PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

HARI/TANGGAL : Senin, 03 April 2023

JAM PENGKAJIAN : 11.00
PENGKAJI : Hesti Wulandari
RUANG : Sawit Belakang Kamar 5/1

I. IDENTITAS
A. PASIEN
Nama : Tn. L
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 65 Tahun
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Petani
Pendidikan Terakhir : Tidak Bersekolah
Alamat : Malimpung
No. RM : 989593
Diagnostik Medis : Cerebral Infarction
Tgl masuk RS : 26 Maret 2023

B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny.R
Umur : 36 Tahun
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT
Alamat : Sidrap

II. RIWAYAT KEPERAWATAN

A. RIWAYAT KESEHATAN PASIEN
1. Riwayat Penyakit Sekarang
a. Keluhan utama
Kien mengeluh nyeri
b. Kronologi penyakit saat ini
Klien mengeluh nyeri kepala dan pusing, klien tampak meringis, klien
mengatakan sisi tubuh bagian kanan lemah tangan kanan dan kaki kanan tidak
dapat digerakkan. Klien mengatakan malam hari kulit terasa gatal-gatal,
terdapat bercak kemerahan, berbintik hitam dan terkelupas pada seluruh badan
teruama pada punggung, tangan kanan nampak bengkak.
Klien masuk rumah sakit dengan keluhan tidak bisa menggerakkan sisi tubuh
bagian kanan yang dialami sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit yang
dialaminya secara tiba-tiba saat sedang tidur. Klien memiliki riwayat
hipertensi sejak tahun 2020 diberikan obat amlodipin namun klien tidak
minum dengan rutin
 c. Pengaruh penyakit terhadap pasien
Klien mengatakan sakit yang dialaminya sangat menganggu aktivitasnya
karena sebelum sakit klien bebas melakukan aktivitas sehari-hari tanpa perlu
bantuan
d. Apa yang diharapkan pasien dari pelayanan Kesehatan
Klien mengatakan sangat berharap agar kondisinya bisa seperti dulu lagi dan
sakitnya bisa segera hilang. Klien mengtakan ingin sembuh
2. Riwayat Penyakit Masa Lalu
a. Penyakit masa anak – anak.
Pasien mengatakan tidak memiliki Riwayat penyakit apapun Ketika masih
masa anak-anak

b. Imunisasi
Pasien mengatakan tidak mengetahui dengan pasti apakah imunisasinya
lengkap atau tidak waktu masa anak-anak

c. Alergi
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi

d. Pengalaman sakit / dirawat sebelumnya

Keluarga pasien mengatakan pernah di rawat di rs lasinrang selama 5 hari
kemudian dirujuk ke RSWS dengan penyakit yang sama
Pasien mengatakan tidak pernah dirawat dengan penyakit apapun

B. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

1. Genogram (minimal 3 generasi)

65 ? ? ?
? ?
Keterangan:

: Pasien : Garis keturunan

: Laki-laki : Garis Penikahan

: Perempuan ? : Umur tidak diketahui

h
: Meninggal

G1 : klien mengatakan kakek dan neneknya sudah meninggal karena sebab yang
tidak diketahui
G2 : klien mengatakan ibu dan ayahnya sudah meninggal karena sebeb yang tidak
di ketahui
G3 : klien mengatakan anak pertama dari 7 bersaudara. Klien mengatakan
mempunyai riwayat hipertensi pada tahun 2022, dan mengalami asam urat 2tahun
yang lalu

a. Dengan siapa klien tinggal dan berapa jumah keluarga?

Klien mengatakan tinggal bersama istrinya

b. Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit serupa?

Keluarga klien mengatakan tidak ada yang mederita penyait serupa

c. Apakah ada keluarga yang mempunyai penyakit menular atau menurun?

Keluarga klien mengatakan keluarganya tidak mempunyai penyakit menular

d. Bagaimana efek yang terjadi pada keluarga bila salah satu anggota keluarga
sakit?
Keluarga klien mengatakan sangat sedih jika ada salah satu anggota keluarga
yang sakit dan akan segera membawanya berobat dan menjelani perawatan
sampai sembuh.

C. PENGKAJIAN BIOLOGIS ( Dikaji sebelum dan sesudah sakit)

1. RASA AMAN DAN NYAMAN
a. Apakah ada rasa nyeri? Di bagian mana ? jelaskan secara rinci: PQRST.
Klien mengatakan nyeri pada bagian kepala dan pusing, klien mengatakan
nyeri dirasakan pada malam hari
Klien tampak meringis
P: klien mengatakan saat beraktivitas
 Q: Klien mengtakan nyeri terasa seperti di tusuk-tusuk
R: Klien mengtakan nyeri pada bagian kepala
S: 3 NRS
T: hilang timbul 2-3 kali/ sehari selama 3-5 menit

b. Apakah mengganggu aktifitas?

Klien mengatakan penyakit yang dialami sangat mengangu aktivitasnya
kareana bagian tubuh sebelah kanan lemah tidak bisa digerakkan

c. Apakah yang dilakukan untuk mengurangi / menghilangkan nyeri?

Keluarga mengatakan mengonsumsi obat anti nyeri

d. Apakah cara yang digunakan untuk mengurangi nyeri efektif?

Klien mengatakan nyeri perlahan lahan berkurang dan pusing yang dialami
menghilang setelah mengonsumsi obat anti nyeri

e. Apakah ada riwayat pembedahan ?

Klien mengatakan tidak pernah melakukan pembedahan

2. AKTIFITAS ISTIRAHAT – TIDUR

a. AKTIFITAS
1. Apakah klien selalu berolah raga? Jenis OR?
Keluarga klien mengatakan sebelum di rawat di RS klien sering bersepeda
kekebun setiap hari. Saat di RS, keluarga klien mengatakan klien hanya
berbaring dan duduk di tempat tidur serta aktivitas klien di bantu

2. Apakah klien mengguanakan alat bantu dalam beraktifitas?

Sebelum sakit klien keluraga klien mengatakan tidak menggunakan alat
bantu apapun dalam beraktivitas. Saat di rawat di RS keluarga klien
mengatakan klien hanya bisa duduk dan baring di tempat tidur itupun di
bantu oleh keluarga

3. Apakah ada gangguan aktifitas?

Klien mengatakan sisi tubuh bagian kanan lemah dan tidak bisa di
gerakkan.

4. Berapa lama melakukan kegiatan perhari? Jam berapa mulai kerja?

Keluarga klien mengatakan setiap hari klien selalu kekebun dari pagi
sampai sore dengan mengendarai sepeda. Kemudian sesampai di kebun
melakukan rutinitas seperti cabut rumput.

5. Apakah klien mampunyai ketrampilan khusus?

Keluraga klien mengatakan klien sangat suka bercocok tanam
 6. Bagaimana aktifitas klien saat sakit sekarang ini? Apakah perlu bantuan?
Jelaskan secara Rinci.
Keluarga klien mengatakan klien belum mampu melakukan aktivitas secara
mandiri, klien sangat perlu bantuan dalam melaksanakan aktivitasnya

b. ISTIRAHAT
1. Kapan dan berapa lama klien beristirahat?
Keluraga klien mengatakan klien selalu beristirahat di tempat tidur

2. Apa kegiatan untuk mengisis waktu luang?

Keluarga klien mengtakan klien hanya berbaring dan mengobrol bersama
cucunya

3. Apakah klien manyediakan waktu khusus untuk istirahat?

Keluarga klien mengatakan menyediakan waktu istirahat pada klien pukul
13:00 siang dan pada malam pukul 21:00

4. Apakah pengisian waktu luang sesuai hoby?

Klien mengatakan hobi berkebun dan bercocok tanam

5. Bagaimana istirahat klien saat sakit sekarang ini?

Keluarga klien mengatakan klien lebih banyak beristirahat dari biasanya
dan membutuhkan beberapa bantuan keluarga dalam melakukan aktivitas,
skor barthel index 16 (ketergantungan ringan)
Tabel Barthel Index
No Fungsi Skor Keterangan Sebelum Saat
sakit masuk RS
1 Mengendalikan 0 Tak terkendali/tak teratur
rangsang (perlu bantuan)
defekasi 1 Kadang-kadang tak
terkendali
2 Mandiri 2 2
2 Mengendalikan 0 Tak terkendali/pakai 0
rangsang kateter
berkemih 1 Kadang-kadang tak
terkendali (1×24 jam)
2 Mandiri 2
3 Membersihkan 0 Butuh pertolongan orang 0
diri (seka muka, lain
sisir rambut, 1 Mandiri 1
sikat gigi)
4 Penggunaan 0 Tergantung pertolongan 0
jamban, masuk orang lain
dan keluar 1 Perlu pertolongan pada
beberapa kegiatan tetapi
dapat mengerjakan sendiri
kegiatan lain
2 Mandiri 2
5 Makan 0 Tidak mampu
1 Perlu ditolong memotong 1
 makanan
2 Mandiri 2
6 Berubah sikap 0 Tidak mampu
dari berbaring 1 Perlu banyak bantuan
ke duduk untuk bisa duduk (2 orang)
2 Bantuan minimal 2 orang
3 Mandiri 3 3
7 Berpindah/berja 0 Tidak mampu 0
lan 1 Bisa (pindah) dengan kursi
2 Berjalan dengan bantuan 1
orang
3 Mandiri 3
8 Memakai baju 0 Tergantung orang lain
1 Sebagian dibantu 1
(misalnya mengancing
baju)
2 Mandiri 2
9 Naik turun 0 Tidak mampu 0
tangga 1 Butuh pertolongan
2 Mandiri 2
10 Mandi 0 Tergantung 0
1 Mandiri 1
Total skor 20 7
Keterangan: Skor Barthel Index
20 : Mandiri 5-8 : Ketergantungan berat
12-19 : Ketergantungan ringan 0-4 : Ketergantungan total
9-11 : Ketergantungan sedang

c. TIDUR
1. Bagaimana pola tidur klien?
keluarga klien mengatakan klien tidur 1-2 jam pada siang hari, dan pada
malam hari klien tidur 7-9 jam

2. Apakah kondisi saat ini menganggu klien?

Klien mengatakan kondisinya saat ini sangat menganggu aktivitasnya
karena belum bisa menggerakan sisi tubuh bagian kananya

3. Apakah klien terbiasa mengguanakan obat penenang sebelum tidur?

Klien mengatakan tidak pernah menggunakan obat penenang sebelum tidur

4. Kegiatan apa yang dilakukan menjelang tidur?

Klien mengatakan membaca doa sebelum tidur

5. Bagaimana kebiasaan tidur?

Keluarga klien mengatakan kebiasaan tidurnya baik

6. Berapa jam klien tidur? Bagaimana kualitas tidurnya ?

keluarga klien mengatakan klien tidur 1-2 jam pada siang hari, dan pada
malam hari klien tidur 7-9 jam . keluarga klien mengatakan bisa terbagun
jika merasa nyeri di kepala
 7. Apakah klien sering terjaga saat tidur?
Keluarga klien mengtakan biasa terjaga jika masih merasakan nyeri

8. Pernahkan mengalami gangguan tidur? Jenis nya?

Klien mengatakan tidak mengalami gangguan tidur sebelumnya

9. Apa hal yang ditimbulkan akibat gangguan tersebut?

-

3. CAIRAN
a. Berapa banyak klien minum perhari? Gelas?
Keluarga klien mengatakan klien meminum air sebenyak kurang lebih 2
liter/hari

b. Minuman apa yang disukai klien dan yang biasa diminum klien?
Klien mengatakan hanya meminum air putih

c. Apakah ada minuman yang disukai/ dipantang?

Klien mengatakan suka meminum kopi

d. Apakan klien terbiasa minum alkohol?

Klien mengtakan tidak pernah meminum minuman beralkohol

e. Bagainama pola pemenuhan cairan perhari?

Klien mengtakan meminum air mineral

f. Ada program pembatasan cairan?

Keluarga klien mengatakan klien tidak ada program pembatasan cairan

g. Bagaimana balance cairan klien ?

Tidak dilakukan

4. NUTRISI
a. Apa yang biasa di makan klien tiap hari?
Keluarga klien mengatakan klien biasa makan nasi putih, dan laut, sayur serta
buah-buahan yang bervariasi

b. Bagaimana pola pemenuhan nutrisi klien? Berapa kli perhari?

Keluarga klien mengatakan klien makan 3x/hari dan selalu menghabiskan
porsi makananya yang disediahkan oleh RS

c. Apakah ada makanan kesukaan, makanan yang dipantang?

Keluarga klien mengtakan klien menyukai semua jenis makanan dan tidak ada
 pantangan dalam mengomsumsi makanan

d. Apakah ada riwayat alergi terhadap makanan?

Klien mengtakan tidak ada alergi terhadap makanan

e. Apakah ada kesulitan menelan? Mengunyah?

Klien mengatakan tidak ada kesulitan dalam menelan dan mneguyah makanan

f. Apakah ada alat bantu dalam makan? Sonde, infus.

Klien terpasang infus, dan klien tidak menggunakan NGT

g. Apakah ada yang menyebabkan gangguan pencernaan?

Klien mengatakan tidak ada

h. Bagainama kondisi gigi geligi klien? Jumlah gigi? Gigi palsu? Kekuatan gigi?
Tidak dikaji

i. Adakah riwayat pembedahan dan pengobatan yang berkaiatan dengan sistem

pencernaan?
Klien mengatakan tidak ada Riwayat pembedahan terkait system pencernaan

j. Adakah program DIET bagi klien ? Jenis ? Bila ada, jelaskan secara RINCI!
Klien mengatakan tidak melakukan program diet

5. ELIMINASI: URINE DAN FESES

a. Eliminasi feses:
1. Bagaimana pola klien dalam defekasi? Kapan, pola dan karakteristik feses?
Keluarga klien mengatakan klien BAB 1x/hari

2. Apakah terbiasa menggunakan obat pencahar?

Keluarga klien mengatakan klien tidak pernah menggunakan oabt pencahar
serta tidak pernah mengomsumsi obat pelancar BAB

3. Apakah ada kesulitan?

Keluarga klien mengatakan Klien mengtakan tidak kesulitan dalam BAB

4. Usaha yang dilakukan klien untuk mengatasi masalah?

Keluarga klien mengatakan Klien tidak melakukan usaha apapun dalam
mengatasi BAB

5. Apakah klien mengguankan alat bantu untuk defeksi?

Keluarga klien mengatakan Klien tidak menggunakan alat bantu untuk
defeksi
 b. Eliminasi Urine:
1. Apakah BAK klien teratur?
Klien mengatakan sering BAK
2. Bagaimana pola , frekuensi, waktu,karakteristik serta perubahan yang
terjadi dlam miksi?
Klien mengatakan sering BAK dan tidak mengetahui kapan BAK, klien
memakai popok
3. Bagaimana perubahan pola miksi klien?
Tidak dikaji
4. Apakah ada riwayat pembedahan, apakah menggunakan alat bantu dalam
miksi?
Keluarga klien mengatakan klien tidak memiliki Riwayat pembedahan,
dan klien menggunakan popok
5. Berapa volume air kemih?
Tidak diketahui
6. Bila menggunakan alat bantu sudah berapa lama?
-
6. KEBUTUHAN OKSIGENASI DAN KARBONDIOKSIDA
a. PERNAFASAN.
1. Apakah ada kesulitan dalam bernafas? Bunyi nafas? Dypsnue?
Klien mengtakan tidak mengalami kesulitan bernafas. Tidak terdapat suara
bunyi napas tambahan
2. Apakah klien mengguanakan alat bantu pernafasan? (Ya, jelaskan apa
jenisnya)
Klien tidak menggunakan alat bnatu pernapasan
3. Apakah klien terbiasa merokok? Obat – obatan untuk melancarkan
pernafasan?
Klien mengatakan sudah tidak merokok 7 tahun terakhir. Dan tidak
mengonsumsi obat-obatan untuk pernapasan
4. Apakah ada alergi terhadap debu, obat- obatan dll?
Klien mengtakan tidak ada alergi
5. Apakah klein pernah dirawat dengan gangguan pernafasan?
Klien mengatakan tidak pernah di rawat dengan gangguan pernapasan
6. Apakah klien pernah punya riwayat gangguan pernafasan dan mendapat
pengobatan? ( Ya, apa jenis obat, bepara lama pemberiannya? Kapan?)
Keluarga klien mengtakan klien tidak mempunyai Riwayat gangguan
pernapasan
b. KARDIVASKULER
1. Apakah klien cepat lelah?
Klien mengatakan merasa lemah
2. Apakah ada keluhan berdebar – debar? Nyeri dada yang menyebar? Pusing?
Rasa berat didada?
Klien mengatakan pusing dikepala
3. Apakah klien mengguankaan alat pacu jantung?
 Keluarga klien mengtakan klien tidak pernah menggunakan alat bantu
pancu jantung
4. Apakah klien mendapat obat untuk mengatasi gangguan kardiovaskuler?
Keluarga klien mengatakan klien tidak pernah mendapat obat mengatasi
gangguankardiovaskuler

7. PERSONAL HYGIENE
a. Bagaimana pola personal hygiene? Berapa kali mandi, gosok gigi dll?
Keluarga klien mengatakan klien mandi 1x sehari dengan dilap basah
menggunakan tissue basah, air, sabun dan waslap
b. Berapa hari klien terbiasa cuci rambut?
Keluarga klien mengatakan klien menuci rambut biasa 1 kali dalam 3hari
c. Apakah klien memerlukan bantuan dalam melakukan personal hygiene?
Keluarga klien mengatakan klien memerlukan bantuan dalam melakukan
personal hygiene

8. SEX
a. Apakah ada kesulitan dalam hubungan seksual?
Tidak dikaji

D. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

1. Psikologi.
a. Status Emosi.
1. Apakah klien dapat mengekspresikan perasaannya?
Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan segara pulang
2. Bagaimana suasana hati klien?
Klien merasa sedih karena sakit yang dialaminya
3. Apa yang dilakukan bila suasana hati sedih, marah, gembira?
Klien mengatakan tidak ada.

b. Konsep diri:
1. Bagaimana klien memandang dirinya?
Klien mengtakan sakit yang dialaminya sebagai penghapus dosa dan lebih
mendekatkan diri kepada tuhan
2. Hal – hal apa yang disukai klien?
Klien mengtakan suka berkebun dengan bercocok tanam
3. Apakah klien mampu mengidentifikasi kekuatan, kelemahan yang ada pada
dirinya?
Klien mengatakan istri, anak dan cucunya menjadi kekuatannya untuk
sembuh
4. Hal – hal apa yang dapat dilakukan klien saat ini?
Klien mengatakan hanya bisa berbaring dan duduk di tempat tidur
 2. Hubungan sosial:
a. Apakah klien mempunyai teman dekat?
Klien mengatakan mempunyai teman dekat
b. Siapa yang dipercaya klien?
Klien mengatakan keluarganya
c. Apakah klien ikut dalam kegiatan masyarakat?
Klien mengatakan selalu ikut dalam kegiatan masyarakat
d. Apakah pekerjaan klien sekarang? Apakah sesuai kemampuan?
Klien mengatakan Bertani dan sesuai kemampuannya

3. Spiritual.
a. Apakah klien menganut satu agama?
Klien mengatakan hanya menganut satu agama yaitu islam
b. Saat ini apakah klien mengalami gangguan dalam menjalankan ibadah?
Klien mengatakan mengalami gangguan dalam menjalankan sholat 5 waktu
karena sakit yang dideritanya
c. Bagaian mana hubungan natara manusia dan Tuhan dalam agama
Sebelum sakit klien mengatakan selalu menunaikan ibadah sholat. Namun saat
sakit klien hanya berdoa dan meminta kesembuhan kepada allah

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. KEADAAN UMUM
1. Kesadaran: GCS: E4M6V5
2. Kondisi klien secara umum: klien tampak lemas
3. Tanda – tanda vital
TD: 140/70 mmHg P: 20x/menit
N: 80x/menit S: 36,6 ºc
4. Pertumbuhan fisik: TB,BB,postur tubuh.antropometri
TB : 160 cm
BB : 55 kg
IMT: 21,48 (Normal)
5. Keadaan kulit: wana, tekstur, kelaianan kulit.
Kulit berwarna sawo matang dan kulit tampak terkelupas

B. PEMERIKSAAN CEPALO KAUDAL

1. Kepala
a. Bentuk kepala bulat dan simestris, tidak ada luka, tidak ada pembengkakan,
keadaan kulit kepala bersih, rambut gimbal dan banyak uban
b. Mata bersih, penglihatan baik, pupil isokor, refleks pupil baik, sklera berwarna
putih, kongjungtiva pink
c. Bentuk Telinga normal dan simestris, tidak ada serum/secret, tidak ada
pendarahan, tidak ada kelainan bentuk daun telinga, fungsi pendengaran baik,
dan tidak terdapat nyeri pada telinga
 d. Hidung berfungsi dengan baik tidak terdapat polip dalam hidung, tidak
terdapat secret dalam hidung, dan tidak ada nyeri hidung
e. Mulut: tidak mengalami kelainan, keadaan bibir lembab, tidak terdapat bercak
putih pada lidah
2. Leher
Bentuk leher normal, tidak ada pembesaran thyroid, tidak ada peradangan
ataupun pembengkakan pada tonsil, vena jugularis tidak ada pembesaran, tidak
terdapat nyeri tekan
3. Dada
a. Inspeksi: tidak ada kelainan bentuk, pola napas normal
b. Auskultasi: suara napas vesikuler, tidak terdapat suara napas tambahan
c. Perkusi: jantung redup dan paru-paru sonor
d. Palpasi: pengembangan dada simestris, tidak terdapat nyeri tekan dan massa
4. Abdomen
a. Inspeksi: simetris, tidak ada kelainan
b. Auskultasi: peristaltik usus
c. Perkusi: tidak terdapat massa/ tumor, timpani
d. Palpasi: tidak terdapat massa, tidak ada hernia, hepar dan lien tidak teraba,
tidak ada pembesaran

5. Genetalia, Anus dan rectum

a. Inspeksi: Tidak terpasang kateter urien

6. Ekstremitas:
a. Atas: eksterimitas lengkap, tangan sebelah kiri dapat menggenggam, tangan
sebelah kanan bengkak tidak bisa di gerakkan kekuatan otot ekstremitas atas
0/5, kuku tangan ditekan selama <2 detik dan warnanya cepat Kembali
b. Bawah: ekstremitas lengkap, sebelah kiri dapat digerakkan, sebelah kanan
tidak dapat digerakkan kekuatan otot 0/5, terpasang infus Nacl dikaki bagian
kanan
III. PEMERIKSAAN PENUNJANG
IV.Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Interpretasi
Hematologi Rutin Automatik (29/03/2023)
WBC 10.2 4.00 – 10.0 Tinggi
RBC 2.81 4.00 – 6.00 Rendah
HGB 9.2 12.0 - 16.0 Rendah
HCT 28 37.0 - 48.0 Rendah
MCV 99 80.0 – 97.0 Normal
MCH 33 26.5 – 33.5 Normal
MCHC 33 31.5 – 35.0 Normal
PLT 222 150 – 400 Normal
RDW-SD 56.1 37.0 – 54.0 Tinggi
RDW-CV 15 10.0 – 15.0 Normal
PDW 8.6 10.0 – 18.0 Rendah
MPV 8.8 6.50 – 11.0 Normal
NEUT 67.9 52.0 – 75.0 Normal
LYMPH 8.4 20.0 – 40.0 Rendah
MONO 8 2.00 – 8.00 Normal
EO 14.8 1.00 – 3.00 Tinggi
BASO 0.2 0.00-0.10 Normal
LED 1 Peningkatan laju endap
>140 (L < 10. P < 20)
darah
Albumin (29/03/2023)
Albumin 2.7 3.5-5.0

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

2. Foto thoraks (24/03/2023) RS Lasinrang
Kesan : cardiomegaly dengan dilatasi dan elongasi aorta
3. MSCT Brain (26/03/2023) RSWS
- Linfact cerebri nukleus lentiformis sinistra interna et eksterna sinsitrs crus
posterior corona radiata bilateral, sentrum semiovale bilaterak
- Brain atrophe
- Sinusitis ethmoidalis bilateral
- Rhinitis disertai deviasi septum nasi
4. USG Abdomen (27/03/2023) RSWS
- Nephropathy bilateral
- Renal cyst bilateral
- Choleliths

V. TERAPHI YANG DIBERIKAN

Nama Obat Dosis Frekuensi Rute Indikasi
Citicollin 500 mg 12 jam IV Untuk mengatasi gangguan memori atau
perilaku yang disebebkan oleh penuaan,
stroke
Mecobalamin 500 mcg 24 jam IV Untuk mengobati neoropati perifer (saraf
tepi) dan anemia megaloblastik yang
disebebkan oleh defisensi vitamin B12
Ranitidine 50 mg 12 jam IV Untuk menurunkan produksi asam
lambung
Aspilet 80 mg 24 jam Oral Pereda nyeri yang efekif untuk penderita
infrak miokard.
Cilostazol 100 mg 12 jam IV Nyeri pada tungkai bawah saat berjalan
akibat sirkulasi darah yang buruk, serta
mempelebar pembuluh dara di kaki
sehingga memperlancar aliran darah dan
 peredaran oksigen di sel-sel tubuh
VIP albumin 1 cap 8 jam Oral Untuk meningkatkan sistem imun,
menambah kadar albumin dan globulin,
Ibuprofen 400 mg 12 jam Oral Untuk meredahkan nyeri dan menurunkan
deman
NaCl 0,9% 500 ml 24 jam IV Jenis cairan infus elektrolit yang memiliki
fungsi mengontrol kadar air dalam tubuh,
mencegah dan mengtasi kehilangan
sodium dalam darah yang disebebkan oleh
kekurangan cairan tubuh dan
mengembalikan keseimbangan elektrolit
pada dehidrasi
 KLASIFIKASI DATA
DATA OBJEKTIF DATA SUBJEKTIF
1. Klien tampak lemas 1. Klien mengatakan nyeri pada bagian
2. Skala nyeri 3 NRS kepala dan pusing,
3. Klien tampak meringis 2. Klien mengatakan merasa lemah
4. Terdapat bercak kemerahan, berbintik 3. klien mengatakan sakit kepala
hitam dan kulit terkelupas diseluruh badan dirasakan pada malam hari
terutama pada punggung 4. P: klien mengatakan saat beraktivitas
5. Tangan bagian kanan tampak bengkak Q: Klien mengatakan nyeri terasa
6. kekuatan otot ekstremitas atas bagian 0/5 seperti di tusuk-tusuk
7. kekuatan otot ekstremitas bawah 0/5 R: Klien mengatakan nyeri pada bagian
8. terpasang infus Nacl dikaki bagian kanan kepala
9. tampak tangan kanan dan kaki kanan tidak S: skala nyeri 3NRS
dapat digerakkan T: klien mengatakan nyeri hilang
10. Suhu: 36,6 OC timbul 2-3 kali/sehari selama 3-5 menit
11. Hb: 9.2 5. Klien mengatakan malam hari kulit
Hct: 28 terasa gatal-gatal
Wbc: 10.2 6. Klien mengatakan lemah sisi tubuh
Rbc: 2.81 bagian kanan
Eosinofil:14.8 7. Klien mengatakan tangan kanan dan
Limfosit: 8.4 kaki kiri tidak dapat digerakkan
Led 1: >140 8. keluarga klien mengatakan klien hanya
Albumin : 2.7 berbaring dan duduk di tempat tidur
12. Hasil pengkajian barthel indeks didapatkan serta aktivitas klien di bantu
total skor 8 dengan keterangan 5-8 9. klien mengatakan memiliki riwayat
(ketergantungan berat) hipertensi
 ANALISA MASALAH KEPERAWATAN

No. Data Fokus Masalah Keperawatan

1 DS :
- klien mengeluhkan nyeri pada bagian kepala
- klien mengatakan sakit kepala pada malam hari
- Karakteristik nyeri
P: klien mengatakan saat beraktivitas
Q: Klien mengatakan nyeri terasa seperti di tusuk-
tusuk Nyeri Akut
R: Klien mengatakan nyeri pada bagian kepala
S: skala nyeri 3NRS
T: klien mengatakan nyeri hilang timbul 2-3
kali/sehari selama 3-5 menit
DO :
- Tampak meringis
2 Faktor risiko
- Riwayat hipertensi
- Tekanan darah 140/90mmHg
- Klien mengatakan nyeri kepala dan pusing pada
malam hari
- Hb: 9.2
- Rbc: 2.81 Risiko perfusi serebral tidak
- Hct: 28 efektif
- Wbc: 10.2
- Hb: 9.2
- Eosinofil:14.8
- Limfosit: 8.4
- Led 1: >140
- Albumin : 2.7
3 DS :
- Klien mengatakan saat malam hari kulit terasa gatal-
gatal
DO : Gangguan Integritas Kulit
- Terdapat bercak kemerahan dan kulit terkelupas
diseluruh badan terutama pada punggung
- Tangan bagian kanan tampak bengkak
4 DS :
- Klien mengatakan merasa lemah
- Klien mengatakan lemah sisi tubuh bagian kanan Gangguan Mobilitas Fisik
- Klien mengatakan tangan kanan dan kaki kiri tidak
dapat digerakkan
 - keluarga klien mengatakan klien hanya berbaring dan
duduk di tempat tidur serta aktivitas klien di bantu
DO :
- Klien tampak lemas
- Tangan bagian kanan tampak bengkak
- kekuatan otot ekstremitas atas bagian 0/5
- kekuatan otot ekstremitas bawah 0/5
- tampak tangan kanan dan kaki kanan tidak dapat
digerakkan
- terpasang infus Nacl dikaki bagian kanan
- barthel indeks didapatkan total skor 8 dengan
keterangan 5-8 (ketergantungan berat)
 KATEGORISASI DATA

KATEGORI DAN SUB KATEGORI DATA SUBJEKTIF DAN OBJEKTIF

FISIOLOGI RESPIRASI - P: 20x/menit
SIRKULASI - TD: 140/90
- N :80x/menit
- S: 36,6
- Hb: 9.2
- Rbc: 2.81
- Hct: 28
- Wbc: 10.2
- Eosinofil:14.8
- Limfosit: 8.4
- Led 1: >140
- Albumin : 2.7
NUTRISI DAN CAIRAN -
ELIMINASI -
AKTIVITAS DAN DS :
ISTIRAHAT - Klien mengatakan merasa lemah
- Klien mengatakan lemah sisi tubuh
bagian kanan
- Klien mengatakan tangan kanan dan
kaki kiri tidak dapat digerakkan
- keluarga klien mengatakan klien
hanya berbaring dan duduk di tempat
tidur serta aktivitas klien di bantu
DO :
- Klien tampak lemas
- Tangan bagian kanan tampak bengkak
- kekuatan otot ekstremitas atas bagian
0/5
- kekuatan otot ekstremitas bawah 0/5
- tampak tangan kanan dan kaki kanan
tidak dapat digerakkan
- terpasang infus Nacl dikaki bagian
kanan
- barthel indeks didapatkan total skor 8
dengan keterangan 5-8
(ketergantungan berat)
NEUROSENSORY -
REPRODUKSI DAN -
SEKSUALITAS
PSOKOLOGIS NYERI DAN DS :
 KENYAMANAN - klien mengeluhkan nyeri pada bagian
kepala
- klien mengatakan sakit kepala pada
malam hari
- Karakteristik nyeri
P: klien mengatakan saat beraktivitas
Q: Klien mengatakan nyeri terasa
seperti di tusuk-tusuk
R: Klien mengatakan nyeri pada
bagian kepala
S: skala nyeri 3NRS
T: klien mengatakan nyeri hilang
timbul 2-3 kali/sehari selama 3-5
menit
DO :
Tampak meringis
INTEGRITAS EGO
PERTUMBUHAN DAN Umur 65 tahun
PERKEMBANGAN
PERILAKU KEBERSIHAN DIRI -
PENYULUHAN DAN
PEMBELAJARAN
RELASIONAL INTERAKSI SOSIAL
LINGKUNGAN KEAMANAN DAN DS :
POTEKSI - Klien mengatakan saat malam hari
kulit terasa gatal-gatal
DO :
- Terdapat bercak kemerahan dan kulit
terkelupas diseluruh badan terutama
pada punggung
- Tangan bagian kanan tampak bengkak
 ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH
KEPERAWATAN
DS : Hipertensi Nyeri Akut
- klien mengeluhkan nyeri pada bagian
kepala Trombust\emboli
- klien mengatakan sakit kepala pada
malam hari
- Karakteristik nyeri Menyumbat aliran darah ke
P: klien mengatakan saat beraktivitas otak
Q: Klien mengatakan nyeri terasa
seperti di tusuk-tusuk Gangguan aliran darah ke
R: Klien mengatakan nyeri pada otak
bagian kepala
S: skala nyeri 3NRS
T: klien mengatakan nyeri hilang Sel otak kekurangan
timbul 2-3 kali/sehari selama 3-5 oksigen dan nutrisi
menit
DO : Hipoksia
- Tampak meringis

Iskemik pada jaringan otak

Infark

Nyeri Akut

Faktor risiko Hipertensi Risiko perfusi

- Riwayat hipertensi serebral tidak
- Tekanan darah 140/90mmHg Trombust\emboli efektif
- Klien mengatakan nyeri kepala dan
pusing pada malam hari
- Hb: 9.2 Menyumbat aliran darah ke
- Rbc: 2.81 otak
- Hct: 28
- Wbc: 10.2 Gangguan aliran darah ke
- Hb: 9.2 otak
- Eosinofil:14.8
- Limfosit: 8.4
- Led 1: >140 Sel otak kekurangan
oksigen dan nutrisi
- Albumin : 2.7
 Risiko perfusi serebral
tidak efektif
DS : Hipertensi Gangguan
- Klien mengatakan saat malam hari Integritas Kulit
kulit terasa gatal-gatal Trombust\emboli
DO :
- Terdapat bercak kemerahan dan kulit
terkelupas diseluruh badan terutama Menyumbat aliran darah ke
pada punggung otak
- Tangan bagian kanan tampak
bengkak Gangguan aliran darah ke
- Tampak kulit berbintik hitam otak

Sel otak kekurangan

oksigen dan nutrisi

Arteri vertebralis basilaris

Penurunan fungsi motoric

dan muskuluskeletal

Kelemahan ada anggota

gerak

Tirah baring lama

Penekanan pada daerah

punggung

Suplai nutrisi dan O2

kedaerah yang tertekan
berkurang

Gangguan intergritas kulit

DS : Hipertensi Gangguan
- Klien mengatakan merasa lemah Mobilitas Fisik
- Klien mengatakan lemah sisi tubuh Trombust\emboli
bagian kanan
 - Klien mengatakan tangan kanan dan Menyumbat aliran darah ke
kaki kiri tidak dapat digerakkan otak
- keluarga klien mengatakan klien
hanya berbaring dan duduk di tempat
Gangguan aliran darah ke
tidur serta aktivitas klien di bantu otak
DO :
- Klien tampak lemas
- Tangan bagian kanan tampak bengkak Sel otak kekurangan
- kekuatan otot ekstremitas atas bagian oksigen dan nutrisi
0/5
- kekuatan otot ekstremitas bawah 0/5 Arteri vertebralis basilaris
- tampak tangan kanan dan kaki kanan
tidak dapat digerakkan
- terpasang infus Nacl dikaki bagian Penurunan fungsi motoric
kanan dan muskuluskeletal
- barthel indeks didapatkan total skor 8
dengan keterangan 5-8
Kelemahan pada anggota
(ketergantungan berat) gerak

Hemiparase kanan

Gangguan mobilitas fisik

 RUMUSAN PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN
No Diagnosis Keperawatan
1 Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis ditandai dengan
DS :
- klien mengeluhkan nyeri pada bagian kepala
- klien mengatakan sakit kepala pada malam hari
- Karakteristik nyeri
P: klien mengatakan saat beraktivitas
Q: Klien mengatakan nyeri terasa seperti di tusuk-tusuk
R: Klien mengatakan nyeri pada bagian kepala
S: skala nyeri 3NRS
T: klien mengatakan nyeri hilang timbul 2-3 kali/sehari selama 3-5 menit
DO :
Tampak meringis
2 Gangguan integritas kulit berhubungan dengan penurunan mobilitas ditandai
dengan
DS :
- Klien mengatakan saat malam hari kulit terasa gatal-gatal
DO :
- Terdapat bercak kemerahan dan kulit terkelupas diseluruh badan terutama
pada punggung
- Tangan bagian kanan tampak bengkak
- Tampak kulit berbintik hitam
3 Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuscular ditandai
dengan
DS :
- Klien mengatakan merasa lemah
- Klien mengatakan lemah sisi tubuh bagian kanan
- Klien mengatakan tangan kanan dan kaki kiri tidak dapat digerakkan
- keluarga klien mengatakan klien hanya berbaring dan duduk di tempat tidur
serta aktivitas klien di bantu
DO :
- Klien tampak lemas
- Tangan bagian kanan tampak bengkak
- kekuatan otot ekstremitas atas bagian 0/5
- kekuatan otot ekstremitas bawah 0/
- tampak tangan kanan dan kaki kanan tidak dapat digerakkan
- terpasang infus Nacl dikaki bagian kanan
- barthel indeks didapatkan total skor 8 dengan keterangan 5-8 (ketergantungan
berat)
4 Risiko perfusi serebral tidak efektif dikubutikan dengan
Faktor risiko
 - Riwayat hipertensi
- Tekanan darah 140/90mmHg
- Klien mengatakan nyeri kepala dan pusing pada malam hari
- Hb: 9.2
- Rbc: 2.81
- Hct: 28
- Wbc: 10.2
- Hb: 9.2
- Eosinofil:14.8
- Limfosit: 8.4
- Led 1: >140
Albumin : 2.7

DIAGNOSIS KEPERAWATAN

No Diagnosis keperwatan Tanggal ditemukan Tanggal teratasi

1. Nyeri Akut Senin, 03 April 2023 Kamis, 06 April 2023
2. Gangguan integritas kulit Senin, 03 April 2023
3. Gangguan mobilitas fisik Senin, 03 April 2023
4. Risiko perfusi serebral tidak efektif Senin, 03 April 2023

No. Diagnosa Keperawatan
1 Nyeri Akut berhubungan dengan agen Tingkat Nyeri
pencedera fisiologis ditandai dengan
DS :
- klien mengeluhkan nyeri pada
bagian kepala
- klien mengatakan sakit kepala
pada malam hari
- Karakteristik nyeri
P: klien mengatakan saat
beraktivitas
Q: Klien mengatakan nyeri
terasa seperti di tusuk-tusuk
R: Klien mengatakan nyeri
pada bagian kepala
S: skala nyeri 3NRS
T: klien mengatakan nyeri
hilang timbul 2-3 kali/sehari
selama 3-5 menit
DO :
Tampak meringis
2 Gangguan integritas kulit Mobilitas Fisik
berhubungan dengan perubahan
sirkulasi
DS :
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Tujuan/Sasaran
1. Keluhan nyeri berkurang
2. Meringis berkurang
3. Sikap protektif berkurang
1. Pergerakan ekstremitas
meningkat
Intervensi
Manajemen Nyeri
Observasi
- Identifikas lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
Terapeutik
- Berikan teknik nonfarmakologis (relaksasi napas
dalam) untuk mengurangi rasa nyeri
- Kontrol lingkungan yang memperberat rasa
nyeri (pencahayaan dan kebisingan)
- Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
Edukasi
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik
Dukungan Mobilisasi
Observasi
- Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
 - Klien mengatakan saat malam
hari kulit terasa gatal-gatal
DO :
- Tampak kulit terkelupas
diseluruh tubuh
- Kulit tampak kering
- Tampak kulit berbintik-bintik
hitam
3 Gangguan mobilitas fisik Integritas Kulit
berhubungan dengan penurunan
kekuatan otot
DS :
- Klien mengatakan merasa
lemah
- Klien mengatakan lemah sisi
tubuh bagian kanan
- Klien mengatakan tangan kanan
dan kaki kiri tidak dapat
digerakkan
2. Rentang gerak (ROM) - Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah
meningkat sebelum memulai mobilisasi
Terapeutik
- Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu
(handrall)
- Fasilitasi melakukan pergerakan ROM
- Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
- Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus
dilakukan (duduk di tempat tidur)
Kolaborasi
- Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana
mobilisasi dan ambulasi sesuai dengan kebutuhan
Perawatan Integritas Kulit
1. Kerusakan jaringan Observasi
menurun - Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit
2. Kerusakan lapisan kulit (mis. Perubahan sirkulasi, penurunan kelembaban,
menurun suhu lingkungan ekstrem, penurunan mobilitas)
3. Tekstur kulit membaik Terapeutik
4. Hematoma menurun - Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring
5. Pigmentasi abnormal - Lakukan pemijatan pada area penonjolan tulang
menurun - Gunakan produk perubahan petrolium atau minyak
pada kulit kering
Edukasi
- Anjurkan menggunakan pelembab
 - keluarga klien mengatakan klien - Anjurkan minum air yang cukup
hanya berbaring dan duduk di - Anjurkan meningkatakan asupan nutrisi
tempat tidur serta aktivitas klien
di bantu
DO :
- Klien tampak lemas
- Tangan bagian kanan tampak
bengkak
- kekuatan otot ekstremitas atas
bagian 0/5
- kekuatan otot ekstremitas bawah
0/5
- tampak tangan kanan dan kaki
kanan tidak dapat digerakkan
- terpasang infus Nacl dikaki
bagian kanan
4 Risiko perfusi serebral tidak efektif Perfusi serebral meningkat Tekanan intrakranial
dikubutikan dengan Setelah dilakukan tindakan Observasi
Faktor risiko keperawatan selama 3x24 jam 1. Monitor tanda/gejala peningkatan TIK
diharapkan perfusi serebral 2. Monitor status pernapasan
- Riwayat hipertensi
dapat adekuat/meningkat dengan Terapeurik
- Tekanan darah 140/90mmHg Kriteria hasil : 1. Minimalkan stimulus dengan menyediakan
- Klien mengatakan nyeri kepala 1. Tingkat kesadaran lingkungan tenang
dan pusing pada malam hari meningkat 5 2. Berikan posisi semi fowler
- Hb: 9.2 2. Sakit kepala menurun 5 3. Pertahankan suhu tubuh normal
- Rbc: 2.81 3. Gelisah menurun 5
4. Nilai tekanan darah
- Hct: 28
membaik 5
- Wbc: 10.2
- Hb: 9.2
- Eosinofil:14.8
- Limfosit: 8.4
- Led 1: >140
- Albumin : 2.7
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No No DX. Hari/Tgl/Jam Implementasi Nama Jelas

Keperawatan

1. Selasa, 04 April 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik nyeri, durasi, frekuensi kualitas dan Hesti
2023 intensitas nyeri serta skala nyeri
Jam 08:00 Hasil: klien mengatakan nyeri pada kepala, skala nyeri 3 NRS, nyeri dirasa
2-3 kali/sehari selama 3 menit, nyeri seperti ditusuk tusuk
2. Mengidentifikasi respon nyeri nonverbal
1
Hasil: klien masih tampak meringis saat beraktifitas di atas tempat tidur
3. Mengedukasi teknik nonfarmakologis
Hasil: memberikan teknik relaksasi napas dalam agar nyeri berkurang
4. Jelaskan strategi meredakan nyeri
Hasil: klien dapat melakukan teknik relaksasi napas dalam secara mandiri
5. Kolaborasi pemberian analgetik
Hasil: Ibuprofen, Aspilet
2. Selasa, 04 April 1. Mengidentifikasi penyebab gangguan integritas kulit
2023 Hasil: keluarga klien mengatakan kulit belang warna hitam ini sudah ada
Jam 8:10 sejak 8 tahun lalu, namun kulit terkelupas dan terasa gatal sudah ada
kurang lebih 2 minggu. Klien mengatakan gatal diarasakan pada malam
hari dan kulit tampak terkelupas serta Klien tidak merasa nyeri saat kulit
2
terkelupas namun terkadang gatal
2. Mengubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring
Hasil: keluarga klien mengatakan biasa miring kiri miring kanan saat
tidur
3. Menggunakan produk perubahan petrolium atau minyak pada kulit
kering, menganjurkan menggunakan pelembab
 Hasil: keluarga pasien rutin memberikan salep yang telah diresepkan
oleh dokter untuk melembabkan kulit klien
4. Menganjurkan minum air yang cukup
Hasil: klien mengatakan sering minum air putih 1500-2500 ml/hari
5. Menganjurkan meningkatakan asupan nutrisi
Hasil: klien mengatakan porsi makan sedikit namun sering secara
bertahap
3. Selasa, 04 April 1. Mengidentifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan Hesti
2023 Hasil: klien mengatakan belum mampu mengerakkan ektremitas atas
Jam 08:30 bagian kanan dan bawah bagian kanan dan tubuh bagian kenan lemah
3 2. Mengedukasi pergerakan ROM :
Hasil: pasien dan keluarga belum paham cara melakukan ROM
3. Melibatkan keluarga untuk membantu
Hasil: keluarga klien membantu pemenuhan adl klien dan pastikan
handrail selalu terpasang
4. Menganjurkan pasien duduk
Hasil: klien belum mampu duduk
4. Selasa, 04 April 1. Monitor tanda/gejala peningkatan TIK Hesti
2023 Hasil: TD: 139/84mmHg N: 90x/menit, nyeri kepala dan pusing masih
Jam 10:00 ada
2. M;onitor status pernapasan
4
Hasil: 20x/menit
3. Minimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan tenang
4. Berikan posisi semi fowler
Hasil : pasien semi fowler
5. Pertahankan suhu tubuh normal
Hasil: keluarga klien memberikan baju yang longgar dan nyaman serta
menyalakan ac, S: 36.5 c
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No No DX. Hari/Tgl/Jam Implementasi Nama Jelas
Keperawatan
1. Rabu, 05 April 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik nyeri, durasi, frekuensi kualitas dan Hesti
2023 intensitas nyeri serta skala nyeri
1 08:00 Hasil: klien mengatakan nyeri pada kepala berkurang, skala nyeri 2 NRS
2. Mengidentifikasi respon nyeri nonverbal
Hasil: Meringis berkurang
3. Mengajarkan teknik relaksasi napas dalam
Hasil: klien mengatakan merasa sedikit tenang dan nyeri sedikit berkurang
4. Kolaborasi pemberian analgetik
Hasil: Ibuprofen/aspilet
2. 2 1. Mengidentifikasi penyebab gangguan integritas kulit
Hasil: klien mengatakan gatal berkurang jika diberikan pelembab,
bengkak pada tangan berkurang
2. Menggunakan produk perubahan petrolium atau minyak pada kulit
kering, menganjurkan menggunakan pelembab
Hasil: keluarga klien memberikan salep yang telah diresepkan oleh
dokter untuk melembabkan kulit klien dan klien mengatakan kulit terasa
lembab serta kulit terkelupas berkurang
3. Memobilisasi posisi tiap 2 jam
Hasil: klien biasa miring kanan miring kiri dan duduk di tempat tidur
3. Rabu, 05 April 1. Menganjurkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan (duduk di
2023 tempat tidur)
jam 08:30 Hasil: klien mengatakan sudah mampu duduk ditempat tidur dengan
3 bantuan keluarga tapi belum bisa terlalu lama duduk
2. Memfasilitasi pergerakan ROM :
 Hasil: klien mengatakan belum mampu menggerakkan ekstremitas atas
bagian kanan dan bawah bagian kanan, dan tubuh bagian kanan lemah
3. Melibatkan keluarga untuk membantu
Hasil: keluarga klien membantu klien untuk duduk ditempat tidur,
membantu memandikan klien, dan membantu pemenuhan kebutuhan klien
serta pastikan handrail selalu terpasang
4. Rabu, 05 April 1. Monitor tanda/gejala peningkatan TIK Hesti
2023 Hasil: TD: 140/70mmHg N: 80x/menit, nyeri kepala dan pusing
Jam 10:00 berkurang
2. Monitor status pernapasan
4
Hasil: 20x/menit
3. Minimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan tenang
4. Berikan posisi semi fowler
Hasil : pasien semi fowler
5. Pertahankan suhu tubuh normal
Hasil: keluarga klien memberikan baju yang longgar dan nyaman serta
menyalakan ac, S: 36.0 c
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No No DX. Hari/Tgl/Jam Implementasi Nama Jelas
Keperawatan
1. Kamis , 06 April 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik nyeri, durasi, frekuensi kualitas dan Hesti
2023 intensitas nyeri serta skala nyeri
1 Jam 08:00 Hasil: klien mengatakan nyeri sudah tidak ada
2. Mengidentifikasi respon nyeri nonverbal
Hasil: Meringis sudah tidak ada
3. Mengajarkan teknik relaksasi napas dalam
Hasil: klien mengatakan merasa sedikit tenang dan nyeri sudah tidak ada
4. Kolaborasi pemberian analgetik
Hasil: Ibuprofen
2. Kamis , 06 April 1. Mengidentifikasi penyebab gangguan integritas kulit
2023 Hasil: klien mengatakan gatal berkurang jika diberikan pelembab dan gatal
Jam 08:10 pada kulit mulai tidak ada, bengkak pada tangan berkurang
2. Menggunakan produk perubahan petrolium atau minyak pada kulit kering,
2 menganjurkan menggunakan pelembab
Hasil: keluarga pasien rutin memberikan salep yang telah diresepkan
oleh dokter untuk melembabkan kulit pasien
3. Kamis , 06 April 1. Monitor tanda/gejala peningkatan TIK Hesti
2023 Hasil: TD: 140/75mmHg N: 88x/menit,
4 Jam 09:00 2. Monitor status pernapasan
Hasil: 20x/menit
3. Minimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan tenang
4. Berikan posisi semi fowler
Hasil : pasien semi fowler
5. Pertahankan suhu tubuh normal
Hasil: keluarga klien memberikan baju yang longgar dan nyaman serta
menyalakan ac, S: 36.2 c
 EVALUASI KEPERAWATAN
No No DX. Hari/Tgl/Jam Implementasi Nama Jelas
Keperawatan
1. Selasa, 04 April S :klien mengatakan nyeri pada kepala, nyeri dirasa 1-2 kali/sehari selama 3 Hesti
2023 menit, nyeri seperti ditusuk tusuk
1 Jam 11:00 O :skala nyeri 3 NRS Pasien masih tampak meringis, Kesadaran
composimentis,
A : Nyeri akut belum teratasi
P : pertahankan intervensi
- Kaji tingkat nyeri,
- Anjurkan terapi relaksasi napas dalam
- Kolaborasi pemberian analgesik
- aspilet
- ibuprofen
2. 2 Selasa, 04 April S : klien mengatakan saat malam kulit terasa gatal-gatal, klien mengatakan
2023 tidak merasa nyeri saat kulit terkelupas namun terkadang gatal,
Jam 11:20 O : tampak kulit terkelupas dan kemerahan pada daerah punggung
A : gangguan integritas kulit belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Identifikasi kondisi kulit
- Memobilisasi posisi setiap 2 jam
- Menganjurkan menggunakan pelembab
3. Selasa, 04 April S : klien mengatakan belum mampu mengerakkan ektremitas atas bagian Hesti
2023 kanan dan bawah bagian kanan dan tubuh bagian kenan lemah
3 Jam 11:20 O :kesadaran composimentis, klien tampak lemah, aktivitas dibantu keluarga
A : gangguan mobilitas fisik belum teratasi
P : pertahankan intervensi
 - Memfasilitasi melakukan rentang gerak ROM
- Menganjurkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan (duduk di
tempat tidur)
4. Selasa, 04 April S: klien mengatakan merasa lemas, nyeri kepala dan pusing masih ada Hesti
2023 O: tampak lemah
4 Jam 13:00 kesadaran baik
TD: 139/84
N: 90x/menit
P: 20x/menit
Aktivitas sebagian dibantu keluarga
Tangan kanan dan kaki kiri tidak dapat digerakkaan
A: risiko gangguan perfusi serebral tidak efetif belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
 EVALUASI KEPERAWATAN
No No DX. Hari/Tgl/Jam Implementasi Nama Jelas
Keperawatan
1. Rabu, 05 April S : Pasien mengatakan nyeri pada kepala mulai berkurang Hesti
2023 O : Pasien sudah tidak tampak meringis, Kesadaran composimentis, skala
1 Jam 11:00 nyeri 2 NRS
A : nyeri akut belum teratasi
P :Lanjutkan intervensi
- Menganjurkan terapi relaksasi napas dalam
- Kolaborasi pemberian analgetik
Ibuprofen
Aspilet
2. 2 Rabu, 05 April S : klien mengatakan kulit terasa tidak gatal apabila diberikan pelembab,
2023 kulit terkelupas berkurang
jam 11:20 O : tampak kulit terkelupas berkurang bengkak pada tangan berkurang,
tampak kemerahan pada punggung berkurang
A : gangguan belum teratasi
P : pantau gejala kulit dan mobilisasi
- Identifikasi kondisi kulit
- Memobilisasi posisi setiap 2 jam
- Menganjurkan menggunakan pelembab
3. Rabu, 05 April S : klien mengatakan belum mampu menggerakkan ekstremitas atas bagian Hesti
2023 kanan dan bawah bagian kanan, tubuh bagian kanan lemah, serta klien
jam 11:20 mengatakan sudah mampu duduk ditempat tidur dengan bantuan
3 keluarga tapi belum bisa terlalu lama duduk
O : klien tampak lemah
Aktivitas dibantu ditempat tidur oleh keluarga klien.
 A : Gangguan mobilitas fisik belum teratasi
P : pertahankan intervensi
- Memfasilitasi melakukan rentang gerak ROM
- Menganjurkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan (duduk
di tempat tidur)
4. Rabu, 05 April S: klien mengatakan merasa lemas, nyeri kepala dan pusing berkurang Hesti
2023 O: tampak lemah
Jam 13:00 kesadaran baik
4 TD: 140/70
N: 80x/menit
P: 20x/menit
Aktivitas sebagian dibantu keluarga
Tangan kanan dan kaki kiri tidak dapat digerakkaan
A: risiko gangguan perfusi serebral tidak efetif belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
 EVALUASI KEPERAWATAN
No No DX. Hari/Tgl/Jam Implementasi Nama Jelas
Keperawatan
1. Kamis, 06 April S : KLien mengatakan nyeri sudah tidak ada Hesti
1 2023 O : Meringis sudah tidak ada, Kesadaran komposimentis
Jam 08:30 A : Nyeri akut teratasi
P : Hentikan intervensi
2. 2 Kamis, 06 April S : pasien mengatakan kulit terasa tidak gatal apabila diberikan pelembab,
2023 gatal pada kulit sudah mulai tidak ada
Jam 08: 40 O : tampak kulit terkelupas berkurang, bengkak pada tangan berkurang,
kemerahan berkurang
A : gangguan integritas kulit masalah belum
P : pertahankan intervensi
- Identifikasi kondisi kulit
- Menganjurkan menggunakan pelembab
3. Kamis, 06 April S: klien mengatakan merasa lemas, nyeri kepala dan pusing tidak ada ada Hesti
4 2023 O: tampak lemah
Jam 09: 00 kesadaran baik
TD: 140/75
N: 88x/menit
P: 20x/menit
Aktivitas sebagian dibantu keluarga
Tangan kanan dan kaki kiri tidak dapat digerakkaan
A: risiko gangguan perfusi serebral tidak efetif belum teratasi
P: lanjutkan intervensi