LAPORAN PEDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN Ny.

H DENGAN DIAGNOSIS

MEDIS DIABETES MELITUS TIPE 2 DI RUANGAN INTERNA RSUD SYEKH YUSUF

OLEH :

NURHIDAYANTI, S.Kep

NIM:70900122028

PERSEPTOR LAHAN PERSEPTOR INSTITUSI

( ) (Nurul khusnul khotimah,S.kep,Ns.,M.kes,M.kep)

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS ANGKATAN XXI

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UIN ALAUDDIN MAKASSAR

2022
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah S.w.t, karena dengan rahmat, karunia,

serta taufik dan hidayah-Nya penulis dapat menyelesaikan Laporan Pendahuluan dan

asuhan keperawatan dengan kasus DIABETES MELITUS TIPE 2 ini dengan baik

meskipun banyak kekurangan didalamnya.

Penulis sangat berharap laporan pendahuluan ini dapat berguna dalam rangka

menambah wawasan serta pengetahuan kita mengenai masalah medis dengan DIABETES

MELITUS TIPE 2. Penulis juga menyadari sepenuhnya bahwa di dalam laporan ini

terdapat kekurangan dan jauh dari kata sempurna. Oleh sebab itu, penulis berharap

adanya kritik, saran dan usulan demi perbaikan laporan pendahuluan yang telah penulis

buat di masa yang akan datang, mengingat tidak ada sesuatu yang sempurna tanpa saran

yang membangun.

Semoga laporan pendahuluan sederhana ini dapat dipahami bagi siapapun

yang membacanya. Sekiranya laporan pendahuluan yang telah disusun ini dapat

berguna bagi penulis sendiri maupun orang yang membacanya. Sebelumnya kami
mohon maaf apabila terdapat kesalahan kata-kata yang kurang berkenan dan penulis

memohon kritik dan saran yang membangun demi perbaikan di masa depan.
 DAFTAR ISI
SAMPUL
KATA PENGANTAR ..........................................................................
DAFTAR ISI .........................................................................................
BAB I LAPORAN PENDAHULUAN
A. Defenisi ......................................................................................
B. Etiologi .....................................................................................
C. Patofisiologi ...............................................................................
D. Manifestasi Klinis ......................................................................
E. Penatalaksanaan .........................................................................
F. Pemeriksaan penunjang .............................................................
G. Komplikasi ................................................................................
BAB II KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian .................................................................................
B. Klasifikasi Data .........................................................................
C. Kategorisasi Data .......................................................................
D. Analisa Data ..............................................................................
E. Diagnosis ...................................................................................
F. Intervensi ..................................................................................
BAB III ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian .................................................................................
B. Klasifikasi Data .........................................................................
C. Kategorisasi Data .......................................................................
D. Analisa Data ..............................................................................
E. Diagnosis ...................................................................................
F. Intervensi ..................................................................................
G. Implementasi ............................................................................
H. Evaluasi .....................................................................................
DAFTAR PUSTAKA
 BAB I
LAPORAN PENDAHULUAN
A. Defenisi
Diabetes mellitus dalam bahasa Indonesia adalah sirkulasi darah
madu. Kata sirkulasi darah madu digunakan karena pasien diabetes mellitus
mengalami peningkatan kadar gula darah, termanefestasi juga dalam air seni.
Ginjal tidak dapat lagi menahan kadar gula darah yang tinggi. Istilah diabetes
mellitus berasal dari bahasa Yunani yaitu Diabetes artinya mengalir terus
dan mellitus berarti madu atau manis.
Diabetes Melitus (DM) yaitu penyakit metabolik berupa kumpulan
gejala akibat meningkatnya jumlah kadar gula dalam darah (hiperglikemia)
yang disebabkan karena kelainan sekresi pada insulin, kerja insulin atau
bahkan keduanya. Hiperglikemia menyebabkan gula darah menjadi tertumpuk
di dalam darah sehingga gagal untuk masuk ke dalam sel. Kegagalan itu
akibat dari berkurangnya jumlah hormon insulin atau bahkan cacat fungsi
insulin. DM tipe 2 merupakan DM yang disebabkan karena penurunan jumlah
insulin yang di produksi (Brunner & Suddarth, 2014; World Health
Organization, 2016).
B. Klasifikasi

Diabetes mellitus dikalsifikasikan sebagai diabetes tipe I, diabetes tipe

II, diabetes gestasional, dan toleransi glukosa yang terganggu (impaired
glucose tolerance). Sindrome metabolik atau sindrom X yang berkaitan erat
dengan diabetes mellitus.
1) Diabetes tipe I
DM tipe I ditandai oleh penurunan kadar insulin (insulinopenia) yang
disebabkan oleh destruksi sel-sel ß. Pasien DM tipe I memerlukan insulin
untuk tetap bertahan hidup. Tanpa adanya insulin dari luar, pasien akan
mengalami ketoasidosis, koma, dan kematian.
2) Diabetes tipe II
DM tipe II merupakan bentuk DM yang paling sering ditemukan dan
ditandai oleh gangguan pada sekresi serta kerja insulin. Kedua defek ini
terdapat pada DM klinis. Penyebab yang jumlahnya banyak dan bervariasi
untuk terjadinya kelainan ini teridentifikasi. DM tipe II juga memiliki
 perubahan multifaktorial. Mayoritas pasien DM tidak tergantung pada
insulin dan kebanyakan di antara mereka menderita diabetes pada usia
dewasa.
Pada DM tipe II terdapat resistensi insulin dengan insulinopenia relative,
pada saat stres memerlukan insulin. Obesitas pada bagaian perut
umumnya terlihat pada pada pasien-pasien DM tipe II. Ketoasidosis jarang
ditemukan dan jika terlihat, keadaan ini berhubungan dengan stres atau
penyakit lain yang menjangkit pasien DM. Pasien DM cenderung
mengalami komplikasi mikrovaskular dan makrovaskular. Faktor etiologi
meliputi faktor genetik, usia, obesitas dan kurangnya aktivitas fisik.
3) Diabetes gestasional
DM gestasional merupakan intoleransi karbohidrat yang mengakibatkan
hiperglikemia dengan keparahan yang beragam dan onset atau deteksi
pertama kali pada saat hamil. Definisi ini berlaku tanpa memandang
apakah hormon insulin digunakan atau tidak dalam penanganannya
ataukah keadaan tersebut tetap bertahan setelah kehamilan berahir.
Intoleransi glukosa dapat mendahului kehamilan tetapi kedaaan ini tidak
diketahui sebelumnya.
4) Sindrom metabolik atau sindrom X
Kelompok kelainan yang terdiri atas hiperglikemia, hipertensi, obesitas
pada bagian perut, dislipidemia, dan resistensi insulin sering ditemukan.
Kelompok faktor-faktor risiko untukterjadinya penyakit kardiovaskular ini
dinamakan sindrom X atau sindrom resistensi insulin atau sindrom
metabolik. Sejumlah penelitian epidiemologi memastikan bahwa sindrom
ini umunya dijumpai pada berbagai kelompok etnis yang meliputi orang-
orang Eropa, Afro-Amerika, Meksiko-Amerika, India, serta Cina di Asia,
Aborigin Australia, Polinesia, dan Mikronesia. Manajemen orang dengan
hiperglikemia dan ciri-ciri sindrom metabolik lainya tidak hanya berfokus
 pada pengendalian glukosa darah, tetapi juga harus meliputi berbagai
berbagai strategi untuk menurunkan faktor risiko kardiovaskular lainya.
C. Anotomi fisiologi
Pankreas teletak melintang dibagian atas abdomen dibelakang gaster
didalam ruangan retroperitoneal, disebalah kiri ekor pankreas mencapai hilus
limpa diarah kronio-dorsal dan bagian atas kiri kaput pankreas dihubungkan
dengan corpus pankreas yang lebarnya biasa tidak lebih 4cm, arteri dan vena
mensentrika superior berada dileher pankreas disebut processus unsinatis
pankreas. Pankreas terdiri dari dua jaringan utama yaitu:
1. asinus, mengekskresikan pencernaan kedalam duodenum
2. pulau Langerhans, tidak mempunyai alat untuk mengeluarkan getahnya
namun sebaliknya mensekresi insulin dan glucagon langsung kedalam
darah. Pankreas manusia mempunyai 1-2 juta pulau Langerhans yang
hanya berdiameter 0,3 mm dan tersusung mengelilingi pembuluh darah
kapiler.
Pulau Langerhans mengandung 3 jenis sel utama yakni: sel alfa, beta
dan delta. Sel beta yang mencakup 60% dari semua sel terletak ditengah
setiap pulau dan mensekresikan insulin.Granula sel B merupakan bungkusan
insulin dalam sitoplasma sel dimana setiap bungkusan bervariasi antara
spesies satu dengan yang lain. Dalam sel B molekul insulin membentuk
polimer yang juga kompleks dengan seng, kemudian insulin disentesis
didalam reticulum endoplasma sel B lalu diangkut ke aparatus golgi tempat
ia dibungkus kedalam granula yang di ikat membran. Granula bergerak
kedalam dinding sel yang mengeluarkan insulin kedaerah eksositosis.
Kemudian insulin melintasi membrane basalis sel B serta kapiler berdekatan
dan endotel fenestrate kapiler untuk mencapai aliran darah. Sel alfa yang
mencakup kira-kira 25 % dari seluruh sel mensekresikan glucagon dan sel
delta merupakan 10% dari seuruh sel mensekresikan somastotatin.
 Pankreas terdiri dari tiga bagian yaitu:
a. kepala pankreas merupakanbagian paling besar terletak disebelah
kanan umbilical dalam lekukan duodenum
b. kepala pankreas merupakan bagian utama organ letaknya sebelah
lambung dan depan vertebra lumbalis pertama
c. ekor pankras adalah bagian runcing sebelah kiri dan menyentuh
limpa.
D. Patofisiologi
DM tipe II merupakan suatu kelainan metabolik dengan karakteristik
utama adalah terjadinya hiperglikemia kronik. Meskipun pula pewarisannya
belum jelas, faktor genetik dikatakan memiliki peranan yang sangat penting
dalam munculnya DM tipe II. Faktor genetik ini akan berinterksi dengan
faktor faktor lingkungan seperti gaya hidup, obesitas, rendah aktivitas fisik,
diet, dan tingginya kadar asam lemak bebas. Mekanisme terjadinya DM tipe II
umunya disebabkan karena resistensi insulin dan sekresi insulin. Normalnya
insulin akan terkait dengan reseptor khusus pada permukaan sel. Sebagai
akibat terikatnya insulin dengan reseptor tersebut, terjadi suatu rangkaian
reaksi dalam metabolisme glukosa di dalam sel. Resistensi insulin DM tipe II
disertai dengan penurunan reaksi intra sel. Dengan demikian insulin menjadi
 tidak efektif untuk menstimulasi pengambilan glukosa oleh jaringan. Untuk
mengatasi resistensi insulin dan mencegah terbentuknya glukosa dalam darah,
harus terjadi peningkatan jumlah insulin yang disekresikan. Pada penderita
toleransi glukosa terganggu, keadaan ini terjadi akibat sekresi insulin yang
berlebihan dan kadar glukosa akan dipertahankan pada tingkat yang normal
atau sedikit meningkat. Namun demikian, jika sel sel B tidak mampu
mengimbangi peningkatan kebutuhan insulin, maka kadar glukosa akan
meningkat dan terjadinya DM tipe II. Meskipun terjadi gangguan sekresi
insulin yang berupakan ciri khas DM tipe II, namun masih terdapat insulin
dengan jumlah yang adekuat untuk mencegah pemecahan lemak dan produksi
badan keton yang menyertainya, karena itu ketoasidosis diabetik tidak terjadi
pada DM tipe II, meskipun demikian, DM tipe II yang tidak terkontrol akan
menimbulkan masalah akut lainya seperti sindrom Hiperglikemik
Hiporosmolar Non-Ketotik (HHNK). Akibat intoleransi glukosa yang
berlangsung lambat (selama bertahun tahun) dan progesif, maka DM tipe II
dapat berjalan tanpa terdeteksi. Jika gejalannya dialami pasien, gejala tersebut
sering bersifat ringan, seperti: kelelahan, iritabilitas, poliuria, polidipsia, luka
pada kulit yang lama sembuh, infeksi vagina atau pandangan kabur (jika
kadar glukosanya sangat tinggi) (Smeltzer & Bare, 2015).
E. Etiologi
Secara pasti penyebab dari DM tipe II ini belum diketahui, faktor genetik
diperkirakan memegang peranan dalam proses terjadinya resistensi insulin.
Diabetes Melitus tak tergantung insulin (DMTTI) penyakitnya mempunyai
pola familiar yang kuat. DMTTI ditandai dengan kelainan dalam sekresi
insulin maupun dalam kerja insulin. Pada awalnya tampak terdapat resistensi
dari sel-sel sasaran terhadap kerja insulin. Insulin mula-mula mengikat
dirinya kepada reseptor-reseptor permukaan sel tertentu, kemudian terjadi
reaksi intraselluler yang meningkatkan transport glukosa menembus membran
sel. Pada pasien dengan DMTTI terdapat kelainan dalam pengikatan insulin
dengan reseptor. Hal ini dapat disebabkan oleh berkurangnya jumlah tempat
reseptor yang responsif insulin pada membran sel. Akibatnya terjadi
penggabungan abnormal antara komplek reseptor insulin dengan sistem
transport glukosa. Kadar glukosa normal dapat dipertahankan dalam waktu
yang cukup lama dan meningkatkan sekresi insulin, tetapi pada akhirnya
sekresi insulin yang beredar tidak lagi memadai untuk mempertahankan
euglikemia. Diabetes Melitus tipe II disebut juga Diabetes Melitus tidak
tergantung insulin (DMTTI) atau Non Insulin Dependent Diabetes Melitus
(NIDDM) yang merupakan suatu kelompok heterogen bentuk-bentuk diabetes
yang lebih ringan, terutama dijumpai pada orang dewasa, tetapi terkadang
dapat timbul pada masa kanak-kanak.

Faktor risiko yang berhubungan dengan proses terjadinya DM tipe II,

diantaranya adalah:
1) Kelainan genetika
Diabetes dapat menurun silsilah keluarga yang mengidap diabetes, karena
kelainan gen yang mengakibatkan tubuhnya tidak dapat menghasilkan
insulin dengan baik. Tetapi risiko terkena diabetes juga tergantung pada
faktor kelebihan berat badan, stress, dan kurang bergerak.
2) Usia
Umumnya manusia mengalami perubahan fisikologi yang secara dratis
menurun dengan cepat setelah usia 40 tahun. Diabetes sering muncul
setelah seseorang memasuki usia rawan tersebut, terutama setelah usia 45
tahun pada mereka yang berat badanya berlebih, sehingga tubuhnya tidak
peka terhadap insulin.
3) Gaya hidup stress
Stres kronis cenderung membuat seseorang mencari makanan yang
manis-manis dan berlemak tinggi untuk meningkatkan kadar serotonin
otak. Seretonin ini memiliki efek penenang sementara untuk meredakan
 stresnya. Tetapi gula dan lemak itulah yang berbahaya bagi mereka yang
berisiko terkena diabetes.
4) Obesitas
Obesitas terjadi pada 80-85 persen penderita diabetes tipe II mengidap
kegemukan, dan tidak semua orang yang kegemukan menderita diabetes,
tetapi penyakit ini muncul 10-20 tahun kemudian. Dikatakan obesitas jika
seseorang kelebihan 20 persen dari berat badan normal.
5) Pola makan yang salah
Kurang gizi atau kelebihan berat badan sama-sama meningkatkan risiko
terkena diabetes. Kurang gizi (malnutrisi) dapat merusak pankreas,
sedangkan obesitas (gemuk berlebihan) mengakibatkan gangguan insulin
(retensi insulin). Kurang gizi dapat terjadi selama kehamilan, masa
anakanak, dan pada usia dewasa akibat ketat berlebihan. Sedangkan
kurang gizi pada janin terjadi karena ibu merekok atau mengkonsumsi
alkohol semasa hamilnya. Sebaliknya, obesitas bukan karena makanan
yang manis atau kaya lemak, tetapi lebih disebabkan jumlah konsumsi
yang terlalu banyak, sehingga cadangan gula darah yang disimpan di
dalam tubuh sangat berlebih. Sekitar 80 persen penderita diabetes tipe II
adalah mereka tergolong gemuk.
F. Menifestasi klinis
Menurut PERKERNI (2015), penyakit diabetes melitus ini pada
awalnya seringkali tidak dirasakan dan tidak disadari penderita. Tanda awal
yang dapat diketahui bahwa seseorang menderita DM atau kencing manis
yaitu dilihat langsung dari efek peningkatan kadar gula darah, dimana
peningkatan kadar gula dalam darah mencapai nilai 160-180 mg/dL dan air
seni (urine) penderita kencing manis yang mengandung gula (glucose),
sehingga urine sering dilebung atau dikerubuti semut.
Menurut PERKERNI (2015), gejala dan tanda tanda DM dapat
digolongkanmenjadi 2 yaitu:
1. Gejala akut penyakit DM
Gejala penyakit DM bervariasi pada setiap, bahkan mungkin tidak
menunjukan gejala apapun sampai saat tertentu. Pemulaan gejala yang
ditunjukan meliputi:
a. Lapar yang berlebihan atau makan banyak (poliphagi)
Pada diabetes, karena insulin bermasalah pemaasukan gula kedalam sel
sel tubuh kurang sehingga energi yang dibentuk pun kurang sehingga
orang menjadi lemas. Oleh karena itu, tubuh berusaha meningkatkan
asupan makanan dengan menimbulkan rasa lapar sehingga timbulah
perasaan selalu ingin makan
b. Sering merasa haus (polidipsi)
Dengan banyaknya urin keluar, tubuh akan kekurangan air atau
dehidrasi.untuk mengatasi hal tersebut timbulah rasa haus sehingga
orang ingin selalu minum dan ingin minum manis, minuman manis akan
sangat merugikan karena membuat kadar gula semakin tinggi.
c. Jumlah urin yang dikeluarkan banyak (poliuri)
Jika kadar gula melebihi nilai normal, maka gula darah akan keluar
bersama urin, untuk menjaga agar urin yang keluar, yang mengandung
gula, tak terlalu pekat, tubuh akan menarik air sebanyak mungkin ke
dalam urin sehingga volume urin yang keluar banyak dan kencing pun
sering. Jika tidak diobati maka akan timbul gejala banyak minum,
banyak kencing, nafsu makan mulai berkurang atau berat badan turun
dengan cepat (turun 5-10 kg dalam waktu 2-4 minggu), mudah lelah dan
bila tidak lekas diobati, akan timbul rasa mual
 2. Gejala kronik penyekit DM
Gejala kronik yang sering dialami oleh penderita DM menurut
PERKERNI (2015), adalah:
a. Kesemutan
b. Kulit terasa panas atau seperti tertusuk tusuk jarum
c. Rasa tebal dikulit
d. Kram
e. Mudah mengantuk
f. Mata kabur
g. Biasanya sering ganti kaca mata
h. Gatal disekitar kemaluan terutama pada wanita
i. Gigi mudah goyah dan mudah lepas
j. Kemampuan seksual menurun
k. Dan para ibu hamil sering mengalami keguguran atau kematian janin
dalam kandungan atau dengan bayi berat lahir lebih dari 4 Kg

G. Penatalaksanaan
1. Penatalaksanaan Keperawatan
komponen dalam penatalaksan DM yaitu:
a. Diet
Syarat diet hendaknya dapat:
1) Memperbaiki kesehatan umum penderita
2) Mengarahkan pada berat badan normal
3) Menekan dan menunda timbulnya penyakit angiopati diabetic
4) Memberikan modifikasi diet sesuai dengan keadaan penderita
 Prinsip diet DM, adalah:
1) Jumlah sesuai kebutuhan
2) Jadwal diet ketat
3) Jenis: boleh dimakan/ tidak

Dalam melaksanakan diet diabetes sehari hari hendaknya diikutipedoman

3 J yaitu:
1) Jumlah kalori yang diberikan harus habis, jangan dikurangi atau
ditambah
2) Jadwal diet harus sesuai dengan intervalnya
3) Jenis makanan yang manis harus dihindari

Penentuan jumlah kalori diet DM harus disesuaikan oleh status gizi

penderita, penetuan gizi dilaksankan dengan menghitung percentage of
relative body weight( BPR=berat badan normal) dengan rumus:
BPR = BB(kg) X 100%
TB(cm) -100
b. Olahraga
Beberapa kegunaan olahraga teratur setiap hari bagi penderita DM adalah:
1) Meningkatkan kepekaan insulin, apabila dikerjakan setiap 11/2 jam
sesudah makan, berarti pula mengurangi insulin resisten pada penderita
dengan kegemukan atau menambah jumlah reseptor insulin dan
meningkatkan sensivitas insulin dengan reseptornya
2) Mencegah kegemukan bila ditambah olahraga pagi dan sore
3) Memperbaiki aliran perifer dan menanbah suplai oksigen
4) Meningkatkan kadar kolestrol-high density lipoprotein
5) Kadar glukosa otot dan hati menjadi berkurang, maka olahraga akan
dirangsang pembentukan glikogen baru
6) Menurunkan kolesterol (total) dan trigliserida dalam darah karena
 pembakaran asam lemak menjadi lebih baik
c. Edukasi/penyuluhan
Harus rajin mencari banyak informasi mengenai diabetes dan
pencegahannya. Misalnya mendengarkan pesan dokter, bertanya pada
dokter, mencari artikel mengenai diabetes
d. Pemberian obat-obatan
Pemberian obat obatan dilakukan apabila pengcegahan dengan cara
(edukasi, pengaturan makan, aktivitas fisik) belum berhasil, bearti harus
diberikan obat obatan
e. Pemantauan gula darah
Pemantauan gula darah harus dilakukan secara rutin, bertujuan untuk
mengevaluasi pemberian obat pada diabetes. Jika dengan melakukan lima
pilar di atas mencapai target, tidak akan terjadi komplikasi.
f. Melakukan perawatan luka
g. Melakukan observasi tingkat kesadaran dan tanda tanda vital
h. Menjaga intake cairan elektrolit dan nutrisi jangan sampai terjadi
hiperhidrasi.
i. Mengelola pemberian obat sesuai program
j. Terapi dengan Insulin
Terapi farmakologi untuk pasien diabetes melitus geriatri tidak berbeda
dengan pasien dewasa sesuai dengan algoritma, dimulai dari monoterapi
untuk terapi kombinasi yang digunakan dalam mempertahankan kontrol
glikemik. Apabila terapi kombinasi oral gagal dalam mengontrol glikemik
maka pengobatan diganti menjadi insulin setiap harinya. Meskipun aturan
pengobatan insulin pada pasien lanjut usia tidak berbeda dengan pasien
dewasa, prevalensi lebih tinggi dari faktor-faktor yang meningkatkan risiko
hipoglikemia yang dapat menjadi masalah bagi penderita diabetes pasien
lanjut usia. Alat yang digunakan untuk menentukan dosis insulin yang tepat
yaitu dengan menggunakan jarum suntik insulin premixed atau predrawn
 yang dapat digunakan dalam terapi insulin.
H. Pemeriksaan penunjang
Menurut Tartowo (2012), untuk menentukan penyakit DM, di samping
di kaji tanda dan gejala yang dialami pasien juga yang penting adalah di
lakukan tes diagnostik diantarannya:
1. Pemeriksaan gula dara puasa atau Fasting Blood Sugar (FBS)
a. Tujuan : Menentukan jumlah glukosa darah pada saat puasa
b. Pembatasaan : Tidak makan selama 12 jam sebelum tes biasanya
jam 08.00 pagi sampai jam 12.00, minum boleh
c. Prosedur : Darah diambil dari vena dan kirim ke laboratorium
d. Hasil : Normal : 80-120 mg/100 ml serum
Abnormal : 140 mg/100 ml atau lebih
2. Pemeriksaan gula darah postprandial
a. Tujuan : Menentukan gula darah setelah makan
b. Pembatasaan : Tidak ada
c. Prosedur : pasien diberi makan kira-kira 100 gr karbohidrat, dua
jam kemudian di ambil darah venanya
d. Hasil :Normal (kurang dari 20 mg/100 ml serum)
Abnormal : lebih dari 120 mg/100 ml atau lebih, indikasi DM.
3. Pemeriksaan glukosa urine
Pemeriksaan ini kurang akurat karena hasil pemeriksaan ini banyak
dipengaruhi oleh berbagai hal misalnya karena obat-obatan seperti
aspirin, vitamin C dan beberapa antibiotik, adanya kelainan ginjal
pada lansia dimana ambang ginjal meningkat. Adanya glukosuria
menunjukkan bahwa ambang ginjal terhadap glukosa terganggu.
 4. Pemeriksaan ketone urin
Badan ketone merupakan produk sampingan proses pemecahan lemak,
dan senyawa ini akan menumpuk pada darah dan urine. Jumlah keton
yang besar pada urin akan merubah preaksi pada stirip menjadi
keunguan. Adanya ketonuria menunjukkan adanya ketoasidosis
5. Pemeriksaan kolesterol dan kadar serum trigliserida, dapat meningkat
karena ketidakadekuatan kontrol glikemik
6. Pemeriksaan hemoglobin glikat (HbA1c)
Pemeriksaan lain untuk memantau rata-rata kadar glukosa darah
adalah glykosytaled hemoglobin (HbA1c). Tes ini mengukur protensis
glukosa yang melekat pada hemoglobin. Pemeriksaan ini
menunjukkan kadar glukosa rata-rata selama 120 hari sebelumnya,
sesuai dengan usia eritrosit. HbA1c digunakan untuk mengkaji kontrol
glukosa jangka panjang, sehingga dapat memprediksi risiko
komplikasi. Hasil HbA1c tidak berubah karna pengaruh kebiasaan
makan sehari sebelum test. Pemeriksaan HbA1c dilakukan diagnosis
dan pada inteval tertentu untul mengevaluasi penatalaksanaan DM,
direkomendasikan dilakukan 2 kali dalam sethaun bagi pasien DM.
kadar yang direkomendasikan oleh ADA < 7%.
I. Komplikasi
Kadar glukosa darah yang tidak terkontrol pada penderita DM tipe II akan
menyebabkan berbagai komplikasi..
1. Komplikasi Akut
a. Ketoasidosis Diabetik (KAD)
KAD merupakan komplikasi akut DM yang di tandai dengan
peningkatan kadar glukosa darah yang tinggi (300-600 mg/dl), disertai
dengan adanya tanda dan gejala asidosis dan plasma keton (+) kuat.
 b. Hipoglikemi
Hipoglikemi ditandai dengan menurunnya kadar glukosa darah
hingga mencapai <60 mg/dL. Gejala hipoglikemia terdiri dari gejala
adrenergik (berdebar, banyak keringat, gemetar, rasa lapar) dan gejala
neuro-glikopenik (pusing, gelisah, kesadaran menurun sampai koma)
c. Hiperosmolar Non Ketonik (HNK)
Pada keadaan ini terjadi peningkatan glukosa darah sangat tinggi
(600- 1200 mg/dl), tanpa tanda dan gejala asidosis,osmolaritas plasma
sangat meningkat (330-380 mOs/ml),plasma keton (+/-), anion gap
normal atau sedikit meningkat
2. Komplikasi Kronis (Menahun)
Menurut Smeltzer & Bare (2015), kategori umum komplikasi jangka
panjang terdiri dari:
a. Makroangiopati: pembuluh darah jantung, pembuluh darah tepi,
pembuluh darah otak
b. Mikroangiopati: pembuluh darah kapiler retina mata (retinopati diabetik)
dan Pembuluh darah kapiler ginjal (nefropati diabetik)
c. Neuropatid : suatu kondisi yang mempengaruhi sistem saraf, di mana
serat-serat saraf menjadi rusak sebagai akibat dari cedera atau penyakit..
d. Ulkus
 BAB II
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian
Pengkajian merupakan tahap awal dan merupakan dasar proses
keperawatan diperlukan pengkajian yang cermat untuk mengenal masalah
klien agar dapat memberikan tindakan keperawatan. Keberhasilan
keperawatan sangat penting dalam pengkajian. Tahap pengkajian ini terdiri
dari komponen antara lain: anamnesis, pengumpulan data, analisa data,
perumusan diagnosa keperawatan
1. Anamnesis
Identitas klien meliputi nama, umur, pendidikan, alamat, pekerjaan,
agama, suku bangsa, tanggal dan jam masuk rumah sakit, no registrasi,
diagnosa medis.
2. Riwayat kesehatan
Perasaan lelah, nyeri abdomen (PQRST), pola eliminasi terdahulu dan saat
ini, deskripsi tentang warna, bau, dan konsistensi feses, mencakup adanya
darah dan mukus.
3. Riwayat masa lalu tentang penyakit usus inflamasi kronis atau polip
kolon, riwayat keluarga dari penyakit kolon dan terapi obat saat ini.
Kebiasaan diet diidentifikasi mencakup masukan lemak dan atau serat
serta jumlah konsumsi alkohol. Penting dikaji riwayat penurunan berat
badan.
4. Auskultasi terhadap bising usus dan palpasi untuk nyeri tekan, distensi
dan masa padat. Specimen feses diinspeksi terhadap karakter dan adanya
darah.
5. Aktivitas dan istirahat
Gejala: Kelemahan, kelelahan, malaise, cepat lelah. Insomnia, tidak tidur
semalaman karena diare. Merasa gelisah dan ansietas. Pembatasan
aktivitas/kerja sehubungan dengan efek proses penyakit.
6. Sirkulasi
Tanda: Takikardia (respon terhadap demam, dehidrasi, proses inflamasi
dan nyeri). Kemerahan, area ekimosis (kekurangan vitamin K). Tekanan
darah hipotensi, termasuk postural. Kulit/membran mukosa: turgorburuk,
kering, lidah pecah–pecah (dehidrasi/malnutrisi).
7. Integritas ego
Gejala: Ansietas, ketakutan misalnya: perasaan tak berdaya/tak ada
harapan. Faktor stress akut/kronis misalnya: hubungan dengan keluarga
dan pekerjaan, pengobatan yang mahal. Tanda: Menolak, perhatian
menyempit, depresi.
8. Eliminasi
Gejala: Tekstur feses bervariasi dari bentuk lunak sampai bau atau berair.
Episode diare berdarah tak dapat diperkirakan, hilang timbul, sering tak
dapat dikontrol (sebanyak 20-30 kali defekasi / hari); perasaan dorongan /
kram (tenesmus); defekasi darah/pus/mukosa dengan atau tanpa keluar
feses. Pendarahan per rektal. Riwayat batu ginjal (dehidrasi). Tanda:
Menurunya bising usus, tak adanya peristaltik atau adanya peristaltic yang
dapat dilihat di hemoroid, fisura anal (25 %), fistula perianal.
9. Makanan dan cairan
Gejala: Penurunan lemak, tonus otot dan turgor kulit buruk. Membran
mukosa bibir pucat; luka, inflamasi rongga mulut. Tanda: Anoreksia, mual
dan muntah. Penurunan berat badan, tidak toleran terhadap diit/sensitive;
buah segar/sayur, produk susu, makanan berlemak.
10. Hygiene
Tanda: Ketidakmampuan mempertahankan perawatan diri. Stomatitis
menunjukan kekurangan vitamin. Bau badan.
11. Nyeri dan kenyamanan
 Gejala; Nyeri/nyeri tekan pada kuadran kiri bawah (mungkin hilang
dengan defekasi), titik nyeri berpindah, nyeri tekan (atritis). Tanda: Nyeri
tekan abdomen/distensi.
12. Keamanan
Gejala; Riwayat lupus eritematosus, anemia hemolitik, vaskulitis, Arthritis
(memperburuk gejala dengan eksaserbasi penyakit usus). Peningkatan
suhu 39-40°Celcius (eksaserbasi akut). Penglihatan kabur, alergi terhadap
makanan/produk susu (mengeluarkan histamine kedalam usus dan
mempunyai efek inflamasi). Tanda: Lesi kulit mungkin ada misalnya:
eritema nodusum (meningkat, nyeri tekan, kemerahan dan membengkak)
pada tangan, muka; pioderma ganggrenosa (lesi tekan purulen/lepuh
dengan batas keunguan) pada paha, kaki dan mata kaki.
13. Interaksi social
Gejala: Masalah hubungan/peran sehubungan dengan kondisi. Ketidak
mampuan aktif dalam sosial.
14. Penyuluhan dan pembelajaran
Gejala: Riwayat keluarga berpenyakit inflamasi usus
15. Pemerikasaan fisik persistem (B1-B6)
a) Breathing (pernapasan): Biasanya ditandai dengan napas pendek
dispnea, ditandai dengan takipne dan frekuensi napas menurun.
b) Blood (Sirkulasi/kardio): Terdapat takikardi, perubahan perfusi
ditandai dengan turgor buruk, kulit pucat.
c) Brain (persarafan): Kesadaran composmentis–coma refleks menurun
d) Blader (perkemihan): Oliguria, inkontenensia, penurunan jumlah
urin akibat kurangnya intake cairan, dehidrasi.
d) Bowel (pencernaan): Ditandai dengan anoreksia, mual, muntah,
penurunan BB, tidak toleran terhadap diet, kehilangan nafsu makan,
feses bervariasi dari bentuk lunak sampai keras, diare, feses berdarah,
menurunnya bising usus.
 e) Bone (muskuloskeletal): Penurunan kekuatan otot, kelemahan, dan
malaise.

B. Diagnosis Keperawatan
Diagnosis keperawatan yang mungkin muncul pada pasien dengan diabetes
mellitus berdasarkan buku Tim Pokja SDKI DPP PPNI (2016) adalah:
1. Masalah: Intoleransi Aktivitas
a. Definisi
Ketidakcukupan energi untuk melakukan aktivitas sehari-hari
b. Batasan Karakteristik

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif Objektif

Mengeluh lelah 1. Frekuensi jantung meningkat >20% dari kondisi istirahat

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif Objektif

1. Dispnea saat/setelah 1. Tekanan darah berubah >20% dari kondisi istirahat

aktivitas 2. Gambaran EKG menunjukkan aritmia saat/setelah aktivitas
2. Merasa tidak nyaman 3. Gambaran EKG menunjukkan iskemia
setelah beraktivitas 4. Sianosis
3. Merasa lelah
c. Penyebab
1) Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
2) Tirah baring
3) Kelemahan
4) Imobilitas
5) Gaya hidup monoton
2. Masalah: Nyeri Akut
a. Definisi
Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan
kerusakan jaringan aktual atau fungsional, dengan onset mendadak atau
lambat dan berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari
3 bulan.
b. Batasan Karakteristik
Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif Objektif
1.Mengeluh nyeri 1.Tampak meringis
2.Bersikap protektif (mis.waspada, posisi
menghindari nyeri)
3.Gelisah
4.Frekuensi nadi meningkat
5.Sulit tidur

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif Objektif
(tidak tersedia) 1.Tekanan darah meningkat
2.Pola napas berubah
3.Nafsu makan berubah
4.Proses berpikir terganggu
5.Menarik diri
6.Berfokus pada diri sendiri
7.Biaforesis

c. Penyebab
1) Agen Pencedera fisiologis (mis.inflamasi, iskemia, neoplasma)
2) Agen Pencedera kimiawi (mis.terbakar, bahan kimia iritan)
3) Agen Pencedera fisik (mis.abses, amputasi, terbakar, terpotong,
mengangkat berat, prosedur operasi, trauma, latihan fisik berlebihan)
3. Masalah: Nyeri Kronis
a. Definisi
Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan
kerusakan jaringan aktual atau fungsional, dengan onset mendadak atau
lambat dan berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung lebih dari 3
bulan.
b. Batasan Karakteristik
Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif Objektif
1.Mengeluh nyeri 1.Tampak meringis
2.Merasa depresi (tertekan) 2.Gelisah
3. Tidak mampu menuntaskan aktivitas

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif Objektif
1.Merasa takut mengalami cedera 1.Bersikap protektif (mis.posisi mengindari
berulang nyeri)
2.Waspada
3.Pola tidur berubah
4.Anoreksi
5.Fokus menyendiri
6.Berfokus pada diri sendiri

c. Penyebab
1) Kondisi muskuluskeletal kronis
2) Kerusakan sistem saraf
3) Penekanan saraf
4) Infiltrasi tumor
4. Masalah: Defisit Nutrisi
a. Definisi
Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolisme.
b. Batasan Karakteristik
Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif Objektif
(tidak tersedia) 1.Berat badan menurun minimal 10% di
bawah rentang ideal

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif
1. Cepat kenyang setelah makan
2. Kran/nyeri abdomen
3. Nafsu makan menurun
Objektif
1. Bising usus hiperaktif
2. Otot pengunyah lemah
3. Otot menelan lemah
4. Membran mukosa pucat
5. Sariawan
6. Serum albumin turun
7. Rambut rontok berlebihan
8. Diare

c. Penyebab
1) Ketidakmampuan menelan makanan
2) Ketidakmampuan mencerna makanan
3) Ketidakmampuan mengabsorbsi nutrient
4) Peningkatan kebutuhan metabolism
5) Faktor ekonomi (mis. finansial tidak mencukupi)
6) Faktor psikologis (mis. stress, keenggangan untuk makan)
5. Masalah: Gangguan Integritas Kulit/Jaringan
a. Definisi
Kerusakan kulit (dermis dan/atau epidermis) atau jaringan (membran
mukosa, kornea, fasia, otot, tendon, tulang, kartilago, kapsul sendi
dan/atau ligament).

b. Batasan Karakteristik

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif Objektif

(tidak tersedia) 2. Kerusakan jaringan dan/atau lapisan kulit

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif Objektif

(tidak tersedia) 4. Nyeri

5. Perdarahan
6. Kemerahan
7. Hematoma

c. Penyebab
1) Perubahan sirkulasi
2) Perubahan status nutrisi (kelebihan atau kekurangan)
3) Kekurangan/kelebihan volume cairan
4) Penurunan mobilitas
5) Bahan kimia iritatif
6) Suhu lingkungan yang ekstrim
7) Faktor mekanis (mis.penekanan pada tonjolan tulang, gesekan) atau
faktor elektris (elektrodiatermi, energi listrik bertegangan tinggi)
8) Efek samping terapi radiasi
6. Masalah: Risiko Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah
a. Definisi
Risiko terhadap variasi kadar glukosa darah dari rentang normal
b. Faktor risiko
1) Kurang terpapar informasi tentang manajemen diabetes
2) Ketidakefektifan pemantauan glukosa darah
3) Kurang patuh pada rencana manajemen diabetes
4) Manajemen medikasi tidak terkontrol
5) Kehamilan
c. Kondisi Klinis Terkait
1) Diabetes mellitus
2) Ketoasidosis diabetic
3) Hipoglikemia
4) Diabetes gestasional
5) Penggunaan kortikosteroid
6) Nutrisi Parenteral Total (NPT)
7. Masalah: Risiko Ketidakseimbangan Elektrolit
a. Definisi
Berisiko mengalami perubahan kadar serum elektrolit
b. Faktor risiko
1) Ketidakseimbangan cairan (mis. dehidrasi dan intoksikasi air)
2) Kelebihan volume cairan
3) Gangguan mekanisme regulasi (mis. diabetes)
4) Efek samping prosedur
5) Diare
c. Kondisi Klinis Terkait
1) Gagal ginjal
2) Anoreksia nervosa
3) Diabetes mellitus
 4) Penyakit Chron
8. Masalah: Risiko Infeksi
a. Definisi
Berisiko mengalami peningkatan organisme patogenik.
b. Faktor Risiko
1) Penyakit kronis (misalnya diabetes mellitus)
2) Efek prosedur invasif
3) Malnutrisi
4) Peningkatan paparan organisme patogen lingkungan
c. Kondisi Klinis Terkait
1) AIDS
2) Luka bakar
3) Penyakit paru obstruksi kronis
4) Diabetes mellitus
9. Masalah: Risiko Intoleransi Aktivitas
a. Definisi
Beresiko mengalami ketidakcukupan energi untuk melakukan aktifitas
sehari-hari
b. Faktor Risiko
1) Gangguan sirkulasi
2) Ketidakbugaran status fisik
3) Riwayat intoleransi aktifitas sebelumnya
4) Tidak berpengalaman dengan suatu aktifitas
5) Gangguan pernapasan
c. Kondisi Klinis Terkait
1) Anemia
2) Gagal jantung kongesif
3) Penyakit katup jantung
4) Aritmia
 5) Penyakit paru obstruktif (PPOK)
6) Gangguan musculoskeletal
C. Intervensi
Intervensi keperawatan pada pasien dengan diabetes mellitus berdasarkan
buku Tim Pokja SIKI DPP PPNI (2018) dan Luaran keperawatan berdasarkan
Tim Pokja SLKI DPP PPNI (2018) yaitu:
1. Masalah: Intoleransi Aktivitas
Tujuan: Setelah dilakukan intervensi selama …x… jam, diharapkan toleransi
aktivitas meningkat dengan Kriteria hasil:
a. Frekuensi nadi menurun
b. Kemudahan dalam melakukan aktivitas sehari-hari meningkat
c. Kecepatan berjalan meningkat
d. Jarak berjalan meningkat
e. Kekuatan tubuh bagian atas meningkat
f. Kekuatan tubuh bagian bawah meningkat
g. Keluhan lelah menurun
h. Dispnea saat aktivitas menurun
i. Dispnea setelah aktivitas menurun
j. Perasaan lemah menurun
k. Aritmia saat aktivitas menurun
l. Aritmia setelah aktivitas menurun
m. Sianosis menurun
n. Tekanan darah membaik
o. Frekuensi napas membaik
Intervensi Keperawatan Rasional

Manajemen Energi
Observasi
- Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang -Untuk menghindari terjadinya letih
mengakibatkan kelelahan
 - Monitor kelelahan fisik dan emosional -Untuk mengetahui status kelelahan klien
dan tingkat emosi
- Monitor pola dan jam tidur - Untuk mengetahui kualitas tidur pasien
- Monitor lokasi dan ketidaknyamanan -Untuk mengetahui tingkat kemampuan
selama melakukan aktivitas klien
Terapeutik
- Sediakan lingkungan nyaman dan rendah -Agar klien merasa nyaman
stimulus (misalnya cahaya, suara,
kunjungan)
- Lakukan latihan gerak pasif dan/atau aktif -Melatih ekstermitas pasien untuk berlatih
-Berikan aktivitas distraksi yang dalam batas aman
menenangkan -Distraksi bermanfaat dalam memberikan
-Fasilitasi duduk di tempat tidur, jika tidak ketenangan
berpindah atau berjalan -Pemenuhan aktivitas klien
Edukasi
-Anjurkan tirah baring -Aktivitas yang berlebihan akan
-Anjurkan melakukan aktivitas secara memperburuk keadaan klien
bertahap - Meningkatkan kemampuan klien dalam
-Ajarkan strategi koping untuk mengurangi melakukan aktivitas
kelelahan -Manifestasi koping maladaptif mungkin
Kolaborasi dapat meningkatkan kelelahan
-Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara -Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
meningkatkan asupan makanan membantu memilih makanan yang dapat
memenuhi kebutuhan tubuh klien

2. Masalah: Nyeri Akut

Tujuan: Setelah dilakukan intervensi selama …x… jam, diharapkan tingkat
nyeri menurun dengan Kriteria hasil:
a. Keluhan nyeri menurun
b. Meringis menurun
c. Sikap protektif menurun
d. Gelisah menurun
e. Kesulitan tidur menurun
f. Menarik diri menurun
g. Berfokus pada diri sendiri menurun
h. Perasaan depresi (tertekan) menurun
i. Frekuensi nadi membaik
j. Pola napas membaik
k. Tekanan darah membaik
l. Pola tidur membaik
Intervensi Rasional

Manajemen Nyeri
Observasi
- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
-Untuk mengetahui keadaan umum klien
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
- Untuk memudahkan tindakan
- Identifikasi skala nyeri
selanjutnya
- Untuk memudahkan dalam pemberian
- Identifikasi respon nyeri non verbal
intervensi
- Untuk memudahkan dilakukan
- Identifikasi faktor yang memperberat dan
intervensi
memperingan nyeri
-Mengetahui persepsi klien mengenai
-Identifikasi pengetahuan dan keyakinan
nyeri
tentang nyeri
-Mengetahui sejauh mana nyeri
-Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas
mempengaruhi kualitas hidup klien
hidup
khususnya aktivitas sehari-hari
-Monitor keberhasilan terapi komplementer
-Memantau sejauh mana keberhasilan
yang sudah diberikan
terapi yang diberikan
-Monitor efek samping analgetik
-Untuk mengetahui efek samping
pemberian analgetik
Teraupetik
- Berikan teknik non farmakologis untuk
-Untuk membantu menurunkan nyeri
mengurangi rasa nyeri (mis.TENS, hypnosis,
akupresur, terapi music, biofeedback, terapi
pijat, aromaterapi, teknik imajinasi
terbimbing, kompres hangat/dingin)
 -Kontrol lingkungan yang memperberat rasa -Untuk menghindari terjadinya
nyeri (mis.suhu ruangan, pencahayaan, memperberat nyeri
kebisingan)
- Fasilitasi istirahat dan tidur - Mengoptimalkan pasien untuk istirahat
-Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri -Untuk menentukan strategi meredakan
dalam pemilihan strategi meredakan nyeri nyeri

Edukasi - Pendidikan kesehatan dapat

- Jelaskan penyebab, periode dan pemicu
nyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
- Ajarkan teknik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
meningkatkan pemahaman klien
- Meningkatkan pengetahuan klien
- Klien paham cara memonitor nyeri
secara mandiri
- Membantu klien mengurangi nyeri dan
meningkatkan pengetahuan klien
- Obat analgetik dapat mengurangi rasa
nyeri

3. Masalah: Nyeri Kronis

Tujuan: Setelah dilakukan intervensi selama …x… jam, diharapkan tingkat
nyeri menurun dengan Kriteria hasil:
a. Keluhan nyeri menurun
b. Meringis menurun
c. Sikap protektif menurun
d. Gelisah menurun
e. Kesulitan tidur menurun
f. Menarik diri menurun
g. Berfokus pada diri sendiri menurun
h. Perasaan depresi (tertekan) menurun
i. Frekuensi nadi membaik
j. Pola napas membaik
k. Tekanan darah membaik
l. Pola tidur membaik
 Intervensi Rasional

Manajemen Nyeri -Untuk mengetahui keadaan umum klien

Observasi - Untuk memudahkan tindakan
- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, selanjutnya
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri - Untuk memudahkan dalam pemberian
- Identifikasi skala nyeri intervensi
- Identifikasi respon nyeri non verbal - Untuk memudahkan dilakukan
- Identifikasi faktor yang memperberat dan intervensi
memperingan nyeri -Mengetahui persepsi klien mengenai
-Identifikasi pengetahuan dan keyakinan nyeri
tentang nyeri -Mengetahui sejauh mana nyeri
-Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas mempengaruhi kualitas hidup klien
hidup khususnya aktivitas sehari-hari
-Monitor keberhasilan terapi komplementer -Memantau sejauh mana keberhasilan
yang sudah diberikan terapi yang diberikan
-Monitor efek samping analgetik -Untuk mengetahui efek samping
pemberian analgetik
Teraupetik
- Berikan teknik non farmakologis untuk -Untuk membantu menurunkan nyeri
mengurangi rasa nyeri (mis.TENS, hypnosis,
akupresur, terapi music, biofeedback, terapi
pijat, aromaterapi, teknik imajinasi
terbimbing, kompres hangat/dingin)
-Kontrol lingkungan yang memperberat rasa -Untuk menghindari terjadinya
nyeri (mis.suhu ruangan, pencahayaan, memperberat nyeri
kebisingan)
- Fasilitasi istirahat dan tidur - Mengoptimalkan pasien untuk istirahat
-Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri -Untuk menentukan strategi meredakan
dalam pemilihan strategi meredakan nyeri nyeri
Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode dan pemicu - Pendidikan kesehatan dapat
nyeri meningkatkan pemahaman klien
 - Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
- Ajarkan teknik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
- Meningkatkan pengetahuan klien
- Klien paham cara memonitor nyeri
secara mandiri
- Membantu klien mengurangi nyeri dan
meningkatkan pengetahuan klien
- Obat analgetik dapat mengurangi rasa
nyeri

4. Masalah: Defisit Nutrisi

Tujuan: Setelah dilakukan intervensi selama …x… jam, diharapkan status
nutrisi membaik dengan Kriteria hasil:
a. Porsi yang dihabiskan meningkat
b. Kekuatan otot pengunyah meningkat
c. Kekuatan otot menelan meningkat
d. Serum albumin meningkat
e. Verbalisasi keinginan untuk meningkatkan nutrisi meningkat
f. Pengetahuan tentang pilihan makanan meningkat
g. Pengetahuan tentang makanan yang sehat meningkat
h. Pengetahuan tentang standar asupan nutrisi yang tepat meningkat
i. Penyiapan dan penyimpanan makanan yang aman meningkat
j. Penyiapan dan penyimpanan minuman yang aman meningkat
k. Sikap terhadap makanan/minuman sesuai dengan tujuan kesehatan
meningkat
l. Perasaan cepat kenyang menurun
m. Nyeri abdomen menurun
n. Berat badan membaik
o. Indeks Massa Tubuh (IMT) membaik
p. Frekuensi makan membaik
 Intervensi Rasional

Manajemen Nutrisi
Observasi
-Identifikasi status nutrisi -Pengkajian penting dilakukan untuk
mengetahui status nutrisi klien sehingga
dapat menentukan intervensi yang
diberikan
-Identifikasi makanan yang disukai -Untuk dapat berselera dalam makanan
-Monitor asupan makanan -Untuk mengetahui asupan makanan klien
-Monitor berat badan -Untuk mengetahui BB yang ideal untuk
Terapeutik klien
-Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika -Untuk meningkatkan nafsu makan
perlu
-Sajikan makanan secara menarik dan suhu -Agar pasien lebih lahap dalam memakan
yang sesuai makanannya
-Berikan makanan tinggi serat untuk -Untuk mencegah konstipasi
mencegah konstipasi
-Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi -Agar kalori dan protein pasien terpenuhi
protein
Edukasi -Untuk memudahkan proses makan
-Anjurkan posisi duduk, jika mampu
Kolaborasi -Agar nutrisi pasien terpenuhi dengan
-Kolaborasi dengan ahli gizi untuk baik dengan mengkonsultasikan dengan
menentukan jumlah kalori dan jenis nutrient ahli gizi
yang dibutuhkan, jika perlu

5. Masalah: Gangguan Integritas Kulit/Jaringan

Tujuan: Setelah dilakukan intervensi selama …x… jam, diharapkan integritas
kulit dan jaringan meningkat dengan Kriteria hasil:
a. Elastisitas meningkat
b. Kerusakan jaringan menurun
c. Kerusakan lapisan kulit menurun
d. Nyeri menurun
e. Kemerahan menurun
f. Pigmentasi abnormal menurun
g. Jaringan parut menurun
h. Nekrosis menurun
i. Suhu kulit membaik
j. Sensasi membaik
k. Tekstur membaik
l. Pertumbuhan rambut membaik
Intervensi Keperawatan Rasional

Perawatan Integritas Kulit

Observasi
-Monitor karakteristik luka (mis.drainase,
warna, ukuran, bau)
-Monitor tanda-tanda infeksi
Terapeutik
-Lepaskan balutan dan plester secara
perlahan
-Bersihkan dengan cairan NaCl atau
pembersih nontoksik, sesuai kebutuhan
-Bersihkan jaringan nekrotik
-Berikan salep yang sesuai ke kulit/lesi,
jika perlu
-Pasang balutan sesuai jenis luka
-Pertahankan teknik steril saat melakukan
perawatan luka
-Ganti balutan sesuai jumlah eksudat dan
drainase
-Jadwalkan perubahan posisi setiap 2 jam
atau sesuai kondisi pasien
Edukasi
-Untuk mengetahui persentasi/ keadaan
luka
-Mengetahui dini terjadinya infeksi
-Menghindari risiko infeksi akibat balutan
yang sudah lama terpasang
-Agar tidak terjadi reaksi inflamasi akibat
dari cairan pembersih luka
-Untuk mengangkat jaringan mati
-Untuk mempercepat proses penyembuhan
luka
-Meningkatkan ketepatan penyerapan
drainase
-Untuk mencegah infeksi
-Mencegah dekubitus lebih parah akibat
sirkulasi darah yang tidak adequat pada
daerah yang tertekan
 - Jelaskan tanda dan gejala infeksi - Untuk mengetahui tanda dan gejala
terjadinya infeksi
-Anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi -Mempercepat penyembuhan luka
kalori dan protein
Kolaborasi
-Kolaborasi prosedur debridement -Memperbaiki keutuhan kulit integritas
(mis.enzimatik, biologis, mekanis, kulit secara cepat
autolitik), jika perlu

6. Masalah: Risiko Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah

Tujuan: Setelah dilakukan intervensi selama …x… jam, diharapkan
kestabilan kadar glukosa darah meningkat dengan Kriteria hasil:
a. Koordinasi meningkat
b. Kesadaran meningkat
c. Mengantuk menurun
d. Pusing menurun
e. Lelah/lesu menurun
f. Keluhan lapar menurun
g. Rasa haus menurun
h. Kadar glukosa darah membaik
i. Kadar glukosa dalam urine membaik
j. Palpitasi membaik
k. Jumlah urine membaik
Intervensi Keperawatan Rasional

Manajemen Hiperglikemia
Observasi
- Identifikasi kemungkinan penyebab -Agar meminimalisir penyebab dari
hiperglikemia hiperglikemia
- Identifikasi situasi yang menyebabkan -Untuk mengetahui situasi penyebab
kebutuhan insulin meningkat kebutuhan insulin
(mis.penyakit kambuhan)
- Monitor kadar glukosa darah, jika perlu -Mengantisipasi terjadinya hiperglikemia
- Monitor tanda dan gejala hiperglikemia atau hipoglikemia
(mis.poliuria, polydipsia, polifagia, -Peningkatan polyuria, polidipsi dan
kelemahan, malaise, pandangan kabur, polifagia merupakan gejala DM sehingga
sakit kepala) mengetahui tingkat kelesuhan klien
- Monitor intake dan output cairan -Menjaga intake dan output stabil
-Monitor keton urin, kadar analisa gas - Mempermudah dalam melakukan
darah, elektrolit, tekanan darah ortostatik tindakan keperawatan dan dapat
dan frekuensi nadi mengetahui keadaan umum klien
Terapeutik
- Berikan asupan cairan -Menambah intake cairan dalam tubuh
- Konsultasi dengan medis jika tanda dan -Agar dapat mengetahui kadar gula darah
gejala hiperglikemia tetap ada atau pasien
memburuk
- Fasilitasi ambulasi jika ada hipotensi -Hipotensi ortostatik menunjukkan
ortostatik hipovelima sehingga sehingga harus
Edukasi dibantu dalam ambulasi
- Anjurkan menghindari olahraga saat -Untuk mengantisipasi kelemahan
kadar glukosa darah lebih dari 250 mg/dl
- Anjurkan monitor kadar glukosa darah -Agar klien mampu mengendalikan kadar
secara mandiri glukosa dalam darah
- Anjurkan kepatuhan terhadap diet dan -Membantu agar pasien patuh pada diet dan
olahraga olahraga
- Ajarkan indikasi dan pentingnya -Agar petugas kesehatan dapat mengontrol
pengujian keton urine, jika perlu kadar keton urine pada pasien
- Ajarkan pengelolaan diabetes (mis. -Menginformasikan cara pengelolaan
Penggunaan insulin, obat oral, monitor diabetes
asupan cairan, penggantian karbohidrat,
dan bantuan professional kesehatan
Kolaborasi
- Kolaborasi penggunaan insulin, jika -Insulin membantu mengontrol kadar
perlu glukosa dalam tubuh
- Kolaborasi pemberian cairan IV, jika - Membantu pemenuhan cairan pasien
 perlu
- Kolaborasi pemberian kalium, jika perlu -Kalium sangat berguna untuk
meningkatkan kepekaan insulin, sehingga
proses pengurasan gula dalam darah
berlangsung efektif

7. Masalah: Risiko Ketidakseimbangan Elektrolit

Tujuan: Setelah dilakukan intervensi selama …x… jam, diharapkan
keseimbangan elektrolit meningkat dengan Kriteria hasil:
a. Serum natrium membaik
b. Serum kalium membaik
c. Serum klorida membaik
d. Serum kalsium membaik
e. Serum magnesium membaik
f. Serum fosfor membaik
Intervensi Keperawatan Rasional

Pemantauan Elektrolit
Observasi
- Identifikasi kemungkinan penyebab - Untuk membantu dalam melakukan
ketidakseimbangan elektrolit tindakan keperawatan
- Monitor kadar elektrolit serum - Untuk mengetahui elektrolit sebagai
indicator keadaan status cairan
- Untuk membantu dalam
- Monitor mual, muntah dan diare mendiagnosis dan memberikan
tindakan keperawatan
- Untuk membantu dalam memberikan
- Monitor kehilangan cairan, jika perlu tindakan keperawatan jika terjadi
kehilangan cairan
- Untuk membantu dalam pencegahan
- Monitor tanda dan gejala hypokalemia hypokalemia
(mis.kelemahan otot, interval QT memanjang,
gelombang T datar atau terbalik, depresi
segmen ST, gelombang U, kelelahan,
parestesia, penurunan refleks, anoreksia,
konstipasi, motilitas usus menurun, pusing,
depresi, pernapasan) - Untuk membantu dalam pencegahan
- Monitor tanda dan gejala hyperkalemia terjadinya hyperkalemia
(mis.peka rangsang, gelisah, mual, muntah,
takikardia mengarah ke bradikardia,
fibrilasi/takikardi vertical, gelombang T tinggi,
gelombang P datar, kompleks QRS tumpul, - Untuk membantu dalam pencegahan
blok jantung mengarah asistol) terjadinya hiponatremia
- Monitor tanda dan gejala hiponatremia
(mis.disorientasi, otot berkedut, sakit kepala,
membrane mukosa kering, hipotensi postural, - Untuk membantu dalam pencegahan
kejang, latergi, penurunan kesadaran) terjadinya hipernatrimia
- Monitor tanda dan gejala hipernatrimia
(mis.haus, demam, mual, muntah, gelisah, peka - Untuk membantu dalam pencegahan
rangsang, membrane mukosa kering, takikardi, terjadinya hipokalsemia
hipotensi, latergi, konfusi, kejang)
- Monitor tanda dan gejala hipokalsemia - Untuk membantu dalam pencegahan
(mis.peka rangsang, tanda Chvostek [spasme terjadinya hiperkalsemia
otot wajah], tanda Trousseau [spasme karpal],
kram otot, interval QT memanjang)
- Monitor tanda dan gejala hiperkalsemia - Untuk membantu dalam pencegahan
(mis.nyeri tulang, haus, anoreksia, latergi, terjadinya hipomagnesemia
kelemahan otot, segmen QT memendek,
gelombang T lebar, komplek QRS lebar, - Untuk membantu dalam pencegahan
interval PR memanjang) terjadinya hipermagnesemia
- Monitor tanda dan gejala hipomagnesemia
(mis.depresi, pernapasan, apatis, tanda
Chvostek, tanda Trousseau, konfusi, distrimia) - Agar mempermudah pemantauan
- Monitor tanda dan gejala hipermagnesemia dan tidak mengganggu istirahat pasien
(mis.kelemahan otot, hiporefleks, bradikardia, - Untuk mengetahui keadaan elektrolit
depresi SSP, latergi, koma, depresi) pasien
 Terapeutik - Agar pasien dan keluarga paham
- Atur interval waktu pemantauan sesuai terhadap tindakan yang dilakukan
dengan kondisi pasien - Agar keluarga atau pasien
mengetahui hasil pemeriksaan untuk
- Dokumentasikan hasil pemantauan memutuskan langkah pengobatan
Edukasi selanjutnya
- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan

- Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

8. Masalah: Risiko Infeksi

Tujuan: Setelah dilakukan intervensi selama …x… jam, diharapkan infeksi
dapat dikontrol dengan Kriteria hasil:
a. Kemampuan mencari informasi tentang faktor risiko meningkat
b. Kemampuan mengidentifikasi faktor risiko meningkat
c. Kemampuan melakukan strategi kontrol risiko meningkat
d. Kemampuan menghindari faktor risiko meningkat
e. Kemampuan mengenali perubahan status kesehatan meningkat
f. Pemantauan perubahan status kesehatan
Intervensi Keperawatan Rasional

Pencegahan Infeksi
Observasi
- Monitor tanda dan gejala infeksi lokal -Untuk mengetahui tanda dan gejala
dan sistemik terjadinya infeksi
Terapeutik
-Batasi jumlah pengunjung -Mengurangi kontaminasi bakteri
-Berikan perawatan kulit pada edema -Meringankan gejala edema
-Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak -Untuk mengurangi kontaminasi silang
dengan pasien dan lingkungan pasien
-Pertahankan teknik aseptik pada pasien -Mengurangi risiko infeksi pasca-prosedur
berisiko tinggi dan untuk meminimalkan paparan dari
penyedia layanan kesehatan untuk
 Edukasi mikroorganisme yang berpotensi menular
-Agar pasien dan keluarga pasien dapat
-Jelaskan tanda dan gejala infeksi
memahami tanda dan gejala infeksi
-Anjurkan cara mencuci tangan dengan
-Untuk menumbuhkan perilaku cuci tangan
benar
yang baik dan benar
-Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau
-Memeriksa tepi luka terhadap ada
luka operasi
tidaknya epithelisasi dan/atau kontraksi
-Anjurkan meningkatkan status nutrisi
-Untuk membantu mempercepat epitalisasi
-Anjurkan meningkatkan asupan cairan
-Menjaga dan meningkatkan kesehatan
Kolaborasi
tubuh
-Kolaborasi pemberian imunisasi, jika
-Untuk merangsang kekebalan tubuh
perlu

9. Masalah: Risiko Intoleransi Aktivitas

Tujuan: Setelah dilakukan intervensi selama …x… jam, diharapkan toleransi
aktivitas meningkat dengan Kriteria hasil:
a. Frekuensi nadi menurun
b. Kemudahan dalam melakukan aktivitas sehari-hari meningkat
c. Kecepatan berjalan meningkat
d. Jarak berjalan meningkat
e. Kekuatan tubuh bagian atas meningkat
f. Kekuatan tubuh bagian bawah meningkat
g. Keluhan lelah menurun
h. Dispnea saat aktivitas menurun
i. Dispnea setelah aktivitas menurun
j. Perasaan lemah menurun
k. Aritmia saat aktivitas menurun
l. Aritmia setelah aktivitas menurun
m. Sianosis menurun
n. Tekanan darah membaik
o. Frekuensi napas membaik
 Intervensi Keperawatan Rasional

Manajemen Energi
Observasi
- Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang -Untuk menghindari terjadinya letih
mengakibatkan kelelahan
- Monitor kelelahan fisik dan emosional -Untuk mengetahui status kelelahan klien
dan tingkat emosi
- Monitor pola dan jam tidur - Untuk mengetahui kualitas tidur pasien
- Monitor lokasi dan ketidaknyamanan -Untuk mengetahui tingkat kemampuan
selama melakukan aktivitas klien
Terapeutik
- Sediakan lingkungan nyaman dan rendah -Agar klien merasa nyaman
stimulus (misalnya cahaya, suara,
kunjungan)
- Lakukan latihan gerak pasif dan/atau aktif -Melatih ekstermitas pasien untuk berlatih
-Berikan aktivitas distraksi yang dalam batas aman
menenangkan -Distraksi bermanfaat dalam memberikan
-Fasilitasi duduk di tempat tidur, jika tidak ketenangan
berpindah atau berjalan
Edukasi -Pemenuhan aktivitas klien
-Anjurkan tirah baring -Aktivitas yang berlebihan akan
-Anjurkan melakukan aktivitas secara memperburuk keadaan klien
bertahap - Meningkatkan kemampuan klien dalam
melakukan aktivitas
-Ajarkan strategi koping untuk mengurangi -Manifestasi koping maladaptif mungkin
kelelahan dapat meningkatkan kelelahan
-Kolaborasi dengan ahli gizi membantu
Kolaborasi memilih makanan dapat memenuhi
-Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara kebutuhan tubuh k
meningkatkan asupan makanan
 BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN
HARI/TANGGAL : Senin, 21 November 2022
JAM PENGKAJIAN : 10:40
PENGKAJI : Nurhidayanti
RUANG : Interna Lt.4 Rsud syek yusuf
I. IDENTITAS
A. PASIEN
1. Nama : Ny.H
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Umur : 52 thn
4. Agama : Islam
5. Status Perkawinan : Menikah
6. Pekerjaan : PNS
7. Pendidikan terakhir : SI
8. Alamat : Jl. malino
9. No. CM : 597904
10. Diagnostik Medis : Diabetes Melitus tipe 2
11. Tgl masuk RS : 22 november 2022
B. PENANGGUNGJAWAB
1. Nama : Ny. N
2. Umur: : 25 thn
3. Pendidikan : DIII
4. Pekerjaan : travel
5. Alamat : Palangga
II. RIWAYAT KEPERAWATAN
A. RIWAYAT KESEHATAN PASIEN
1. Riwayat Penyakit Sekarang
a. Keluhan utama
Klien mengatakan nyeri dan pusing pada kepala
b. Kronologi penyakit saat ini (dimulai kapan klien sakit, riwayat pengobatan,
respon terhadap pengobatan, perjalanan pengobatan/perawatan di RS saat
ini).
Klien mengatakan sakit kepala dan pusing, gatal seluruh badan sehingga
ke puskemas terdekat untuk melakukan pemeriksaan GDS (473 mg/dl)
dan tekanan darah meningkat dengan hasil 150. Dan melakukan
pemeriksaan kembali di RSUD syekh yusuf di poli klinik interna dan hasil
GDS dengan (320 mg/dl) dan dilakukan rawat inap di perawatan interna.

c. Pengaruh penyakit terhadap pasien

- Klien mengatakan sejak ia sakit badannya terasa lemas, dan sering
merasa pusing dan gatal di seluruh badan.
d. Apa yang diharapkan pasien dari pelayanan kesehatan
Klien engatakan ingin lebih diperhatikan lagi oleh perawat karena
penyakitnya
2. Riwayat Penyakit Masa Lalu
a. Penyakit masa anak-anak
Klien mengatakan tidak pernah sakit ketika masih kanak-kanak
b. Imunisasi
Klien mengatakan bahwa ia lupa tentang riwayat imunisasinya
c. Alergi
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi
 d. Pengalaman sakit/dirawat sebelumnya
Klien mengatakan selalu rutin control di PKM
e. Pengobatan terakhir
Klien mengatakan terakhir control di pkm
B. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
C. PENGKAJIAN BIOLOGIS
1. RASA AMAN DAN NYAMAN
a. Apakah ada rasa nyeri? Di bagian mana? jelaskan secara rinci: PQRST.
P: klien mengatakan nyeri
Q: Pasien mengatakan nyeri seperti tertusuk-tusuk, memberat ketika
digerakkan
R: klien mengatakan nyeri pada kepala
S: klien mengatakan nyeri skala 4 NRS
T: 1-2 menit, hilag timbul
-Pasien tampak meringis
-Pasien tampak gelisah

-Skala nyeri 4 NRS

b. Apakah mengganggu aktifitas?
Ya . klien mengatakan menganggu aktifitasnya
c. Apakah yang dilakukan untuk mengurangi/menghilangkan nyeri?
Pasien mengatakan tidak ada obat anti nyeri
d. Apakah cara yang digunakan untuk mengurangi nyeri efektif?
Tidak
e. Apakah ada riwayat pembedahan?
- Pasien mengatakan tidak ada riwayat pembedahan
2. AKTIVITAS ISTIRAHAT-TIDUR
a. Aktivitas
1) Apakah klien selalu berolah raga? Jenis OR?
Klien mengatakan dia selalu yoga setiap hari libur
2) Apakah klien mengguanakan alat bantu dalam beraktifitas?
Tidak ada
3) Apakah ada gangguan aktifitas?

-Selama di RS klien di bantu oleh anaknya melakukkan aktifitasnya

seperti ke wc.
4) Berapa lama melakukan kegiatan perhari? Jam berapa mulai kerja?
Klien mengatakan sebelum sakit ia biasa berjalan-jalan pagi/ yoga
sekitar 1 jam
5) Apakah klien mampunyai keterampilan khusus?
Klien mengatakan ia bekerja sebagai PNS sehingga ia terampil untuk
mengajar
6) Bagaimana aktifitas klien saat sakit sekarang ini? Apakah perlu
bantuan?
Pemenuhan kebutuhan sehari-hari (ADL) dibantu oleh perawat dan
keluarga
b. Istirahat
1) Kapan dan berapa lama klien beristirahat?
-Sebelum sakit, Klien mengatakan beristirahat selama 3 atau 4 jam
sepulang dari sekolah, dan setelah sakit pasien hanya berbaring
2) Apa kegiatan untuk mengisi waktu luang?
Sebelum sakit Klien mengatakan sering menonton TV, beberes
rumah, dan mengerjakan tugas sekolah untuk mengisi waktu
luangnya
 3) Apakah klien manyediakan waktu khusus untuk istirahat?
Klien mengatakan tidak ada waktu khusus untuk beristirahat
4) Apakah pengisian waktu luang sesuai hoby?
Ya. Klien mengatakan suka menonton berita di TV

5) Bagaimana istirahat klien saat sakit sekarang ini?

Klien mengatakan istirahatnya bagus
c. Tidur
1) Bagaimana pola tidur klien? (jam, berapa lama, nyenyak/tidak?)
-Pasien tidur malam selama kurang lebih 6 jam, tidur pagi selama 1 jam.
Klien mengatakan tidur dari pukul 22:00 malam sampai 06:00 pagi
(8jam) dan tidur siangnya 3 jam
2) Apakah kondisi saat ini menganggu klien?
Ya. klien tampak mengantuk, sering tertidur di pagi hari
3) Apakah klien terbiasa menggunakan obat penenang sebelum tidur?
Klien mengatakan tidak ada obat penenang
4) Kegiatan apa yang dilakukan menjelang tidur?
Minum susu diabetes
5) Berapa jam klien tidur? Bagaimana kualitas tidurnya ?
8 jam, nyenyak
6) Apakah klien sering terjaga saat tidur?
Klien mengatakan tidak ada
7) Pernahkan mengalami gangguan tidur? Jenisnya?
Klien mengatakan tidak ada gangguan pada pola tidurnya
8) Apa hal yang ditimbulkan akibat gangguan tersebut?
-Tidak
3. CAIRAN
a. Berapa banyak klien minum perhari? Gelas?

-Sebelum sakit Klien biasanya minum sekitar kurang lebih 2000 CC

-anak klien mengatakan ibunya sudah menghasikan 1 botol aqua besar
(1.500 cc)
b. Minuman apa yang disukai klien dan yang biasa diminum klien?
Klien mengatakan suka minum teh
c. Apakah ada minuman yang disukai/ dipantang?
Klien mengatakan tidak ada minum yang dipantang
d. Apakan klien terbiasa minum alkohol?
Klien mengatakan tidak pernah meminum alkohol
e. Bagaimana pola pemenuhan cairan perhari?
Klien mengatakan pemenuhan cairannya bagus
f. Ada program pembatasan cairan?
Klien mengatakan tidak ada program pembatasan cairan
g. Bagaimana balance cairan klien ?
Intake:
Oral: 1.500 cc
RL: 500 cc
Outpute:
Urine: tidak diketahui cc
IWL: tidak dihitung karena BB tidak diketahui
4. NUTRISI
a. Apa yang biasa di makan klien tiap hari?
Bubur ¼ porsi+Lauk hewani+Lauk nabati+sayur
b. Bagaimana pola pemenuhan nutrisi klien? Berapa kali perhari?
-Pasien makan 3 kali sehari yaitu jam 7 pagi, jam 1 siang, dan jam 7 malam
-Pasien mengatakan nafsu makan baik.
 c. Apakah ada makanan kesukaan, makanan yang dipantang?
Anak klien mengatakan tidak boleh banyak makan yang manis dan tinggi
akan lemak, karbohidrat.
d. Apakah ada riwayat alergi terhadap makanan?
Klien mengatakan tidak ada alergi pada makanan
e. Apakah ada kesulitan menelan? Mengunyah?
Klien mengatakan tida ada gangguan menelan
f. Apakah ada alat bantu dalam makan? Sonde, infus.
Klien tidak terpasang sonde, dan hanya terpasag infus cairan RL
g. Apakah ada yang menyebabkan gangguan pencernaan?
Tidak ada
h. Bagaimana kondisi gigi geligi klien? Jumlah gigi? Gigi palsu? Kekuatan
gigi?
Jumlah gigi sudah ada yang copot dan kekuatan masih bagus
i. Adakah riwayat pembedahan dan pengobatan yang berkaiatan
dengansistem pencernaan?
Klien mengatakan tidak ada riwayat pembedahan
j. Adakah program DIET bagi klien ? Jenis ? Bila ada, jelaskan secara RINCI
-Program diet 1700 kalori
5. ELIMINASI: URINE DAN FESES
a. Eliminasi feses:
1) Bagaimana pola klien dalam defekasi? Kapan, pola dan karakteristik
feses?
Klien mengatakan sebelum sakit dan sakit, pasien buang air besar 1
kali dalam sehari. Bentuk dan warna feses keras dan kuning
2) Apakah terbiasa menggunakan obat pencahar?

Klien mengatakan tidak menggunakan obat pencahar

3) Apakah ada kesulitan?
 Klien mengatakan tidak ada kesulitan
4) Usaha yang dilakukan klien untuk mengatasi masalah?
Tidak ada
5) Apakah klien mengguankan alat bantu untuk defeksi?
Tidak ada
b. Eliminasi Urine:
1) Apakah BAK klien teratur?
Pasien mengatakan BAK teratur
2) Bagaimana pola frekuensi, waktu, karakteristik serta perubahan yang
terjadi dalam miksi?
Anak klien mengatakan frekuensi BAK bagus
3) Bagaimana perubahan pola miksi klien?

Klien mengatakan tidak ada perubahan pada pola miksinya

4) Apakah ada riwayat pembedahan, apakah menggunakan alat bantu
dalam miksi?
Tidak ada
5) Berapa volume air kemih?
Anak klien mengatakan tidak bisa menghitung volume kencinya

6) Bila menggunakan alat bantu sudah berapa lama?

Tidak ada
6. KEBUTUHAN OKSIGENASI DAN KARBONDIOKSIDA
a. Pernafasan
1) Apakah ada kesulitan dalam bernafas? Bunyi nafas? Dypsnue?
Tidak. Pernafasan 22 kali permenit
2) Apakah yang dilakukan klien untu mengatasi masalah?
Tidak
3) Apakah klien mengguanakan alat bantu pernafasan? (Ya, jelaskan apa
 jenisnya)
Tidak
4) Posisi yang nyaman bagi klien?
Semifowler
5) Apakah klien terbiasa merokok? Obat – obatan untuk melancarkan
pernafasan?
Klien mengatakan tidak merokok
6) Apakah ada alergi terhadap debu, obat- obatan dll?
Klien mengatakan tidak ada alergi
7) Apakah klien pernah dirawat dengan gangguan pernafasan?
Klien mengatakan tidak pernah
8) Apakah klien pernah punya riwayat gangguan pernafasan dan mendapat
pengobatan? ( Ya, apa jenis obat, bepara lama pemberiannya? Kapan?)
Tidak
b. Kardiovaskuler
1) Apakah klien cepat lelah?
Klien mengatakan tidak cepat lelah
2) Apakah ada keluhan berdebar- debar? Nyeri dada yang menyebar?
Pusing? Rasa berat didada?
Klien mengatakan sering merasa pusing
3) Apakah klien menggunakan alat pacu jantung?
Klien tidak tampak menggunkan alat pacu jantung
4) Apakah klien mendapat obat untuk mengatasi gangguan kardiovaskuler?
Tidak terdapat obat untuk gangguan kardio
7. PERSONAL HYGIENE
a. Bagaimana pola personal hygiene? Berapa kali mandi, gosok gigi dll?
Klien mengatakan selama di rumandi rumah sakit tidak pernah mandi,
mengosok gigi, dan cuci rambut
 Inspeksi :
- Kuku klien tampak panjang, agak kotor, memakai cat kuku
- Badan klien tampak agak kotor
- Rambut agak kusam dan kulit kepala agak kotor
b. Berapa hari klien terbiasa cuci rambut?
Pasien mengatakan belum pernah mencuci rambutnya
c. Apakah klien memerlukan bantuan dalam melakukan personal hygiene?
-Ya. klien dibantu oleh anaknya
8. SEX
a. Apakah ada kesulitan dalam hubungan seksual?
Klien mengatakan tidak ada kesulitan
b. Apakah penyakit sekarang mempengaruhi / mengguangggu fungsi seksual?
Klien mengatakan tidak ada
D. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL
1. Psikologi
a. Status Emosi.
1) Apakah klien dapat mengekspresikan perasaannya?
Ya

2) Bagaimana suasana hati klien?

Sedih
3) Bagaimana perasaan klien saat ini?
Klien mengatakan perasaannya sedih
4) Apa yang dilakukan bila suasana hati sedih, marah, gembira?

Klien hanya bercerita kesuami dan anaknya

 b. Konsep diri:
1) Bagaimana klien memandang dirinya?
Pasien mengatakan walaupun lutut kanannya seperti itu, tetapi tetap
harus disyukuri karena itu adalah pemberian Allah
2) Hal-hal apa yang disukai klien?
Pasien suka membantu orang lain
3) Bagaimana klien memandang diri sendiri ?
Pasien mengatakan walaupun lutut kanannya seperti itu, tetapi tetap
harus disyukuri karena itu adalah pemberian Allah
4) Apakah klien mampu mengidentifikasi kekuatan, kelemahan yang
ada pada dirinya?
-Ya.
5) Hal-hal apa yang dapat dilakukan klien saat ini?
Pasien mengatakan walaupun gerakannya terbatas tetapi ia masih bisa
melakukan sesuatu dengan tangannya
2. Hubungan Sosial
a. Apakah klien mempunyai teman dekat?
Ya. Pasien mempunyai banyak sahabat
b. Siapa yang dipercaya klien?
suami, anak dan keluarga besar besrta sahabat-sahabatnya
c. Apakah klien ikut dalam kegiatan masyarakat?
Ya. Sebelum sakit, pasien selalu berpartisipasi dalam kegiatan di
kampungnya dan lain-lain
d. Apakah pekerjaan klien sekarang? Apakah sesuai kemampuan?
Klien mengatakan pns dan sesuai kemampuannya
 3. Spiritual
a. Apakah klien menganut satu agama?
Ya. Islam
b. Saat ini apakah klien mengalami gangguan dalam menjalankan ibadah?
Klien mengatakan tidak ada gangguan dalam beribadah
c. Bagaimana hubungan antara manusia dan Tuhan dalam agama
Klien mengatakan hubungannya dengan Tuhan baik, dan anak Klien
mengatakan pasien rajin beribadah
III. PEMERIKSAAN FISIK
A. KEADAAN UMUM
1. Kesadaran: Composmentis, GCS: E4M6V5
2. Kondisi klien secara umum
baik
3. Tanda-tanda vital
- TD: 148/90 mmHg
- N: 77 x/i
- RR: 24 x/i
- S: 36,5 ˚C
4. Pertumbuhan fisik: TB,BB,postur tubuh.antropometri
-TB: 160 cm
-BB: Pasien tidak mengetahui berat badannya
5. Keadaan kulit: wana, tekstur, kelaianan kulit.
-Turgor kulit elastis
-Warna kuning langsat
-klien mengatakan gatal jika gulanya naik
B. PEMERIKSAAN CEPALO KAUDAL
1. Kepala
a. Bentuk, keadaan kulit, pertumbuhan rambut.
-Rambut tebal dan beruban , agak kusam, Bentuk kepala bulat merata,
tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa, kulit kepala tampak agak kotor .
b. Mata: kebersihan, penglihatan, pupil, reflek, sklera, konjungtiva
-Tidak ada massa atau pembengkakan
-Pupil isokor, refleks kanan kiri mengikuti cahaya-Konjungtiva tidak
anemis, Sklera tidak ikterik
c. Telinga: bentuk, kebersihan, sekret, fungsi dan nyeri telinga?
- Simetris, Bersih dan tidak ada serumen atau cairan telinga, Fungsi telinga
baik menggunakan tes berbisik
d. Hidung: fungsi, polip,sekret, nyeri?
Penciuman baik, tidak ada polip atau sumbatan, tidak ada secret
e. Mulut: kemampuan bicara, keadaan bibir, selaput mukosa, warna lidah,
gigi (letak, kondisi gigi), oropharing (bau nafas, suara parau, dahak)
-Kemampuan bicara baik dan lancar, Keadaan bibir normal dan tidak ada
kelainan, Letak gigi rata, kondisi agak kuning.
2. Leher
Bentuk, gerakan, pembesaran thyroid, kelenjar getah bening, tonsil, JVP,
Nyeri telan?
- Refleks menelan,Tidak ada pembesaran thyroid, Tidak ada kelenjar
getah bening, Tidak ada distensi vena jugularis, Tonsil normal, berwarna
merah muda dan tidak bengkak, Tidak ada nyeri tekan
3. Dada
a. Inspeksi: Bentuk dada, kelainan bentuk, retraksi otot dada, pergerakan
selama pernafasan, jenis pernafasan.
Bentuk dada simetris, tidak ada kelainan bentuk dada, tidak ada retraksi
 dinding dada, jenis pernafasan dada
b. Auskultasi: Suara pernafasan, Bunyi jantng, suara abnormal yang ditemui
Tidak dikaji
c. Perkusi: batas jantung dan paru? Dullness.
Tidak dikaji
d. Palpasi: simetris?nyeri tekan? Massa? Pernafasan (kedalaman, kecepatan),
ictus kordis.
Simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa
4. Abdomen
a. Inspeksi: simetris?, contour, warna kulit, vena, ostomy.
Simetris, tidak ada lesi, tidak ada massa, warna kulit kuning langsat
b. Auskultasi: frekuensi dan intensitas peristaltic
Tidak dikaji
c. Perkusi: Udara. Cairan, massa/ tumor?
Tidak dikaji
d. Palpasi: tonus otot, kekenyalan, ukuran organ, massa, hernia, hepar, lien?
Tidak ada nyeri tekan pada abdomen, tidak ada massa atau pembengkakan
e. Genitalia, Anus dan Rektum
Pada anus dan rectum normal, tidak terdapat lesi, tidak tedapat
pembengkakan.
f. Ekstermitas
1) Atas: kelengkapan, kelainan jari, tonus otot, kesimetrisan gerak,
ada yang menggganggu gerak?, kekuatan otot, gerakan otot,
gerakan bahu, siku, pergelangan tangan dan jari-jari
- Ekstermitas atas lengkap, tidak ada kelainan jari, tonus otot normal,
gerak simetris, tidak ada yang mengganggu gerak
2) Bawah: kelengkapan, edema perifer, kekuatan otot, bentuk kaki,
varices, gerakan otot, gerakan panggul, luutut, pergelangan kaki dan
jari-jari.
 - Ekstermitas bawah lengkap, tidak ada kelainan jari, tonus otot
normal, gerak simetris, tidak ada yang mengganggu gerak. Pasien
mengatakan sering kesemutan pada kakinya.
Kekuatan otot
5 5
5 5

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Hasil pemeriksaan laboratorium
NO Pemiriksaan Hasil Satuan Nilai rujuan
1. selasa: 22/11/2022 320 mg/dl <110
kimia darah
glukosa darah puasa
2. jum’at: 25/11/2022 285 mg/dl <110
kimia darah
glukosa darah puasa

 Terapi obat
N Nama obat Waktu Indikasi
o
1 ondan 8 jam obat yang digunakan untuk
mencegah mual dan muntah
2 omeprazole 2x1 obat untuk tukak lambung
dan duodenum
3 Amlodipine 2x1 obat untuk menurunkan
tekanan darah pada kondisi
hipertensi
4 Paracetamol 3x1 obat untuk meredakan nyeri
ringan- sedang seperti sakit
kepala, gigi, dan otot
5 Novaropid 8- 8- 6 pengobatan pada diabetes
yang dapat menurunkan gula
darah
 FORMAT KLASIFIKASI DATA
Data Subjektif
- Pasien mengatakan nyeri mengganggu
aktivitasnya
- Gambaran nyeri:
P : klien mengatakan nyeri
Q: Pasien mengatakan nyeri seperti
tertusuk-tusuk, memberat ketika
digerakkan
R: klien mengatakan nyeri pada kepala
S: klien mengatakan nyeri skala 4 NRS
T: 1-2 menit, hilag timbul
- Klien mengatakan selam di rumah sakit
tidak pernah mandi, mengosok gigi, dan
cuci rambut
- Pasien mengatakan sering kesemutan
pada kakinya.
- klien mengatakan gatal jika gulanya
naik
Data Objektif
- Pasien tampak lemas
- Selama di RS pasien terlihat hanya berbaring saja
- Pemenuhan kebutuhan sehari-hari (ADL) dibantu
oleh perawat dan keluarga
- Vital sign:
TD: 148/90 mmHg
N: 77 x/i
RR: 24 x/i
S: 36,5 ˚C
- Pasien tampak meringis
- Pasien tampak gelisah
- Skala nyeri 4 NRS
- Kuku klien tampak panjang, agak kotor, memakai
cat kuku
- Badan klien tampak agak kotor
- Turgor kulit elastis
- Warna kuning langsat
- Rambut tebal dan beruban , agak kusam, Bentuk
kepala bulat merata, tidak ada nyeri tekan, tidak
ada massa, kulit kepala tampak agak kotor
- selasa: 22/11/2022 kimia darah
glukosa darah puasa : 320 mg/dl
- jum’at: 25/11/2022 kimia darah
glukosa darah puasa : 285 mg/dl
 KATEGORISASI DATA
Kategorisasi dan Sub Kategorisasi Data Subjektif dan Objektif
Fisiologis Respirasi DO:
- P: 22 x/i
Sirkulasi DO:
- TD: 148/90 mmHg
- N: 77 x/i
- RR: 24 x/i
- S: 36,5 ˚C
Nutrisi dan Cairan
Eliminasi Tidak ada masalah
Aktivitas dan Istirahat DS:
- Pasien mengatakan nyeri mengganggu aktivitasnya
DO:
- Pasien tampak lemas
- Selama di RS pasien terlihat hanya berbaring saja
- Pemenuhan kebutuhan sehari-hari (ADL) dibantu oleh perawat dan keluarga
Neurosensory -
Reproduksi dan Seksualitas Tidak ada masalah

Psikologis Nyeri dan Kenyamanan DS:

P: klien mengatakan nyeri
Q: Pasien mengatakan nyeri seperti tertusuk-tusuk, memberat ketika digerakkan
R: klien mengatakan nyeri pada kepala

Integritas Ego
Pertumbuhan dan Perkembangan
Perilaku Kebersihan Diri
- Rambut tebal dan beruban , agak kusam, Bentuk kepala bulat merata, tidak ada
Penyuluhan dan Pembelajaran
Relasional Interaksi Sosial
Lingkungan Keamanan dan Proteksi
S: klien mengatakan nyeri skala 4 NRS
T: 1-2 menit, hilag timbul
DO:
- Pasien tampak meringis
- Pasien tampak gelisah
- Skala nyeri 4 NRS
- S: 36,5˚C
tidak masalah
tidak ada masalah
DS:
- Klien mengatakan selama di rumandi rumah sakit tidak pernah mandi, mengosok
gigi, dan cuci rambut
DO:
- Kuku klien tampak panjang, agak kotor, memakai cat kuku
- Badan klien tampak agak kotor
nyeri tekan, tidak ada massa, kulit kepala tampak agak kotor
-
-
-
 FORMAT ANALISA DATA
No. Data Etiologi Masalah Keperawatan

1. DS: Diabetes Melitus Nyeri Akut

P: klien mengatakan nyeri Defisiensi insulin
Q: Pasien mengatakan nyeri
Hiperglikemia
seperti tertusuk-tusuk,
memberat ketika digerakkan Proses penyembuhan luka yang lama

R: klien mengatakan nyeri pada Rangsangan mekanik

kepala
Serabut A bermielin
S: klien mengatakan nyeri skala 4
Neuron traktus spinotalamus
NRS
T: 1-2 menit, hilag timbul Korteks otak

DO: Persepsi nyeri

- Pasien tampak meringis
- Pasien tampak gelisah Nyeri Akut
- Skala nyeri 4 NRS
- Vital sign:
TD: 148/90 mmHg
N: 77 x/i
RR: 24 x/I
S: 36,5 ˚C

2. Faktor Risiko: Faktor risiko Risiko Ketidakstabilan Kadar Glukosa

- selasa: 22/11/2022 kimia Darah
Sel beta pankreas terganggu
darah glukosa darah puasa :
320 mg/dl Produksi insulin menurun

- jum’at: 25/11/2022 GDS : Glikogen meningkat

285 mg/dl
Hiperglikemia
- Kurang terpapar informasi
tentang manajemen Tubuh gagal meregulasi hiperglikemia
- Manajemen medikasi tidak
terkontrol Risiko Ketidakstabilan kadar glukosa darah
 PERUMUSAN PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN
No. Diagnosis Keperawatan
1. Nyeri Akut berhubungan dengan Agen pencedera fisiologis (nyeri kepala)
dibuktikan dengan:
DS:
P: klien mengatakan nyeri
Q: Pasien mengatakan nyeri seperti tertusuk-tusuk, memberat ketika digerakkan
R: klien mengatakan nyeri pada kepala
S: klien mengatakan nyeri skala 4 NRS
T: 1-2 menit, hilag timbul
DO:
- Pasien tampak meringis
- Pasien tampak gelisah
- Skala nyeri 4 NRS
- Vital sign:
TD: 148/90 mmHg
N: 77 x/i
RR: 24 x/I
S: 36,5 ˚C

2. Risiko Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah dibuktikan dengan faktor risiko:

Faktor Risiko:
- selasa: 22/11/2022 kimia darah glukosa darah puasa : 320 mg/dl
- jum’at: 25/11/2022 GDS : 285 mg/dl
- Kurang terpapar informasi tentang manajemen
- Manajemen medikasi tidak terkontrol
 FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No. Diagnosis Keperawatan
Tujuan & Kriteria
Hasil
1. Nyeri Akut berhubungan
dengan Agen pencedera
fisiologis (nyeri kepala)
dibuktikan dengan:
DS:
P: klien mengatakan nyeri
Q: Pasien mengatakan nyeri
seperti tertusuk-tusuk,
memberat ketika
digerakkan
R: klien mengatakan nyeri
pada kepala
S: klien mengatakan nyeri
skala 4 NRS
T: 1-2 menit, hilag timbul
DO:
- Pasien tampak meringis
- Pasien tampak gelisah
- Skala nyeri 4 NRS
- Vital sign:
TD: 148/90 mmHg
N: 77 x/i
Rencana Tindakan Keperawatan
Intervensi Rasional
Tujuan: Setelah Manajemen Nyeri
dilakukan intervensi Observasi Observasi
selama 3X24 jam, - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, -Untuk mengetahui keadaan umum klien
diharapkan tingkat frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
nyeri menurun dengan - Identifikasi skala nyeri - Untuk memudahkan tindakan selanjutnya
Kriteria hasil: - Untuk memudahkan dalam pemberian
a. Keluhan nyeri - Identifikasi respon nyeri non verbal intervensi
menurun dari skala - Identifikasi faktor yang memperberat dan - Untuk memudahkan dilakukan intervensi
4 ke 1 memperingan nyeri
b. Meringis menurun -Identifikasi pengetahuan dan keyakinan -Mengetahui persepsi klien mengenai nyeri
c. Tekanan darah tentang nyeri
membaik -Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas -Mengetahui sejauh mana nyeri
hidup mempengaruhi kualitas hidup klien
khususnya aktivitas sehari-hari
-Monitor keberhasilan terapi komplementer -Memantau sejauh mana keberhasilan
yang sudah diberikan terapi yang diberikan
-Untuk mengetahui efek samping
-Monitor efek samping analgetik pemberian analgetik
Teraupetik Teraupetik
- Berikan teknik non farmakologis untuk -Untuk membantu menurunkan nyeri
mengurangi rasa nyeri (mis.TENS, hypnosis,
akupresur, terapi music, biofeedback, terapi
pijat, aromaterapi, teknik imajinasi
terbimbing, kompres hangat/dingin)
-Kontrol lingkungan yang memperberat rasa -Untuk menghindari terjadinya
nyeri (mis.suhu ruangan, pencahayaan, memperberat nyeri
kebisingan)
- Fasilitasi istirahat dan tidur - Mengoptimalkan pasien untuk istirahat
-Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam -Untuk menentukan strategi meredakan
pemilihan strategi meredakan nyeri nyeri
 RR: 24 x/I Edukasi Edukasi
S: 36,5 ˚C - Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri -Pendidikan kesehatan dapat meningkatkan
pemahaman klien
- Jelaskan strategi meredakan nyeri - Meningkatkan pengetahuan klien
- Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri - Klien paham cara memonitor nyeri secara
mandiri
- Ajarkan teknik non farmakologis untuk - Membantu klien mengurangi nyeri dan
mengurangi rasa nyeri meningkatkan pengetahuan klien
Kolaborasi Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu - Obat analgetik dapat mengurangi rasa
nyeri
2. Risiko Ketidakstabilan Kadar Tujuan: Setelah Manajemen Hiperglikemia
Glukosa Darah dibuktikan dilakukan intervensi Observasi Observasi
dengan faktor risiko: selama 3x24 jam, - Identifikasi kemungkinan penyebab -Agar meminimalisir penyebab dari
Faktor Risiko: diharapkan kestabilan hiperglikemia hiperglikemia
- selasa: 22/11/2022 kimia kadar glukosa darah - Identifikasi situasi yang menyebabkan -Untuk mengetahui situasi penyebab
menurun dengan kebutuhan insulin meningkat (mis.penyakit kebutuhan insulin
darah glukosa darah Kriteria hasil: kambuhan)
puasa : 320 mg/dl a. Pusing menurun - Monitor kadar glukosa darah, jika perlu -Mengantisipasi terjadinya hiperglikemia
b. Lelah/lesu atau hipoglikemia
- jum’at: 25/11/2022 GDS menurun - Monitor tanda dan gejala hiperglikemia -Peningkatan polyuria, polidipsi dan
: 285 mg/dl c. Kadar glukosa (mis.poliuria, polydipsia, polifagia, polifagia merupakan gejala DM sehingga
darah membaik kelemahan, malaise, pandangan kabur, sakit mengetahui tingkat kelesuhan klien
- Kurang terpapar d. Kadar glukosa kepala)
informasi tentang dalam urine - Monitor intake dan output cairan -Menjaga intake dan output stabil
manajemen membaik -Monitor keton urin, kadar analisa gas darah, - Mempermudah dalam melakukan
- Manajemen medikasi elektrolit, tekanan darah ortostatik dan tindakan keperawatan dan dapat
tidak terkontrol frekuensi nadi mengetahui keadaan umum klien
Terapeutik Terapeutik
- Berikan asupan cairan -Menambah intake cairan dalam tubuh
- Konsultasi dengan medis jika tanda dan -Agar dapat mengetahui kadar gula darah
gejala hiperglikemia tetap ada atau memburuk pasien
- Fasilitasi ambulasi jika ada hipotensi -Hipotensi ortostatik menunjukkan
ortostatik hipovelima sehingga sehingga harus
dibantu dalam ambulasi
Edukasi
- Anjurkan menghindari olahraga saat kadar
glukosa darah lebih dari 250 mg/dl
- Anjurkan monitor kadar glukosa darah
secara mandiri
- Anjurkan kepatuhan terhadap diet dan
olahraga
- Ajarkan indikasi dan pentingnya pengujian
keton urine, jika perlu
- Ajarkan pengelolaan diabetes (mis.
Penggunaan insulin, obat oral, monitor asupan
cairan, penggantian karbohidrat, dan bantuan
professional kesehatan
Kolaborasi
- Kolaborasi penggunaan insulin, jika perlu
- Kolaborasi pemberian cairan IV, jika perlu
- Kolaborasi pemberian kalium, jika perlu
Edukasi
-Untuk mengantisipasi kelemahan
-Agar klien mampu mengendalikan kadar
glukosa dalam darah
-Membantu agar pasien patuh pada diet
dan olahraga
-Agar petugas kesehatan dapat mengontrol
kadar keton urine pada pasien
-Menginformasikan cara pengelolaan
diabetes
Kolaborasi
-Insulin membantu mengontrol kadar
glukosa dalam tubuh
- Membantu pemenuhan cairan pasien
-Kalium sangat berguna untuk
meningkatkan kepekaan insulin, sehingga
proses pengurasan gula dalam darah
berlangsung efektif

No. Diagnosis Keperawatan
1. Nyeri Akut berhubungan
dengan Agen pencedera
fisiologis (nyeri kepala)
dibuktikan dengan:
DS:
P: klien mengatakan nyeri
Q: Pasien mengatakan nyeri
seperti tertusuk-tusuk,
memberat ketika
digerakkan
R: klien mengatakan nyeri
pada kepala
S: klien mengatakan nyeri
skala 4 NRS
T: 1-2 menit, hilag timbul
DO:
- Pasien tampak meringis
- Pasien tampak gelisah
- Skala nyeri 4 NRS
- Vital sign:
TD: 148/90 mmHg
N: 77 x/i
RR: 24 x/I
FORMAT IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Waktu Implementasi Tindakan Keperawatan Nama Jelas
selasa , 22 Manajemen Nyeri Nurhidayanti
November 2022 Observasi
- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
07:40 Hasil: Nyeri pada kaki kepala seperti tertusuk-tusuk, dan memberat ketika
digerakkan
- Identifikasi skala nyeri
Hasil: Skala nyeri 4 NRS
- Identifikasi respon nyeri non verbal
Hasil: Pasien tampak meringis dan gelisah
Teraupetik
-Mengontrol suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan yang dapat memperberat
rasa nyeri
Hasil: Pasien tampak nyaman dan tenang
- Membantu pasien istirahat dan tidur
Hasil: Pasien tampak nyaman
Edukasi
- Mengajarkan teknik distraksi dan relaksasi napas dalam
Hasil: pasien mampu melakukan relaksasi napas dalam
Kolaborasi
-Memberikan analgetik berupa paracetamol dengan dosis 1 gr melalui IV
Hasil: Setelah 1 jam pemberian paracetamol 1 gr, nyeri pasien tampak
menurun
Rabu, 23 Observasi
- Identifikasi skala nyeri
November 2022
Hasil: Skala nyeri 2
16.00 - Identifikasi respon nyeri non verbal
Hasil: Pasien tampak gelisah
Teraupetik
- Berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (Relaksasi
nafas dalam, Terapi benson)
 S: 36,5 ˚C Kamis, 24 Observasi
November 2022 - Identifikasi skala nyeri
Hasil: Skala nyeri 2
08:30 - Identifikasi respon nyeri non verbal
Hasil: Pasien tampak membaik
Teraupetik
- Berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (Relaksasi
nafas dalam, Terapi benson)

2. Risiko Ketidakstabilan Kadar selasa , 22 Manajemen Hiperglikemia Nurhidayanti

Glukosa Darah dibuktikan
dengan faktor risiko:
Faktor Risiko:
- selasa: 22/11/2022 kimia
darah glukosa darah
puasa : 320 mg/dl
- jum’at: 25/11/2022 GDS
: 285 mg/dl
November 2022 Observasi
- Monitor tanda dan gejala hiperglikemia
08.15 Hasil: Kelemahan, sakit kepala
Terapeutik
- Berikan asupan cairan
Edukasi
- Ajarkan pengelolaan diabetes
Hasil: Penggunaan obat oral, monitor asupan cairan
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian cairan IV, jika perlu

- Kurang terpapar
informasi tentang Rabu, 23 Observasi
manajemen - Monitor tanda dan gejala hiperglikemia
- Manajemen medikasi
November 2022
Hasil: Kelemahan
tidak terkontrol 18.00 Terapeutik
- Berikan asupan cairan
- Monitor kadar glukosa darah, jika perlu
Hasil: 320 mg/dl
Edukasi
- Ajarkan pengelolaan diabetes
Hasil: Penggunaan obat oral, monitor asupan cairan
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian insulin , jika perlu
 Kamis, 24 Observasi
November 2022 - Monitor tanda dan gejala hiperglikemia
Hasil: Kelemahan, sakit kepala
08:00 Terapeutik
- Berikan asupan cairan
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian cairan IV, jika perlu

Jum;at , 25
november 2022 Observasi
- Monitor tanda dan gejala hiperglikemia
10.00 Hasil: Kelemahan, sakit kepala
Terapeutik
- Berikan asupan cairan
- Monitor kadar glukosa darah, jika perlu
Hasil: 285mg/dl
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian insulin , jika perlu
 FORMAT EVALUASI KEPERAWATAN
No. Diagnosis Keperawatan Waktu Evaluasi (SOAP/SOAPIER) Nama Jelas
1. Nyeri Akut berhubungan dengan Agen pencedera Jum;at , 25 S: Pasien mengetakan nyeri pada kepalanya sudah Fina
fisiologis (nyeri kepala) dibuktikan dengan: november 2022 mendingan Ekawati
DS: 12.00 O: Pasien tampak tampak membaik
pasien sudah tampak ceria
P: klien mengatakan nyeri skala nyeri 1
Q: Pasien mengatakan nyeri seperti tertusuk-tusuk, A: Masalah teratasi
P: Intervensi diberhentikan
memberat ketika digerakkan -Identifikasi skala nyeri
-Identifikasi respon non verbal
R: klien mengatakan nyeri pada kepala
-Berikan teknik non farmakologi (relaksasi napas dalam)
S: klien mengatakan nyeri skala 4 NRS
T: 1-2 menit, hilag timbul
DO:
- Pasien tampak meringis
- Pasien tampak gelisah
- Skala nyeri 4 NRS
- Vital sign:
TD: 148/90 mmHg N: 77 x/i
RR: 24 x/I S: 36,5 ˚C
2. Risiko Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah S: Pasien mengatakan masih terasa gatal dikarenakan Fina
dibuktikan dengan faktor risiko: gulanya masih tinggi Ekawati
Faktor Risiko: O: kadar glukosa darah puasa terakhir 285 mg/dl
- selasa: 22/11/2022 kimia darah glukosa A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
darah puasa : 320 mg/dl - Anjurkan monitor kadar glukosa darah secara
- jum’at: 25/11/2022 GDP: 285 mg/dl mandiri
- Anjurkan kepatuhan diet dan olahraga
- Kurang terpapar informasi tentang
manajemen
- Manajemen medikasi tidak terkontrol
 DAFTAR PUSTAKA
American Diabetes Association (ADA), (2013). Diakses tgl 31 Oktober 2021

Diabetes bacic. Http://www.diabetes.org/ diabetes-bacics

Nurarif & Hardhi. (2015). “Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa

Medis & Nanda Nic-Noc Panduan penyusunan Asuhan Keperawatan

Profesional”. Yogyakarta: Mediaction Jogja.

PERKERNI. (2015). “Konsensus pengelolaan dan pencegahan Diabetes Melitus Tipe

2 di Indonesia”. Jakarta: PERKERNI

Shadine, M. (2010). “Mengenal Penyakit Diabetes Melitus”. Jakarta: Penebit

Keenbooks

Smeltzer, S.C dan B, G Bare. (2015). “Baru Ajar Keperawatan Medikal Bedah

Brunner & Suddarth”. Jakarta: EGC

Tartowo. (2012). “Keperawatan Medikal Bedah Gangguan Sistem Endokrin”.

Jakarta: Tim

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2016. “Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia”.

Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.

Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2018. “Standar Intervensi Keperawatan Indonesia”.
Edisi 1. Cetakan 2. Jakarta: DPP PPNI.

Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2018. “Standar Luaran Keperawatan Indonesia:

Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan”. Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.