri (I.08238)
Sub Kategori : Nyeri dan
Kenyamanan Definisi: Definisi:
Kode : D.0077 Pengalaman sensorik atau emosional yang Mengidentifikasi dan mengelola pengalaman
berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual sensorik atau emosional dengan onset
Nyeri Akut atau fungsional dengan onset mendadak atau mendadak atau lambat dan berintensitas ringan
lambat dan berintensitas ringan hingga berat hingga berat dan konstan.
Definisi: dan konsisten. Tindakan
Pengalaman sensorik atau emosional Observasi
yang berkaitan dengan kerusakan Ekspektasi: Menurun 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
jaringan aktual atau fungsional, Kriteria Hasil: frekwensi, kualitas, intensitas nyeri
dengan onset mendadak atau lambat 1. Kemampuan menuntaskan aktivitas 2. Identifikasi skala nyeri
dan berintegritas ringan hingga berat Keterangan: 3. Identivikasi respon nyeri non verbal
yang berlangsung kurang dari 3 1 = Menurun 4. Identifikasi faktor yang memperberat dan
bulan. 2 = Cukup Menurun memperingan nyeri
3 = Sedang 5. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan
Penyebab 4 = Cukup Meningkat tentang nyeri
1. Agen pencedra fisiologis (mis, 5 = Meningkat 6. Identifikasi pengaruh budaya terhadap
inflamasi, iskemia, neoplasma) 2. Keluhan nyeri respon nyeri
2. Agen pencedra kimiawi (mis, 3. Meringis 7. Identifikasi pengaruh nyeri terhadap
terbakar, bahan kimia iritan) 4. Sikap protektif kualitas hidup
3. Agen pencedra fisik (mis, abses 5. Gelisah 8. Monitor keberhasilan terapi komplementer
amputasi terbakar, terpotong, 6. Kesulitan tidur 23.Menarik diri yang sudah diberikan
mengangkat beban berat, 7. Berfokus pada diri sendiri 9. Monitor efek samping penggunaan
prosedur operasi, trauma latihan 8. Diaforesis analgetik
fisik yang berlebihan) 9. Perasaan depresi (tertekan)
Gejala dan Tanda Mayor 10. Perasaan takut mengalami cedera Terapeutik
a. Subjektif berulang 1. Berikan teknik non farmakologis untuk
1. Mengeluh nyeri 11. Anoreksia mengurangi rasa nyeri (mis. TENS,
b. Objektif 12. Perineum terasa tertekan hypnosis, akupresur, terapi musik,
1. Tampak meringis 13. Uterus teraba membulat biofeedback, terapi pijat, aroma terapi,
2. Bersikap protektif (mis. 14. Ketegangan otot teknik imajinasi terbimbing, kompres
Waspada, posisi menghindari 15. Pupil dilatasi hangat atau dingin, terapi bermain)
nyeri) 16. Muntah 2. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa
3. Gelisah 17. Mual nyeri (mis. Suhu ruangan, pencahayaan,
4. Frekwensi nadi meningkat Keterangan: dan kebisingan)
5. Sulit Tidur 1 = Meningkat 3. Fasilitasi istirahat tidur
2 = Cukup Meningkat 4. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri
 Gejala dan Tanda Minor
a. Subjektif
(tidak tersedia)
b. Objektif
1. Tekanan darah meningkat
2. Pola napas berubah
3. Nafsu makan berubah
4. Proses berfikir terganggu
5. Menarik diri
6. Berfokus pada diri sendiri
7. Diaforesis
Kondisi Klinis Terkait
1. Kondisi pembedahan
2. Cedera traumatis
3. Infeksi
4. Sindroma coroner akut
5. Glaukoma
3. Kategori : Fisiologis
Sub Kategori : Nutrisi dan cairan
Kode : D.0019
Defisit nutrisi
Definisi:
Asupan nutrisi tidak cukup untuk
memenuhi kebutuhan metabolisme
Penyebab
1. Ketidakmampuan menelan
3 = Sedang dalam pemilihan strategi meredakan nyeri
4 = Cukup Menurun
5 = Menurun Edukasi
18. Frekwensi nadi 1. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu
19. Pola napas nyeri
20. Tekanan darah 2. Jelaskan strategi meredahkan nyeri
21. Proses berpikir 3. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
22. Fokus 4. Anjurkan menggunakan analgesik secara
23. Fungsi berkemih tepat
24. Perilaku 5. Anjurkan teknik non farmakologis untuk
25. Nafsu makan mengurangi rasa nyeri
26. Pola tidur Kolaborasi
Keterangan: 1. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
1 = Memburuk
2 = Cukup Memburuk
3 = Sedang
4 = Cukup Membaik
5 = Membaik
Status Nutrisi (L.03030) Manajemen nutrisi (I.03119)
Definisi: Definisi:
Keadekuatan asupan nutrisi untuk memenuhi Mengidentifikasi dan mengelola asupan nutrisi
kebutuhan metabolisme yang seimbang
Ekspektasi: Membaik Tindakan
Observasi
Kriteria Hasil: 1. Identifikasi status nutrisi
1. Porsi makanan yang di habiskan 2. Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
2. Kekuatan otot pengunyah 3. Identifikasi makanan yang disukai
3. Kekuatan otot menelan 4. Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis
4. Serum albumin nutrient
5. Verbalisasi keinginan untuk meningkatkan 5. Identifikasi perlunya penggunaan selang
 Makanan Nutrisi Nasogastrik
2. Ketidakmampuan 6. Pengetahuan tentang pilihan makanan yang 6. Monitor asupan makanan
mencerna makanan sehat 7. Monitor berat badan
3. Ketidakmampuan 7. Pengetahuan tentang pilihan minuman 8. Monitor hasil lab pemeriksaan laboratorium
mengabsorbsi nutrient yang sehat
4. Peningkatan kebutuhan 8. Pengetahuan tentang standar asupan nutrisi Terapeutik
metabolisme yang tepat 1. Lakukan oral hygiene sebelum makan,jika
5. Faktor ekonomi (mis. 9. Penyiapan dan penyimpanan makanan yang perlu
Finansial tidak mencukupi) aman 2. Fasilitasi menentukan pedoman diet
6. Faktor psikologis (mis. 10. Penyiapan dan penyimpanan minuman (mis.piramida makanan)
Stress,keengganan untuk makan) yang aman 3. Sajikan makanan secara menarik dan suhu
11. Sikap terhadap makanan / minuman yang sesuai
Gejala dan Tanda Mayor sesuai dengan tujuan kesehatan 4. Berikan makanan tinggi serat untuk
a. Subjektif ( tidak tersedia) Keterangan: mencegah konstipasi
b. Objektif 1 = Menurun 5. Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi
1. Berat badan menurun 2 = Cukup Menurun protein
minimal 10% dibawah 3 = Sedang 6. Berikan suplemen makanan, jika perlu
rentang ideal 4 = Cukup Meningkat 7. Hentikan pemberian makan melalui selang
Gejala dan Tanda Minor 5 = Meningkat nasogastrik jika asupan oral dapat
a. Subjektif 12. Perasaan cepat kenyang ditoleransi
1. Cepat kenyang setelah makan 13. Nyeri abdomen
2. Kram/nyeri abdomen 14. Sariawan Edukasi
3. Nafsu makan menurun 15. Rambut rontok 1. Anjurkan posisi duduk, jika mampu
b. Objektif 16. Diare 2. Ajarkan diet yang diprogramkan
1. Bising usus hiperaktif Keterangan:
2. Otot pengunyah lemah 1 = Menurun Kolaborasi
3. Otot menelan lemah 2 = Cukup Menurun 1. Kolaborasi pemberian medikasi sebelum
4. Membran mukosa pucat 3 = Sedang makan (mis.pereda nyeri,antiemetic), jika
5. Sariawan 4 = Cukup Meningkat perlu
6. Serum albumin turun 5 = Meningkat 2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
7. Rambut rontok berlebihan 17. Berat badan menentukan jumlah kalori dan jenis
 8. Diare 18. Indeks massa tubuh (IMT) nutrient yang dibutuhkan, jika perlu
19. Frekuensi makan
Kondisi Klinis Terkait 20. Bising usus Pemberian makanan (I.03125)
1. Stroke 21. Tebal lipatan kulit trisep Definisi :
2. Parkinson 22. Membran mukosa Memberikan asupan nutrisi melalui oral pada
3. Mobius syndrome Keterangan: pasien yang tidak mampu makan secara
4. Cerebral palsy 1 = Menurun mandiri
5. Cleft lip 2 = Cukup Menurun
6. Cleft palate 3 = Sedang Tindakan:
7. Amyotropic lateral sclerosis 4 = Cukup Meningkat Observasi
8. Kerusakan neuromuskuler 5 = Meningkat 1. Identifikasi makanan yang di programkan
9. Luka bakar 2. Identifikasi kemampuan menelan
10.Kanker Nafsu makan (L.03024) 3. Periksa mulut untuk residu pada akhir
11.Infeksi Kriteria Hasil makan
12.AIDS 1. Keinginan makan
13.Penyakit Crohn’s 2. Asupan makanan Terapeutik
14.Enterokolitis 3. Asupan cairan 1. lakukan kebersihan tangan dan mulut
15.Fibrosis kistik 4. Energi untuk makan sebelum makan
5. Kemampuan untuk merasakan makanan 2. sediakan lingkungan yang menyenangkan
6. Kemampuan untuk menikmati makanan selama waktu makan (mis : simpan urinal,
7. Asupan nutrisi pispot agar tidak terlihat
8. Stimulus untuk makan 3. berikan posisi duduk atau semifowler saat
9. Kelaparan makan
Keterangan: 4. berikan makanan hangat, jika
1 = Memburuk memungkinkan
2 = Cukup Memburuk 5. sediakan sedotan sesuai kebutuhan
3 = Sedang 6. berikan makanan sesuai keinginan
4 = Cukup Membaik 7. tawarkan mencium aroma makanan untuk
5 = Membaik merangsang nafsu makan
8. cuci muka dan tangan setelah makan
Edukasi
 anjurkan orang tua atau keluarga membantu
memberi makan kepada pasien

kolaborasi
1. kolaborasi pemberian analgesik yang
adekuat sebelum makan, jika perlu
2. kolaborasi pemberian antiemetil sebelum
makan, jika perlu

4. Kategori : Fisiologis Keseimbangan cairan (L.03020) Manajemen cairan (I.03098)

Sub Kategori : Nutrisi/cairan
Kode : D.0036 Definisi: Definisi:
Ekuilibrium antara volume cairan di ruang Mengidentifikasi dan mengelola keseimbangan
Risiko ketidakseimbangan cairan intraselular dan ekstraselular tubuh cairan dan mencegah komplikasi akibat
ketidakseimbangab cairan
Definisi: Ekspektasi: Meningkat
Berisiko mengalami penurunan, Tindakan
peningkatan,atau percepatan Kriteria Hasil: Observasi
perpindahan cairan dari 1. Asupan cairan 1. Monitor status hidrasi (mis. Frekuensi
intravaskuler, interstisial atau 2. Haluaran urine nadi,kekuatan nadi,akral,pengisian
intraseluler 3. Kelembaban membrane mukosa kapiler,kelembapan mukosa,turgor
4. Asupan makanan kulit,tekanan darah)
Faktor Risiko Keterangan: 2. Monitor berat badan harian
1. Prosedur pembedahan mayor 1 = Menurun 3. Monitor berat badan sebelum dan sesudah
2. Trauma/perdarahan 2 = Cukup Menurun dialysis
3. Luka bakar 3 = Sedang 4. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
4. Aferesis 4 = Cukup Meningkat (mis.hematokrit,Na,K,Cl,berat jenis
5. Asites 5 = Meningkat urine,BUN)
6. Obstruksi intestinal 5. Monitor status hemodinamik
7. Peradangan pancreas 5. Edema (mis.MAP,CVP,PAP,PCWP jika tersedia)
6. Dehidrasi Terapeutik
 8. Penyakit ginjal dan kelenjar 7. Asites 1. Catat intake –output dan hitung balans
9. Dsfungsi intestinal 8. Konfusi cairan 24 jam
Keterangan: 2. Berikan asupan cairan, sesuai kebutuhan
Kondisi Klinis Terkait 1 = Meningkat 3. Berikan cairan intravena, jika perlu
1. Prosedur pembedahan mayor 2 = Cukup Meningkat
2. Penyakit ginjal dan kelenjar 3 = Sedang Kolaborasi
3. Perdarahan 4 = Cukup Menurun Kolaborasi pemberian diuretic,jika perlu
4. Luka bakar 5 = Menurun

9. Tekanan darah
10.Denyut nadi radial
11.Tekanan arteri rata-rata
12.Membran mukosa
13.Mata cekung
14.Turgor kulit
15.Berat badan

Keterangan:
1 = Memburuk
2 = Cukup Memburuk
3 = Sedang
4 = Cukup Membaik
5 = Membaik

5. Gangguan Integritas Integritas Kulit / Jaringan (L.14125) Perawatan Integritas Kulit (I.11353)
Kulit/Jaringan (D.0129)
Definisi
Kategori : Lingkungan
Definisi
Subkategori : Keamanan dan Mengidentifikasi dan merawat kulit untuk
Kerusakan kulit (dermis dan/atau epidermis)
proteksi
atau jaringan (membran mukosa, kornea, menjaga keutuhan, kelembaban dan
Penyebab
fasia, otot, tendon, tulang, kartilago, kapsul
1. Perubahan sirkulasi mencegah perkembangan mikroorganisme
sendi dan/atau ligamen).
2. Perubahan status nutrisi 1. Elastisitas Tindakan
(kelebihan atau kekurangan 2. Hidrasi Observasi
3. Kekurangan/kelebihan 3. Perfusi jaringan
volume cairan - Identifikasi penyebab gangguan
4. Penurunan mobilitas Keterangan: integritas kulit (mis. perubahan
5. Bahan kimia iritatif 1 = Menurun
2 = Cukup Menurun sirkulasi, perubahan status nutrisi,
6. Suhu lingkungan yang
3 = Sedang penurunan kelembaban, suhu
ekstrem
 7. Faktor mekanis (mis. 4 = Cukup Meningkat lingkungan ekstrem, penurunan
penekanan pada tonjolan 5 = Meningkat
mobilitas)
tulang, gesekan) atau faktor
elektris (elektrodiatermi, 1. Kerusakan jaringan
2. Kerusakan lapisan kulit Terapeutik
energi listrik bertegangan
3. Nyeri 1. Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah
tinggi)
8. Efek samping terapi radiasi 4. Perdarahan baring
9. Kelembaban 5. Kemerahan
2. Lakukan pemijatan pada area
10. Proses penuaan 6. Hematoma
7. Pigmentasi abnormal penonjolan tulang, jika perlu
11. Neuropati perifer
12. Perubahan pigmentasi 8. Jaringan parut 3. Bersihkan perineal dengan air hangat,
13. Perubahan hormonal 9. Nekrosis
terutama selama periode diare
14. Kurang terpapar informasi 10. Abrasi kornea
4. Gunakan produk berbahan petroleum
tentang upaya Keterangan:
mempertahankan/melindungi dan minyak pada kulit kering
1 = Meningkat
integritas jaringan 2 = Cukup Meningkat 5. Gunakan produk berbahan
3 = Sedang
Gejala dan Tanda Mayor ringan/alami dan hipoalergik pada
4 = Cukup Menurun
Subjektif 5 = Menurun kulit sensitif
(tidak tersedia)
Objektif 6. Hindari produk berbahan dasar
1. Kerusakan jaringan dan/atau 1. Suhu kulit
alkohol pada kulit kering
2. Sensasi
lapisan kulit
3. Tekstur
4. Pertumbuhan rambut Edukasi
Gejala dan Tanda Minor
Keterangan: 1. Anjurkan menggunakan pelembab
Subjektif
1 = Memburuk
(tidak tersedia) (mis. lotion, serum)
2 = Cukup Memburuk
Objektif
3 = Sedang 2. Anjurkan minum air yang cukup
1. Nyeri
4 = Cukup Membaik
2. Perdarahan 5 = Membaik 3. Anjurkan meningkatkan asupan
3. Kemerahan
nutrisi
4. Hematoma
4. Anjurkan meningkatkan asupan buah
Kondisi Klinis Terkait
dan sayur
1. Imobilisasi
2. Gagal jantung kongestif 5. Anjurkan menghindari terpapar suhu
3. Gagal Ginjal
4. Diabetes Melitus
5. Imunodefisiensi (mis. AIDS)
ekstrem
6. Anjurkan menggunakan tabir surya
SPF minimal 30 saat berada di luar
rumah
7. Anjurkan mandi dan menggunakan
sabun secukupnya
4. Implementasi

Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh

perawat untuk membantu pasien dari masalah atau status kesehatan yang
dihadapinya kestatus kesehatan yang lebih baik yang menggambarkan kriteria hasil
yang diharapkan. Ukuran intervensi keperawatan yang diberikan kepada pasien
dengan lingkungan, pengobatan, tindakan untuk memperbaiki kondisi, tindakan
untuk keluarga pasien atau tindakan untuk mencegah masalah kesehatan yang
muncul dikemudian hari. Untuk kesuksesan pelaksanaan implementasi keperawatan
agar sesuai dengan rencana keperawatan, perawat harus mempunyai kemampuan
kognitif (intelektual), kemampuan dalam hubungan interpersonal, dan keterampilan
dalam melakukan tindakan.

Implementasi adalah realisasi rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang

telah ditetapkan (Nikmatur Rohmah & Saiful Walid, 2014). Proses pelaksanaan
implementasi harus berpusat pada kebutuahn pasien, faktor-faktor lain yang
mempunyai kebutuhan keperawatan, strategi implementasi keperawatan dan
kegiatan komunikasi.

4. Evaluasi

Evaluasi adalah penilaian dengan cara membandingkan perubahan keadaan

pasien (hasil diamati) dengan tujuan dan kriteria hasil yang dibuat pada tahap
perencanaan. Melalui kegiatan evaluasi, kita dapat menilai capaian tujuan yang
diharapkan dan tujuan yang telah dicapai oleh keluarga. Apabila tercapai sebagian
atau timbul masalah keperawatan baru, kita perlu melakukan pengkajian lebih lanjut,
memodifikasi rencana, atau mengganti dengan rencana yang lebih sesuai dengan
kemampuan keluarga.
 BAB II
ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
Hari, tanggal : Senin, 25 Oktober 2021.
Pukul : 12.30 WIB.
Tempat : Dahlia 1, RSUP Dr. Sardjito.
Metode : Wawancara, observasi, pemeriksaan fisik, dan studi dokumen.
Sumber Data : Pasien, keluarga, rekam medis, dan tim kesehatan.

1. IDENTITAS
a. Pasien
Nama : Tn.C
Tempat, tanggal lahir : 01 Maret 1968
Umur : 53 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Alamat : Dusun Karangsambung, Mangunsari
Status perkawinan : Kawin
Diagnosa medis : Diabetes Melitus Tipe 2
No. RM : 01989XXX
Tanggal masuk : 18 Oktober 2021

b. Penanggung Jawab/ Keluarga

Nama : Nn.W
Umur : 22 tahun
Alamat : Dusun Karangsambung, Mangunsari
Hubungan dengan Pasien : Ayah
 2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Riwayat Kesehatan Pasien
1) Keluhan Utama
Pasien dan keluarga mengatakan terdapat luka di kaki kanan semenjak
opname di rumah sakit. Keluarga mengatakan balutan luka sedikit rembes.
Pasien mengatakan sedikit lemas. Pasien dan keluarga mengatakan kadar
gula darah selalu ≤ 200mg/dL.
2) Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien dan keluarga mengatakan bahwa pasien sudah menderita diabetes
melitus ±5 tahun yang lalu. Selama 5 tahun ini tidak pernah terdapat luka di
kaki. Pasien mengeluhkan lemas sejak 1 minggu SMRS Lemas dirasakan
semakin meningkat, pasien yang dirawat di RS Asiyah muntilan selama 1
hari namun karena tidak ada perbaikan kemudian datang sendiri ke RSS
untuk penanganan lebih lanjut, pasien mengeluhkan kaki sebelah kanan
bengkak dan muncul benjolan sejak 1 Minggu SMRS kemudian kaki
bengkak terdapat bula dan kemudian, keluar cairan cairan kuning keruh.
a) Riwayat kesehatan keluarga
(1) Riwayat kesehatan keluarga
Pasien dan keluarga mengatakan bahwa hampir seluruh anggota
keluarganya memiliki riwayat penyakit diabetes melitus, penyakit
menular, tidak ada yang pernah menjalani operasi, dan memiliki
riwayat alergi terhadap obat tetapi lupa apa nama obatnya.
(2) Genogram

Ket :
: wanita : laki-laki : pasien X : Sakit + : meninggal
3. KESEHATAN FUNGSIONAL (11 POLA GORDON)
1) Nutrisi-Metabolik
a) Sebelum sakit
- Pasien mengatakan makan 3x sehari yaitu pagi, siang, dan sore.
- Pasien mengatakan tidak ada makanan kesukaan.
- Pasien mengatakan biasanya mium air putih 6-7 gelas dalam sehari (1
gelas: 250 cc)
- Pasien mengatakan tidak ada minuman kesukaan.
- Pasien mengatakan tidak memiliki alergi terhadap makanan.
- Pasien mengatakan tidak memiliki alergi terhadap minuman.
- Pasien mengatakan tidak memiliki masalah dalam mengunyah maupun
menelan.
b) Selama sakit
- Pasien mengatakan makan 3x sehari yaitu pagi, siang, dan sore.
- Pasien mengatakan tidak ada makanan kesukaan.
- Pasien mengatakan sering merasa lapar walaupun sudah makan
sehingga sering ngemil.
- Pasien mengatakan biasanya mium air putih 7-8 gelas dalam sehari (1
gelas: 250 cc), sesekali ngeteh.
- Pasien mengatakan tidak ada minuman kesukaan.
- Pasien mengatakan sering merasa haus.
- Pasien mengatakan tidak memiliki alergi terhadap makanan.
- Pasien mengatakan tidak memiliki alergi terhadap minuman.
- Pasien mengatakan tidak memiliki masalah dalam mengunyah maupun
menelan.
- Pasien mengatakan sudah menjaga pola makan dengan mengurangi
makanan manis, makanan berlemak, dan makanan cepat saji.
2) Eliminasi
a) Sebelum sakit
- Pasien mengatakan BAK kurang lebih 5-6x dalam sehari.
- Pasien mengatakan BAB 1x sehari waktunya tidak pasti.
- Pasien mengatakan konsistensi urine kuning bening dan berbau khas.
 - Pasien mengatakan konsistensi feses lunak, berwarna kuning, dan
berbau khas.
b) Selama sakit
- Pasien mengatakan BAK kurang lebih 6-7x dalam sehari, dan lebih
sering BAK pada malam hari bisa 3-4x.
- Pasien mengatakan BAB 1x sehari, seringnya di pagi hari.
- Pasien mengatakan konsistensi urine kuning bening dan berbau khas.
- Pasien mengatakan konsistensi feses lunak, berwarna kuning, dan
berbau khas.

3) Aktivitas/Latihan
a) Keadaan Aktivitas Sehari-Hari
a. Sebelum Sakit
Pasien mengatakan mampu melakukan aktivitas sehari-hari seperti
mandi, makan, BAB, BAK, berpakaian secara mandiri. Pasien
mengatakan mampu memenuhi aktivitas sehari-hari tanpa
menggunakan alat bantu.
b. Selama Sakit
Pasien mengatakan mampu melakukan aktivitas sehari-hari seperti
mandi, makan, BAB, BAK, berpakaian secara mandiri namun sedikit
terbatas karena terkadang merasa lemas sehingga terkadang harus
dibantu, dan saat ini terdapat luka di kaki sehingga untuk berjalan harus
memakai kursi roda.
b) Keadaan Pernafasan
a. Sebelum Sakit
Pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit tidak ada keluhan sesak
nafas sehingga masih bisa beraktivitas normal.
b. Selama Sakit
Pasien mengatakan selama sakit tidak ada keluhan sesak nafas, namun
untuk aktivitas pasien terkadang dibantu.
c) Keadaan Kardiovaskuler
a. Sebelum Sakit
Pasien tidak merasakan nyeri dada saat beraktivitas dan tidak keringat
dingin. Aktivitas masih mandiri.
 b. Selama Sakit
Pasien tidak merasakan nyeri dada dan tidak keringat dingin. Namun
aktivitas terkadang dibantu.
Skala Ketergantungan
KETERANGAN
AKTIFITAS 0 1 2 3 4
Bathing √
Toileting √
Eating √
Moving √
Ambulasi √
Walking √
Keterangan:
0 = Mandiri/ tidak tergantung apapun
1 = Dibantu dengan alat
2 = Dibantu orang lain
3 = Dibantu alat dan orang lain
4 = Tergantung total

4) Istirahat-Tidur
a) Sebelum Sakit
Pasien mengatakan mampu mengatur waktu kapan untuk beristirahat dan
kapan untuk beraktivitas. Pasien mengatakan pola tidurnya teratur dari jam
22.00 – 05.00 WIB. Pasien mengatakan jarang tidur siang, apabila tidur
siang hanya saat merasa kelalahan saja.
b) Selama Sakit
Pasien mengatakan lebih banyak tidur saat badan terasa lemas.

5) Persepsi, Pemeliharaan, dan Pengetahuan terhadap Kesehatan

Pasien dan keluarga sudah mengetahui masalah kesehatan yang dialami yaitu
Diabates Melitus ketika ditanya mengenai Diabates Melitus pasien dan
keluarga mampu menjawab bahwa Diabates Melitus adalah penyakit dengan
kadar gula darah tinggi dan perlu penanganan lebih lanjut.
6) Pola Toleransi terhadap Stress-Koping
Pasien dan keluarga mengatakan untuk menghilangkan stress. Pasien dan
keluarga mengetahui jika stres dapat menurunkan imunitas tubuh.

7) Pola Hubungan Peran

Pasien dan keluarga mengatakan selama sakit sedikit mempengaruhi perannya
sebagai seorang ayah. Pasien mengatakan walaupun begitu keluarganya tetap
mendukung proses kesembuhan pasien dengan selalu mengingatkan pasien
untuk minum obat rutin, dan mengingatkan pasien untuk tidak terlalu
kecapekan.

8) Kognitif dan Persepsi

Pasien dan keluarga mampu menangkap informasi yang diberikan oleh perawat
dengan baik, saat pasien dan keluarga dijelaskan mengenai efek berjalan untuk
pasien, pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali bahwa berjalan dapat
memperlambat proses kesembuhan luka dan justru dapat membuat luka baru.

9) Persepsi diri-Konsep diri

1) Gambaran Diri
Pasien mengatakan sudah ikhlas menerima kalau kakinya terdapat luka
walaupun sedikit susah untuk berjalan.
2) Harga Diri
Pasien mengatakan tidak malu dengan kondisinya saat ini. Pasien
mengatakan masih banyak orang diluar sana yang kondisinya jauh lebih
buruk. Pasien mengatakan keluarga dan lingkungan sekitar tetap
mendukung kesembuhan pasien.
3) Peran Diri
Peran pasien dalam keluarga yaitu sebagai ayah. Peran pasien dalam
masyarakat sebagai warga, pasien tetap berperan dalam kegiatan di
masyarakat.
4) Ideal Diri
Pasien mengatakan ingin kondisinya lebih membaik (kaki tidak ada luka)
dan mampu beraktivitas penuh seperti sedia kala.
 5) Identitas Diri
Pasien mengatakan dia adalah seorang laki-laki dan merupakan ayah dari 1
anak. Pasien mampu menyebutkan nama, tanggal lahir, agama, pendidikan,
dan alamatnya. Pasien mengatakan sudah merasa puas dengan dirinya
sebagai seorang laki-laki.

10) Reproduksi dan Kesehatan

Pasien mengatakan tidak pernah sakit gangguan reproduksi.

11) Keyakinan dan Nilai

Pasien dan keluarga mengatakan memaknai sakit ini sebagai cobaan dari Allah
sehingga harus sabar dalam menjalaninya. Pasien mengatakan harus tetap
semangat, berusaha semaksimal mungkin, berdoa, dan berserah diri pada Allah.

4. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum
1) Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis, GCS: 15 (E4, V5, M6)
2) Status Gizi
BB : 67 kg
TB : 169 cm
IMT : 23,46 kg/m2 (gizi normal)
3) Tanda-Tanda Vital
Tekanan darah : 105/67 mmHg
Suhu : 36,50C
Nadi : 97x/menit
RR : 20x/menit
SP02 : 100%
4) Skala Nyeri : 0 (Tidak nyeri)

b. Pemeriksaan Secara Sistematik (Cephalo-Caudal)

1) Kulit
- Kulit tampak bersih dan tidak lengket.
 - Tidak ada kelainan kulit.
- Kulit tampak sedikit pucat.
2) Kepala
- Bentuk kepala oval.
- Kulit kepala bersih, tidak ada kutu, dan tidak ada ketombe.
- Rambut warnanya hitam.
- Telinga simetris, tidak keluar cairan, dan pendengaran masih berfungsi
dengan baik.
- Sclera putih, tidak kuning ataupun kemerahan.
- Pupil mengecil saat dikenai cahaya.
3) Leher
- Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
- Tidak ada lesi.
- Tidak ada krepitasi.
- Tonsil masih utuh.
4) Dada
a) Inspeksi
- Saat respirasi tidak ada pembesaran sebelah (simetris).
- Dada kanan dan kiri terlihat simetris.
- Nafas tidak terlihat cepat.
- Fase ekspirasi tidak tampak memanjang.
b) Palpasi
- Vokal fremitus normal, teraba dibagian depan maupun belakang.
c) Perkusi
- Terdengar suara sonor pada paru kanan.
- Terdengar suara sonor pada paru kiri.
d) Auskultasi
- Suara nafas vesikuler.
5) Punggung
Punggung terdapat luka selulitis.
6) Jantung
a) Inspeksi
- Bentuk simetris dan tidak ada pembesaran.
 b) Palpasi
- Ictus cordis teraba pada ruang intercostal kiri ke V, medial (2cm)
dari lateral linea medioclavicularis kiri.
c) Perkusi
- Terdengar suara dall/redup.
d) Auskultasi
- Regular S1 lub dan regular S2 dug.
7) Abdomen
a) Inspeksi
- Bentuk simetris dan tidak ada pembesaran.
b) Palpasi
- Tidak ada pengerasan maupun asites.
- Tidak ada nyeri tekan.
c) Perkusi
- Terdengar suara tympani.
d) Auskultusi
- Bising usus terdengar 4x/menit.
8) Anus/Rektum
Anus/Rektum tampak bersih, tidak ada luka, tidak ada benjolan.
9) Genetalia
Genetalia tampak bersih dan tidak ada luka.
10) Ekstremitas
a) Bagian atas/superior
Anggota gerak lengkap, tidak ada kelainan jari tangan, capillary refill <
2 detik, turgor kulit < 2 detik. Tidak ada edema. Kekuatan otot disemua
ekstremitas bagian atas adalah 5.
b) Bagian bawah/inferior
Anggota gerak lengkap, tidak ada kelainan jari kaki, capillary refill < 3
detik, turgor kulit < 3 detik. Tidak ada edema. Kekuatan otot disemua
ekstremitas bagian bawah adalah 5, terdapat luka ulkus pada betis kaki
kanan.
  Pengkajian risiko jatuh Get Up and Go Test

No Penilaian Ya Tidak
a. Cara berjalan pasien (salah satu atau lebih)
1. Tidak seimbang/ sempoyongan/limbung. √
2. Jalan dengan menggunakan alat bantu (kruk, √
tripot, kursi roda, bantuan orang lain)
b. Menopang saat akan duduk: tampak memegang √
pinggiran kursi atau meja/benda lain sebagai
penopang saat akan duduk.
Hasil Resiko
Tinggi

Keterangan:
Tingkatan
Penilaian
Resiko
Tidak Beresiko Tidak ditemukan a & b
Resiko Rendah Ditemukan salah satu dari a/b
Resiko Tinggi Ditemukan a & b

 Gambar ulkus diabatetik di kaki kanan:

Keterangan Luka:
1. Terdapat luka di betis kaki kanan.
2. Luka memiliki panjang 10 lebar 4 cm dengan kedalaman 0,5 cm
berwarna merah, berbau khas.

B. ANALISA DATA

DATA MASALAH PENYEBAB

Tanggal 25 Oktober 2021 Gangguan Neuropati
Pukul 17.00 WIB Integritas Kulit Diabetik
DS: dan Jaringan
- Pasien dan keluarga mengatakan terdapat luka (SDKI: 2017)
 di kaki kanan semenjak opname.
- Pasien dan keluarga mengatakan balutan luka
sedikit rembes.

DO:
- Terdapat luka di betis kaki kanan.
- Luka memiliki panjang 10 lebar 4 cm dengan
kedalaman 0,5 cm berwarna merah, berbau
khas.

Tanggal 25 Oktober 2021 Ketidakstabilan Resistensi

Pukul 17.00 WIB Kadar Glukosa Insulin
DS: Darah
- Pasien mengatakan sering merasa lapar dan (SDKI: 2017)
haus.
- Pasien mengatakan sering buang air kecil
terlebih jika malam hari.
- Pasien dan keluarga mengatakan kadar gula
darah selalu dibawah 200mg/dL.
- Pasien mengatakan sedikit lemas.

DO:
- Gula darah puasa pasien 127mg/dL.
- Pasien tampak sedikit lesu.

Tanggal 25 Oktober 2021 Resiko Jatuh - Neuropati

Pukul 17.00 WIB (SDKI: 2017) - Penggunaan
DS: alat bantu
- Pasien mengatakan sedikit lemas. berjalan.

DO:
- Pasien dibantu keluarga untuk kekamar mandi.
- Pasien tampak sempoyongan saat mau berdiri.
- Penilaian Get Up and Go Test: Resiko Tinggi

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan integritas kulit dan jaringan berhubungan dengan neuropati
2. Ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan resistensi insulin
3. Resiko jatuh dengan faktor resiko neuropati dan penggunaan alat bantu berjalan
D. INTERVENSI KEPERAWATAN

No. Dx. Keperawatan Tujuan Rencana Tindakan Rasional

1. Tanggal 25 Oktober 2021 Tanggal 25 Oktober 2021 Tanggal 25 Oktober 2021 Tanggal 25 Oktober 2021
Pukul 17.00 WIB Pukul 17.00 WIB Pukul 17.00 WIB Pukul 17.00 WIB
Gangguan integritas kulit dan Setelah dilakukan tindakan Perawatan Intergitas Kulit
jaringan berhubungan keperawatan selama 3 hari, (I.11353) dan Perawatan Luka
dengan neuropati perifer diharapkan gangguan integritas (I.14564).
ditandai dengan: kulit dan jaringan dapat teratasi 1. Identifikasi penyebab 1. Dengan diketahuinya
- Pasien dan keluarga dengan kriteria hasil: gangguan integritas kulit penyebab gangguan
mengatakan terdapat Integritas Kulit dan Jaringan (misalnya perubahan integritas kulit maka
luka di kaki kanan (L.14125) sirkulasi, perubahan status dapat ditangani dengan
semenjak opname. Ekspektasi: Menurun nutrisi, penurunan perawatan yang tepat
- Pasien dan keluarga Kriteria Hasil A T kelembaban, suhu dikarenakan masing-
mengatakan balutan Kerusakan jaringan 2 3 lingkungan ekstrem, masin
luka sedikit rembes. Kerusakan kulit 2 3 penurunan mobilitas).
- Terdapat luka di betis Perdarahan 2 3 2. Monitor karakteristik luka 2. Dengan diketahuinya
kaki kanan. Kemerahan 2 3 (misal ukuran, warna, bau, karakteristik luka maka
- Luka panjang 10cm, Pigmentasi abnormal 2 3 dan drainase). dapat ditentukan
lebar 4cm, dengan Keterangan: intervensi yang tepat
kedalaman 0,5cm 1: Meningkat dalam mengembalikan
berwarna merah. 2: Cukup meningkat integritas kulit dan
3: Sedang memberikan informasi
4: Cukup menurun berapa lama waktu yang
5: Menurun dibutuhkan dalam proses
penyembuhan luka.
3. Monitor tanda-tanda infeksi. 3. Untuk mencegah infeksi
lebih lanjut.
4. Lepaskan balutan dan plester 4. Untuk mempertahankan
secara perlahan. rasa nyaman pasien.
5. Bersihkan dengan cairan 5. Cairan NacL bersifat
NaCl atau pembersih non isotonik sehingga tidak
toksis sesuai kebutuhan. menganggu proses
penyembuhan luka.
6. Bersihkan jaringan nekrotik. 6. Membuang jaringan
nekrotik untuk
meningkatkan
penyembuhan.
7. Berisikan salep/obat yang 7. Untuk menghilangkan
sesuai kulit atau lesi. slough, membunuh
bakteri, menghilangkan
bau, dan menyerap
eksudat.
8. Pasang balutan sesuai jenis 8. Balutan yang sesuai
 luka. dapat meningkatkan
ketepatan penyerapan
drainase.
9. Pertahanan teknik steril saat 9. Teknik steril untuk
melakukan perawatan luka. mencegah kontaminasi
area luka yang telah
dibersihkan.
10. Anjurkan menggunakan 10. Lotion untuk menjaga
pelembab misal lotion atau kulit tetap lembab dan
serum. tidak kering, karena
umumnya pasien
diabetes memiliki kulit
yang kering dan berisiko
mudah terluka.
11. Anjurkan menjaga area luka 11. Untuk mengurangi risiko
tetap bersih dan kering. infeksi dan mempercepat
setiap tahapan proses
penyembuhan luka.

12. Jelaskan tanda dan gejala 12. Edukasi tanda dan gejala
infeksi. infeksi dapat
meningkatkan
 pengetahuan pasien dan
keluarga.
13. Obat antibiotic untuk
13. Kolaborasi pemberian mengambat pertumbuhan
antibiotic. bakteri atau membunuh
bakteri.
2. Tanggal 25 Oktober 2021 Tanggal 25 Oktober 2021 Tanggal 25 Oktober 2021 Tanggal 25 Oktober 2021
Pukul 17.00 WIB Pukul 17.00 WIB Pukul 17.00 WIB Pukul 17.00 WIB
Ketidakstabilan kadar Setelah dilakukan tindakan Manajemen Hiperglikemia
glukosa darah berhubungan keperawatan selama 3 kali (I.03115)
dengan resistensi insulin kunjungan, diharapkan 1. Identifikasi kemungkinan 1. Agar dapat mengantisipasi
ditandai dengan: ketidakstabilan kadar glukosa penyebab hiperglikemi. agar tidak terjadi
- Pasien mengatakan sering darah dapat teratasi dengan hiperglikemi.
merasa lapar dan haus. kriteria hasil: 2. Monitor tanda dan gejala 2. Untuk mengetahui tingkat
- Pasien mengatakan sering Kestabilan Kadar Glukosa Darah hiperglikemia. hiperglimekia sehingga
buang air kecil terlebih (L.03022) dapat ditentukan
jika malam hari. Ekspetasi: Menurun intervensi yang tepat.
- Pasien dan keluarga Kriteria Hasil A T
3. Anjurkan menghindari
mengatakan kadar gula Lemas 3 4 3. Jika gula darahnya tidak
olahraga saat kadar glukosa
darah selalu dibawah Kadar glukosa darah 3 4 diturunkan terlebih dahulu
darah lebih dari 250 mg/dL.
200mg/dL. Keterangan: kemudian langsung aktif
- Pasien mengatakan berolahraga akan
 sedikit lemas. 1: Meningkat membuat tubuh lemas.
- Gula darah puasa pasien 2: Cukup meningkat 4. Anjurkan monitor kadar 4. Untuk memantau kadar
127mg/dL. 3: Sedang glukosa darah secara glukosa darah sehingga
- Pasien tampak sedikit 4: Cukup menurun mandiri. dapat diketahui apa yang
lesu. 5: Menurun harus dilakukan dan tidak
dilakukan.
5. Anjurkan kepatuhan 5. Dengan diet yang patuh
terhadap diet. dapat membuat kadar gula
darah terkontrol.
6. Ajarkan pengelolaan 6. Untuk menambah
diabetes (penggunaan pengetahuan pasien dan
insulin). keluarga waktu dan
tempat pemberian insulin
yang tepat.
7. Kolaborasi pemberian 7. Insulin berfungsi untuk
insulin. membantu mengontrol
kadar gula darah (glukosa)
dalam tubuh.
4. Tanggal 25 Oktober 2021 Tanggal 25 Oktober 2021 Tanggal 25 Oktober 2021 Tanggal 25 Oktober 2021
Pukul 17.00 WIB Pukul 17.00 WIB Pukul 17.00 WIB Pukul 17.00 WIB
Resiko jatuh dengan faktor Setelah dilakukan tindakan Pencegahan jatuh (I.14540)
resiko usia > 65 tahun dan keperawatan selama 1 kali 1. Monitor kemampuan 1. Untuk mengetahui
penggunaan alat bantu kunjungan, diharapkan resiko berpindah dari tempat tidur kemampuan pasien dan
berjalan ditandai dengan: jatuh dapat teratasi dengan ke kursi roda atau merencanakan
- Pasien mengatakan kriteria hasil: sebaliknya. pencegahan resiko jatuh.
sedikit lemas. Tingkat Jatuh (L.14138) 2. Pastikan roda tempat tidur 2. Untuk mengurangi
- Pasien dibantu keluarga Ekspektasi: Menurun dan kursi roda selalu dalam resiko jatuh pada pasien.
untuk kekamar mandi. Kriteria Hasil A T kondisi terkunci.
- Pasien tampak Jatuh dari tempat tidur 3 5 3. Atur posisi pasien ditempat 3. Untuk mencegah pasien
sempoyongan saat mau Jatuh saat berdiri 3 5 tidur. jatuh dari tempat tidur.
berdiri. Keterangan: 4. Anjurkan tetap 4. Untuk mencegah cidera
- Penilaian Get Up and Go 1: Meningkat menggunakan alat bantu saat berjalan.
Test: Resiko Tinggi 2: Cukup meningkat berjalan.
3: Sedang 5. Anjurkan memanggil 5. Untuk mempermudah
4: Cukup menurun perawat jika membutuhkan dan membantu pasien
5: Menurun bantuan untuk berpindah. dalam berpindah.
6. Anjurkan menggunakan alas 6. Alas kaki yang licin
kaki yang tidak licin. meningkatkan resiko
jatuh pada pasien.
7. Anjurkan berkonsentrasi 7. Konsentrasi diperlukan
untuk menjaga untuk menjaga
keseimbangan tubuh. keseimbangan tubuh
agar tidak jatuh.
 8. Anjurkan melebarkan jarak 8. Melebarkan kedua kaki
kedua kaki untuk membantu pasien agar
meningkatkan tidak sempoyongan saat
keseimbangan saat berdiri. berdiri.

E. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

1. Diagnosa Keperawatan: Gangguan Integritas Kulit dan Jaringan

No. Tanggal Implementasi Keperawatan Evaluasi Keperawatan

1) Senin, 28/10/21 - Pukul 08.30 Pukul 10.00
Mengidentifikasi penyebab gangguan S:
integritas kulit. - Pasien mengatakan kakinya tidak nyeri.
- Pukul 08.35 - Pasien dan keluarga mengatakan akan melanjutkan
Melepas balutan dan plester secara menggunakan minyak ziatun di kaki.
perlahan. - Pasien dan keluarga mengatakan akan menjaga area luka
- Pukul 08.40 agar tetap bersih dan kering.
Memonitor karakteristik luka (ukuran, - Pasien dan keluarga mengatakan sudah paham mengenai
warna, bau, drainase) dan memonitor tanda dan gejala infeksi.
tanda-tanda infeksi. - O:
- Pukul 08.50 - Luka memiliki panjang 10cm, lebar 4cm dengan
Mempertahanan teknik steril saat kedalaman 0,5cm, slough sudah dibersihkan,
melakukan perawatan luka. kemerahan, tidak ada perdarahan, dan berbau khas.
 Membersihkan dengan cairan NaCL - Luka tidak bengkak.
sesuai kebutuhan. Membersihkan - Luka telah dibersihkan dengan cairan NaCL.
jaringan. Memasang balutan sesuai - Luka telat dibalut dengan kassa dan hepavik sesuai jenis
jenis luka. luka.
- Pukul 09.20 - Pasien dan keluarga tampak mengangguk menyetujui
Menganjurkan menggunakan anjuran dari perawat.
pelembab lotion atau minyak zaitun - Pasien dan keluarga mampu menyebutkan kembali
dan menganjurkan menjaga area luka tanda dan gejala infeksi.
tetap bersih dan kering. A:
- Pukul 09.30 Gangguan integritas kulit dan jaringan teratasi sebagian.
Menjelaskan tanda dan gejala infeksi. Kriteria Hasil A C T
Kerusakan jaringan 2 2 3
Kerusakan kulit 2 2 3
Perdarahan 2 3 3
Kemerahan 2 2 3
Pigmentasi abnormal 2 3 3
P:
Lanjutkan intervensi:
1. Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit
(perubahan sirkulasi, perubahan status nutrisi,
penurunan kelembaban, suhu, penurunan mobilitas).
2. Monitor karakteristik luka (drainase, warna, ukuran,
 bau).
3. Monitor tanda-tanda infeksi.
4. Lepaskan balutan dan plester secara perlahan.
5. Bersihkan dengan cairan NaCl atau pembersih non
toksis sesuai kebutuhan.
6. Bersihkan jaringan nekrotik.
7. Pasang balutan sesuai jenis luka.
8. Pertahanan teknik steril saat melakukan perawatan luka.
9. Anjurkan pasien menjaga area luka tetap bersih dan
kering.

2. Diagnosa Keperawatan: Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah

No. Tanggal Implementasi Keperawatan Evaluasi Keperawatan

1) Senin, 25/10/21 - Pukul 12.30 Pukul 15.00
Mengidentifikasi kemungkinan S:
penyebab hiperglikemi dan memonitor - Pasien mengatakan lemas sudah berkurang.
tanda dan gejala hiperglikemia. - Pasien dan keluarga mengatakan sudah paham mengenai
- Pukul 12.40 penggunaan insulin.
Menjelaskan mengenai penggunaan - Pasien dan keluarga mengatakan akan mengikuti anjuran
 insulin. perawat.
- Pukul 12.50 - O:
Menganjurkan menghindari olahraga - Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali
saat kadar glukosa darah lebih dari 250 mengenai penggunaan insulin.
mg/dL, menganjurkan monitor kadar - Pasien dan keluarga tampak mengangguk menyetujui
glukosa darah secara mandiri, dan anjuran dari perawat.
menganjurkan kepatuhan terhadap diet. - Gula darah puasa tadi pagi 127mg/dL.
- 13.00 - Pasien mendapatkan insulin humologmix 10 IU/8jam
Melakukan kolaborasi pemberian A:
insulin. Ketidakstabilan kadar glukosa darah teratasi sebagian.
Kriteria Hasil A C T
Lemas 3 4 4
Kadar glukosa darah 3 3 4
P:
Lanjutkan intervensi:
1. Identifikasi kemungkinan penyebab hiperglikemi.
2. Monitor tanda dan gejala hiperglikemia.
3. Anjurkan pasien memonitor kadar glukosa darah
4. Anjurkan pasien patuh terhadap diet.
5. Kolaborasi pemberian insulin
2) Selasa, 26/10/21 - Pukul 18.00 Pukul 19.40
Mengidentifikasi kemungkinan
 penyebab hiperglikemi dan memonitor S:
tanda dan gejala hiperglikemia. - Pasien mengatakan lemas sudah berkurang.
- Pukul 18.10 - Pasien dan keluarga mengatakan sudah paham mengenai
Menjelaskan mengenai penggunaan penggunaan insulin.
insulin cara pemakaiannya - Pasien dan keluarga mengatakan akan mengikuti anjuran
- Pukul 18.20 perawat.
menganjurkan monitor kadar glukosa- O:
darah, menganjurkan kepatuhan - Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali
terhadap diet. mengenai penggunaan insulin dan cara menggunakan
insulin.
- Gula darah puasa tadi pagi 179mg/dL.
- 18.40 - Pasien mendapatkan insulin humologmix 12 IU/8jam
Melakukan kolaborasi pemberian A:
insulin. Ketidakstabilan kadar glukosa darah teratasi sebagian.
Kriteria Hasil A C T
Lemas 3 4 4
Kadar glukosa darah 3 3 4
P:
Lanjutkan intervensi:
1. Identifikasi kemungkinan penyebab hiperglikemi.
2. Monitor tanda dan gejala hiperglikemia.
 3. Anjurkan pasien memonitor kadar glukosa darah
4. Anjurkan pasien patuh terhadap diet.
5. Kolaborasi pemberian insulin
3) Rabu, 27/10/21 - Pukul 08.00 Pukul 13.10
Mengidentifikasi kemungkinan S:
penyebab hiperglikemi dan memonitor - Pasien mengatakan lemas sudah berkurang.
tanda dan gejala hiperglikemia. - Pasien dan keluarga mengatakan sudah paham mengenai
- Pukul 08.10 penggunaan insulin.
Menjelaskan mengenai penggunaan - Pasien dan keluarga mengatakan akan mengikuti anjuran
insulin cara pemakaiannya perawat.
- O:
- Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali
- Pukul 08.20 mengenai penggunaan insulin.
menganjurkan monitor kadar glukosa - Pasien dan keluarga tampak mengangguk menyetujui
darah, menganjurkan kepatuhan anjuran dari perawat.
terhadap diet. - Gula darah puasa tadi pagi 190mg/dL.
- 12.50 - Pasien mendapatkan insulin humologmix 14 IU/8jam
Melakukan kolaborasi pemberian A:
insulin. Ketidakstabilan kadar glukosa darah teratasi sebagian.
Kriteria Hasil A C T
Lemas 3 4 4
Kadar glukosa darah 3 3 4
 P:
Lanjutkan intervensi:
1. Identifikasi kemungkinan penyebab hiperglikemi.
2. Monitor tanda dan gejala hiperglikemia.
3. Anjurkan pasien memonitor kadar glukosa darah
4. Anjurkan pasien patuh terhadap diet.
5. Kolaborasi pemberian insulin

3. Diagnosa Keperawatan: Resiko Jatuh

No. Tanggal Implementasi Keperawatan Evaluasi Keperawatan

1) Senin, 25/10/21 - Pukul 14.20 Pukul 15.20
Memastikan roda tempat tidur selalu S:
dalam kondisi terkunci. Mengatur - Pasien mengatakan setelah melebarkan jarak kedua kaki
posisi pasien ditempat tidur. keseimbangan tubuhnya lebih terjaga.
- Pukul 14.25 - Pasien dan keluarga mengatakan akan mengikuti anjuran
Memasang pagar tempat tidur, perawat.
mengatur posisi tempat tidur pada- O:
posisi terendah. - Pasien tampak melebarkan kedua kaki saat akan
- Pukul 14.28 berpindah dari tempat tidur ke kursi untuk duduk.
Mendekatkan bel pemanggil dalam - Pasien tampak mampu berpindah dari tempat tidur ke
jangkauan pasien. kursi tanpa terjatuh.
- Pukul 14.48 - Pasien dan keluarga tampak mengangguk menyetujui
Menganjurkan tetap menggunakan alat anjuran dari perawat.
bantu berjalan, menganjurkan A:
menggunakan alas kaki yang tidak Resiko jatuh teratasi sebagian.
licin, menganjurkan berkonsentrasi Kriteria Hasil A C T
untuk menjaga keseimbangan tubuh, Jatuh dari tempat tidur 3 4 5
dan menganjurkan melebarkan jarak Jatuh saat berdiri 3 4 5
kedua kaki untuk meningkatkan
keseimbangan saat berdiri. P:
- Pukul 14.58 Pertahankan intervensi:
Memonitor kemampuan berpindah dari 1. Monitor kemampuan pasien dalam berpindah dari tempat
tempat tidur ke kursi. tidur ke kursi atau sebaliknya.
2. Pastikan tempat tidur selalu dalam kondisi terkunci.
3. Atur posisi pasien ditempat tidur.
4. Anjurkan pasien tetap menggunakan alat bantu berjalan.
5. Anjurkan pasien menggunakan alas kaki yang tidak licin.
6. Anjurkan pasien berkonsentrasi untuk menjaga
keseimbangan tubuh.
 7. Anjurkan pasien melebarkan jarak kedua kaki untuk
meningkatkan keseimbangan saat berdiri.
2) Selasa, 26/10/21 - Pukul 16.20 Pukul 20.00
Memastikan roda tempat tidur selalu S:
dalam kondisi terkunci. Mengatur - Pasien mengatakan setelah melebarkan jarak kedua kaki
posisi pasien ditempat tidur. keseimbangan tubuhnya lebih terjaga.
- Pukul 16.25 - Pasien dan keluarga mengatakan akan mengikuti anjuran
Memasang pagar tempat tidur, perawat.
mengatur posisi tempat tidur pada- O:
posisi terendah. - Pasien tampak melebarkan kedua kaki saat akan
berpindah dari tempat tidur ke kursi.
- Pasien tampak mampu berpindah dari tempat tidur ke
- Pukul 16.30 kursi tanpa terjatuh.
Mendekatkan bel pemanggil dalam - Pasien dan keluarga tampak mengangguk menyetujui
jangkauan pasien. anjuran dari perawat.
- Pukul 16.31 A:
Menganjurkan memanggil perawat jika Resiko jatuh teratasi sebagian.
membutuhkan bantuan untuk Kriteria Hasil A C T
berpindah. Jatuh dari tempat tidur 3 4 5
- Pukul 16.48 Jatuh saat berdiri 3 4 5
Menganjurkan tetap menggunakan alat P:
bantu berjalan (kursi roda),
 menganjurkan menggunakan alas kaki Pertahankan intervensi:
yang tidak licin, menganjurkan 1. Monitor kemampuan pasien dalam berpindah dari
berkonsentrasi untuk menjaga tempat tidur ke kursi atau sebaliknya.
keseimbangan tubuh, dan 2. Pastikan tempat tidur selalu dalam kondisi terkunci.
menganjurkan melebarkan jarak kedua 3. Atur posisi pasien ditempat tidur.
kaki untuk meningkatkan 4. Anjurkan pasien tetap menggunakan alat bantu berjalan.
keseimbangan saat berdiri. 5. Anjurkan pasien menggunakan alas kaki yang tidak licin.
- Pukul 16.58 6. Anjurkan pasien berkonsentrasi untuk menjaga
Memonitor kemampuan berpindah dari keseimbangan tubuh.
tempat tidur ke kursi roda.
3) Rabu, 27/10/21 - Pukul 10.20 Pukul 10.09
Memastikan roda tempat tidur selalu S:
dalam kondisi terkunci. Mengatur - Pasien mengatakan setelah melebarkan jarak kedua kaki
posisi pasien ditempat tidur. keseimbangan tubuhnya lebih terjaga.
- Pukul 10.23 - Pasien dan keluarga mengatakan akan mengikuti anjuran
Memasang pagar tempat tidur, perawat.
mengatur posisi tempat tidur pada- O:
posisi terendah - Pasien menggunakan alas kaki yang tidak licin
- Pukul 10.50 - Tempat tidur pasien rodanya terkunci, pagar terpasang.
Menganjurkan pasien menggunakan - Pasien dan keluarga tampak mengangguk menyetujui
alat bantu berjalan anjuran dari perawat.
- Pukul 10.53 A:
Menganjurkan pasien selalu Resiko jatuh teratasi penuh.
menggunakan alat kaki yang tidak licin Kriteria Hasil A C T
Jatuh dari tempat tidur 3 5 5
Jatuh saat berdiri 3 5 5
P:
Pertahankan intervensi:
1. Monitor kemampuan pasien dalam berpindah dari
tempat tidur ke kursi roda atau sebaliknya.
2. Pastikan tempat tidur selalu dalam kondisi terkunci.
3. Atur posisi pasien ditempat tidur.
4. Anjurkan pasien menggunakan alas kaki yang tidak licin.
 BAB III
PENUTUP

A. Kesimpulan
1. Pada diagnosa keperawatan gangguan integritas kulit dan jaringan
berhubungan dengan neuropati perifer, selama implementasi
keperawatan pasien dan keluarga kooperatif, pasien mampu mengikuti
sesuai tuntutan perawat, dan mengikuti dengan benar. Berdasarkan
kriteria hasil maka gangguan integritas kulit dan jaringan teratasi
sebagian, dikarenakan kerusakan jaringan dari 2 tetap 2 belum
mencapai terget, kerusakan kulit dari 2 tetap 2 belum mencapai terget,
perdarahan dari 2 menjadi 3 sesuai target, kemerahan dari 2 tetap 2
belum mencapai terget, dan pigmentasi abnormal dari 2 menjadi 3
sesuai target.
2. Pada diagnosa keperawatan ketidakstabilan kadar glukosa darah
berhubungan dengan resistensi insulin, selama implementasi
keperawatan pasien dan keluarga kooperatif, pasien mampu mengikuti
sesuai tuntutan perawat, dan mengikuti dengan benar. Berdasarkan
kriteria hasil maka ketidakstabilan kadar glukosa darah teratasi
sebagian, dikarenakan keluhan lemas dari 3 menjadi 4 sesuai terget
dan kadar glukosa darah dari 3 tetap 3 belum mencapai target.
3. Pada diagnosa keperawatan resiko jatuh dengan faktor resiko usia >
65 tahun dan penggunaan alat bantu berjalan, selama implementasi
keperawatan pasien dan keluarga kooperatif, pasien mampu mengikuti
sesuai tuntutan perawat, dan mengikuti dengan benar. Berdasarkan
kriteria hasil maka resiko jatuh teratasi penuh, dikarenakan jatuh dari
tempat tidur dari 3 menjadi 5 sesuai terget dan jatuh saat berdiri dari 3
menjadi 5 sesuai target.
 DAFTAR PUSTAKA

Brunner dan Suddarth. (2014). Keperawatan medikal Bedah Brunner & Suddarth
EGC.
dr. Decroli, E. (2019). Buku Diabetes Mellitus Tipe 2. Padang: Pusat Penerbitan
Bagian Ilmu Penyakit Dalam.
IDF. (2019). IDF Diabetes Atlas 2015. In International Diabetes Federation.
Retrieved from http://www.idf.org/about-diabetes/facts-figures
Kartika, R. W. (2017). Pengelolaan gangren kaki Diabetik. Continuing Medical
Education, 44(1), 18–22.
Tim Pokja SDKI DPP PPNI, (2016), Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia
(SDKI), Edisi 1, Jakarta, PersatuanPerawat Indonesia
Tim Pokja SIKI DPP PPNI, (2018), Standar Intervensi Keperawatan Indonesia
(SIKI), Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia
Tim Pokja SLKI DPP PPNI, (2018), Standar Luaran Keperawatan Indonesia
(SLKI), Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia
Russel, D. (2011). Buku bebas dari 6 penyakit mematikan. Jakarta: Pt. Buku seru