A.

Pengkajian Aplikasi Teori Transcultural Nusing Leiniger

Diagnosa medik : Sirosis hepatis
No. medical record : 068727
Tanggal masuk : 30 /10 / 2016
Tanggal pengkajian : 07 /11 / 2016

1. Data Demografi
a. Biodata
- Nama (nama lengkap) : Ny. NK
- Nama panggilan : Ny. K
- Usia : 76 Th/
- Tanggal lahir : 31/07/1940
- Jenis kelamin : Perempuan
- Alamat : DSn. Merta Buana Lutim
- Suku / bangsa : Bali/Indonesia
- Status pernikahan : Menikah
- Agama / keyakinan : Hindu
- Pekerjaan/sumber penghasilan : -

b. Penanggung Jawab
- Nama : Tn. MR
- Usia : 85 Thn
- Jenis kelamin : Laki-laki
- Pekerjaan / sumber penghasilan : Pensiunan Veteran
- Hubungan dengan klien : Suami

2. Keluhan Utama
Klien mengeluh pernah BAB dirasakan selama 5 hari. Keluhan
disertai tidak ada nafsu makan dan perut semakin membesar.

1
3. Pengkajian dirancang berdasarkan 7 komponen yang ada pada
“Sunrise Model” yaitu :
a. Faktor teknologi (tecnological factors)
1) Bagaimana persepsi sehat sakit klien ?
Klien mengatakan tidak pernah sakit dan belum pernah
dirawat di RS sebelumnya. Klien menganggap dirinya
sakit jika tidak bisa bangun dan pergi ke kebunnya.
2) Bagaimana kebiasaan berobat atau mengatasi masalah
kesehatan?
Klien mengatakan
3) Apa alasan mencari bantuan kesehatan?
Klien mencari bantuan kesehatan karena kondisi
kulitnya bertambah kuning, seorang tetangga klien
menganjurkan untuk berobat ke Puskesmas dan
menjelaskan bahwa dirinya menderita penyakit kuning.
4) Bagaiamana persepsi klien tentang penggunaan dan
pemanfaatan teknologi untuk mengatasi permasalahan
kesehatan saat ini?
Klien tidak mengerti dengan teknologi kesehatan, klien
hanya mengikuti anjuran dokter

b. Faktor agama dan falsafah hidup (religious and

philosophical factors)
1) Apa agama yang dianut klien? Hindu
2) Apa status pernikahan saat ini? Menikah
3) Bagaiamana cara pandang klien terhadap penyebab
penyakit?
Klien tidak mengetahui penyebab penyakit yang
dideritanya saat ini
4) Bagaiamana cara pengobatan yang benar menurut
klien?

2
 Klien dan keluarganya menyerahkan kepada dokter dan
perawat karena telah dirujuk dari kampung ke RS
Unhas.
5) Bagaimana kebiasaan agama yang berdampak positif
terhadap kesehatan?
Klien taat beribadah memohon kesembuhan dari
penyakitnya. Klien tidak memiliki kebiasaan agama
yang berdampak negatif terhadap kesehatan
c. Faktor social dan keterikatan keluarga (kinship and
social factors)
1) Tipe keluarga ?
Extended family (Keluarga besar) yang terdiri dari
suami istri, anak, cucu dan keponakan
2) Pengambilan keputusan dalam keluarga ?
Pengambilan keputusan dalam keluarga diputuskan
oleh suami klien sebagai kepala keluarga
3) Bagaimana ketaatan klien menjalankan ibadah?
Klien taat menjalankan ibadah ibadah dan berdoa
dirumah jika tidak sempat ke pura
4) Butuh bantuan pemuka agama?
Klien tidak membutuhkan pemuka agama.
5) Bagaimana keyakinan klien terhadap penyembuhanya?
Klien memiliki keyakinan akan sembuh, menurutnya
sang yang widhi lah yang memberikan penyakit dan Dia
juga yang akan menyembuhkan melalui tangan dokter
dan perawat yang merawatnya di RS
6) Adakah ritual yang biasa dijalankan?
Klien selalu berdoa di pura menggunakan kebaya dan
selendang. Klien berdoa menggunakan dupa
7) Lama Pernikahan ? 54 tahun/bulan

3
8) Bagaimana reaksi pasien terhadap penyakit yang
dialami?
Klien khawatir dengan kondisi nya saat ini. Klien tidak
bisa lagi membantu suaminya berkebun
9) Bagaimana konsep diri pasien
(a) Gambaran diri ?
Klien mengatakan seluruh tubuhnya berwarna
kuning dan akan segera hilang jika penyakitnya
sudah sembuh
(b) Ideal diri ?
Menurut klien seorang istri harus mendukung suami
termasuk ikut membantu suaminya bekerja
dikebun. Klien mengatakan setelah sehat akan
kembali membantu suaminya berkebun
(c) Harapan diri ?
Klien berharap bisa cepat sembuh dan kembali ke
kampungnya dan membantu suaminya di kebun
(d) Peran diri ?
Klien mengatakan memiliki peran bertanggung
jawab sebagai istri dan ibu terhadap anak dan
suaminya
(e) Harga diri ?
Klien tidak mengalami penurunan harga diri, klien
berfikir suami dan anaknya selalu mendukung,
menemani di RS dan mendoakannya agar segera
sembuh.
10) Bagaiaman mekanisme koping klien terhadap stressor?
Klien menghadapi masalahnya dengan sikap
konstruktif, klien sangat terbuka dalam berkomunikasi

4
d. Nilai-nilai budaya dan gaya hidup (cultural value and
life ways)
1) Apakah posisi dan jabatan yang dipegang oleh kepala
keluarga?
Suami klien adalah seorang pensiunan veteran,
kemuadian transmigrasi ke daerah palopo dan
berkebun
2) Apa bahasa yang digunakan? Bahasa bali
3) Bagaiamana kebiasaan makan?
Sebelum sakit : nafsu makan baik, pola makan yang
teratur dengan berat badan yang ideal. Keluaga
mengatakan saat berkebun klien sering terlambat dan
lupa makan
Selama sakit : nafsu makan tidak ada, porsi makan
sedikit (hanya 1-2 sendok saja), sakit saat menelan.
4) Apa makanan yang dipantang dalam kondisi sakit?
Mengurangi konsumsi garam dan lemak
5) Bagaiaman persepsi sakit berkaitan dengan aktivitas
sehari-hari?
Menurut klien seorang wanita harus ikut bekerja
membantu suaminya mencari nafkah dan suami
mengatakan klien setiap hari ikut berkebun dan
tidak mau menunggu dirumah
Keluarga mengatakan ibu seorang pekerja keras
dan tidak mau beristirahat walaupun sedang sakit
Klien memiliki kepercayaan anggota keluarga yang
sedang haid tidak bisa bersentuhan karena kotor,
sehingga aktifitas klien hanya dibantu oleh
suaminya

6) Kebiasaan membersihkan diri?

5
 Klien terbiasa mandi 2 kali sehari sebelum sakit namun
selama sakit klien hanya di waslap saja dibantu oleh
perawat dan keluarganya
7) Apakah ada keluhan pada pemenuhan makan dan
minum?
Klien mengatakan nafsu makannya menurun dan
perutnya terasa penuh
8) Jenis makanan yang disukai?klien menyukai semua
jenis makanan
9) Apakah memiliki riwayat alergi ? klien tidak memiliki
riwayat alergi terhadap makanan, minuman, obat,
cuaca ataupun bulu binatang.
10) Apakah ada diet khusus yang dilakukan klien?
Klien diberikan diet rendah garam dan diet rendah
lemak
11) Adakah ritual sebelum makan? Tidak ada
12) Bagaimana cara makan sebelum dan selama sakit
(bersama keluarga, alat makan yang digunakan) :
Sebelum sakit : klien selalu makan berkumpul
bersama istri dan anaknya di meja makan terutama
pada waktu makan malam.
Selama sakit : klien makan bubur saring disuapi oleh
keluarganya
Pengkajian activity daily living dan personal hygiene dapat
ditambahkan pada tahap pengkajian ini
(“Understanding the Work of Nurse Theorist,” 2002)
e. Faktor kebijakan dan peraturan yang berlaku (political and
legal factors)
a. Bagaiamana pendapat klien tentang peraturan dan
kebijakan yang berkaitan dengan jam berkunjung?
Peraturan jam berkunjung di RS sudah sesuai dengan

6
 b. Berapa jumlah anggota keluarga yang boleh menunggu,
menurut klien?
Menurut klien dan keluarga jumlah anggota keluarga yang
menunggu diberikan kebijakan boleh lebih dari 2 orang bagi
pasien yang berasal dari daerah.
c. Bagaiamana cara pembayaran untuk klien yang dirawat?
Pembayaran RS klien ditanggung oleh BPJS
d. Apakah pasien dan keluarga mengetahui jam berkunjung di
rumah sakit ?
Klien dan keluarga mengetahui jam berkunjung di RS
e. Adakah terdapat pakaian khusus yang harus digunakan
pasien ? Tidak ada
f. Apakah pasien mengetahui hak dan kewajibannya ?
Klien mengatakan telah dijelaskan dari awal masuk RS,
namun tidak dapat menjelaskan secara detail
g. Apakah pasien mengetahui nama dokter dan perawat yang
merawatnya ?
Klien mengetahui nama dokter DPJP saja dan beberapa
nama perawatnya
h. Apakah pasien diberikan informasi terkait persetujuan
penggunaan obat diluar formularium BPJS ?
Ya, dank lien mengatakan mengerti jika ada obatnya yang
tidak ditenggung
(Purnell, n.d.)
f. Faktor ekonomi (economical factors)
a. Apa pekerjaan klien? Klien bekerja membantu suaminya
berkebun
b. Situasi kerja : klien setiap hari ikut suaminya bekerja
dikebun dan pulang pada sore hari. Setelah sampai
dirumah klien mengerjakan pekerjaan rumah dan tidak
pernah merasa lelah

7
c. Apakah pasien merasa mampu untuk melaksanakan
tugas/pekerjaan? Sebelum sakit klien mengerjakan semua
pekerjaan rumah sendirian, menurut anak klien sulit diminta
untuk istirahat dan tidak pernah mengeluh.
Saat klien mengatakan mudah lelah dan tidak lagi kuat
bekerja seperti saat sehat.
d. Bagaimana anda menilai kemampuan anda untuk bekerja?
Saat ini klien mengatakan tidak mampu membantu suami
nya lagi di kebun
e. Sumber biaya pengobatan? Pembiayaan BPJS
f. Apakah klien memiliki tabungan keluarga?
Ya, klien selalu menabung menyisihkan setelah menjual
hasil kebunnya
g. Apakah klien memiliki biaya dari sumber lain misalnya
asuransi, penggantian biaya dari kantor atau patungan
antar anggota keluarga? Tidak ada
h. Seberapa puaskah anda dengan kemampuan anda untuk
bekerja? Klien mengatakan selama ini puas dengan
kemampuannya bekerja.
i. Tanggapan klien tentang beban biaya RS : klien merasa
lebih ringan karena hampir seluruh pembayaran ditanggung
oleh BPJS
j. Apakah anda memiliki cukup uang untuk memenuhi
kebutuhan anda? Kebutuhan klien selalu dibantu oleh
keluarganya.
k. Apakah anda memiliki kesulitan-kesulitan keuangan?
Selama ini belum ada kesulitan dan keluarga berharap bisa
memenuhi semua kebutuhan sampai klien sembuh dan
kembali ke kampungnya
l. Seberapa puas anda dengan situasi finansial Anda?

8
 Klien mengatakan walaupun kondisi keuangan pas-pasan
tapi klien mensyukuri semuanya.
m. Seberapa jauh kekhawatiran anda terkait keuangan?
Keluarga mengatakan tidak khawatir dan akan selalu
mengusahakan keuangan untuk kesembuhan klien
n. Berapa jumlah tabungan dalam sebulan ? tidak menentu
tapi selalu berusaha untuk menyisihkan tabungan.

g. Faktor pendidikan (educational factors)

a. Tingkat pendidikan klien? Tidak tamat SD
b. Jenis pendidikan? formal
c. Bagaiamana kemampuan klien untuk belajar secara aktif
mandiri tentang pengalaman sakitnya sehingga tidak
terulang kembali?
Keluarga mengatakan susah meminta klien untuk
membatasi aktifitasnya ketika sehat.
d. Pendidikan terakhir penanggung jawab pasien ? SD
e. Bahasa utama yang digunakan ? bahasa bali
f. Tingkat pengetahuan tentang :
- Klien dan keluarga tidak mengetahui penyakit klien
- Keluarga selalu bertanya tentang kondisi klien saat ini
- Keluarga mengatakan membutuhkan informasi
perkembangan kesehatan klien

(Higginbottom, Richter, Mogale, Ortiz, & Young, 2011).

B. Pemeriksaan Klinis
1. Keadaan umum klien
a. Tanda-tanda dari distress : klien nampak lemas
dan tidak bersemangat
b. Penampilan dihubungkan dengan usia : klien kelihatan sesuai
dengan usianya

9
 c. Ekspresi wajah, bicara, mood : ekspresi wajah
meringis dan nampak tidak bersemangat
d. Berpakaian dan kebersihan umum : bersih dan rapi
e. Tinggi badan, BB, gaya berjalan : 150/65
Komentar :
Klien nampak lemas dan hanya berbaring ditempat tidur

2. Tanda-tanda vital
a. Suhu : 36.5 ºC
b. Nadi : 92 x/menit
c. Pernafasan : 20 x/menit
d. Tekanan darah : 100/70 mmHg

3. Sistem pernafasan
a. Hidung : tidak ada pernafasan cuping hidung, mukosa tidak
hiperemis
b. Leher : tidak terdapat pembesaran pada kelenjar getah
bening
c. Dada
 Bentuk dada normal tidak ditemukan adanya barrel atau
pigeon chest, kulit dada terkelupas dan bersisik
 Perbandingan ukuran anterior-posterior dengan
transversi seimbang
 Tidak terdapat retraksi interkosta saat klien melakukan
inspirasi, vocal fremitus seimbang pada area paru kanan
dan kiri
 Proxsesus xipoideus tidak ada kelainan
 Perkusi sonor terdengar pada area paru
 Suara nafas vesikuler
 Tidak terdengar adanya suara nafas tambahan
d. Tidak terdapat clubbing finger

10
 Komentar :
Tidak terdapat kelainan pada system pernafasan.

4. Sistem kardiovaskuler
a. Conjunctiva merah muda dan tidak ditemukan adanya
cianosis
b. Arteri carotis tidak melebar
c. Tidak terjadi peningkatan tekanan vena jugularis
d. Tidak terdapat pembesaran jantung
e. Ictus cordis/apex teraba dan kuat angkat
f. Suara jantung I dan II terdengar murni dan tidak ada suara
jantung tambahan
g. Capillary retilling time 2 detik
Komentar :
Tidak terdapat kelainan pada system kardiovaskuler

5. Sistem perncernaan
a. Konjungtiva pucat Sklera ikterus
b. Bibir kering dan pecah-pecah
c. Tidak terdapat luka atau sariawan pada mulut dan lidah
d. Perut kembung dan membesar dan buncit
e. Terdapat tanda asites lingkar perut 84 cm
f. Nampak pelebaran pembuluh darah pada abdomen
g. Peristaltic usus menurun 4 x/menit
h. Perkusi area abdomen pekak
i. Tidak terdapat lesi atau hemorrhoid pada daerah anus
Komentar :
Penurunan fungsi hati menyebabkan penurunan produksi
protein plasma terutama albumin (2.0 gr/dl). Akibat
menurunnya tekanan onkotik, penurunan onkotik dari
vaskuler terjadi peningkatan tekanan sinusoidal

11
 Meningkatnya tekanan sinusoidal yang berkembang pada
hipertensi portal membuat peningkatan cairan masuk
kedalam perisinusoidal dan kemudian masuk ke dalam
pembuluh limfe. Namun pada saat keadaan ini melampaui
kemampuan dari duktus thosis dan cisterna chyli, cairan
keluar ke insterstitial hati. Cairan yang berada pada kapsul
hati dapat menyebrang keluar memasuki kavum peritonium
dan mengakibatkan asites.
Penumpukan cairan pada abdomen menyebabkan penekanan
pada usus sehingga menghambat mortilitas usus dan terjadi
penurunan peristaltik usus 4 x/menit

1. Sistem indra
a. Klien menggunakan kaca mata saat akan membaca
b. Kelopak mata tertutup sempurna, bulumata , alis, lipatan
epikantus dengan ujung atas telinga tidak ada kelainan
c. Lapang pandang dapat melihat ke segala arah
d. Hidung
 Fungsi penciuman baik dapat membedakan bau kopi,
minyak angin
 Tidak terdapat secret pada hidung
e. Telinga
 Keadaan daun telinga simetris kiri dan kanan dan Nampak
pengelupasan kulit
 Kanal auditoris Nampak kotor
 Membrana tympani utuh
 Fungsi pendengaran baik, dapat mendengar detak jam
tangan yang didekatkan ke telinga klien
Komentar :
Tidak terdapat kelainan pada system indra klien

12
2. Sistem saraf
a. Fungsi cerebral
b. Status mental : orientasi baik terhadap waktu, tempat, orang.
Daya ingat klien baik. Klien kurang berkonsentrasi karena
berfokus pada rangsangan mual yang dirasakan.
c. Kesadaran (eyes, motorik, verbal) dengan GCS 15
d. Bicara klien Nampak lemas dan ekspresi meringis
e. Fungsikranial (sarafkranial I s/d XII) normal
f. Fungsi motorik (massa, tonus dari kekuatan otot) normal
Fungsi sensorik (suhu, nyeri, getaran posisi dan diskriminasi )
: normal
g. Fungsi cerebellum (koordinasi dan keseimbangan) : normal
h. Refleks (ekstremitas atas, bawahdan superficial) : normal
i. Iritasi meningen (kaku kuduk, lasaque sign, kernig sign,
brudzinski sign) : normal
Komentar :
Tidak terdapat kelainan pada system pengideraan

3. Sistem muskuloskeletal
a. Kepala ( bentuk kepala ) : mesochepal
b. Vertebrae (bentuk, gerakan, ROM ): bentuk normal tidak ada
skoliosis, lordosis atau kiposis.
c. Pelvis (Thomas test, trendelenberg test, ortolani/barlow test,
ROM) bergerak baik
d. Lutut (Mc Murray Test, Ballotement, ROM) : tidak ada nyeri
e. Kaki (keutuhan ligamen, ROM) : klien mengeluh kedua
kakinya kadang terasa pegal
f. Bahu pergerakan normal tidak ada nyeri
g. Tangan : pergerakan normal tidak ada nyeri
Komentar ;
Sensasi pegal yang dirasakan klien pada daerah ekstremitas
nya disebabkan karena klien bedrest tanpa latihan dan

13
 kelemahan sehingga sirkulasi darah pada daerah ekstremitas
terhambat.

4. Sistem integumen
a. Distribusi rambut merata, kulit kepala terkelupas
b. Seluruh tubuh klien berwarna kuning
c. Kuku berwarna merah muda, permukaan kuku datar, tidak
mudah patah dan bersih
Komentar ;
Penurunan fungsi hati menyebabkab peningkatan kadar
bilirubin tak terkonygasi sehingga terjadi penumpukan
bilirubin dibawah kulit merubah pigmen warna kulit menjadi
kuning (ikterus)

5. Sistem endokrin
a. Tidak terjadi pembesaran kelenjar tiroid :
b. Tidak mengalami keganasan dan percepatan pertumbuhan
c. Tidak terdapat gejala kreatinisme atau gigantisme
d. Tidak ditemukan gejala ekskresi urine berlebihan , polydipsi,
poliphagi
e. Tidak ada riwayat bekas air seni dikelilingi semut :
Komentar ;
Klien tidak mengalami gangguan pada system endokrin.

11. Sistem Perkemihan

a. Tidak ada edema palpebra
b. Tidak terjadi moon face
c. Tidak ada edema anasarka
d. Keadaan kandung kemih tidak distensi
e. Tidak terdapat penyakit hubungan sexual
f. Tempat pembuangan dikamar mandi

14
 g. Frekuensi Kapan ?Teratur ? : 3 kali teratur
h. Konsistensi : coklat pekat
i. Kesulitan dan cara menanganinya :tidak ada
j. Obat-obat untuk memperlancar BAB/BAK : tidak ada
Komentar ;
Warna urine klien berwarna coklat disebabkan karena
peningkatan bilirubin tak terkonyugasi akibat penurunan
fungsi hati

12. Sistem reproduksi

Perempuan
 Payudara klien simetris kiri dan kanan
 Tidak terdapat kelainan pada labia mayora dan minora
 Haid pertama : saat berumur 14 tahun
 Siklus haid : klien sudah menopause
Komentar ;
Tidak terdapat kelainan pada system reproduksi.

12. Sistem immun

a. Klien mengatakan tidak ada riwayat allergi terhadap cuaca,
debu, bulu binatang, zat kimia.
b. Klien lupa dengan riwayat immunisasi
c. Tidak pernah menderita penyakit yang berhubungan dengan
perubahan cuaca
d. Tidak ada riwayat alergi terhadap pemberian transfuse darah
Komentar ;
Tidak terdapat kelainan pada system immun.

15
e. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium
Hemostatis
Jenis Hasil Nilai
Pemeriksaan 31/10/16 05/11/16 07/11/16 Rujukan
19.5 INR 22.7 INR 27.3 INR 10.8-14.4
PT
1.80 2.20 2.82
APTT 45.9 41.3 42.6 26.4-37.6
Kimia Darah
SGOT 764 313 < 35
SGPT 388 151 < 45
Gamma GT 57 < 49.0
Alk. Posfatase 133 53-128
Bil. Direk 28.2 14.0 < 0.3
Bil. Total 20.4 18.0 < 1.1
Protein Total 5.9 5.0 6.6 - 8.8
Albumin 2.5 2.0 3.3 - 5.5
GDS 87 85 104 80 - 180
Immunoserologi
0.00 Non < 0.13 Non
HbsAg (Elisa)
Reaktif Reaktif
Anti HCV Non Non Reaktif
(Rapid) Reaktif

Pemeriksaan elektrolit
Tanggal 31 Oktober 2016
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Natrium 140 136 – 145 mmol/L
Kalium 4.6 3,5 – 5,1 mmol/L
Klorida 110 97 – 111 mmol/L
Tanggal 01 November 2016
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
AFP
(Alpha 381.45 0 – 7.02 ng/ml
Fetoprotein)

Pemeriksaan Sitologi Pungsi Asites tanggal 01 November 2016

16
 Kesan : Lesi Inflamasi Kronik

2. Radiologi
Pemeriksaan CT Scan Abdomen tanggal 01 November 2016
Kesan :
a. Tanda-tanda sirosis hepatis
b. Distended GB
c. Ascites
d. Efusi Pleura bilateral
Pemeriksaan foto thorax AP tanggal 31 Oktober 2016
Kesan :
a. Kardiomegali dengan edema paru
b. Dilatasi aorta
c. Suspek efusi pleura sinistra

Terapi tanggal 07 November 2016

 Aminofusin hepar /24 jam
 UDCA 250 mg/12 jam/oral
 Spinolacton 1 – 0 – 0
 Furosemid 1 – 0 – 0
 Lactulax syr 0 – 0 – 2 cc

KLASIFIKASI DATA

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

 Klien mengatakan sudah
5 hari belum BAB
 Klien mengatakan susah
BAB
 Perut membuncit
 Perkusi abdomen pekak
 Peristaltik usus 4 x/menit
 Klien nampak bingung
 Klien kadang menolak minum obat

17
 Klien mengatakan  Klien sering menolak pemeriksaan darah
fesesnya keras dan padat Klien nampak lemas
 Klien mengatakan  Klien tidak bersemangat
 Aktifitas klien dibantu sepenuhnya oleh
perutnya terasa penuh
 Klien mengatakan nafsu keluarga
 Klien hanya berbaring di tempat tidur
makan kurang
 Klien hanya berbaring sepanjang hari
 Klien dan keluarga tidak
 Anemia (Hb. 11.9 gr/dl)
mengetahui penyakit klien  Disfungsi hati ( USG abdomen : sirosis
 Keluarga selalu bertanya
hepatis)
tentang kondisi klien saat  PT/APTT memanjang ( 27.3 INR 2.82 / 42.6
ini detik)
 Keluarga mengatakan  Usia > 60 tahun
membutuhkan informasi  Kadar albumin 2.0 gr/dl
 Hasil USG abdomem: asites
perkembangan kesehatan
klien
 Keluarga mengatakan ibu
seorang pekerja keras
dan tidak mau beristirahat
walaupun sedang sakit
 Klien memiliki
kepercayaan saat sakit
tidak bisa disentuh oleh
keluarga yang sedang
haid
 Suami mengatakan klien
setiap hari ikut berkebun
dan tidak mau menunggu
dirumah
 Menurut klien seorang
wanita harus ikut bekerja
membantu suaminya
mencari nafkah
 Klien mengatakan cepat
merasa lelah

18
  Klien mengatakan malas
bergerak karena perutnya
terasa berat
 Keluarga mengatakan
susah meminta klien
untuk membatasi
aktifitasnya ketika sehat.

ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH
Faktor risiko: Risiko
 Anemia (Hb. 11.9 gr/dl) ketidakefektifan
 Disfungsi hati ( USG perfusi
abdomen : sirosis hepatis) gastrointestinal
 PT/APTT memanjang ( 27.3
INR 2.82 / 42.6 detik)
 Usia > 60 tahun

19
Faktor resiko: Risiko
 Kadar albumin 2.0 gr/dl ketidakseimbangan
 Hasil USG abdomem: asites volume cairan

DS Kondisi anemia Keletihan

 Klien mengatakan cepat dan asites
merasa lelah
 Klien mengatakan malas
bergerak karena perutnya
terasa berat
DO
 Klien nampak lemas
 Klien tidak bersemangat
 Aktifitas klien dibantu
sepenuhnya oleh keluarga
 Klien hanya berbaring di
tempat tidur
 Klien hanya berbaring
sepanjang hari

DS Penurunan motilitas Konstipasi

 Klien mengatakan sudah 5 traktus
hari belum BAB gastrointestinal
 Klien mengatakan susah
BAB
 Klien mengatakan fesesnya
keras dan padat
 Klien mengatakan perutnya
terasa penuh
 Klien mengatakan nafsu
makan kurang
DO
 Perut membuncit
 Perkusi abdomen pekak

20
 Peristaltik usus 4 x/menit
DS Kurang informasi Ketidakefektifan
 Klien dan keluarga tidak tentang penyakit manajemen
mengetahui penyakit klien kesehatan diri
 Keluarga selalu bertanya
tentang kondisi klien saat ini
 Keluarga mengatakan ibu
seorang pekerja keras dan
tidak mau beristirahat
walaupun sedang sakit
 Klien memiliki kepercayaan
saat sakit tidak bisa disentuh
oleh keluarga yang sedang
haid
 Suami mengatakan klien
setiap hari ikut berkebun dan
tidak mau menunggu
dirumah
 Menurut klien seorang
wanita harus ikut bekerja
membantu suaminya
mencari nafkah
 Keluarga mengatakan
membutuhkan informasi
perkembangan kesehatan
klien
 Keluarga mengatakan susah
meminta klien untuk
membatasi aktifitasnya
ketika sehat.
DO
 Klien nampak bingung
 Klien kadang menolak

21
 minum obat
 Klien sering menolak
pemeriksaan darah

22

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
I Risiko ketidakefektifan perfusi
gastrointestinal dengan faktor risiko:
 Anemia (Hb. 11.9 gr/dl)
 Disfungsi hati ( USG abdomen :
sirosis hepatis)
 PT/APTT memanjang ( 27.3 INR
2.82 / 42.6 detik)
 Usia > 60 tahun
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
TUJUAN
(NOC)
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan risiko tidak terjadi
dengan kriteria :
Perfusi jaringan : organ
abdominal dengan indicator
 Tekanan darah dalam batas
normal
Sistole 130 – 110 mmHg
Diastole 90 – 70 mmHg
 Bising usus normal 5 – 25
x/menit
 Tes fungsi hati menurun
Koagulasi darah dengan
indicator :
 Nilai PT/APTT dalam batas
normal
 Hb dalam batas normal
23
INTERVENSI
(NIC)
Pengurangan perdarahan :
Gastrointestinal
 Monitor tanda dan gejala perdarahan
 Monitor status cairan termasuk intake
dan output
 Dokumentasikan warna, jumlah dan
karakteristik faeces
 Monitor pemeriksaan pembekuan darah
PT/APTT
 Hindarkan klien dari stres
Konseling nutrisi
 Kaji asupan makanan dan kebiasaan
makan
 Berikan informasi mengenai
pemabatasan garam, lemak dan cairan
 Monitor peristaltik usus
 Monitor nilai Hb dan tekanan

II Risiko ketidakseimbangan volume
cairan dengan faktor resiko:
 Kadar albumin 2.0 gr/dl
 Hasil USG abdomem: asites
 Hematokrit dalam batas
normal
 Tidak terjadi perdarahan
Fungsi gastrointestinal dengan
indicator
 Peristaltik normal 5-25 x/menit
 Nafsu makan meningkat
 Nyeri perut berkurang
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 x 24 jam
akan menunjukkan hasil;
Keparahan cairan berlebih
dengan indikator
 Tidak terjadi edema pada
ekstremitas atau anasarka
 Penurunan lingkar perut
24
Pencegahan perdarahan
 Pertahankan agar pasien tetap tirah
baring jika terjadi perdarahan
 Instruksikan pasien dan keluarga untuk
memonitor tanda-tanda perdarahan dan
mengambil tindakan yang tepat jika
terjadi perdarahan
 Penatalaksanaan pemberian
- Vitamin K 1 Amp/8 jam/IV
- Aminofusin Hepar /24 jam
- UDCA 250 mg/12 jam/oral
- Spinolacton 1-0-0
Monitor cairan
 Tentukan jumlah dan jenis intake cairan
serta kebiasaan berkemih
 Tentukan faktor resiko yang
menyebabkan ketidakseimbangan
 Monitor berat badan setiap hari
 Monitor membran mukosa, turgor kulit
dan respon haus
 Monitor tanda-tanda asites
  Turgor kulit elastis
 Membran mukosa lembab
 Asites berkurang
 Nilai serum natrium dalam
batas normal (136-145
mmol/L)
Fungsi gastrointestinal dengan
indikator:
 Nilai serum albumin (3.3-5.5
gr/dl)
 Nilai hematokrit (40.0-50.0 %)
 Penurunan distensi abdomen
III Keletihan berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan
kondisi anemia dan asites yang keperawatan 3 x 24 jam
ditandai dengan : menujukkan hasil :
Tingkat kelelahan :
DS
 Kelelahan ringan (4)
 Klien mengatakan cepat merasa  Penurunan motivasi (4)
lelah  Nyeri sendi dan otot (5)
 Klien mengatakan malas  Alat bantu kegiatan sehari-
hari (5)
bergerak karena perutnya terasa
 Kegiatan sehari-hari (5)
berat
Konservasi Energi
DO
25
 Kaji lokasi dan luasnya edema
 Batasi dan alokasikan asupan cairan
 Pemberian terapi diuretik
Furosemid 40 mg 1-0-0
Manajemen cairan
 Monitor hasil laboratorium yang relevan
(hematokrit dan albumin)
 Batasi asupan cairan
 Berikan cairan dengan tepat
 Penatalaksanan pemberian albumin
Manajemen energi
 Kaji status fisiologis pasien yang
menyebabkan kelelahan sesuai dengan
konteks usia dan perkembangan
 Anjurkan pasien mengungkapkan
perasaan secara verbal mengenai
keterbatasan yang dialami
 Tentukan persepsi pasien/keluarga
dengan pasien mengenai penyebab
kelelahan
 Klien nampak lemas
 Klien tidak bersemangat
 Aktifitas klien dibantu
sepenuhnya oleh keluarga
 Klien hanya berbaring di tempat
tidur
 Klien hanya berbaring sepanjang
hari
 Menyeimbangkan aktifitas dan 
istirahat
 Menggunakan tidur siang
untuk memulihkan tenaga
 Mengatur aktifitas
 Menyadari keterbatasan
energi
Monitor intake/asupan nutrisi untuk
mengetahui sumber energi yang
adekuat
 Monitor catat waktu dan lama istirahat
klien
 Monitor lokasi dan sumber
ketidaknyaman nyeri yang dialami
pasien selama aktifitas
 Lakukan ROM aktif/pasif untuk
menghilangkan ketegangan
 Bantu pasien dalam aktifitas sehari-hari
sesuai kebutuhan
 Anjurkan aktifitas fisik sesuai dengan
kemampuan pasien
 Evaluasi secara bertahap kenaikan
level aktifitas klien
Manajemen lingkungan
 Ciptakan lingkungan yang aman bagi
pasien
 Letakkan benda yang sering digunakan
dalam jangkauan pasien

26

IV Konstipasi berhubungan dengan
penurunan motilitas traktus
gastrointestinal yang ditandai
dengan :
DS
 Klien mengatakan sudah 5 hari
belum BAB
 Klien mengatakan susah BAB
 Klien mengatakan fesesnya
keras dan padat
 Klien mengatakan perutnya
terasa penuh
 Klien mengatakan nafsu makan
kurang
DO
 Perut membuncit
 Perkusi abdomen pekak
 Peristaltik usus 4 x/menit
V Ketidakefektifan manajemen
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 1 x 24 jam
menunjukkan hasil;
Eliminasi usus
 Pola eliminasi BAB normal
sekali sehari
 Peristaltik usus 5-25 x/menit
 Konsistensi feses lunak
 Klien mudah BAB
Setelah dilakukan tindakan
27
 Lindungi pasien dengan pegangan
pada sisi tempat tidur
Manajemen konstipasi
 Monitor tanda dan gejala konstipasi
 Monitor frekuensi, konsitensi, warna
feces
 Monitor bising usus
 Identifikasi faktor yang menyebabkan
atau berkontribusi terjadinya konstipasi
 Instruksikan pada pasien dan keluarga
pada diet tinggi serat dengan cara
yang tepat
 Ajarkan pasien atau keluarga mengenai
proses pencernaan normal
 Pemberian obat pencahar
Lactulax syr 0 - 0 - 2 cc
Perekatan Budaya
kesehatan diri berhubungan dengan
kurang informasi tentang penyakit
dan program terapeutik klien
ditandai dengan :
DS
 Klien dan keluarga tidak
mengetahui penyakit klien
 Keluarga mengatakan ibu
seorang pekerja keras dan tidak
mau beristirahat walaupun
sedang sakit
 Klien memiliki kepercayaan saat
sakit tidak bisa disentuh oleh
keluarga yang sedang haid
 Suami mengatakan klien setiap
hari ikut berkebun dan tidak mau
menunggu dirumah
 Menurut klien seorang wanita
harus ikut bekerja membantu
suaminya mencari nafkah
keperawatan 2 x 24 jam dengan 
kriteria:
Pengetahuan : Manajemen
penyakit kronis
 Faktor penyebab dan faktor
yang berkontribusi
 Strategi mencegah komplikasi
 Diet yang dianjurkan
 Penggunaan yang benar dari
obat yang diresepkan
 Pengaruh budaya akan
kepatuhan pada rejimen
pengobatan
28
Tunjukkan sikap rileks dan tidak
terburu-buru ketika berinteraksi dengan
klien
 Tentukan sifat perbedaan konsep yang
dimiliki oleh perawat dan pasien
 Diskusikan secara terbuka persamaan
dan perbedaan budaya
 Negosiasi ketika konflik tidak dapat
dipecahkan yang dapat diterima
menurut medis dan kepercayaan pasien
 Libatkan keluarga dalam perencanaan
pengobatan agar klien taat terhadap
regimen yang telah diresepkan

Pengajaran : proses penyakit
 Kaji tingkat pengetahuan pasien terkait
dengan proses penyakit yang spesifik
 Jelaskan patofisiologi penyakit dan
bagaimana hubungannya dengan
anatomi dan fisiologi, sesuai kebutuhan
 Review pengetahuan pasien mengenai
kondisinya
 Klien bertanya mengapa  Jelaskan tanda dan gejala yang umum
perutnya membesar dari penyakit
 Keluarga mengatakan  Identifikasi kemungkinan penyebab
 Diskusikan perubahan gaya hidup yang
membutuhkan informasi
mungkin diperlukan untuk mencegah
perkembangan kesehatan klien
komplikasi
DO
 Edukasi tanda dan gejala yang harus
 Klien nampak bingung
dilaporkan kepada perawat
 Klien kadang menolak minum
obat
 Klien sering menolak
pemeriksaan darah

29
 CATATAN PERKEMBANGAN

HARI
NDX JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
TGL
Senin, I 17.30  Memonitor status pernafasan dan oksigenasi, Jam 20.00
24 Okt 2016 S
sebagaimana mestinya
 Klien mengeluh sesak nafas
Hasil :
 Klien mengeluh dadanya terasa
- Klien mengeluh masih sesak nafas
- Retraksi interkosta saat inspirasi penuh
- Ekspirasi lebih panjang daripada  Klien mengatakan lebih nyaman
inspirasi dengan posisi setengah duduk
17.40 - Frekuensi nafas 30 x/menit  Klien mengeluh gatal pada hidung
 Melakukan auskultasi suara nafas, catat area
O
yang ventilasi nya menurun atau tidak ada
 Nampak pernafasan cuping
nya suara tambahan
Hasil : hidung
Tidak terdengar adanya suara nafas  Retraksi interkosta saat inspirasi
17.40  Ekspirasi lebih panjang dari
tambahan
 Mengidentifikasi alergi yang di ketahui inspirasi
 Pernafasan bibir mencucu
(misalnya., obat-obatan, makanan, serangga,  Vokal fremitus menurun pada area
17.45 lingkungan) dan reaksi yang tidak biasa paru kiri
Hasil:
 Frekuensi nafas 30 x/menit
Klien tidak memiliki riwayat alergi
 Mukosa hidung merah

30
  Memposisikan pasien untuk memaksimalkan  Seluruh kulit tubuh bersisik dan
ventilasi terkelupas
18.00
Hasil: klien mengatakan nyaman dengan A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
posisi kepala yang agak ditinggikan 30
 Auskultasi suara nafas, catat area
derajat
18.00 yang ventilasi nya menurun atau
 Membersihkan mulut, hidung, dan sekresi
tidak ada nya suara tambahan
trakea dengan tepat
 Kelola udara atau oksigen yang di
Hasil:
Hidung klien dibersihkan lembabkan, sebagaimana
 Memberikan oksigen tambahan seperti yang
mestinya
di perintahkan  Posisikan untuk meringankan
Hasil:
sesak nafas
Terpasang oksigen nasal kanule 2 litermenit
 Monitor status pernafasan dan
oksigenasi, sebagaimana
mestinya
 Monitor hasil foto thorak
 Monitor aliran oksigen
Senin II 17.30  Memeriksa kulit dan selaput lendir terkait Jam 20.30
24 Okt 2016 S
dengan adanya kemerahan, kehangatan
 Klien mengatakan gatal pada
ekstrem, edema, atau drainase
seluru tubuh
Hasil:
- Kulit seluruh tubuh nampak bersisik O

31
17.45 dan terkelupas  Tekstur kulit kasar
- Membran mukosa nampak merah  Kulit pada seluruh tubuh bersisik
 Melakukan langkah-langkah untuk mencegah
dan terkelupas
kerusakan lebih lanjut (misalnya, melapisi  Kulit kepala nampak kotor akibat
kasur, menjadwalkan reposisi) terkelupas
Hasil :  Membran mukosa nampak merah
18.00 - Kulit yang telah terkelupas dibersihkan  Nampak konjungtivitis
18.00 dari tubuh klien A : Masalah belum teratasi
 Mengikuti prinsip 5 benar pemberian obat
Hasil: P
 Menentukan kondisi kulit pasien di atas area  Tentukan pengetahuan pasien
di mana obat akan di berikan mengenai medikasi dan
18.00 Hasil:
- Daerah mulut dan lidah pemahaman pasien mengenai
- Seluruh tubuh metode pemberian obat
 Memotivasi klien meningkatkan asupan  Ajarkan anggota keluarga/pemberi
18.00 makanan asuhan mengenai tanda-tanda
Hasil
Klien mengatakan sulit menelan makanan kerusakan kulit dengan tepat
 Monitor adanya efek samping
karena nyeri
 Penatalaksanaan pemberian terapi topikal local dan sistemik dari

pada kulit dan mulut pengobatan

Hasil  Dokumentasikan pemberian obat
- Enystatin drops 2cc dilidah dan respon pasien, sesuai dengan

32
 - Salep kulit diseluruh tubuh protocol institusi
 Berikan informasi pentingnya
intake nutrisi yang adekuat untuk
proses penyembuhan

Senin III 17.30  Membuat pernyataan yang mendukung dan Jam 20.30
24 Okt 2016 S
berempati
 Klien mengatakan senang jika
Hasil:
Klien menerima dan terbuka menceritakan dikunjungi oleh perawat
 Klien menerima dan terbuka
kondisi kelainan kulitnya
 Merangkul atau sentuh pasien dengan penuh menceritakan kondisi kelainan
17.30 dukungan kulitnya
Hasil:
O
Perawat mendampingi klien dan keluarga
 Membantu pasien untuk mengenali perasaan  Kontak mata baik saat
nya seperti adanya cemas, marah atau sedih berkomunikasi
17.30 Hasil:  Klien didampingi keluarganya
Klien mengatakan malu karena kondisi
A : masalah belum teratasi
kulitnya yang bersisik terkelupas dan kotor
P : lanjutkan intervensi
 Mendengarkan/dorong ekspresi keyakinan
dan perasaan  Bantu pasien untuk
Hasil: mendiskusikan perubahan-
Perawat mendengarkan keluhan klien
17.45 perubahan [bagian tubuh]

33
 disebabkan adanya penyakit atau
pembedahan, dengan cara yang
tepat
 Tentukan perubahan fisik saat ini
apakah berkontribusi pada citra
diri pasien
 Identifikasi dampak dari budaya
pasien, agama, ras, jenis kelamin,
dan usia terkait dengan citra diri
 Monitor kebutuhan pasien terkait
dengan alat-alat kebersihan diri,
alat bantu untuk berpakaian,
berdandan, eliminasi dan makan

Senin IV 17.30  Memonitor TTV tiap 4 jam Jam 20.00

24 Okt 2016 Hasil : S : Klien mengatakan sesak nafas
TD : 100/70 mmHg O:
N : 98 x/menit
P : 30 x/menit  Tidak terdapat tanda edema
S : 37 ºC  Membran mukosa kering
 Monitor membran mukosa, turgor kulit dan  Asites (+)
respon haus ;  Kadar elektolit
Hasil : membran mukosa kering, turgor kulit - Natrium 130 mmol/L

34
17.55 elastis, tdak ada respon haus - Kalium 4,0 mmol/L
 Monitor asupan dan pengeluaran cairan - Klorida 98 mmol/L
Hasil : balance cairan seimbang  Tanda vital
 Memonitor nilai kadar serum elektrolit TD : 100/70 mmHg
Hasil : N : 98 x/menit
- Natrium 130 mmol/L P : 30 x/menit
17.55 - Kalium 4,0 mmol/L S : 37 ºC
- Klorida 98 mmol/L A : faktor risiko masih ada
 Memonitor edema
18.00 Hasil : tidak terdapat tanda edema P : Lanjutkan intervensi
Asites (+)  Tentukan faktor risiko yang
 Pemberian cairan IV sesuai kebutuhan
Hasil : IVFD Lar. Nacl 0,9 % 20 tts/menit mungkin menyebabkan
ketidakseimabangan cairan
( misalnya kehilangan albumin,
18.00 muntah dan diare)
 Monitor nilai kadar serum elektrolit
 Monitor TTV
 Monitor membran mukosa, turgor
18.00 kulit dan respon haus
 Monitor asupan dan pengeluaran
cairan

35
36